Khảo sát thực trạng công tác báo cáo ADR và hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong phát hiện ADE tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI



VŨ HỒNG NGỌC


KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC
BÁO CÁO ADR VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
CỦA DƢỢC SĨ TRONG PHÁT HIỆN ADE
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC



HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


VŨ HỒNG NGỌC

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC
BÁO CÁO ADR VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
CỦA DƢỢC SĨ TRONG PHÁT HIỆN ADE
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.Nguyễn Hoàng Anh
TS.Nguyễn Thị Hồng Hà

HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Hoàng Anh - Giảng
viện Bộ môn Dƣợc lực, Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo
dõi phản ứng có hại của thuốc – Ngƣời thầy luôn tận tâm hƣớng dẫn và dìu dắt tôi qua
từng bƣớc đi quan trọng trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Hồng Hà - Trƣởng Khoa Dƣợc
- Bệnh viện Nhi Trung ƣơng - Ngƣời thầy đã tận tình dạy bảo, ủng hộ và luôn tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn DS. Trần Thúy Ngần – Chuyên viên Trung tâm Quốc gia về
Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc và DS. Lại Quang Phƣơng -
Dƣợc sĩ khóa 64 - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã luôn hỗ trợ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các bác sĩ và điều dƣỡng tại các
khoa lâm sàng, các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp và các đồng nghiệp của tôi tại
khoa Dƣợc Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và
tập thể các thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, những ngƣời đã tận tâm dạy dỗ,
trang bị cho tôi các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu. Cảm ơn các cán bộ
Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã tạo
mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những ngƣời thân và bạn
bè của tôi. Những ngƣời đã luôn ở bên, quan tâm, tin tƣởng, động viên và chăm sóc tôi
trong suốt quá trình học tập cũng nhƣ thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 8 năm 2014
Học viên

Vũ Hồng Ngọc
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Cảnh giác Dƣợc trong sử dụng thuốc cho trẻ em 3
1.1.1. Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc 3
1.1.2. Trẻ em và những thay đổi về dƣợc động học và dƣợc lực học của thuốc 4
1.1.3. Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em 7
1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc 10
1.2.1. Phƣơng pháp báo cáo biến cố bất lợi của thuốc 11
1.2.2. Phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc 13
1.3. Giới thiệu về Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và hoạt động báo cáo ADR tại Bệnh
viện Nhi Trung ƣơng 19
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 21
2.1.1. Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn
2010 – 2013 21
2.1.2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác
Dƣợc ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 21
2.1.3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt
động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện
biến cố tại bệnh viện 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 22

2.2.1. Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn
2010 – 2013 22
2.2.2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác
Dƣợc ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 25
2.2.3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt
động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện
biến cố tại bệnh viện 27
2.3. Xử lý số liệu 29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 - 2013
…………………………………………………………………………………………………30
3.1.1. Số lƣợng báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và tỷ lệ báo cáo ADR
nghiêm trọng 30
3.1.2. Phân loại báo cáo ADR theo đặc điểm bệnh nhân nhi 31
3.1.3. Phân loại thuốc gây ADR theo nhóm thuốc 31
3.1.4. Thuốc nghi ngờ gây ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất 32
3.1.5. Phân loại ADR theo tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng (SOC) 33
3.1.6. Các cặp thuốc nghi ngờ - ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất 34
3.1.7. Phân loại báo cáo ADR theo đối tƣợng báo cáo 35
3.1.8. Đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn
2010 - 2013 35
3.2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác
Dƣợc tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 36
3.2.1. Nhận thức của cán bộ y tế về ADR và tầm quan trọng của việc báo cáo
ADR …………………………………………………………………………… 37
3.2.2. Nhận thức của cán bộ y tế về cách thực hiện báo cáo ADR 41
3.2.3. Thực trạng công tác báo cáo ADR tại bệnh viện 44
3.2.4. Các biện pháp đƣợc cán bộ y tế đề xuất để cải thiện hoạt động báo cáo ADR
…………………………………………………………………………… 46
3.3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt

động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện
biến cố tại bệnh viện 47
3.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 47
3.3.2. Thống kê về tín hiệu và ADE đã đƣợc phát hiện 49
3.3.3. Hiệu lực của bộ công cụ 50
3.3.4. Thống kê về ADE đã phát hiện đƣợc và các thuốc nghi ngờ liên quan 51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Điểm phạt các trƣờng thông tin trong báo cáo ADR theo VigiGrade
PHỤ LỤC 2. Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y
tế trong hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại Bệnh viện Nhi
Trung ƣơng
PHỤ LỤC 3. Bộ công cụ phát hiện biến cố
PHỤ LỤC 4. Số lƣợng và tỷ lệ bệnh án nghiên cứu theo khoa phòng
PHỤ LỤC 5. Bệnh chính theo phân loại ICD-10
PHỤ LỤC 6. Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu



DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT


ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)
ADR Phản ứng bất lợi của thuốc (Adverse drug reaction)
CHCA Tập đoàn Sức khỏe Nhi khoa Hoa Kỳ (Child Health Corporation
of America)
FDA Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (U.S Food
and Drug Administration)
HDSD Hƣớng dẫn sử dụng

ICH Hội nghị quốc tế về hài hòa (International Conference on
Harmonisation)
ICU Khoa Điều trị tích cực (Intensive-care unit)
IHI Viện Nghiên cứu tăng cƣờng chăm sóc sức khỏe (Institute for
Healthcare Improvement)
NICU Khoa Điều trị tích cực cho trẻ sơ sinh (Neonatal intensive-care
unit )
NCC MERP Ban Điều phối Quốc gia về báo cáo và ngăn ngừa sai sót do thuốc
(National Coordinating Council for Medication Error Reporting và
Prevention)
STT Số thứ tự
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Tên bảng
Trang
1
Bảng 1.1. Bộ công cụ phát hiện ADE dành riêng cho Nhi khoa của
CHCA
18
2
Bảng 2.1. Bộ công cụ phát hiện ADE áp dụng trên bệnh nhân sử dụng
trong nghiên cứu
gồm 12 tín hiệu sử dụng

27
3
Bảng 2.2. Bảng hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo
NCC MERP

28
4
Bảng 3.1. Phân loại báo cáo ADR theo nhóm tuổi và giới tính
31
5
Bảng 3.2. Tỷ lệ ADR nghiêm trọng trong từng nhóm thuốc
32
6
Bảng 3.3. 6 thuốc nghi ngờ gây ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất
33
7
Bảng 3.4. Tỷ lệ ADR nghiêm trọng với mỗi tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng
34
8
Bảng 3.5. 4 cặp thuốc - ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất
34
9
Bảng 3.6. Điểm trung bình chất lƣợng báo cáo giai đoạn 2010 - 2013
36
10
Bảng 3.7. Tỷ lệ thu hồi bộ câu hỏi
36
11
Bảng 3.8. Đặc điểm nhân khẩu học của cán bộ y tế
37
12
Bảng 3.9. Nhận thức về độ an toàn thuốc
38
13

Bảng 3.10. Nhận thức về nguyên nhân gây ADR
38
14
Bảng 3.11. Nhận thức về khái niệm ADR
39
15
Bảng 3.12. Nhận thức về trách nhiệm báo cáo ADR
40
16
Bảng 3.13. Nhận thức về tầm quan trọng của báo cáo ADR
40
17
Bảng 3.14. Nhận thức về lý do báo cáo ADR là quan trọng
40
18
Bảng 3.15. Nhận thức về mẫu báo cáo ADR
41
19
Bảng 3.16. Nhận thức về nơi cung cấp mẫu báo cáo ADR
42
20
Bảng 3.17. Nhận thức về nơi nhận báo cáo ADR
42
21
Bảng 3.18. Thông tin tối thiểu khi điền báo cáo
43
22
Bảng 3.19. Tỷ lệ cán bộ y tế đã gặp/báo cáo ADR
44
23

Bảng 3.20. Các khó khăn khi thực hiện báo cáo ADR
44
24
Bảng 3.21. Các nguyên nhân không báo cáo ADR
45
25
Bảng 3.22. Biện pháp để cải thiện hoạt động báo cáo ADR
46
26
Bảng 3.23. Đặc điểm chung của bệnh nhân
48
27
Bảng 3.24. Thống kê về tần suất và tỷ lệ % các tín hiệu phát hiện trong
bệnh án
49
28
Bảng 3.25. Các chỉ số thống kê về tín hiệu và ADE
50
29
Bảng 3.26. Thống kê về số trƣờng hợp phát hiện/không phát hiện tín
hiệu/ADE

50
30
Bảng 3.27. Thống kê về PPV của các tín hiệu thành phần

51
31
Bảng 3.28. Thống kê về những ADE phát hiện đƣợc và thuốc nghi
ngờ liên quan

52
DANH MỤC CÁC HÌNH
STT
Tên hình
Trang
1
Hình 1.1. Sơ đồ các bƣớc rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ phát
hiện ADE của tổ chức IHI
16
2
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình tiến hành phân loại mức độ nghiêm
trọng của ADR theo hƣớng dẫn của WHO năm 2003 về phân loại
độc tính để xác định mức độ nặng của biến cố bất lợi
23
3
Hình 2.2. Sơ đồ mô tả tiến trình rà soát bệnh án sử dụng bộ công
cụ phát hiện ADE trên bệnh nhân
28
4
Hình 3.1. Số lƣợng báo cáo và tỷ lệ báo cáo ADR nghiêm trọng và
không nghiêm trọng các năm 2010 - 2013
30
5
Hình 3.2. Tỷ lệ các nhóm thuốc nghi ngờ đƣợc ghi nhận trong báo
cáo
32
6
Hình 3.3. Tỷ lệ các tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng
33

7
Hình 3.4. Tỷ lệ báo cáo theo đối tƣợng báo cáo
35
8
Hình 3.5. Sơ đồ tiến trình lựa chọn bệnh án vào nghiên cứu
47
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Độ an toàn của thuốc sử dụng trên trẻ em là một mối quan tâm lớn của hoạt
động Cảnh giác Dƣợc. Trẻ em thƣờng không đƣợc lựa chọn đƣa vào các thử nghiệm
lâm sàng nên thông tin của phần lớn các thuốc hiện có chủ yếu dựa trên kết quả từ
các thử nghiệm tiến hành trên ngƣời lớn. Dữ liệu về độ an toàn của thuốc trên trẻ
em còn hạn chế, thiếu dạng thuốc sử dụng chuyên biệt và việc sử dụng thuốc ngoài
chỉ định là những vấn đề nổi bật còn tồn tại trong sử dụng thuốc trên trẻ em. Đây
cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến biến cố bất lợi của thuốc (ADE)
trên đối tƣợng này [58], [112]. Kết quả thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh nhi nhập viện
do ADE đƣợc ghi nhận lên tới 2% [31].
Hai phƣơng pháp hiện đƣợc áp dụng nhiều nhất để phát hiện và theo dõi biến
cố bất lợi của thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh là báo cáo biến cố bất lợi của
thuốc và rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc [65], [86], [90], [93],
[94]. Một trong những hạn chế lớn nhất của báo cáo biến cố bất lợi của thuốc là tình
trạng báo cáo thấp hơn so với thực tế (underreporting) [56], [107]. Nhận thức và
thái độ của cán bộ y tế đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả hoạt
động báo cáo biến cố bất lợi của thuốc [67], [78]. Đối với phƣơng pháp rà soát bệnh
án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc, các bệnh án đƣợc rà soát bởi cán bộ y tế
đƣợc đào tạo hoặc bởi một hệ thống rà soát điện tử để phát hiện những vấn đề trong
sử dụng thuốc, có thể đƣợc thực hiện hồi cứu hoặc tiến cứu [65], [94]. Phƣơng pháp
rà soát bệnh án sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố đang đƣợc sử dụng ngày
càng phổ biến nhờ các ƣu điểm là có thể tiến hành với số lƣợng bệnh án lớn hơn,

tiết kiệm thời gian, nhân lực và tiền bạc. Bộ công cụ sử dụng có thể đƣợc điều chỉnh
và áp dụng rộng rãi cho nhiều đối tƣợng và môi trƣờng thực hành khác nhau.
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối với quy mô
1200 giƣờng bệnh điều trị khoảng 67000 bệnh nhân nội trú mỗi năm. Nhằm mục
đích tăng cƣờng hoạt động Cảnh giác Dƣợc và giám sát ADR tại bệnh viện, chúng
tôi thực hiện đề tài ―Khảo sát thực trạng công tác báo cáo ADR và hiệu quả can
thiệp của Dƣợc sĩ trong phát hiện ADE tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng‖ với mục
tiêu:
2

1. Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn
2010 – 2013.
2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác
Dƣợc ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt
động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến
cố tại bệnh viện.
3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
Có hai hƣớng tiếp cận trong thực hành lâm sàng đƣợc cho là tốt cho trẻ em
nhƣng lại dẫn đến những hậu quả không mong muốn. Thứ nhất là sử dụng cho trẻ
em những loại thuốc dành cho ngƣời lớn với suy nghĩ bất kỳ thuốc nào sử dụng điều
trị cho ngƣời lớn đều có thể sử dụng cho trẻ em với các điều kiện tƣơng tự ngay cả
khi không có nghiên cứu về việc dùng thuốc trên trẻ em, không có cơ sở khoa học
để thiết lập chế độ liều ngoài việc hiệu chỉnh liều dựa trên cân nặng và không có
thông tin về sự khác nhau về đáp ứng giữa trẻ em và ngƣời lớn với thuốc. Thứ hai là
bảo vệ trẻ em quá mức trƣớc những tình huống không rõ ràng và chắc chắn. Điều
này dẫn tới việc không tuyển chọn trẻ em vào các nghiên cứu mặc dù những nghiên
cứu này có thể giúp cải thiện việc điều trị trên bệnh nhi. Trên thực tế, việc sử dụng

thuốc trên trẻ em với những hiểu biết không đầy đủ đã gây ra nhiều bi kịch trong
điều trị [58].
1.1. Cảnh giác Dƣợc trong sử dụng thuốc cho trẻ em
1.1.1. Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc
Ngày nay, nhắc đến thuốc, ngƣời ta không chỉ quan tâm đến chất lƣợng và
tính hiệu quả mà còn chú ý đến tính an toàn của nó. Một thực tế không thể phủ nhận
là các thử nghiệm lâm sàng không thể cung cấp đầy đủ thông tin về tính an toàn của
thuốc, đặc biệt là thông tin về các ADR hiếm, ADR muộn hoặc các tác động lâu dài
của thuốc [91]. Vì thế, với mục đích phòng tránh và giảm thiểu tác hại cho bệnh
nhân, đồng thời phát triển y tế công cộng thì việc xây dựng một cơ chế đánh giá và
theo dõi sự an toàn của thuốc trong thực hành lâm sàng là một điều hết sức cần
thiết. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) định nghĩa ―Cảnh
giác Dƣợc là khoa học và các hoạt động liên quan đến việc phát hiện, đánh giá,
nghiên cứu và phòng tránh các phản ứng bất lợi của thuốc (ADR) và các vấn đề liên
quan đến quá trình sử dụng thuốc‖ [113].
Có nhiều định nghĩa khác về Cảnh giác Dƣợc nhƣng đây là một định nghĩa
khá rộng, phù hợp với mối quan tâm chính của Cảnh giác Dƣợc là ―quản lý nguy
cơ‖. Định nghĩa này đƣợc sử dụng phổ biến trong nhiều lĩnh vực khoa học y tế
nhƣng mối quan tâm tới quá trình sử dụng thuốc mới phát triển gần đây.
4

Trọng tâm của Cảnh giác Dƣợc đƣợc mở rộng cho các lĩnh vực: thuốc có
nguồn gốc dƣợc liệu, thuốc cổ truyền, thực phẩm chức năng, thuốc có nguồn gốc
sinh học, trang thiết bị y tế và vắc xin [115].
Nhiệm vụ của hoạt động Cảnh giác Dƣợc là bảo vệ sức khỏe cộng đồng, cải
thiện sử dụng thuốc hợp lý thông qua việc thu thập, đánh giá và truyền thông có
hiệu quả, kịp thời về những nguy cơ và lợi ích để giúp các cấp quản lý khác nhau
trong hệ thống y tế đƣa ra quyết định cần thiết [107].
1.1.2. Trẻ em và những thay đổi về dƣợc động học và dƣợc lực học của thuốc
Trọng lƣợng, cấu tạo và sự hoàn thiện các cơ quan bài tiết thuốc trong cơ thể

có ảnh hƣởng lớn đến quá trình dƣợc động học của trẻ em. Việc dự đoán ảnh hƣởng
của quá trình phát triển và hoàn thiện của trẻ đến dƣợc lực học của thuốc gặp nhiều
khó khăn do những dữ liệu về thay đổi liên quan giữa độ tuổi và thụ thể của thuốc
hiện còn rất hạn chế [38].
1.1.2.1. Thay đổi dƣợc động học của thuốc trên trẻ em
a. Hấp thu thuốc
 Đường uống
- pH dạ dày của trẻ cao do lƣợng acid clohydric chƣa đƣợc bài tiết đầy đủ
[4], [16], [47], [89], [96]. Chỉ sau 1 tuổi, lƣợng acid dạ dày mới tăng lên và dần đạt
mức tƣơng đƣơng ngƣời lớn. Do đó, các thuốc uống không bền trong môi trƣờng
acid nhƣ kháng sinh β-lactam cần dùng liều thấp hơn; trong khi các thuốc acid yếu
nhƣ phenobarbital và phenytoin cần liều cao hơn khi sử dụng trên trẻ nhỏ [98].
- Thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ kéo dài hơn nên các thuốc hấp thu chủ
yếu ở dạ dày có thể có mức độ hấp thu lớn hơn so với dự đoán và các thuốc hấp thu
ở ruột non có thể không đạt đƣợc hiệu quả điều trị [38]. Sau từ 6-8 tháng, thời gian
tháo rỗng dạ dày của trẻ đạt mức gần giống với ngƣời lớn [89], [96].
- Nhu động ruột của trẻ nhỏ mạnh hơn nên làm giảm thời gian lƣu thuốc tại
ruột và ảnh hƣởng đến khả năng hấp thu các thuốc tác dụng kéo dài [4].
 Đường tiêm bắp
Hấp thu thuốc sau khi tiêm bắp phụ thuộc vào khối lƣợng cơ và lƣu lƣợng
máu đến tổ chức bắp thịt [38]. Trẻ nhỏ có khối lƣợng cơ bắp thấp nên hấp thu thuốc
5

có nhiều bất thƣờng và khó dự đoán. Trong trƣờng hợp việc tƣới máu đƣợc đột ngột
cải thiện, lƣợng thuốc vào vòng tuần hoàn có thể tăng cao đột ngột và tăng độc tính
của thuốc. Điều này đặc biệt nguy hiểm khi sử dụng các thuốc nhƣ glycosid tim,
kháng sinh aminoglycosid và thuốc chống co giật [38]. Đƣờng tiêm bắp có thể gây
đau và khó tính toán sinh khả dụng để xác định liều chính xác [4].
 Đưa thuốc qua da
Da của trẻ em mỏng nên có khả năng hấp thu thuốc cao hơn so với ngƣời lớn

và có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR. Một số chế phẩm bôi ngoài da chứa prilocain
và lidocain đƣợc khuyến cáo không sử dụng trên trẻ sinh thiếu tháng do prilocain có
thể đƣợc hấp thu đáng kể và gây methemoglobin. Corticoid dạng bôi ngoài da hay
nhỏ mũi cần sử dụng thận trọng trên trẻ em do có thể đƣợc hấp thu tƣơng đƣơng
nhƣ khi sử dụng đƣờng toàn thân và gây hội chứng Cushing [4].
b. Phân bố thuốc
Trẻ sơ sinh có 70-75% trọng lƣợng cơ thể là nƣớc, trong đó 40% là dịch
ngoại bào so với tỷ lệ tƣơng ứng ở ngƣời lớn là 50-60% và 20% [38], [89]. Tổng
lƣợng nƣớc trong cơ thể và tỷ lệ dịch ngoại bào so với trọng lƣợng cơ thể giảm dần
theo độ tuổi. Các thuốc có hệ số lipid/nƣớc lớn có thể tích phân bố ít khác biệt giữa
trẻ nhỏ và ngƣời lớn trong khi các thuốc tan nhiều trong nƣớc có sự khác biệt rõ rệt
[4]. Do đó, để đạt đƣợc nồng độ tƣơng đƣơng trong huyết tƣơng, các thuốc tan
nhiều trong nƣớc nhƣ aminoglycosid khi sử dụng trên trẻ nhỏ cần liều (tính theo
mg/kg cân nặng) cao hơn [4].
Một yếu tố khác ảnh hƣởng đến phân bố thuốc là liên kết thuốc - protein
huyết tƣơng. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nồng độ albumin và α1 acid glycoprotein
thấp hơn so với ngƣời lớn nên có liên kết của nhiều loại thuốc với các protein này
giảm nhƣ thuốc tê, diazepam, phenytoin, ampicilin và phenobarbital. Nồng độ thuốc
tự do tăng có thể làm tăng tác dụng cũng nhƣ tăng độc tính của thuốc [38]. Đến sau
1 tuổi, nồng độ protein huyết tƣơng của trẻ đạt mức của ngƣời lớn [89].
Sự liên kết của thuốc với các mô khác nhau của cơ thể thay đổi theo độ tuổi.
Ví dụ, digoxin liên kết với hồng cầu ở trẻ sơ sinh cao hơn so với ngƣời lớn có thể
do số lƣợng vị trí liên kết ở hồng cầu cao hơn ở trẻ sơ sinh [89].
6

c. Chuyển hóa thuốc
Gan là cơ quan chính thực hiện chức năng chuyển hóa thuốc. Hầu hết các
thuốc đƣợc chuyển hóa tại gan từ các chất thân lipid thành các hợp chất phân cực
hơn và dễ bị thải trừ qua thận [89]. Do hệ enzym ở trẻ nhỏ chƣa hoàn thiện nên tốc
độ chuyển hóa thuốc của trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh yếu hơn rõ rệt so với ngƣời lớn

dẫn đến thời gian bán thải của thuốc kéo dài hơn [4], [112]. Sự hoàn thiện các hệ
enzym theo lứa tuổi có sự dao động mạnh và chƣa có dữ liệu nghiên cứu đầy đủ về
quy luật này [4].
Ngoài ra, đối với một số thuốc, con đƣờng chuyển hóa thứ yếu ở ngƣời lớn
lại đóng vai trò là con đƣờng chuyển hóa chủ yếu ở trẻ em để bù trừ cho sự thiếu
hụt các con đƣờng chuyển hóa khác. Ví dụ, paracetamol đƣợc chuyển hóa ở ngƣời
lớn chủ yếu qua con đƣờng glucuronid hóa nhƣng do thiếu enzym này nên thuốc
đƣợc chuyển hóa chủ yếu theo con đƣờng liên hợp với sulfat ở trẻ em [4], [96].
d. Thải trừ thuốc qua thận
Con đƣờng chính thải trừ thuốc ra khỏi cơ thể là thận [4], [89]. Ở trẻ sơ sinh,
cấu tạo và chức năng của thận chƣa hoàn chỉnh nên khả năng bài tiết của thận hạn
chế [47]. Trẻ sơ sinh dƣới 1 tuần tuổi đòi hỏi khoảng thời gian dùng thuốc kéo dài
hơn [96]. Khả năng lọc cầu thận của trẻ dƣới 6 tháng tuổi kém hơn so với ngƣời lớn
nhƣng có thể bù trừ do quá trình tái hấp thu tại ống thận cũng giảm sút rõ rệt. Cần
đặc biệt lƣu ý khi sử dụng những thuốc có phạm vi điều trị hẹp trên trẻ em để tránh
quá liều và cần kéo dài khoảng cách đƣa thuốc để thận kịp đào thải thuốc, tránh
hiện tƣợng tích lũy thuốc. Thông thƣờng, sau 8 tháng tuổi, chức năng bài tiết của
thận của trẻ sẽ đạt đƣợc mức của ngƣời lớn [4].
1.1.2.2. Thay đổi dƣợc lực học của thuốc trên trẻ em
Những dữ liệu về thay đổi dƣợc lực học của thuốc trên trẻ em trong quá trình
phát triển hiện còn rất hạn chế [112]. Dƣợc động học và dƣợc lực học có mối liên
quan lẫn nhau nhƣ sự thay đổi về liên kết protein huyết tƣơng hay khả năng thâm
nhập mô có thể dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc dẫn đến thay đổi đáp ứng của cơ
thể với thuốc [96]. Sự phát triển và hoàn thiện các cơ quan trong cơ thể và số lƣợng
receptor có sự thay đổi lớn theo độ tuổi và có ảnh hƣởng đến sự đáp ứng của cơ thể
7

với thuốc. Ví dụ, ở trẻ nhỏ các receptor opioid phát triển nhiều tại tủy xƣơng và cầu
não là những nơi có trung tâm hô hấp và tim mạch so với các phần khác của não bộ.
Kết quả quan sát lâm sàng cho thấy tỷ lệ cao suy hô hấp và chậm nhịp tim ở những

trẻ sơ sinh sử dụng opioid để giảm đau [112].
Một ví dụ khác liên quan đến sự khác biệt dƣợc lực học trong quá trình phát
triển là đáp ứng cao hơn với thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin ở trẻ sơ sinh. Nồng
độ thuốc sử dụng trên trẻ sơ sinh tại đó ức chế 50% bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi
chỉ bằng một nửa so với ngƣời lớn. Cơ chế chính xác để giải thích cho hiện tƣợng
này còn chƣa đƣợc biết rõ [112]. Trẻ em đặc biệt nhạy cảm với một số thuốc và tình
trạng ngộ độc đã đƣợc ghi nhận nhƣ phản ứng rối loạn trƣơng lực cơ cấp tính hoặc
co giật liên quan đến việc sử dụng metoclopramid và pronclorperazin (thuốc đối
kháng dopamin 2); phản ứng tăng thân nhiệt quá mức với thuốc kháng cholinergic
nhƣ atropin, scopolamin và tăng nguy cơ ngừng tim đột ngột đã đƣợc ghi nhận ở trẻ
mắc loạn nhịp nhanh trên thất đƣợc điều trị bằng verapamil [112].
1.1.3. Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em
Trẻ em thƣờng không đƣợc lựa chọn là đối tƣợng của các thử nghiệm lâm
sàng. Do đó, nhiều thuốc có rất ít thông tin về hiệu quả và độ an toàn trên trẻ em
nhƣng đã đƣợc sử dụng rộng rãi trong Nhi khoa. Dữ liệu về độ an toàn của thuốc
còn hạn chế, thiếu các nghiên cứu trên đối tƣợng này, thiếu dạng thuốc sử dụng
chuyên biệt và việc sử dụng thuốc ngoài chỉ định (off-label) là những vấn đề nổi bật
còn tồn tại về vấn đề sử dụng thuốc trên trẻ em [58], [112].
 Tình trạng thiếu dữ liệu về an toàn thuốc và sử dụng thuốc ngoài chỉ
định trên trẻ em
Không phải loại thuốc nào hiện đƣợc sử dụng trên trẻ em đều đã đƣợc tiến
hành thử nghiệm trên đối tƣợng này và có đầy đủ thông tin về hiệu quả cũng nhƣ độ
an toàn của thuốc. Việc dùng thuốc cho trẻ em trong trƣờng hợp này đƣợc gọi là
dùng thuốc ngoài chỉ định đƣợc cấp phép, bao gồm việc kê đơn với liều lƣợng, cách
dùng và chỉ định khác với mô tả trong tờ hƣớng dẫn sử dụng [31], [98], [112]. Tình
trạng sử dụng thuốc ngoài chỉ định cho trẻ em diễn ra phổ biến là hậu quả của việc
cán bộ y tế đƣa ra quyết định sử dụng thuốc dựa trên kinh nghiệm, ý kiến của
8

chuyên gia hay suy luận dƣợc lý khi thiếu thông tin về giới hạn liều dùng theo độ

tuổi và các tác dụng bất lợi có thể gặp phải khi sử dụng thuốc [31], [74], [112].
Một số biện pháp đã đƣợc đƣa ra để cải thiện tình hình sử dụng thuốc ngoài
chỉ định trên trẻ em bao gồm khuyến khích các nhà sản xuất dƣợc phẩm thực hiện
thêm các thử nghiệm lâm sàng [58], [98]. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health
Organization - WHO) cũng đang tập trung thiết lập hƣớng tiếp cận tốt hơn đối với
các thuốc cho trẻ em tại các quốc gia đang phát triển [98]. Tuy đã có thêm những
nghiên cứu đƣợc tiến hành trên đối tƣợng trẻ em trong thời gian gần đây, những
nghiên cứu này có một số hạn chế nhƣ thời gian tiến hành ngắn, cỡ mẫu nhỏ và ít
đánh giá độ an toàn của thuốc. Do đó, báo cáo ADR sau khi lƣu hành trên thị trƣờng
hiện vẫn tiếp tục là nguồn chính cung cấp các dữ liệu về an toàn thuốc trong Nhi
khoa [58].
 Thiếu dạng thuốc sử dụng cho trẻ em
Công thức bào chế phù hợp luôn là một vấn đề khó khăn trong sản xuất
thuốc cho trẻ em. Thuốc dành cho trẻ em cần sử dụng các loại tá dƣợc đặc biệt để
hòa tan dƣợc chất rắn thành dạng thuốc lỏng, chất bảo quản để ổn định hay các chất
tạo ngọt và che giấu mùi vị khó chịu của dƣợc chất. Điều này làm cho việc tạo ra
công thức bào chế thuốc dành riêng cho trẻ em thƣờng tốn kém và gây nhiều khó
khăn cho nhà sản xuất. Ngoài ra, các thuốc dạng lỏng thƣờng khó bảo quản hơn các
dạng thuốc rắn và có tuổi thọ ngắn hơn [58]. Do thiếu các thuốc dành riêng cho trẻ
nhỏ, dƣợc sĩ, nhân viên y tế chăm sóc trẻ và cha mẹ đôi khi tự tạo ra các chế phẩm
thuốc sử dụng cho trẻ mà không có thông tin về sinh khả dụng, tƣơng tác thuốc –
thức ăn hoặc với chất lỏng sử dụng để pha chế [58], [98], [112]. Một số dạng bào
chế rắn phù hợp cho bệnh nhân nhi cũng đã đƣợc phát triển nhƣ dạng bột, dạng hạt
cốm. Tuy nhiên, những dạng thuốc này không phải lúc nào cũng sẵn có với mọi loại
thuốc sử dụng trên trẻ em. Một nghiên cứu tại Úc cho thấy 22-27% thuốc chỉ định
cho bệnh nhân nhi thiếu dạng bào chế phù hợp [103]. Trong một số trƣờng hợp,
việc sử dụng cho trẻ em những thuốc của ngƣời lớn bằng cách pha loãng thuốc dạng
dung dịch, bẻ nhỏ hoặc nghiền nát thuốc dạng rắn để sử dụng với lƣợng nhỏ hoặc
dùng cùng thực phẩm có thể dẫn đến các sai sót hành chính nhƣ tốc độ tiêm truyền,
9

sai sót trong việc tính toán liều và pha loãng. Đối với một số dạng thuốc rắn, việc bẻ
nhỏ hoặc nghiền nát có thể gây phá hủy cấu trúc của chế phẩm ảnh hƣởng đến việc
giải phóng hoạt chất và điều trị cho bệnh nhi [112].
Ngoài ra, trong các chế phẩm thƣơng mại của thuốc ngoài dƣợc chất chính
còn chứa các tá dƣợc nhƣ chất bảo quản, dung môi hòa tan… Mặc dù hầu hết các tá
dƣợc không gây ảnh hƣởng đến ngƣời dùng, đặc biệt ngƣời lớn nhƣng ADR liên
quan đến một số tá dƣợc đã đƣợc ghi nhận trên trẻ em [96]. Năm 1937, elixir chứa
sulphanilamid sử dụng dung môi diethylen glycol đã gây tử vong trên 100 bệnh
nhân tại Mỹ, phần lớn trong đó là trẻ em [46]. Dung môi này tiếp tục gây bùng phát
các ca tử vong ở trẻ em điều trị bằng xiro chứa paracetamol tại Nam Phi năm 1967
[24], tại Bangladesh năm 1990 [52], Ấn Độ năm 1998 [97], và tại Nigeria năm 1990
[77] và năm 2008 [23].
 Biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc ghi nhận trên trẻ em trong lịch sử Y
khoa và từ các nghiên cứu
Năm 1959, hội chứng xanh xám dẫn đến tử vong liên quan đến việc dùng
liều cao cloramphenicol trên trẻ sơ sinh đã đƣợc mô tả với các biểu hiện nôn mửa,
suy hô hấp, chƣớng bụng, tiêu chảy, hạ thân nhiệt, xanh tái thậm chí gây tử vong
[28], [38]. Trẻ sơ sinh có thể tích lũy cloramphenicol với nồng độ rất cao trong mô
do chức năng của chuyển hóa thuốc theo con đƣờng liên hợp của gan còn kém [96].
Năm 1961, dị tật phát triển chi đƣợc phát hiện trên trẻ sơ sinh của các bà mẹ
dùng thalidomid để điều trị buồn nôn và mất ngủ trong thai kỳ. Thalidomid sau đó
đã bị rút khỏi thị trƣờng [71].
Năm 1979, acid valproic đƣợc ghi nhận gây nhiễm độc gan dẫn đến hậu quả
tử vong trên nhiều trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ dƣới 3 tuổi [35], [36].
Năm 1980, hội chứng Reye’s liên quan đến salicylat đã đƣợc ghi nhận và
thuốc này không còn đƣợc sử dụng để giảm đau, hạ sốt trên trẻ em [100].
Năm 2004, Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA)
khuyến cáo việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng nguy cơ tự tử
trên ngƣời trẻ tuổi [43].

10

Năm 2007, FDA cảnh báo về nguy cơ tim mạch của các thuốc điều trị chứng
tăng động giảm chú ý [42].
Trong năm 2010, các báo cáo về chứng ngủ lịm trên trẻ sau khi tiêm vaccin
phòng virus cúm H1N1 Pandemrix gia tăng tại các nƣớc Scandinavian. Mối liên
quan giữa biến cố và thuốc này gần đây đã đƣợc xác nhận trong một nghiên cứu
đƣợc công bố tại Phần Lan [80].
Các ADR trên trẻ em đã đƣợc ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ đáng
chú ý. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu tại Anh cho thấy ADR là nguyên nhân gây
nhập viện trên 2,9% số bệnh nhân nhi, trong đó 17,7% đƣợc ghi nhận là sử dụng
thuốc ngoài cộng đồng và 82,3% sử dụng thuốc trong bệnh viện [45]. Tổng quan hệ
thống từ sáu nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân nhi cho thấy 1,8% số trƣờng hợp
trẻ nhập viện do nguyên nhân gặp phải ADR và 10,9% số trẻ em nhập viện gặp
ADR [31].
1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc
Mục tiêu chính của việc cải thiện tính an toàn trong chăm sóc sức khỏe là
giảm thiểu tổn hại trên bệnh nhân [17], [25], [60], [61], [62], [64]. Trƣớc đây,
những nỗ lực cải thiện hệ thống y tế thƣờng tập trung vào việc phát hiện các sai sót
trong thực hành y khoa. Tuy nhiên, các tài liệu cho thấy trong nhiều trƣờng hợp, sai
sót trong y khoa không gây tổn hại trên bệnh nhân, gây tổn hại không nghiêm trọng
hoặc thƣờng đƣợc phát hiện trƣớc khi dẫn đến hậu quả trên bệnh nhân [60], [61],
[62], [90]. Một trong những sai sót thƣờng gặp là việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân
muộn hơn hoặc sớm hơn so với thời gian quy định, thậm chí có những trƣờng hợp
sử dụng sai thuốc cho bệnh nhân nhƣng không gây hậu quả đáng kể. Ví dụ, cán bộ y
tế sử dụng sai một lƣợng nhỏ diphenhydramin cho bệnh nhân nhƣng không gây ra
biến cố nào. Việc tập trung vào các sai sót trong y khoa thƣờng gắn liền với yếu tố
cá nhân, quy kết trách nhiệm cá nhân và các biện pháp kỷ luật liên quan dẫn đến
tâm lý e ngại của cán bộ y tế [21], [85]. Thuốc là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây biến cố trên bệnh nhân [17], [32], [90], [116]. Một phân tích meta cho

rằng biến cố bất lợi của thuốc là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong trên bệnh nhân
đứng thứ 4 và thứ 6 ở Hoa Kỳ [63]. Ngoài ra, tại Hoa Kỳ, ƣớc tính rằng mỗi biến cố
11

bất lợi của thuốc làm tăng thời gian nằm viện khoảng từ 1,91 đến 2,2 ngày, và làm
tăng đáng kể chi phí điều trị [18], [30]. Hiện nay, công tác cải thiện độ an toàn và
hiệu quả của dịch vụ y tế hƣớng tới việc định lƣợng tổn hại trên bệnh nhân thay vì
tập trung vào phát hiện sai sót trong y khoa [106]. Hƣớng tiếp cận này cho thấy ƣu
thế hơn do lấy mục tiêu là bệnh nhân, tập trung cải thiện toàn bộ hệ thống y tế chứ
không nhằm vào yếu tố cá nhân và quy kết trách nhiệm; do đó, làm giảm mối e ngại
của cán bộ y tế. Từ đó, bệnh nhân đƣợc chăm sóc toàn diện, hiệu quả và an toàn hơn
[21], [85].
Việc đánh giá tổn hại trên bệnh nhân đƣợc thực hiện thông qua việc phát
hiện và theo dõi các biến cố bất lợi trên bệnh nhân; đặc biệt là các biến cố bất lợi do
thuốc. Hiện nay, hai phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất để phát hiện và theo dõi
biến cố bất lợi của thuốc tại bệnh viện là báo cáo biến cố bất lợi của thuốc và rà
soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc [65], [86], [90], [93], [94].
1.2.1. Phƣơng pháp báo cáo biến cố bất lợi của thuốc
Cho đến nay, báo cáo biến cố bất lợi của thuốc trong quá trình sử dụng thuốc
trên bệnh nhân vẫn là phƣơng pháp thu thập dữ liệu về độ an toàn của thuốc phổ
biến nhất [9], [54], [88]. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là đơn giản, chi phí thực hiện
thấp, có thể áp dụng rộng rãi với tất cả các thuốc ở mọi thời điểm với số lƣợng dân
số lớn và không phân biệt đối tƣợng bệnh nhân [107], [111]. Tuy nhiên, phƣơng
pháp thu thập dữ liệu này đạt hiệu quả không cao do tình trạng báo cáo thiếu so với
thực tế (underreporting) [56], [107]. Tỷ lệ báo cáo thiếu ƣớc tính lên tới 90-95%
[56], [117].
1.2.1.1 . Tình trạng báo cáo thiếu trong thực hành
Bệnh nhân thƣờng phát hiện ra những bất thƣờng sau khi sử dụng thuốc
trƣớc cán bộ y tế; tuy nhiên, do thiếu những kiến thức y khoa, tỷ lệ báo cáo biến cố
từ bệnh nhân thấp hơn so với từ cán bộ y tế. Trong một khảo sát tại Hà Lan tiến

hành thông qua bộ câu hỏi đƣợc phát đến cho tất cả các bác sĩ và bệnh nhân của họ
cho thấy 86% số bác sĩ báo cáo ADR so với tỷ lệ này ở bệnh nhân là 70% [79].
Tuy nhiên, số ADR đƣợc cán bộ y tế báo cáo vẫn thấp hơn nhiều so với thực
tế. Kết quả một nghiên cứu tại Pháp đƣa ra hệ số báo cáo thiếu là 24 433, nghĩa là
12

chỉ một trong số mỗi 24 433 ADR đƣợc báo cáo đến trung tâm Cảnh giác Dƣợc
[73]. Trong một nghiên cứu tại Anh, tỷ lệ ADR đƣợc báo cáo ghi nhận là 6% [68].
1.2.1.2 . Những nguyên nhân gây tình trạng báo cáo thiếu
Nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng báo cáo thiếu đã đƣợc ghi nhận, trong
đó đƣợc biết đến nhiều là 7 lý do do Inman liệt kê mà đƣợc gọi là ―7 tội lỗi chết
ngƣời‖ bao gồm [59]:
- Thiếu hiểu biết về sự cần thiết của việc báo cáo.
- Thiếu tự tin báo cáo khi mới chỉ nghi ngờ.
- Không quan tâm đến đóng góp chung cho việc nâng cao nhận thức.
- Niềm tin sai lầm rằng chỉ có thuốc an toàn mới đƣợc cấp phép.
- Lo sợ (ví dụ: kiện tụng).
- Tham vọng thu thập và công bố một loạt ca cho mục đích công bố cá nhân.
- Cảm giác tội lỗi vì đã gây ra một ảnh hƣởng xấu.
Ngoài ra nhiều lý do khác nhƣ biến cố bất lợi của thuốc đƣợc biết quá rõ
hoặc không đáng để báo cáo, thiếu mẫu báo cáo, không có thời gian, không biết
cách báo cáo, không chắc chắn mối quan hệ nhân quả, hệ thống báo cáo không
thuận lợi… cũng đƣợc xác định trong các nghiên cứu [55], [82], [105].
1.2.1.3 . Vai trò nhận thức và thái độ của cán bộ y tế trong hoạt động báo cáo
ADR
Cán bộ y tế là đối tƣợng chính quyết định hiệu quả của hoạt động Cảnh giác
Dƣợc nói chung và hoạt động báo cáo ADR nói riêng. Trong đó, các đối tƣợng khác
nhau tham gia với các mức độ khác nhau vào các hoạt động này. Tại Mỹ, 68% báo
cáo ADR nghiêm trọng đƣợc gửi bởi dƣợc sĩ [13]. Tại Hà Lan, 40% báo cáo ADR
đến từ các dƣợc sĩ hiệu thuốc cộng đồng, nội dung các báo cáo này thƣờng tập trung

trên các ADR dễ phát hiện, chất lƣợng báo cáo thấp hơn không đáng kể so với chất
lƣợng báo cáo của bác sĩ [104]. Còn tại Việt Nam, 60 - 68% số báo cáo ADR đƣợc
gửi bởi bác sĩ, số báo cáo từ dƣợc sĩ chỉ chiếm khoảng 11,3 - 16,2% [6].
Trong các nguyên nhân gây báo cáo thiếu, một trong những nguyên nhân
đƣợc nhắc đến thƣờng xuyên nhất và có ảnh hƣởng lớn nhất là hạn chế về nhận thức
và thái độ của cán bộ y tế với hoạt động báo cáo ADR [67], [78]. Cán bộ y tế chƣa
13

tích cực tham gia vào hệ thống báo cáo ADR tự nguyện với nhiều nguyên nhân nhƣ:
sự thờ ơ, thiếu quan tâm với báo cáo ADR kể cả khi gặp ADR nghiêm trọng, chƣa
có thói quen báo cáo ADR, tâm lý e ngại bị liên lụy hoặc quy kết trách nhiệm vì
việc báo cáo của mình và vì vi phạm tính bảo mật bệnh án của bệnh nhân [20], [26],
[53].
Nhận thức của cán bộ y tế về tầm quan trọng và phạm vi giám sát của Cảnh
giác Dƣợc còn hạn chế. Tại nhiều quốc gia, công tác đào tạo, tập huấn về Cảnh giác
Dƣợc vẫn chƣa đƣợc triển khai rộng khắp dẫn đến các hạn chế trong nhận thức của
cán bộ y tế. Nhiều nơi cán bộ y tế thiếu kiến thức về việc báo cáo ADR nhƣ không
biết viết báo cáo ADR nhƣ thế nào và nộp báo cáo ADR ở đâu [20], [53], [81]. Một
nghiên cứu tiến hành tại Canada đã tổng kết những trở ngại lớn nhất của việc báo
cáo ADR bao gồm các cán bộ y tế coi Cảnh giác Dƣợc là việc siêu tƣởng, phi hiện
thực, coi cơ quan quản lý báo cáo là xa vời và họ cũng không chắc chắn về thẩm
quyền của mình trong việc báo cáo ADR [75]. Nhiều cán bộ y tế quan niệm ADR
của thuốc đã đƣợc nghiên cứu đầy đủ trƣớc khi thuốc đƣợc đƣa vào thị trƣờng và
cho rằng chỉ nên báo cáo ADR nếu chắc chắn rằng biến cố đó liên quan đến việc sử
dụng thuốc [57]. Rào cản của việc báo cáo ADR có thể là sự thiếu tự tin, lo lắng
việc báo cáo có vẻ sẽ vô lý khi chỉ là nghi ngờ một trƣờng hợp ADR hoặc khi mối
quan hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố bất lợi là khó xác định [81]. Cán bộ y tế
cũng có thể lo ngại rằng nếu chỉ báo cáo một ca đơn lẻ sẽ không thể đóng góp gì
cho kiến thức y học, hay một số ngƣời có tham vọng giữ thông tin và đăng tải một
chùm ca về ADR cho cá nhân mình [20], [39].

1.2.2. Phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc
1.2.2.1. Giới thiệu:
Trong phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc,
các bệnh án đƣợc rà soát bởi cán bộ y tế đƣợc đào tạo hoặc bởi một hệ thống rà soát
điện tử để phát hiện những vấn đề trong sử dụng thuốc, có thể đƣợc thực hiện hồi
cứu hoặc tiến cứu [65], [94]. Có hai hình thức rà soát bệnh án là rà soát toàn bộ
bệnh án không tập trung và rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện
biến cố bất lợi của thuốc [65], [86], [90], [93], [94], [102].
14

Hình thức rà soát bệnh án không tập trung rà soát toàn bộ bệnh án nên có ƣu
điểm là thông tin đầy đủ, cán bộ y tế không cần đào tạo chuyên sâu, không cần xây
dựng một bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc. Nhƣợc điểm của hình thức
rà soát này là mất thời gian, tốn kém, tốn nhân lực, hiệu quả thấp do phải rà soát
toàn bộ thông tin trong bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc trong khi đó
có rất nhiều biến cố hiếm gặp [65]. Ngoài ra, hình thức rà soát này không đƣa ra
một bộ công cụ thống nhất để so sánh giữa những ngƣời đánh giá khác nhau, giữa
những giai đoạn khác nhau tại cùng một đơn vị và giữa những đơn vị khác nhau
[86], [90].
Hình thức rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố
bất lợi của thuốc sử dụng một cách tiếp cận thống nhất thông qua bộ công cụ để
phát hiện biến cố bất lợi của thuốc và do đó có thể đƣợc sử dụng để xác định xu
hƣớng và đánh giá hiệu quả cải thiện an toàn thuốc của đơn vị. Bộ công cụ phát
hiện biến cố bất lợi của thuốc giúp theo dõi và phát hiện tất cả các biến cố nghiêm
trọng hay không nghiêm trọng, có thể phòng tránh đƣợc hay không [94]. Ƣu điểm
của hình thức rà soát này là có thể tiến hành với số lƣợng bệnh án lớn hơn, tiết kiệm
thời gian, nhân lực và tiền bạc. Hình thức này có thể đƣợc áp dụng rộng rãi thông
qua một bộ công cụ đƣợc xây dựng trƣớc, có thể đƣợc hiệu chỉnh để phù hợp với
các đối tƣợng và môi trƣờng áp dụng khác nhau. Tuy nhiên, hình thức rà soát bệnh
án này yêu cầu cán bộ y tế cần đƣợc đào tạo tập huấn chuyên sâu và cần phát triển

một bộ công cụ phù hợp. Với những ƣu điểm nổi trội trên, hình thức rà soát bệnh án
tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc là hình thức đang
đƣợc áp dụng ngày càng phổ biến [65], [94], [102].
1.2.2.2. Rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi
của thuốc:
Bộ công cụ phát hiện biến cố là một danh sách các tín hiệu đƣợc sử dụng
nhằm phát hiện và theo dõi những biến cố liên quan đến việc sử dụng thuốc xảy ra
trên bệnh nhân. Mỗi tín hiệu cụ thể trong bộ công cụ có thể là sự chỉ định của một
số loại thuốc giải độc, các giá trị xét nghiệm bất thƣờng hay việc đột ngột dừng
thuốc… Sau khi phát hiện các tín hiệu này trong hồ sơ bệnh án, các cán bộ y tế sẽ
15

tiến hành rà soát các phần có liên quan của bệnh án một cách kỹ lƣỡng hơn để phát
hiện xem có biến cố xảy ra trên bệnh nhân không, từ đó giúp đƣa ra cảnh báo về các
biến cố tiềm năng trên bệnh nhân và giúp định hƣớng cho những nỗ lực để cải thiện
hệ thống y tế [69]. Ví dụ: khi phát hiện ra tín hiệu sử dụng naloxon cho bệnh nhân,
cán bộ y tế sẽ tiến hành rà soát bệnh án xem có biến cố bất lợi do opioid gây ra nhƣ
suy hô hấp hay không. Nếu tại đơn vị ghi nhận biến cố này với tỷ lệ cao bất thƣờng,
cần triển khai các biện pháp thúc đẩy việc sử dụng opioid hợp lý, hiệu quả và an
toàn nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro trên bệnh nhân. Tƣơng tự nhƣ vậy, sự hiện
diện của các giá trị xét nghiệm nằm ngoài phạm vi bình thƣờng có thể đƣợc sử dụng
nhƣ một tín hiệu [65].
Phƣơng pháp rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố
là một phƣơng pháp đầy tiềm năng và cho phép xác định tỷ lệ biến cố bất lợi trên
bệnh nhân cao hơn hẳn so với các phƣơng pháp đã sử dụng trƣớc đây. Một số
nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ
phát hiện biến cố cho thấy phƣơng pháp này cho phép xác định số biến cố cao gấp 5
lần so với báo cáo biến cố và một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ này ghi nhận là
10 lần [76], [94]. Phƣơng pháp rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ phát hiện biến
cố cho phép phát hiện tới 90% biến cố bất lợi trên bệnh nhân, trong khi đó phƣơng

pháp rà soát bệnh án không tập trung chỉ cho phép xác định 10% biến cố và chỉ có
1% biến cố đƣợc báo cáo thông qua hệ thống báo cáo biến cố tự nguyện [29].
1.2.2.3. Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc của tổ chức IHI
Bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc của Viện Nghiên cứu tăng
cƣờng chăm sóc sức khỏe (Institute for Healthcare Improvement - IHI) đƣợc phát
triển bởi một nhóm chuyên gia của Viện vào năm 2000. Bộ công cụ này đã đƣợc áp
dụng bởi nhiều tổ chức y tế để phát hiện và theo dõi ADE trên bệnh nhân do có ƣu
điểm là đơn giản và chi phí thấp [49], [90]. Bộ công cụ phát hiện ADE của IHI đã
đƣợc sử dụng tại nhiều quốc gia ở Bắc Mỹ [70], Vƣơng quốc Anh [14], [44], Châu
Âu [83], Châu Á [15], [84], Châu Phi [41] và Australia/New Zealand [94]. Từ bộ
công cụ ban đầu của tổ chức IHI, các đơn vị đã điều chỉnh và phát triển thành những
phiên bản chuyên sâu hơn sử dụng trong các lĩnh vực ngoại khoa [50], ung thƣ [66],