tinh hinh sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT
KS
VK

Kháng sinh
Vi khuẩn

DDD

Defined Daily Dose - Liều xác định hàng ngày

DUE

Drug Utilization Evaluation - Đánh giá sử dụng thuốc
Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens -Mạng
lưới giám sát của châu Á về sự kháng thuốc của vi khuẩn gây
bệnh thường gặp
Korean Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance Mạng lưới giám sát quốc gia về kháng thuốc của Hàn Quốc
Antimicrobial resistance - Kháng thuốc
World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới
MethicillinResistance Staphylococcus aureus - Staphylococcus

ANSORP
KONSAR
AMR
WHO
MRSA

CHÚ GIẢI

1


MIC
BN
ATC
ICD
ADE

aureus kháng methicillin
Minimum Inhibitor Concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu
Bệnh nhân
Anatomical Therapeutic Chemical – phân loại thuốc dựa theo
tính chất hóa học, tác dụng điều trị và bộ phận giải phẫu
International Classification of Diseases - Phân loại bệnh tật
quốc tế và những vấn đề liên quan đến sức khỏe
Adverse drug event - Biến cố bất lợi của thuốc

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1. Phân loại KS theo cấu trúc hóa học
Bảng 3.1: Số liệu sử dụng KS trong toàn trung tâm
Bảng 3.2: KS và nhóm KS sử dụng nhiều nhất tại mỗi khoa
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhântheo độ tuổi và giới tính
Bảng3.4: Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu
Bảng3.6: Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân
Bảng 3.7: Kết quả điều trị của bệnh nhân
Bảng 3.8: Chức năng thận của bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin

Bảng 3.9: Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng KS
Bảng 3.10: Thời gian điều trị KS
2


Bảng 3.11: Danh mụccác kháng sinh phối hợp
Bảng 3.12: Đánh giá về liều dùng 24 giờ của nhóm KS đối với bệnh nhân không phải hiệu
chỉnh liều
Bảng 3.13: Đánh giá về liều dùng 24 giờ của nhóm KS đối với bệnh nhân có suy giảm
chức năng thận
Bảng 3.14: Đánh giá về khoảng cách đưa liều
Bảng 3.15: Đánh giá hiệu quả điều trị các BA được chẩn đoán/ có dấu hiệu NK
Bảng 3.16: Các ADE ghi nhận được trong bệnh án

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn là căn nguyên hàng đầu gây tử vong cho người bệnh nếu như không
được xử trí kịp thời, từ khi tìm ra được KS đã làm cải thiện đáng kể tình trạng bệnh lý này.
Sự ra đời của KS đã đánh dấu kỷ nguyên phát triển mới của y học về điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn.
KS đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử
dụng KS hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “đề kháng KS”
đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới
và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại VK kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng
dần theo thời gian.
Tại Việt Nam, ngoài thị trường thuốc KS lưu hành rất phong phú nhưng việc quản lý
còn lỏng lẻo trong việc kê đơn, bán thuốc cũng như sử dụng thuốc không đúng cách. Trước
tình hình đó, việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý KS đặc biệt tại các cơ sở
3

khám chữa bệnh là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng KS và
có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả.
Bệnh viện đa khoa thành phố Điện Biên Phủ là cơ sở khám chữa bệnh nằm ở trung
tâm thành phố Điện Biên nên có nhiều bệnh nhân đã sử dụng thuốc KS trước khi vào trung
tâm khám, điều trị. Việc sử dụng KS rộng rãi đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng KS.
Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng KS tại trung tâm, từ đó có biện pháp quản
lý và nâng cao hiệu quả sử dụng KS, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát, đánh giá tình
hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa thành phố Điện Biên Phủ năm 2017” với
hai mục tiêu sau:
- Khảo sát tình hình sử dụng KS tại Bệnh viện đa khoa thành phố Điện Biên Phủ
năm 2017 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện.
- Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng nhóm KS được sử dụng nhiều nhất dựa
trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
Từ đó chúng tôi đưa ra những kiến nghị, đề xuất với các cấp quản lý của BV, nhằm
góp phần xây dựng việc quản lý sử dụng KS hợp lý, an toàn, hiệu quả.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
I. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH
Kháng sinh (KS) được định nghĩa:
“Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (VK, nấm,
Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật
khác.
KS được phân loại dựa vào cấu tạo hóa học, theo cách phân loại này, KS được chia
thành các nhóm như sau (Bảng 1):
Bảng 1.Phân loại KS theo cấu trúc hóa học

4

TT

Tên nhóm

Phân nhóm
Các penicilin
Các cephalosporin

1

Beta-lactam

Các beta-lactam khác
Carbapenem
Monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase

2

Aminoglycosid

3
4
5

Macrolid
Lincosamid
Phenicol

6

Tetracyclin

Thế hệ 1
Thế hệ 2
Glycopeptid

7

Peptid

Polypetid
Lipopeptid

8

Quinolon

9

Các nhóm KS khác
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol

Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

II. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM

1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới
Từ năm 2000 đến 2010, lượng KS tiêu thụ trên toàn cầu đã tăng hơn 30%, từ khoảng
50 đến 70 tỷ đơn vị tiêu chuẩn (SU: Theo định nghĩa của IMS, một đơn vị tiêu chuẩn là
một phép đo khối lượng dựa trên liều nhỏ nhất có thể nhận dạng được cho bệnh nhân, phụ
thuộc vào dạng dược phẩm(Viên nén, viên nang, hoặc ống tiêm)). Quốc gia tiêu thu nhiều
kháng sinh nhất trong năm 2010 là Ấn Độ là 13 tỷ SU, Trung quốc 10 tỷ SU, Hoa Kỳ 7 tỷ
SU. Trên toàn thế giới các kháng sinh thuộc thế hệ mới nhất cũng tăng đáng kể, cụ thế:
Carbapenems (khoảng 40%), và Polymixins (13%). Nhóm Monobactam tăng mạnh nhất,
với hơn 2.000 lần, và glycopeptides, sử dụng tăng gấp đôi. Việc sử dụng Carbapenem cũng
5


gia tăng nhanh chóng ở Châu Âu. Năm 2013, từ 0,0136 DID tại Bulgaria đến 0,381 DID ở
Anh, 20 – 50% KS sử dụng “không phù hợp” tức sử dụng KS khi không có lợi ích sức
khỏe, chẳng hạn như để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus gây ra; hoặc là sử
dụng KS không đúng điều kiện đáp ứng, lựa chọn các loại thuốc có phổ rộng không cần
thiết, liều lượng hoặc thời gian không chính xác, hoặc sự tuân thủ điều trị với bệnh nhân
kém. Các KS không đạt tiêu chuẩn cũng đóng góp vào việc tiêu thụ KS với ít hoặc không
có lợi ích.
Thiếu tiếp cận và trì hoãn việc tiếp cận thuốc KS góp phần đáng kể vào tỷ lệ bệnh tật
và tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2013, viêm phổi đã gây tử vong cho 935.000 ca tử
vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới.
Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả đang trở thành vấn đề
được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là sử dụng KS. Đây là một trong những nhóm thuốc có
giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm thuốc được sử dụng trong bệnh viện, KS
luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý
ở tất cả các khu vực, nhất là ở các nước đang phát triển. Ở Trung Quốc, khảo sát 100 bệnh
nhân dùng KS trong bệnh viện thì chỉ có 59% sử dụng đúng nguyên tắc. Tại Đài Loan,
70% - 90% người dân tự điều trị cho mình bằng KS, ở Ấn Độ là 30 – 60% các bệnh nhân

được chăm sóc sức khoản ban đầu nhận được lượng KS gần gấp đôi chỉ định lâm sàng.
Ngay ở các nước phát triển như Châu Ậu hay Mỹ, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng
KS đối với bệnh nhân nhiễm virus hô hấp trên cũng rất phổ biến.
Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) vào
tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của nghiên cứu trước đây chứng minh rằng việc kê
đơn KS trong bệnh viện là phổ biến và không chính xác. Đặc biệt là bệnh nhân thường
được sử dụng KS mà không được đánh giá đúng và theo dõi. Việc lạm dụng thuốc KS đặt
bệnh nhân vào những nguy cơ về sức khỏe có thể phòng ngừa được. Ước tính giảm sử
dụng 30% KS phổ rộng có thể ngăn chặn 26% CDI liên quan đến sử dụng KS trong điều trị
nội trú.

2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam
Hiện nay việc sử dụng thuốc KS bừa bãi, mất an toàn là mối quan ngại không chỉ ở
Việt Nam mà toàn thế giới. Theo báo cáo chung của Bộ Y tế về tổng quan ngành y tế năm
2013, chi cho thuốc chiếm tới 42% tổng chi y tế và 70% tổng giá trị thanh toán BHYT.
Thực trạng sử dụng thuốc nhiều bất cập, đặc biệt là sử dụng KS, tỷ lệ đơn thuốc có KS tính
chung là 49,2% và ở tuyến huyện xã là 60%. Chỉ định và sử dụng dịch vị y tế không cần
thiết, đến từ các phía bệnh nhân và từ phía thầy thuốc, làm chi phí KCB không ngừng gia
tăng.
Tình trạng lạm dụng thuốc KS vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế. Tỷ lệ
có đơn thuốc là KS tại các TYT là 71,2%, có nơi lên đến 95%; tỷ lệ này là 60,6% ở bệnh
viện và có thể lên đến 75,5% trong nhóm bệnh nhân nội trú.Một nghiên cứu về sử dụng
6


KS trong các bênh viện Việt Nam cho thấy có khoảng 1/3 số bệnh nhân có chỉ định kê đơn
KS không hợp lý.[]
Theo khảo sát mới đây nhất của Bộ Y tế thì tình trạng sử dụng thuốc kháng
sinh ở trên cả nước là đang đáng báo động. Với >90% tình trạng sử dụng kháng sinh
là không được kê đơn bởi bác sĩ được điều trị các bệnh phổ biến như viêm

họng, viêm phế quản, và các bệnh viêm nhiễm cơ bản.Từ năm 2009 đến nay, số lượng
thuốc KS ở Việt Nam bán ra ngoài cộng đồng đã tăng gấp 2 lần. Nguyên nhân chính là do
lạm dụng KS, có tới 88% KS tại thành thị được bán ra mà không cần kê đơn, ở nông thôn tỉ
lệ lên đến 91%.[]
Nghiên cứu về kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện trong giai đoạn 2008 - 2009
cũng cho thấy tỉ lệ kháng thuốc ngày càng tăng lên. Năm 2009 có 30-70% vi khuẩn
gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và 4, gần 40-60% kháng
với aminoglycosid và fluoroquinolon.
WHO xếp Việt Nam vào nhóm các nước có tỉ lệ kháng KS cao nhất thế giới[].
Chính do tình trạng sử dụng kháng sinh tại nhà tràn làn như vậy nên hiện nay
ngay tại các bệnh viện tình trạng kháng thuốc đang rất phức tạp. Có những loại thuốc
mới đưa vào thị trường Việt Nam chưa đầy 10 năm đã giảm độ nhạy cảm với vi
khuẩn và làm giảm hiệu quả điều trị với thuốc rất lớn.
III. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ ĐIỆN BIÊN PHỦ
Trung tâm Y tế thành phố Điện Biên Phủ thành lập ngày 8/4/1994, là cơ sở khám
chữa bệnh hạng III tuyến huyện,với quy mô 70 giường bệnh và 09 khoa điều trị gồm các
khoa: Khoa Nhi - Hồi sức cấp cứu - chống độc; Khoa Nội tổng hợp - Y học cổ truyền;
Khoa Ngoại - Chuyên Khoa; Khoa Sản; Khoa Truyền nhiễm; Khoa khám bệnh; Khoa kiểm
soát chống nhiễm khuẩn; Khoa cận lâm sàng; Khoa dược và 04 phòng chức năng. Với
phương châm: “Thầy thuốc như mẹ hiền” các cán bộ trung tâm luôn trau dồi kiến thức, học
tập nâng cao trình độ chuyên môn để phục vụ nhân dân đến khám chữa bệnh.

IV. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC
1. Đại cương về đánh giá sử dụng thuốc
1.1. Một số khái niệm về đánh giá sử dụng thuốc
WHO đã định nghĩa Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use evaluation-DUE) hay còn
gọi là Bình duyệt sử dụng thuốc (Drug utilization review) là một hệ thống tổng quan về tất
cả các khía cạnh của việc sử dụng thuốc với các mục tiêu là đảm bảo chất lượng thuốc sử
dụng, nâng cao công tác chăm sóc bệnh nhân và giảm giá thành điều trị. Đây là một hệ
thống đánh giá việc sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng, toàn diện và liên tục phát triển để

đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp ở mức độ từng bệnh nhân cụ thể. Một DUE có thể áp
7


dụng cho từng thuốc hoặc cho từng bệnh và có thể được cấu trúc hóa để có thể đánh giá
quá trình kê đơn, cấp phát, hoặc sử dụng thuốc trong thực tế.
1.2. Các phương pháp sử dụng để đánh giá sử dụng thuốc
Có ba phương pháp để tiến hành DUE là:
DUE (DUR) tiến cứu: liên quan đến việc đánh giá sử dụng thuốc trước khi cấp phát
thuốc cho bệnh nhân để phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc như tương tác thuốc hoặc
chống chỉ định; việc trùng lặp thuốc điều trị hoặc nguy cơ gặp các sự cố có hại của thuốc.
DUE (DUR) đồng thời: liên quan đến việc bình duyệt đơn thuốc trong quá trình
điều trị (thường diễn ra trong vòng 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện). Phương pháp
đánh giá này có ưu điểm trong việc điều chỉnh việc sử dụng thuốc dựa trên việc liên tục bổ
sung các chẩn đoán và các xét nghiệm lâm sàng.
Một số tài liệu xếp DUE tiến cứu và DUE đồng thời là cùng một loại.
DUE (DUR) hồi cứu: liên quan đến việc đánh giá quá trình sử dụng thuốc sau khi
quá trình này đã xảy ra. Phương pháp này sử dụng việc phân tích mô hình thực hành lâm
sàng để xác định việc sử dụng các thuốc có chi phí cao; để so sánh việc sử dụng các nhóm
thuốc đặc biệt ở các cơ sở điều trị khác nhau hoặc để giám sát sự tuân thủ các khuyến cáo
về sử dụng thuốc theo các hướng dẫn điều trị của một số bệnh riêng biệt. Mặc dù đây là
phương pháp tốn ít chi phí và dễ thực hiện nhất, nhưng không thể điều chỉnh việc sử dụng
thuốc trên những bệnh nhân được thu thập dữ liệu.
2. Vai trò của dược sĩ trong công tác đánh giá sử dụng thuốc
2.1. Trên thế giới
Tại nhiều nước phát triển, người dược sỹ trong bệnh viện, đặc biệt là dược sỹ lâm
sàng - đóng vai trò quan trọng trong các hoạt động liên quan đến sử dụng thuốc trong đó có
công tác đánh giá sử dụng thuốc. Tại Úc trong bộ tiêu chuẩn về thực hành dược lâm sàng
đã quy định rõ, dược sỹ lâm sàng có hai nhóm nhiệm vụ cơ bản là nhóm nhiệm vụ cung
cấp các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân về dược và nhóm các nhiệm vụ hỗ trợ chính sách

thuốc quốc gia bao gồm trong đó đánh giá sử dụng thuốc nằm trong nhóm nhiệm vụ thứ
hai. Những nhiệm vụ này cũng được đề cập đến trong các hướng dẫn hoạt động dược lâm
sàng tại Mỹ. Như vậy, đánh giá sử dụng thuốc là một trong những nhiệm vụ chính thức của
dược sỹ lâm sàng tại các nươc phát triển.
2.2. Tại Việt Nam
Ngày 10/6/2011, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 22/2011/TT-BYT Quy định tổ chức
và hoạt động của khoa Dược bệnh viện. Trong thông tư này, bộ phận Dược lâm sàng-thông
tin thuốc nằm trong cơ cấu tổ chức của khoa dược và các nhiệm vụ của dược sỹ lâm đã
được quy định. Tuy nhiên, các kiến thức cơ sở làm nền tảng cần trang bị cho các dược sỹ
8


lâm sàng như hóa sinh lâm sàng, sinh lý bệnh, sử dụng thuốc trong điều trị, chăm sóc
dược... lại chưa được đưa vào chương trình đào tạo lại cho các cán bộ y tế cũng như chưa
có trong chương trình đào tạo dược sỹ hệ chính quy, là một khó khăn rất lớn để triển khai
hoạt động này tại bệnh viện. Tại Việt Nam, đánh giá sử dụng thuốc mới chỉ được đề cập
trong một số nghiên cứu riêng lẻ phối hợp giữa các cơ sở đào tạo và bệnh viện. Do nhiều
nguyên nhân (chưa được hội đồng thuốc và điều trị phê chuẩn, thiếu hợp tác từ các khoa
lâm sàng, chức năng nhiệm vụ của dược sỹ chưa rõ ràng,...), các nghiên cứu này chủ yếu
chỉ thực hiện được một phần của quy trình DUE, ghi nhận thực trạng sử dụng các thuốc
riêng lẻ hoặc việc điều trị một bệnh lý nào đó mà chưa có các bước đánh giá sâu, sử dụng
những tiêu chí đánh giá từ các hướng dẫn điều trị chuẩn.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
I. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu
- Các KS sử dụng tại BV năm 2017
- BA có sử dụng KS của các khoa nội trú năm 2017
2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: BV đa khoa thành phố Điện Biên Phủ

- Thời gian: Từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017
9


II. Phương pháp nghiên cứu
1. Thiết kế nghiên cứu
1.1. Mục tiêu 1
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, sử dụng phép phân
tích định lượng dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện.
Liều xác định trong ngày (DDD - Defined Dose Daily) là liều trung bình duy trì hàng ngày
với chỉ định chính của một thuốc.
Tính toán KS sử dụng theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất. Phương pháp này được thông qua bởi
TCYTTG (WHO) từ những năm 1970 trước với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu
về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau. DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là
liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người
lớn.
Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị
nhiều hơn là trong dự phòng.Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD
có thể được tính cho mỗi chỉ định.Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã
ATC và được định kỳ đánh giá lại.
DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời
gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD có thể được áp dụng để
tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào. Mặc dù vậy, phương pháp
DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ
em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm
chức năng thận.
Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với KS, vẫn có một số trường
hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử
dụng KS.

Khi tính toán sử dụng KS trong bệnh viện, người ta thường sử dụng công thức tính
10


DDD/100 ngày nằmviện:
DDD/100 ngàynằmviện=

Tổng số gram sử dụng * 100
DDD * Số ngày nằm viện

1.2. Mục tiêu 2
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, sử dụng phép phân
tích định lượng.
2. Nội dung nghiên cứu
2.1. Mục tiêu 1
Tổng hợp các dữ liệu về tình hình sử dụng KS tại Bệnh viện đa khoa thành phố Điện
Biên Phủ năm 2017 với mục đích:
- Mô tả xu hướng sử dụng KS tại BV năm 2017, xác định nhóm KS được sử dụng nhiều
nhất trong giai đoạn này, nhóm KS này sẽ được lựa chọn để đánh giá sử dụng theo nội
dung nghiên cứu trong mục tiêu 2 của đề tài.
- Nhận diện nhóm KS sử dụng phổ biến tại các khoa phòng điều trị tại BV trong năm 2017.
2.2. Mục tiêu 2
- Khảo sát đặc điểm sử dụng của nhóm KS trong mẫu nghiên cứu.
- Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng của nhóm KS dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng
(theo nhóm KS được sử dụng nhiều nhất).
3. Thu thập số liệu
3.1. Mục tiêu 1
Số liệu lưu trữ về sử dụng KS tại hồ sơ bệnh án, phần mềm Quản lý bệnh viện –
Bệnh viện đa khoa thành phố Điện Biên Phủ trong năm 2017 cung cấp các thông tin liên
quan đến:

- Số lượng KS sử dụng trong BV từ 01/1/2017 đến 31/12/2017.
- Tổng số ngày nằm viện của bệnh nhân tại BV từ 01/1/2017 đến 31/12/2017.
- Số lượng KS sử dụng tại khoa phòng điều trị từ 01/1/2017 đến 31/12/2017.
3.2. Mục tiêu 2
- Hồ sơ bệnh án nội trú năm 2017 lưu tại kho lưu trữ bệnh án, phòng kế hoạch tổng
hợp – BV đa khoa thành phố Điện Biên Phủ đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Có sử dụng KS
11


+ Thời gian sử dụng KS≥ 3 ngày.
4. Mẫu nghiên cứu
4.1. Mục tiêu 1
- Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2017
- Các báo cáo thống kê sử dụng thuốc năm 2017
4.2. Mục tiêu 2

4.2.1. Cỡ mẫu
Được tính theo công thức:
pq
2

n = Z (1- α/2/) x

e2
Trong đó:
n : Là cỡ mẫu nghiên cứu
Z : Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α= 0,05 (Z=1,96)2
p : Là tỉ lệ ước tính số BA có sử dụng KS, và thời gian sử dụng KS≥ 3 ngày
q : q=1- p

Nghiên cứu thử để tính p : Lựa chọn ngẫu nhiên 100 BA để nghiên cứu
Bảng : Kết quả nghiên cứu thử
ST
T

Thông tin BA

Số lượng BA

Tỉ lệ

1

Có sử dụng KS, thời gian sử dụng
KS≥ 3 ngày

76

76%

2

Không sử dụng KS, hoặc thời gian sử
dụng KS≤ 3 ngày

24

24%

Tổng

100

100

Lấy p=0,8
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn p của tỷ lệ này đại diện cho các biến số nghiên
cứu khác.
e : Là khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể , chọn e = 0,05
Ta có:
12


n = 1,962 x = 246
Do BA có sử dụng KS năm 2017 là con số xác định, áp dụng công thức hiệu chỉnh
cỡ mẫu cho quần thể hữa hạn:

ni =
ni : Là cỡ mẫu tối thiểu cần lấy
N : Kích thước quần thể (tổng số BA có sử dụng KS của các khoa được lựa chọn,
N=3702)

ni = = 230
4.2.2. Tiến hành chọn mẫu
Số BA có sử dụng KS của các khoa được lựa chọn thỏa mãn tiêu chuẩn là 3701 BA
Ta có n1 = 230, tính khoảng cách lấy mẫu k :
k = = = 16
Từ BA lấy ngẫu nhiên đầu tiên, lấy khoảng cách k cho đủ 230 BA
III. Xử lý dữ liệu
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm ABC calculator và Micosoft Excel 2010.

IV. Các chỉ tiêu khảo sát
1. Mục tiêu 1
Tổng DDD/100 ngày nằm viện đối với mỗi nhóm KS.
2. Mục tiêu 2
Dữ liệu được phân tích dựa trên các chỉ tiêu sau:
- Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
+ Tuổi, giới
+ Chẩn đoán
+ Bệnh mắc kèm
+ Thời gian điều trị trung bình
+ Kết quả điều trị
+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
+ Lý do sử dụng KS
+ Thời gian điều trị KS theo lý do sử dụng
13


- Đánh giá sử dụng KS:
+ Đánh giá phù hợp về chỉ định
+ Đánh giá phù hợp về chế độ liều
+ Đánh giá về hiệu quả điều trị
+ Các ADE ghi nhận được.
Để đánh giá sử dụng, chúng tôi sẽ tiến hành xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử
dụng KS (theo nhóm KS được sử dụng nhiều nhất).
Cách thức đánh giá:
- Chỉ định: đánh giá “phù hợp”, “phù hợp một phần”, “ không phù hợp” hoặc “
không rõ”.
- Chế độ liều: “phù hợp khuyến cáo”, “cao hơn khuyến cáo” hoặc “thấp hơn khuyến
cáo”.
- Giám sát các ADE: “có” hoặc “không”.

- Hiệu quả: “đạt”, “không đạt” hoặc “không rõ”.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
I. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH
VIỆN NĂM 2017
1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2017
Chúng tôi tiến hành phân loại các KS sử dụng tại bệnh viện theo nhóm dựa trên hệ
thống phân loại ATC (có danh mục thuốc kèm theo) và khảo sát DDD/100 ngày nằm viện
của các nhóm trong toàn bệnh viện, kết quả thu được như sau
Bảng 3.1: Số liệu sử dụng KS trong toàn trung tâm
STT

Nhóm kháng sinh

1

Penicilin phổ rộng

2

Penicilin kết hợp với chất ức chế beta
lactamase

3

Penicilin kháng beta lactamase

Số DDD tiêu thụ

14

DDD/100 ngày nằm
viện


4

C1G + C2G

5

C3G + C4G

6

Carbapenem

7

Macrolid

8

Aminoglycosid

9

Glycopeptid

10

Lincosamid

11

Fluoroquinolon

12

Sulfonamid/ Trimethoprim

13

Dẫn chất 5- nitroimidazol

14

Polymyxin

15

KS khác

Nhận xét:
2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại các khoa
Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát nhóm KS và KS được sử dụng nhiều nhất tại mỗi
khoa.
Bảng 3.2: KS và nhóm KS sử dụng nhiều nhất tại mỗi khoa
Khoa
TT

1

Khám bệnh

2

Nhi - Hồi sức cấp cứu
– chống độc

3

Nội tổng hợp – Y học
cổ truyền

4

Ngoại – Chuyên khoa

5

Sản

6

Truyền nhiễm

Nhóm KS sử dụng
nhiều nhất

Nhận xét:
15

%

KS sử dụng nhiều nhất

%


Trong đó %: Là tỷ lệ % của KS/nhóm KS sử dụng nhiều nhất so với tổng lượng KS
sử dụng trong toàn khoa.
II. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính
Giới
Nam

Độ tuổi
Số BN

Tổng

Nữ
%

Số BN

%

Số BN

%

1 - 12
12 - 18
18 - 60
≥ 60
Tổng

Nhận xét:
1.2. Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện
Chúng tôi tiến hành phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện theo Phân loại
bệnh tật quốc tế ICD, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện
STT

Mã
ICD

Nhóm bệnh lý

Số BN

1

C-D

Bướu tân sinh

2
3

D
G

Máu, cơ quan tạo máu
Thần kinh

4

I

Bệnh Hệ tuần hoàn

5
6

J
K

Bệnh hệ hô hấp
Bệnh hệ tiêu hóa

7
8

L
M

Da, mô dưới da
Cơ xương khớp và mô liên kết

9
10

N
S-T

Sinh dục và tiết niệu
Chấn thương
Tổng

Nhận xét:

1.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm
16

%


Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu
Số lượng bệnh nhân

%

Có bệnh mắc kèm
Không có bệnh mắc kèm
Tổng

Nhận xét:

1.4. Thời gian điều trị trung bình
Bảng 3.6: Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân
Số ngày ngắn nhất

Số ngày dài nhất

Số ngày điều trị
Số ngày điều trị trung bình
Tổng

Nhận xét:

1.5. Kết quả điều trị
Bảng 3.7: Kết quả điều trị của bệnh nhân
STT
1

Kết quả điều trị
Khỏi

2
3

Đỡ, giảm
Không thay đổi

4

Nặng hơn

5
6

Tử vong
Chuyển viện

Số lượng bệnh nhân

%

Tổng

Nhận xét:
1.6. Đặc điểm chức năng thận
Dựa vào chỉ sốcreatinin huyết thanh này, chúng tôi tính hệ số thanh thải creatinin
theo công thức MDRD và đánh giá chức năng thận dựa trên phân loại tương ứng.
Đơn vị tính độ thanh thải creatinin của công thức MDRD là ml/phút/1.73m2, tuy
nhiên, để tiện cho việc phân loại mức độ chức năng thận và hiệu chỉnh liều theo tài liệu
khuyến cáo, chúng tôi giả thiết rằng tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đều có diện tích
bề mặt cơ thể là 1,73m2 (là diện tích cơ thể ở người bình thường), do đó, chúng tôi sẽ chỉ
xét mức độ chức năng thận cho số…… trường hợp, xem đơn vị tính độ thanh thải creatinin
là ml/phút.
17


Nồng độ creatinin huyết thanh được lấy theo xét nghiệm đầu tiên, khi bệnh nhân
chưa sử dụng hoặc ngày đầu tiên sử dụng KS…….

Kết quả cụ thể thu được như sau:
Bảng 3.8: Chức năng thận của bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin
ClCr (ml/phút/1.73m2)
>90
30 – 59

Số BN

%

60 – 89
51 - 59
30 - 50
15 – 29
<15

Không đánh giá được
Tổng

Nhận xét:
Bệnh nhân suy giảm chức năng thận sử dụng các thuốc trong nhóm nghiên cứu phải
hiệu chỉnh liều khi hệ số thanh thải creatinin nhỏ hơn 50 ml/phút. Do đó, sẽ có …..bệnh án
phải hiệu chỉnh liều.

2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh
2.1. Lý do sử dụng kháng sinh
Chúng tôi phân loại bệnh án theo lý do sử dụng KS thành 3 nhóm:
- Có chấn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng KS khi bệnh án có ghi rõ nhiễm
khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe, … trước khi sử dụng KS.
- Có dấu hiệu nhiếm khuẩn trước khi sử dụng KS nếu trước /tại ngày sử dụng KS:

WBC > 10 x109 và BC trung tính > 75%, hoặc có sốt > 380C.
- Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Bảng 3.9: Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng KS
STT

Lý do

Số lượng

1
2

Có chẩn đoán NK trước khi sử dụng
Không có chẩn đoán NK nhưng có dấu hiệuNK

3

Không có dấu hiệu NK
Tổng

Nhận xét:

2.2. Thời gian điều trị kháng sinh
18

Tỷ lệ


Bảng 3.10: Thời gian điều trị KS
T

Lý do

Số BN

T
1

Có chẩn đoán NK trước khi sử dụng

2

Không có chẩn đoán NK nhưng có dấu hiệu NK

3

Không có dấu hiệu NK

Khoảng

Trung bình

th.gian

(ngày)

Thời gian điều trị trung bình:

Nhận xét:

2.3. Danh mục các kháng sinh phối hợp
Bảng 3.11:Danh mụccác kháng sinh phối hợp
TT

Thuốc kết hợp

Số lần xuất hiện trong BA

%

1
2
3
4
…..
Tổng

Nhận xét:

2.4. Đánh giá về chế độ liều
Chúng tôi đánh giá chế độ liều dựa trên 2 nhóm bệnh nhân: Nhóm bệnh nhân sử dụng
liều thông thường và nhóm bệnh nhân sử dụng liều hiệu chỉnh do chức năng thận suy giảm.
Chế độ liều được đánh giá qua 2 yếu tố: Liều dùng 24 giờ và khoảng cách đưa liều.
Liều khuyến cáo cụ thể được trình bày trong phụ lục 5 và phụ lục 6.
Kết quả đánh giá thể hiện qua 2 bảng:
Bảng 3.12: Đánh giá về liều dùng 24 giờ của nhóm KS đối với bệnh nhân không phải hiệu
chỉnh liều
Hoạt chất

Cao hơn khuyến cáo

Số BN

Thấp hơn khuyến cáo
%

19

Số BN

%


Tổng

Nhận xét:
Bảng 3.13: Đánh giá về liều dùng 24 giờ của nhóm KSđối với bệnh nhân có suy
giảm chức năng thận
Hoạt chất

Phù hợp khuyến cáo
Số BN
%

Cao hơn khuyến cáo
Số BN
%

Tổng

Nhận xét:

Bảng 3.14: Đánh giá về khoảng cách đưa liều
TT

Khoảng cách đưa liều
Ngắn hơn khuyến cáo
Dài hơn khuyến cáo

Hoạt chất

1

Tổng

Nhận xét:

2.5. Đánh giá hiệu quả điều trị
Bảng 3.15: Đánh giá hiệu quả điều trị các BA được chẩn đoán/ có dấu hiệu NK
TT
1
2
3

Đánh giá
Đạt

Số bệnh án

Không đạt
Không rõ

Tổng

Nhận xét:
20

%


2.6. Các ADE được ghi nhận trong quá trình điều trị
Bảng3.16: Các ADE ghi nhận được trong bệnh án
Các ADE

Số bệnh án

Tỷ lệ %

Tổng

Nhận xét:

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
I. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
2. Phương pháp đánh đánh giá sử dụng kháng sinh
II. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên toàn viện
2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại các khoa
III. BÀN LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH NHIỀU
NHẤT TẠI BỆNH VIỆN
1. Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu

2. Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh
3. Đánh giá sử dụng kháng sinh

21


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

22


TÀI LIỆU THAM KHẢO
Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y Tế Thông Tư Quy Định về
tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
2. Quyết định số 3970/QĐ-BYT ngày 24/09/2015 của Bộ Y tế ban hành Bảng phân
loại quốc tế về bệnh tật tử vong theo ICD-10
3. Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 của Bộ Y tế về xây
dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai
đoạn từ năm 2013 đến năm 2020
4. Khóa luận tốt nghiệp “Nghiên cứu đánh giá sử dụng KS tại Bệnh viện Việt Đức
giai đoạn 2009-2011” của Dược sĩ Nguyễn Thị Hiền Lương
5. Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành dược học “Khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinh tại khoa thận - tiết niệu Bệnh viện E” của Dược sĩ Nguyễn Thị Ơn
6. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại
Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương” của Dược sĩ Nguyễn Văn Vùng
7. (trang điện tử phòng, chống kháng thuốc của Bộ Y tế)
8.
9.
10. />11. />1.

23


12.

/>
24