nghiên cứu giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán ung thư thuyến giáp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM NH NH

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA SIÊU ÂM ĐàN
HồI MÔ
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TUYếN
GIáP
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Phm Minh Thụng


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Đề tài “Nghiên cứu giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán ung
thư tuyến giáp” là nội dung tôi chọn để nghiên cứu và và làm luận văn tốt
nghiệm sau hai năm theo học chương trình cao học chuyên ngành chẩn đoán
hình ảnh tại trường đại học y Hà Nội.
Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, lời đầu
tiên tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến giáo sư Phạm Minh Thông trưởng
bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường đại học y Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn

tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi hoàn
thiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn
chẩn đoán hình ảnh đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn.
Nhân dịp này, tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ
thuật viên trong khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa giải phẫu bệnh bệnh viện
Bạch Mai nơi tôi tiến hành nghiên cứu đề tài đã rất nhiệt tình giúp đỡ, tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc bệnh viện đa khoa Medlatec
cùng các anh chị em trong khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Medlatec đã
hết sức tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè những người luôn đồng hành,
hỗ trợ và chia sẻ những khó khăn trong quá trình hoàn thành khóa học và bài
luận văn này.
Trân trọng cảm ơn!
Tác giả luận văn


Phạm Như Ánh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Phạm Như Ánh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Acc

: Tỷ lệ chẩn đoán đúng

ACR

: Hội điện quang Mỹ (American College of Radiology).

AJCC

:Ủy ban ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer staging)

ARFI

: Accoustic Radiation Force Impulse (lực xạ âm)

FNA

: chọc hút kim nhỏ (fine needle aspiration)

GPB

: Giải phẫu bệnh

kPa

: kilopascal

NPV

: Giá trị dự báo âm tính

PPV

: Giá trị dự báo dương tính

ROI

: Vùng mục tiêu (Regions Of Interest)

Se

: độ nhạy

Sp

: độ đặc hiệu

Strain Elastogrphay: siêu âm đàn hồi biến hình.
SR

: Strans Ratio (siêu âm đàn hồi bán định lượng).

SWE

: Shear way elastography (siêu âm đàn hồi sóng biến dạng ngang)

TIRADS : Thyroid Imaging Reporting and Data System (hệ thống báo cáo và
dữ liệu tuyến giáp)

UICC

: Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế
(Union for International Cancer Control)

α

: Tỷ lệ dương tính giả

β

: Tỷ lệ âm tính giả


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp..................................................................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp.........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp...........................................................4
1.2. Bệnh học ung thư tuyến giáp..................................................................5
1.2.1. Lâm sàng..........................................................................................5
1.2.2. Xét nghiệm.......................................................................................5
1.2.3. Phân loại mô học ung thư tuyến giáp...............................................5
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..............................................6
1.2.5. Chọc hút bằng kim nhỏ..................................................................15
1.2.6. Sinh thiết khối u..............................................................................16
1.3. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô ở trong và ngoài nước.......16
1.3.1. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô ở nước ngoài...............16
1.3.2. Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp ở Việt Nam....18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu........................................................20
2.2.3. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu...............................................20
2.2.4.Thiết lập các biến số nghiên cứu.....................................................20
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................26
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................26
3.1.1. Phân bố theo tuổi............................................................................26


3.1.2.Giới..................................................................................................26
3.1.3. Phân bố theo lý do vào viện...........................................................27
3.1.4. Phân bố theo vị trí nhân giáp..........................................................27
3.2. Đặc điểm hình ảnh của nhân tuyến giáp trên siêu âm 2D.....................28
3.2.1. Đặc điểm phân bố theo kích thước.................................................28
3.2.2. Phân bố theo hình dạng..................................................................28
3.2.3. Phân bố theo đặc điểm đường bờ - ranh giới.................................29
3.2.4. Phân bố nhân giáp theo mật độ âm.................................................29
3.2.5. Đặc điểm vôi hóa............................................................................30
3.2.6. Tỷ lệ phân loại theo TIRADS 2017...............................................30
3.3. Đặc điểm hình ảnh của siêu âm đàn hồi mô.........................................31
3.3.1. Đặc điểm hình ảnh của siêu âm đàn hồi mô biến hình dựa theo
thang điểm Asteria...........................................................................31
3.4. Đặc điểm FNA - GPB...........................................................................31
3.4.1. Phân bố tỷ lệ kết quả FNA - GPB..................................................31
3.4.2. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp theo nhóm tuổi........................................32
3.4.3.Tỷ lệ các loại bướu giáp ác tính......................................................32
3.4.4. Tỷ lệ các loại bướu giáp lành tính..................................................33

3.4.5. Giá trị của FNA với giải phẫu bệnh................................................33
3.5. Giá trị của siêu âm 2D..........................................................................33
3.5.1. Giá trị đặc điểm bờ, ranh giới khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học..........................................................................................34
3.5.2. Đặc điểm hình dạng khối u trên siêu âm 2D với kết quả mô bệnh học. . .34
3.5.3. Giá trị đặc điểm mật độ âm của khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học..........................................................................................35
3.5.4. Giá trị đặc điểm vi vôi hóa của khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học..........................................................................................35


3.5.5. Giá trị của xếp loại TIRADS khối u trên siêu âm với kết quả mô bệnh học...36
3.6. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình (strain way elastography). 36
3.6.1. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình..............................36
3.6.2. Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô biến hình dựa trênthang
điểm Asteria và siêu âm 2Dtrong chẩn đoán bướu giáp nhân với kết
quả mô bệnh học.............................................................................37
3.7. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng (Strain Ratio) trong
chẩn đoán nhân giáp ác tính................................................................38
3.7.1. Giá trị của siêu âm elastography bán định lượng kết hợp siêu âm
2D với kết quả mô bệnh học trong chẩn đoán nhân giáp ác tính....40
3.8. Giá trị siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng ngang trong chẩn đoán bướu
giáp nhân..............................................................................................41
3.8.1. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng ngang trong chẩn
đoán bướu giáp nhân.......................................................................41
3.9. Kết hợp siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp........................44
3.9.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của của các đặc điểm nghi ngờ cao trên siêu
âm 2D trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp....................................45
3.9.2. Tỷ lệ dự báo dương tính của các đặc điểm siêu âm 2D và siêu âm
đàn hồi mô.......................................................................................46

3.9.3. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography có kết hợp với
siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography riêng rẽ.. .47
3.9.4. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio có kết hợp với siêu âm
2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio đơn độc.............................48
3.5.5. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastography có kết hợp
với siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastography đơn
độc...................................................................................................49


3.9.6. Giá trị của siêu âm đàn hồi mô có kết hợp với siêu âm 2D và siêu
âm đàn hồi mô đơn độc...................................................................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1. Đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................51
4.2. Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................51
4.3. Phân bố theo lý do vào viện..................................................................52
4.4. Đặc điểm - giá trị hình ảnh của bướu giáp nhân trên siêu âm 2D.......52
4.4.1.Giá trị - đặc điểm hình ảnh về kích thước.......................................52
4.4.2.Đặc điểm về hình dạng....................................................................53
4.4.3. Đặc điểm về đường bờ, ranh giới...................................................54
4.4.4. Đặc điểm rất giảm âm.....................................................................54
4.4.5. Đặc điểm vi vôi hóa........................................................................55
4.4.6. Giá trị của Tirads trong đánh giá nhân giáp ác tính........................55
4.4.7. Giá trị của FNA dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán nhân
giáp ác tính khi đối chiếu với giải phẫu bệnh.................................56
4.5. Giá trị siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp..................................................57
4.5.1. Siêu âm đàn hồi mô biến hình........................................................57
4.5.2. Siêu âm đàn hồi mô bán định lượng...............................................61
4.5.3. Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng ngang....................................65
4.5.4. Kết hợp các đặc điểm nghi ngờ cao trên siêu âm đàn hồi mô SWE,
SR, SWE và siêu âm 2D trong chẩn đoán phân biệt nhân giáp lành

tính và ác tính..................................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ...................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18:
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Bảng 3.23.
Bảng 3.24.

Phân bổ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu......................................26
Phân bố theo giới của bệnh nhân nghiên cứu..............................26
Phân bố theo lý do vào viện........................................................27
Phân bố theo vị trí nhân giáp......................................................27
Phân bố theo kích thước..............................................................28
Kích thước nhân giáp đối chiếu với kết quả FNA - GPB............28
Phân bố nhân giáp theo hình dạng..............................................28
Phân bố nhân giáp theo đặc điểm đường bờ - ranh giới.............29
Phân bố nhân giáp theo mật độ âm.............................................29
Phân bố nhân giáp theo đặc điểm vôi hóa...................................30
Phân bố theo TIRADS 2017 (ACR)............................................30
Đặc điểm nhân giáp phân bố theo thang điểm Asteria................31
Phân bố tỷ lệ kết quả FNA - GPB...............................................31
Tỷ lệ ung thư tuyến giáp theo nhóm tuổi....................................32
Tỷ lệ các loại bướu giáp ác tính..................................................32
Tỷ lệ các loại nhân giáp lành tính...............................................33
Giá trị của FNA đối chiếu với giải phẫu bệnh............................33
Giá trị đặc điểm đường, bờ trong chẩn đoán nhân giáp ác tính. .34
Đặc điểm hình dạng chiều cao lớn hơn chiều rộng của khối u trên
siêu âm 2D với kết quả mô bệnh học..........................................34
Giá trị đặc điểm rất giảm âm của khối u trên siêu âm với kết quả
mô bệnh học................................................................................35
Giá trị đặc điểm vi vôi hóa của khối u trên siêu âm với kết quả
mô bệnh học................................................................................35
Giá trị của xếp loại TIRADS khối u trên siêu âm với kết quả mô
bệnh học......................................................................................36
Giá trị của siêu âm đàn hồi mô sóng biến hình dựa trên thang

điểm Asteria................................................................................36
Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô biến hình dựa trên
thang điểm Asteria và siêu âm 2D..............................................37


Bảng 3.25. Giá trị đặc điểm siêu âm đàn hồi mô bán định lượng (SR) trong
chẩn đoán nhân giáp ác tính đối chiếu với kết quả FNA - GPB.....39
Bảng 3.26. Giá trị của siêu âm elastography bán định lượng kết hợp siêu âm
2D với kết quả mô bệnh học trong chẩn đoán bướu giáp nhân...40
Bảng 3.27. Đường cong ROC trong khảo sát giá trị cut - off của siêu âm đàn
hồi mô sóng biến dạng ngang.....................................................41
Bảng 3.28. Giá trị đặc điểm độ cứng tính theo kilopascal (kPa) của nhân giáp
tuyến giáp trên siêu âm với kết quả mô bệnh học...........................42
Bảng 329. Giá trị của kết hợp siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastso (SWE)
và siêu âm 2D của nhân giáp với kết quả mô bệnh học..............43
Bảng 3.30: Giá trị của sự kết hợp siêu âm đàn hồi mô SWE với siêu âm 2D
trong chẩn đoán nhân giáp ác tính..............................................44
Bảng 4.1. So sánh giá trị của siêu âm đàn hồi mô biến hình kết hợp siêu âm
2D ở nhân giáp kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 10mm và nhân
giáp có kích thước lớn hơn 10mm..............................................60
Bảng 4.2. So sánh giá trị của siêu âm đàn hồi mô bán định lượng trong chẩn
đoán nhân giáp ác tính ở nhóm nhân giáp có kích thước nhỏ hơn
hoặc bằng 10mm và lớn hơn 10mm............................................64
Bảng 4.3. So sánh giá trị siêu âm đàn hồi mô bán định lượng kết hợp siêu
âm 2D ở hai nhóm nhân giáp có kích thước ≤ 10mm và nhân giáp
có kích thước lớn hơn 10mm......................................................64
Bảng 4.4. So sánh giá trị siêu âm đàn hồi mô SWE ở hai nhóm nhân giáp có
kích thước trên 10mm và nhân giáp có kích thước nhỏ hơn hoặc
bằng 10mm..................................................................................67
Bảng 4.5. So sánh giá trị siêu âm đàn hồi mô SWE kết hợp siêu âm 2D ở hai

nhóm nhân giáp có kích thước ≤ 10mm và nhân giáp có kích thước
lớn hơn 10mm..............................................................................67
Bảng 4.6. So sánh hai nhóm nhân giáp có kích thước lớn hơn 10mm và
nhân giáp có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 10mm khi kết hợp
siêu âm đàn hồi mô với siêu âm 2D............................................69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đường cong ROC trong khảo sát giá trị cut-off của siêu âm
đàn hồi mô bán định lượng.....................................................38

Biểu đồ 3.2.

Độ nhạy, độ đặc hiệu của các đặc điểm nghi ngờ cao siêu âm
2D trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp..................................45

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ dự báo dương tính của các đặc điểm siêu âm 2D và siêu
âm đàn hồi mô.........................................................................46

Biểu đồ 3.4.

Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Elastography có kết hợp
với siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Elatography
riêng rẽ....................................................................................47

Biểu đồ 3.5.

Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio có kết hợp với siêu
âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Strain Ratio.............................48

Biểu đồ 3.6.

Giá trị của siêu âm đàn hồi mô Shear Way Elastography có kết
hợp với siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô Shear Way
Elastography............................................................................49

Biểu đồ 3.7.

Giá trị của siêu âm đàn hồi mô có kết hợp với siêu âm 2D và
siêu âm đàn hồi mô đơn độc...................................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngoài của tuyến giáp và tương quan giải phẫu [20]......3

Hình 1.2.

Giải phẫu siêu âm tuyến giáp........................................................4

Hình 1.3.

Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân trên siêu âm 2D
.......................................................................................................7

Hình 1.4.

Bảng phân loại TIRADS 2017 theo ACR.....................................9

Hình1.5.

Nguyên lý kỹ thuật của siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp.............10

Hình 1.6.

Đánh giá định tính của Strain elastography................................11

Hình 1.7.

Nốt lành tính với tỷ lệ SR = 0.89................................................12

Hình 1.8.

Nốt ác tính với tỷ lệ SR = 8.27........................................................13

Hình 1.9.

Đánh giá định lượng Shear way elastography theo kilopascal .........14

Hình 4.1.

Minh họa trường hợp siêu âm đàn hồi mô kết hợp 2D.................63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp được báo cáo tìm thấy một cách tình cờ 33% ở người trẻ từ
18 đến 65 tuổi và 50% ở người trên 65 tuổi [1] [2]. Mặc dù phần lớn u tuyến
giáp là lành tính, tỷ lệ ác tính khoảng 5-15% [4]. Siêu âm là phương tiện thăm
khám chủ yếu để phát hiện u tuyến giáp nhưng tỷ lệ chẩn đoán phân biệt giữa
nhân ung thư và nhân giáp lành tính còn hạn chế [5], [6], [7]. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của siêu âm tuyến giáp trong việc chẩn đoán u tuyến giáp có sự biến
đổi theo từng nghiên cứu từ 52 đến 97% và 26.6 đến 83% [8], [9]. Theo
hướng dẫn của hội tuyến giáp Mỹ không có đặc điểm siêu âm riêng lẻ hay kết
hợp có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu thỏa đáng để chẩn đoán nhân giáp ác tính
[10]. Bởi vậy sinh thiết kim nhỏ FNAB (fine needle aspiration biopsy) được
chỉ định cho các nhân lớn hơn 10mm hoặc những nhân có nghi ngờ cao trên
siêu âm [10], [11], [12], [13]. Tuy nhiên FNAB vốn có những hạn chế, với độ
đặc hiệu từ 60% đến 98% và độ nhạy từ 54% đến 90% tùy theo từng nghiên
cứu [14], [15], [16], [17] do không xác định hoặc không chẩn đoán được, kết
quả là một số lượng bệnh nhân đã phải phẫu thuật không cần thiết. Bởi vậy
cần thiết phải có những phương tiện chẩn đoán hạn chế xâm lấn tối thiểu.
Gần đây một số nhà nghiên cứu đã đưa vào ứng dụng kỹ thuật mới, kỹ thuật
siêu âm đàn hồi mô ở nhiều nước có nền y học tiên tiến đã cung cấp thêm
nhiều thông tin đặc hiệu về tổn thương u khu trú ở tuyến vú, tuyến giáp,gan,
tiền liệt tuyến, góp phần vào việc chẩn đoán phân biệt u lành và u ác tính với
độ nhạy và độ đặc hiệu cao và đang được đánh giá cao về hiệu quả ứng dụng
trên lâm sàng. [18], [19]
Việc nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo
sát tổn thương khu trú nói chung và bệnh lý u tuyến giáp nói riêng ở nước ta
cho đến nay chưa nhiều. Để góp phần vào việc nghiên cứu giá trị và khẳng

2

định thêm vai trò của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô tiến tới áp dụng trong thực
hành khám siêu âm tuyến giáp hàng ngày tại bệnh viện chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn
đoán ung thư tuyến giáp”. Nhằm các mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm hình ảnh của siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô ở
bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

2.

Đánh giá giá trị của phương pháp siêu âm đàn hồi biến hình (Strain
Elasto) và siêu âm đàn hồi sóng biến dạng ngang (Shear wave elasto)
trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Hình thể ngoài của tuyến giáp và tương quan giải phẫu [20]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo dài
từ ngang đốt sống cổ thứ năm xuống ngang mưc đốt sống ngực đầu tiên, nằm
trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo, tạo thành hình chữ H hay
hình chữ U. Đi từ nông vào sâu có các lớp: Da, mô dưới da, lớp cơ nông,

tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ.
Liên quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.


4

Tuyến giáp có trọng lượng khác nhau nhưng trung bình 25-30 gram ở
người lớn (hơi nặng hơn ở phụ nữ). Tuyến giáp có thể to ra trong thời gian
kinh nguyệt và mang thai [21].
1.1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp
Nguồn Robert A [22]
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy tráituyến
giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ứcđ.n chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;Mũi tên mở: Khí
quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng:Động mạch cảnh chung)

Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp đi từ nông vào sau thấy
: tổ chức đầu tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng
vùng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào tổ chưc dưới da,
khoảng 1-2mm.
Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía trên có bọc
cơ ức đòn chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng
giảm âm chạy dọc phía trước phần bên của thùy tuyến.


5

Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp.

Các cơ này mỏng biểu hiện là băng giảm âm chạy dọc phía
trước ngoài tuyến.
Tiếp theo là tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối với nhau qua phần eo tuyến. Nhu mô tuyến giáp
có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc
cơ ức đòn chũm. Trong nhu mô tuyến có thể thấy các cấu trúc
ống mạch hình trong, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, đó là
các mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch). Trên siêu âm Doppler
màu hoặc Doppler năng lương sẽ nhận biết rõ các cấu trúc
này [23] [23].
1.2. Bệnh học ung thư tuyến giáp
1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ung thư tuyến giáp thường nghèo nàn, hầu hết
được phát hiện tình cờ. Trường hợp u to gây chèn ép hoặc u xâm lấn người
bệnh có thể có biến dạng vùng cổ, nuốt nghẹn, nói khó, khàn tiếng, khó
thở....Nếu ung thư tuyến giáp kèm thay đổi chức năng tuyến giáp người bệnh
có thể có các triệu chứng của cường giáp hoặc nhược giáp: lồi mắt, run tay
chân, tim đập nhanh hoặc mệt mỏi, chậm chạp, da khô, táo bón.... [24] [24].
1.2.2. Xét nghiệm
Đo nồng độ TSH, FT3 và FT4: cho biết chức năng tuyến giáp nhưng
không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính [25], [26].
Đonồng độ calcitonin, nếu tăng >100 pg/ml thì gợi ý ung thư thể tủy [25], [25].
Độ tập trung I131 tại tuyến giáp sau khi uống hoặc tiêm I131(dưới dạng NaI)
tại thời điểm 2 giờ và 24 giờ: đánh giá suy giáp hoặc cường giáp [26], [27].
1.2.3. Phân loại mô học ung thư tuyến giáp.


6

Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất
trong lâm sàng và nghiên cứu [28].

Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các loại tế bào nang, cận nang, mô liên
kết, tế bào miễn dịch, gồm:






Ung thư thể nhú và thể nhú nang: 80-85%.
Ung thư thể nang: 5-10%.
Ung thư thể tủy: <5%.
Ung thư thể không biệt hóa: <5%.
Các ung thư khác như sarcoma, u lympho: rất hiếm gặp.

1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.4.1. Siêu âm thường quy (siêu âm 2D).
Chẩn đoán ung thư tuyến giáp:
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp nhân. Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng siêu âm giúp chẩn
đoán xác định có hay không có bướu giáp nhân, nhất là những bướu không sờ
thấy trên lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu giáp nhân, tổn
thương thuốc tuyến giáp hay các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp lưỡi,
nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này có thể làm thay đổi kế
hoạch điều trị ở >60% bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân [10], [29].
Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler màu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm(giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hỗn hợp), cũng
như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều và có dòng
chảy mạch máu bên trong [11], [29].
Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến

giáp đã được tìm thấy gồm:
Bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm hoặc rất giảm âm,
bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng,


7

tăng sinh mạch trong bướu [21],[28], [30], [31], [32]. Tuy nhiên độ nhạy, độ
đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đố biến
đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [29], [30].

Hình 1.3. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân trên siêu âm 2D
Nguồn JY Kwak [33]
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh
mạchtrong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp (cơ trước giáp);E.
Bướu có vi vôi hóa.


8

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính [30],
[32]. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp
nhân dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ caođược gọi là phân loại
TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) [32], [35].
Theobảng phân loại TIRADS của ACR(American Collecge of
Radiology) [36] dựa vào 6 đặc điểm siêu âm gồm:
Thành phần:






Cấu trúc trống âm, hoàn toàn là nang dịch.
Nhân thoái hóa nang dạng bọt biển.
Nang hỗn hợp hoặc nhân đặc.
Nhân đặc hoặc hầu như là tổ chức đặc.

Cấu trúc âm:





Trống âm.
Tăng âm hoặc đồng âm.
Giảm âm.
Rất giảm âm.

Hình dạng:
 Chiều rộng lớn hơn chiều cao.
 Chiều cao lớn hơn chiều rộng.
Đường bờ:





Bờ nhẵn

Bờ đều
Bờ không đều hoặc thùy múi.
Xâm lấn vỏ bao.

Tình trạng vôi hóa:





Không vôi hóa hoặc vôi hóa lớn.
Vô hóa thô.
Vôi hóa chu vi.
Vi vôi hóa (đốm tăng âm lấm tấm).


9

Đánh giá dựa trên bảng phân loại TIRADS như sau

Hình 1.4. Bảng phân loại TIRADS 2017 theo ACR
(American Collecge of Radiology) [36].
Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm giúp
chọn lọc những bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ.
FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu đủ tiêu chuẩn trong khi
giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc
kim sai vị trí [22], [29].
1.2.4.2.Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp [37]

Trong thực hành lâm sàng, nhân giáp ác tính thường có tính chất chắc,
rắn. Tuy nhiên việc thăm khám bằng sờ nắn mang tính chất chủ quan và bị
giới hạn ở những bệnh nhân có nhiều u giáp, u giáp ở sâu [38]. Trong khi đó
siêu âm đàn hồi môdựa trên độ cứng có thể cung cấp giá trị khách quan độ
cứng của mô [39], [19]. Có hai loại siêu âm đàn hồi mô (sóng biến dạng theo


10

chiều dọc- Strain Elastography và sóngbiến dạng ngang- Shear way
elastography) được sử dung trong thực hành lâm sàng [40], [41]. Mặc dù có
nhiều nghiên cứu so sánh giữa siêu âm thường quy và siêu âm đàn hồi mô
trong thực hành lâm sàng quyết định hoặc chẩn đoán cuối cùng thường dựa
trên sự kết hợp giữa siêu âm thường quy và siêu âm đàn hồi mô [37].
 Strain Elastography
Strain elastsography đòi hỏi phải tác dụng một lực từ ngoài vào đầu dò
hoặc lực nén tương tự như áp lực mạch máu với đầu dò kết quả là gây nên sự
biến dạng mô theo cơ chế tác dụng của lực cơ học [42]. Mô biến dạng từ lực
nén được đo đạc và tính tỷ lệ giữa ảnh B - mode và ảnh elastogrphy. Để thu
được ảnh elastography lực tác nén cần liên tục được cung cấp cho đầu dò và
được theo dõi. Hình ảnh biến dạng được đặt chồng lên hình B - mode và mô
cứng được biểu hiện mã hóa từ màu đỏ (mô mềm) đến màu xanh (mô cứng).
Tùy theo cài đặt của máy thang màu được mã hóa ngược lại.

A: Strain elastography:dựa trên sóng biến dạng theo chiều dọc, giá trị siêu âm đàn hồi
biến hình dựa trên nguyên lý mô mềm có độ biến dạng lớn hơn so với mô cứng.

B: Shear wave elastography: Dựa trên sóng biến dạng theo chiều ngang, giá trị siêu âm
đàn hồi sóng biến dạng ngang dựa trên nguyên lý mô cứng có tốc độ dẫn chuyền lớn hơn
mô mềm.

Hình1.5.Nguyên lý kỹ thuật của siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp


11

Strain elastography, có hai loại độ cứng có thể được đánh giá:
1. Nhìn thang màu ở bên trong và xung quanh khối u để đánh giá thang
điểm từ 1 -5 theo hệ thống Rago hoặc từ 1 -4 theo hệ thống Asteria [19], [39].

A
Rago :

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

B
Asteria:

Độ 1 Độ 2

Độ 3

Độ 4

Hình 1.6. Đánh giá định tính của Strain elastography
A:Thang điểm Strain elastograpy theo Rago et al [39]:






Độ 1: biến dạng toàn bộ trong nốt
Độ 2: biến dạng trong phần lớn nốt.
Độ 3: biến dạng chỉ một phần trong nốt.
Độ 4: không có biến dạng trong nốt.
Độ 5: không có biến dạng trong nốt và vùng xung quanh

B: Thang điểm Strain elastography theo Asteria et al [19]


12






Độ 1: biến dạng hoàn toàn trong nốt.
Độ 2: biến dạng phần lớn trong nốt.
Độ 3: phần cứng chiếm gần toàn bộ trong nốt.
Độ 4: Toàn bộ nốt không biến dạng.

Strain Ratio (SR): giá trị bán định lượng:
Tỷ lệ đàn hồi theo chiều ngang được gọi là giá trị bán định lượng của độ
cứng trong siêu âm đàn hồi mô, được tính bằng tỷ lệ giữa độ cứng trong vùng
nghi ngờ với độ cứng ở mô giáp lành ở cùng độ sâu, sau đó được máy phân
tích tự động [43], [44], [44].

Hình 1.7. Nốt lành tính với tỷ lệ SR (strain ratio) = 0.89 [1]