Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 9 72 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỊ HỒNG THI
2. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG

HÀ NỘI –NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Đảng ủy, Ban
Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội Tim Mạch, Học viện Quân Y đã
quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và đồng nghiệp tại Viện Tim
Mạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Phạm Thị Hồng Thi
và GS.TS. Phạm Minh Thông, những ngƣời thầy đã hết lòng dìu dắt và tận
tình chỉ bảo, hƣớng dẫn tôi phƣơng pháp nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh, cùng các thầy
cô đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi.
Tôi thật sự xúc động và chân thành biết ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn
bè đã động viên và giúp đỡ tôi mọi mặt để tôi hoàn thành khóa học và công
trình nghiên cứu khoa học này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2018

NCS. Tô Thị Mai Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Tô Thị Mai Hoa


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1 ............................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 3
1.1. Tăng huyết áp .............................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp ............................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp................................................................................... 3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp ............................................................................... 5

1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp............................................................... 5
1.1.5. Tổn thƣơng cơ quan đích của tăng huyết áp ............................................... 6
1.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp ..................................... 8
1.2.1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành ................................................ 8
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành ............................................................ 8
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ............................................... 10
1.2.4. Các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành ................................. 23
1.2.5. Phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành ......................................................................................................... 28
1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc liên quan .................................... 33
1.3.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ....................................................................... 33
1.3.2. Các nghiên cứu trong nƣớc ....................................................................... 35
Chƣơng 2 ............................................................................................................. 38
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 38


2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 38
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu................................................... 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 38
2.2. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................... 38
2.3. Thời gian tiến hành nghiên cứu: .............................................................. 38
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu: ........................................................................ 38
2.4.1. Nghiên cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng pháp ........................................ 39
2.4.2. Cỡ mẫu: .................................................................................................... 39
2.4.3. Phƣơng pháp chọn mẫu: ........................................................................... 39
2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu ................................... 39
2.5.1. Chẩn đoán tăng huyết áp: ......................................................................... 39
2.5.2. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định:..................................................... 41
2.5.3. Phân độ khó thở theo NYHA: .................................................................. 42

2.5.4. Chẩn đoán một số rối loạn trên điện tâm đồ: ........................................... 42
2.5.5. Chẩn đoán một số rối loạn trên siêu âm tim: ........................................... 42
2.5.6. Chẩn đoán thừa cân, béo phì: Theo WHO áp dụng cho ngƣời châu Á ... 43
2.5.7. Chẩn đoán rối loạn lipid máu: .................................................................. 43
2.5.8. Chẩn đoán đái tháo đƣờng: ...................................................................... 44
2.5.9. Đánh giá tình trạng tổn thƣơng thận: ....................................................... 44
2.5.10. Đánh giá tình trạng hút thuốc lá và uống rƣợu: ...................................... 44
2.5.11. Đánh giá tình trạng lƣời vận động: ......................................................... 44
2.5.12. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch: ..................................................... 44
2.5.13. Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não: ........................................................ 45
2.5.14. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thƣơng động mạch vành trên chụp cắt lớp vi
tính 256 dãy:.............................................................................................. 46
2.5.15. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thƣơng động mạch vành trên chụp động
mạch vành qua da:..................................................................................... 47
2.5.16. Đánh giá bất thƣờng các chỉ số sinh hoá và huyết học .......................... 48
2.5.17. Đánh giá chỉ số Framingham: ................................................................. 48
2.5.18. Đánh giá nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trƣớc chụp cắt lớp vi
tính theo tuổi, giới và triệu chứng đau ngực: ........................................... 49


2.6. Các chỉ số và biến sô trong nghiên cứu ....................................................... 50
2.6.1. Các chỉ số nghiên cứu .............................................................................. 50
2.6.2. Các biến số trong nghiên cứu .................................................................... 51
2.7. Các bƣớc tiến hành .................................................................................... 54
2.7.1. Phƣơng pháp hỏi và khám lâm sàng ......................................................... 54
2.7.2. Các xét nghiệm máu .................................................................................. 54
2.7.3. Ghi điện tim đồ.......................................................................................... 55
2.7.4. Chụp X-quang tim phổi............................................................................. 55
2.7.5. Siêu âm Doppler tim ................................................................................. 55
2.7.6. Chụp 256 dãy động mạch vành ................................................................. 55

2.7.7. Chụp động mạch vành qua da ................................................................... 57
2.8. Phân tích và xử lý số liệu .......................................................................... 58
2.8.1. Phân tích số liệu: ....................................................................................... 58
2.8.2. Phƣơng pháp khống chế sai số .................................................................. 60
2.9. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 60
Chƣơng 3 ............................................................................................................. 63
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 63
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu: đặc điểm một số yếu tố
nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích ....................................................... 63
3.1.1. Đặc điểm chung......................................................................................... 63
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới ............................................................. 63
3.1.3. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu..................... 64
3.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng cơ quan đích của đối tƣợng nghiên cứu ................. 72
3.2. Đặc điểm tổn thƣơng, giá trị chẩn đoán động mạch vành trên chụp cắt
lớp vi tính 256 dãy .................................................................................. 73
3.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256
dãy ............................................................................................................. 73
3.2.2. Giá trị chẩn đoán động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ...... 76
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích với
đặc điểm tổn thƣơng động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.................................................. 79


3.3.1. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích với
hẹp động mạch vành ................................................................................. 79
3.3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích với
vôi hóa động mạch vành ........................................................................... 86
3.3.3. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics giữa một số yếu tố nguy
cơ liên quan với tổn thƣơng động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính
256 dãy hai bóng phát tia .......................................................................... 91

3.3.5. Mối liên quan giữa kết quả chỉ số Framingham với kết quả chụp mạch
vành bằng cắt lớp vi tính ........................................................................... 92
Chƣơng 4. ............................................................................................................ 94
BÀN LUẬN ........................................................................................................ 94
4.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu; đặc điểm một số yếu tố nguy
cơ và tổn thƣơng cơ quan đích ................................................................ 94
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 94
4.1.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ......................... 98
4.1.3. Đặc điểm tổn thƣơng cơ quan đích của đối tƣợng nghiên cứu .............. 106
4.2. Đặc điểm tổn thƣơng, giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành trên
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia ......................................... 107
4.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng bệnh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia ........................................................................... 107
4.2.2. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256
dãy 2 bóng phát tia .................................................................................. 118
4.3. Mối liên quan một số đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
với tổn thƣơng động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai
bóng phát tia .......................................................................................... 123
4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi và giới ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát với tổn thƣơng động mạch vành ..................................................... 123
4.3.2 Mối liên quan giữa béo phì, rối loạn lipid máu và hoạt động thể lực ở
bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thƣơng động mạch vành 125
4.3.3. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, giai đoạn tăng
huyết áp, kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
với tổn thƣơng động mạch vành. ............................................................ 127


4.3.4. Mối liên quan giữa biến chứng dày thất trái, biến chứng đột quỵ não,
biến chứng suy thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp
và vôi hóa động mạch vành .................................................................... 128

4.3.5. Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng và hs-CRP ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch vành. ............................. 128
4.3.6. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu hoặc đồng thời cả
thuốc lá và lạm dụng rƣợu, tiền sử gia định mắc bệnh động mạch vành
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch
vành. ........................................................................................................ 130
4.3.7. Liên quan trong mô hình hồi quy đa biến logistics giữa một số yếu tố
nguy cơ với tổn thƣơng và vôi hóa động mạch vành .............................. 132
4.3.8. Mối liên quan giữa một số chỉ số tiên lƣợng bệnh động mạch vành và
tổn thƣơng động mạch vành qua chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng
phát tia ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................... 134
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 137
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ ...................................
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .............................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................
PHỤ LỤC 1: MINH HỌA 2 CA LÂM SÀNG .......................................................
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU…………………………………….......
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU…………………………………...


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết đầy đủ

STT Phần viết tắt
1

ACC/AHA

American

College

of

Cardiology

Foundation/

American Heart Association (Trƣờng Môn Tim
Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
2

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

3

Cho - TP

Cholesterol toàn phần

4

CK

Creatin-kinase

5

CLVT

Cắt lớp vi tính

6

CRP

C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)

7

CT

Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

8

ĐM

Động mạch

9

ĐMV

Động mạch vành

10

Ds

Đƣờng kính cuối tâm thu của thất trái

11

DSCT

Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp
vi tính hai nguồn phát)

12

ĐTĐ

Điện tâm đồ

13

EF

Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)

14

HA

Huyết áp

15

HATT

Huyết áp tâm thu

16

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

17

HDL

High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

18

hs-CRP

High sensitivity C-Reactive Protein (Protein C phản
ứng độ nhạy cao)

19

IVUS

Intravascular Ultrasound (Siêu âm nội mạch)

20

LAD

Left Anterior Descending (Động mạch xuống trƣớc
trái hoặc động mạch liên thất trƣớc)


Phần viết đầy đủ

STT Phần viết tắt
21

LCX

Left Circumflex (Động mạch mũ)

22

LDL

Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

23

LMCA

Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch
vành trái)

24

NMCT

Nhồi máu cơ tim

25

RCA

Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)

26

SCAI

Society

for

Cardiovascular

Angiography

and

Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp)
27

SV

Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp)

28

TBMN

Tai biến mạch não

29

TG

Triglycerid

30

THA

Tăng huyết áp

31

TIMI

Thrombolysis In Myocardial Infarction (Tiêu sợi
huyết trong nhồi máu cơ tim)

32

TNF

Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)

33

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám ............. ...... 3
1. 2. So sánh một số thông số kỹ thuật các thế hệ máy chụp ........................... .... 32
2. 1. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo CCS……………………………… .. 41
2. 2. Phân độ khó thở theo NYHA…………………………………………. .... 42
2. 3. Các giá trị bình thƣờng theo giới tính về kích thƣớc thất trái trên siêu
âm 2D theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Mỹ 2015....................... .... 43
2. 4. Đánh giá BMI áp dụng cho ngƣời Châu Á............................................. .... 43
2. 5. Phân loại Rối loạn lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam 2008.......... .... 43
2. 6. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trƣớc chụp cắt lớp vi tính theo
tuổi, giới và các triệu chứng…………………………………………... .... 49

3. 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu…………………………….. .. 63
3. 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới (n=186) ............................................ .... 63
3. 3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện tăng huyết áp, .................. .... 64
3. 4. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá và chỉ số huyết học ........................... .... 66
3. 5. Một số đặc điểm chỉ số siêu âm tim (n = 175) ....................................... .... 68
3. 6. Đặc điểm BMI, hoạt động thể lực và rối loạn lipid máu của đối
tƣợng nghiên cứu ................................................................................. .... 69
3. 7. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ khác (n=186) ..................................... .... 71
3. 8. Đặc điểm tổn thƣơng một số cơ quan đích ở ......................................... .... 72
3. 9. Đặc điểm chung kết quả cắt lớp vi tính 256 dãy động mạch vành ........ .... 73
3. 10. Phân bố mức độ hẹp của các nhánh động mạch vành (n=186)............ .... 74
3. 11. Đặc điểm tổn thƣơng có ý nghĩa trên các phân nhánh ......................... .... 75
3. 12. Phân bố bệnh nhân theo điểm vôi hoá ................................................. .... 75
3. 13. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của ......................................... .... 76
3. 14. Giá trị chẩn đoán hẹp thân chung động mạch vành trái ....................... .... 76
3. 15. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh LAD của cắt lớp vi tính ......................... .... 77


Bảng

Tên bảng

Trang

3. 16. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của cắt lớp vi tính .................. .... 78
3. 17. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh RCA của cắt lớp vi tính ......................... .... 78
3. 18. Giá trị chẩn đoán tắc mạn tính động mạch vành .................................. .... 79
3. 19. Mối liên quan giữa tuổi, giới với hẹp động mạch vành (n=186) ......... .... 80
3. 20. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, tình trạng kiểm soát
huyết áp và hẹp động mạch vành ......................................................... .... 81

3. 21. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, ........................ .... 82
3. 22. Mối liên quan giữa biến chứng dầy thất trái, biến chứng đột quỵ
não, biến chứng suy thậnvới hẹp động mạch vành .............................. .... 83
3. 23. Mối liên quan giữa Đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, hs CRP tăng với hẹp động mạch vành ...................................................... .... 84
3. 24. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu, hút thuốc lá và
lạm dụng rƣợu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành
với hẹp động mạch vành ...................................................................... .... 85
3. 25. Mối liên quan giữa tuổi, giới và vôi hóa động mạch vành .................. .... 86
3. 26. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, kiểm soát huyết áp
và với vôi hóa động mạch vành ........................................................... .... 87
3. 27. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, ....................... .... 88
3. 28. Mối liên quan giữa Đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, .................... .... 89
3. 29. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu, hút thuốc lá và
lạm dụng rƣợu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành ....... .... 90
3. 30. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ
của hẹp động mạch vành ...................................................................... .... 91
3. 31. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ
của vôi hóa động mạch vành ................................................................ .... 92
3. 32. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trƣớc chụp cắt
lớp vi tínhbằng thang điểm Framimgham với kết quả chụp động
mạch vành ............................................................................................ .... 92


Bảng

Tên bảng

Trang

3. 33. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trƣớc chụp cắt

lớp vi tínhtheo ACC/AHA 2013 với kết quả chụp động mạch
vành ...................................................................................................... .... 93
4. 1. Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành có ý nghĩa trong các nghiên
cứu bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy…………………………………. 109
4. 2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số nhánh động mạch vành hẹp ở các nghiên
cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy……………. ....... 112
4. 3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ vôi hoá động mạch vành ở các nghiên
cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256
dãy...................................................................................................
. 115
4. 4. Giá trị của chụp 256 dãy trong đánh giá tổn thƣơng động mạch
vành………......................................................................................
. 119


Luận án đủ ở file: Luận án full