Vai trò của cytokin, týp và nồng độ vi rút Dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 9720106

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. TẠ VĂN TRẦM
2. PGS.TS. BÙI QUỐC THẮNG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học đa trung
tâm mà tôi là thành viên tham gia nghiên cứu ngay từ đầu. Các số liệu và
kết quả trong luận án là trung thực, chưa có báo cáo trong bất kỳ công trình
nào khác và được sự đồng ý của chủ nhiệm đề tài đa trung tâm và các tác
giả liên quan (có văn bản đồng ý đính kèm).

Tác giả luận án

Trần Thanh Hải


ii

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục chữ viết tắt

iv

Danh mục bảng

vi

Danh mục hình, sơ đồ

ix

Danh mục biểu đồ

x

MỞ ĐẦU…………………………………………………………………...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………….3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………...4
1.1. Tình hình bệnh sốt xuất huyết…………………………………………4
1.2.Vi rút Dengue…………………………………………………………..9
1.3. Miễn dịch học và cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue………….14
1.4. Cytokin và vai trò trong sốt xuất huyết Dengue……………………..19
1.5. Các nghiên cứu về vi rút Dengue và cytokine trong mối

liên quan đến độ nặng của bệnh sốt xuất huyết Dengue……………..33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..40
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………..40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………..41
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục…………………………………53
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……………………………………54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………...56
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………………………………56
3.2. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin
của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue……………………………………66
3.3. Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin


iii

với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em……………………………...72
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………..92
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………………………………92
4.2. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin
của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue…………………………………..103
4.3. Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin
với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em…………………………….109
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………..123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BC

: Bạch cầu

CPT

: Cao phân tử

ĐG

: Điện giải

HA

: Huyết áp

KTC

: Khoảng tin cậy

NC

: Nghiên cứu

TC

: Tiểu cầu

TB

: Trung bình

XHDD

: Xuất huyết dưới da

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

TIẾNG ANH
APTT

: Activated partial thromboplastin time

AST

: Alanine Amino Transferase

ALT

: Aspartate Amino Transferase

CVP

: Central venous pressure

DENV

: Dengue virus

DHF

: Dengue hemorrhagic fever

DNA

: Deoxyribonucleic Acid

DIC

: Disseminated Intravascular Coagulation

DSS

: Dengue shock syndrome

Hct

: Hematocrite

MAC-ELISA

: IgM Antibody-Capture Enzym Linked
immunosorbent assay


v

NS1

: Nonstructural 1

SD

: Standard deviation

SGOT

: Serum glutamo-oxalo transaminase

SGPT

: Serum glutamo-pyruvic transaminase

TT

: Thrombin time

WHO

: Word Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

Central Venous Pressure

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Dengue virus

: siêu vi Dengue

Disseminated Intravascular Coagulation : Đông máu nội mạch lan tỏa

Dengue haemorrhagic fever

: Sốt xuất huyết Dengue

Dengue shock syndrome

: Sốc sốt xuất huyết Dengue

Hematocrit

: Dung tích hồng cầu

Nonstructural 1

: Protein phi cấu trúc 1

Prothrombin Time

: Thời gian prothrombin

Standard deviation

: Độ lệch chuẩn

Word Health Organization

: Tổ chức Y Tế thế giới


vi

DANH MỤC BẢNG
STT
Bảng 1.1

Tên bảng
Tình hình SXHD năm 2014 so với 2013 và trung bình

Trang
6

2006-2010
Bảng 1.2

Phân loại cytokin

18

Bảng 1.3

Tác dụng sinh học của một số cytokin

21

Bảng 1.4

Tóm tắt biểu hiện nồng độ của cytokin trong bệnh nhân

32

SXHD
Bảng 2.1

Týp vi rút Dengue phân lập được năm 2005 ở các tỉnh phía

41

Nam
Bảng 2.2

Nồng độ bình thường của các cytokin

43

Bảng 2.3

Biến số nghiên cứu

43

Bảng 2.4

Nồng độ cytokin phát hiện bởi multiplex micro-bead

52

immunoassay
Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi

57

Bảng 3.2

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi

59

Bảng 3.3

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi

60

Bảng 3.4

Đặc điểm nhiễm týp vi rút Dengue của mẫu nghiên cứu

62

Bảng 3.5

Đặc điểm về nồng độ vi rút Dengue

62

Bảng 3.6

Nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt

64

Bảng 3.7

Nồng độ vi rút Dengue theo týp

64

Bảng 3.8

Trung vị nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

67

Bảng 3.9

Trung vị nồng độ vi rút Dengue theo týp DENV ở trẻ sốc

69

SXHD
Bảng 3.10

Trung vị nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt ở trẻ sốc
SXHD

69


vii

Bảng 3.11

Trung vị nồng độ cytokine ở trẻ sốc SXHD

70

Bảng 3.12

Tỉ lệ tăng nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD

71

Bảng 3.13

Trung vị nồng độ các cytokin theo ngày sốt ở trẻ sốc

72

SXHD
Bảng 3.14

Mối tương quan giữa týp DENV với sốc SXHD trẻ em

73

Bảng 3.15

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD

74

Bảng 3.16

Kết quả phân tích hồi quy mối tương quan giữa nồng độ vi

74

rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.17

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt

75

với sốc SXHD
Bảng 3.18

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

76

týp, nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.19

Đặc điểm nhóm bệnh nhi được đo nồng độ cytokin

76

Bảng 3.20

Trung vị nồng độ các cytokin đo được

77

Bảng 3.21

Tỉ lệ tăng nồng độ cytokin trong bệnh nhi SXHD

78

Bảng 3.22

Trung vị nồng độ các cytokin theo ngày sốt ở trẻ SXHD

79

Bảng 3.23

Trung vị nồng độ các cytokin theo týp vi rút Dengue ở trẻ

80

SXHD
Bảng 3.24

Mối tương quan giữa tình trạng tăng nồng độ cytokin và

81

sốc SXHD
Bảng 3.25

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

82

tình trạng tăng nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.26

Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo ngày sốt

83

Bảng 3.27

Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối tương quan giữa

84

nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD
Bảng 3.28

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

84

nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD
Bảng 3.29

Mối tương quan giữa nồng độ IL-1β theo ngày sốt với sốc

85


viii

SXHD
Bảng 3.30

Mối tương quan giữa nồng độ IL-2 theo ngày sốt với sốc

86

SXHD
Bảng 3.31

Mối tương quan giữa nồng độ IL-4 theo ngày sốt với sốc

86

SXHD
Bảng 3.32

Mối tương quan giữa nồng độ IL-5 theo ngày sốt với sốc

87

SXHD
Bảng 3.33

Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 theo ngày sốt với sốc

87

SXHD
Bảng 3.34

Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 theo ngày sốt với sốc

88

SXHD
Bảng 3.35

Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 theo ngày sốt với sốc

88

SXHD
Bảng 3.36

Mối tương quan giữa nồng độ IL-13 theo ngày sốt với sốc

89

SXHD
Bảng 3.37

Mối tương quan giữa nồng độ TNF- α theo ngày sốt với

89

sốc SXHD
Bảng 3.38

Mối tương quan giữa nồng độ INF-γ theo ngày sốt với sốc

90

SXHD
Bảng 3.39

Mối tương quan giữa nồng độ cytokin, nồng độ vi rút

91

Dengue với sốc SXHD
Bảng 4.1

Kết quả giám sát huyết thanh vi rút Dengue năm 2014 ở

99

Việt Nam
Bảng 4.2

Kết quả phân lập vi rút Dengue năm 2014 ở Việt Nam

99

Bảng 4.3

Kết quả phân lập týp vi rút Dengue các trường hợp sốc

104

SXHD tại các tỉnh phía Nam


ix

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
STT

Tên sơ đồ, hình

Trang

Hình 1.1

Cấu trúc bộ gen vi rút Dengue

10

Hình 1.2

Cấu trúc vi rút Dengue

11

Hình 2.1

Các bước thực hiện xét nghiệm NS1Ag Strip

47

Hình 2.2

Phân tích kết quả xét nghiệm Dengue Ag Strip

48

Hình 2.3

Sơ đồ phản ứng RT-PCR chẩn đoán bệnh SXHD của

49

Lanciotti
Hình 2.4

Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm ADN của phản

50

ứng RT-PCR với mồi đặc hiệu nhóm vi rút Dengue
Hình 2.5

Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm AND của phản

50

ứng RT-PCR với tổ mồi đặc hiệu týp vi rút Dengue

Sơ đồ 1.1

Cơ chế bệnh sinh của SXHD

16

Sơ đồ 2.1

Tiến trình nghiên cứu

45

Sơ đồ 3.1

Tóm tắt kết quả quy trình nghiên cứu

56


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh nhi theo giới

57

Biểu đồ 3.2

Phân bố bệnh nhi theo tuổi

58

Biểu đồ 3.3

Phân bố bệnh nhi theo ngày bệnh khi nhập viện

58

Biểu đồ 3.4

Nồng độ vi rút Dengue của mẫu nghiên cứu

63

Biểu đồ 3.5

Tỉ lệ bệnh nhi bị sốc SXHD

65

Biểu đồ 3.6

Ngày vào sốc của bệnh nhi SXHD

66

Biểu đồ 3.7

Tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

67

Biểu đồ 3.8

Nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

68


1

MỞ ĐẦU
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới,
trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hằng năm có
khoảng 100 triệu người nhiễm vi rút Dengue (DENV) và 500.000 trường hợp
SXHD cần phải nhập viện, trong số này 90% là trẻ em dưới 15 tuổi. Tỷ lệ tử vong
trung bình do SXHD là 2,5% với 25.000 trường hợp mỗi năm[3],[10],[49]. Tại
Việt Nam, năm 2015, ghi nhận 88.324 trường hợp mắc SXHD tại 58 tỉnh thành,
với 57 trường hợp tử vong; tỷ lệ mắc/100.000 dân là 87,25[6]. Đây là một trong số
các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền
nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta[26].
Trong thời gian qua với rất nhiều công trình nghiên cứu, đã ghi nhận nhiều
kiến thức mới về bệnh SXHD và đã có nhiều đóng góp quan trọng trong công tác
chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ. Vì cơ chế bệnh
sinh chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu và vaccin phòng bệnh vẫn
đang trong giai đoạn thử nghiệm. Hiện tại, chẩn đoán và điều trị SXHD đã được
TCYTTG và Bộ Y tế chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ, tuy nhiên vẫn
còn nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt là những trường hợp SXHD có sốc
[1],[3],[6],[140].
Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử vong trong SXHD là đáp
ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm di
truyền của người bệnh và đặc tính vi rút[139].Hiểu biết được những yếu tố liên
quan này sẽ góp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượng
SXHD.
Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ Latinh và Đông Nam Á đã kết luận rằng
nồng độ, độc lực vi rút Dengue có thể là thủ phạm gây nên những hậu quả khác

nhau của bệnh SXHD. Một cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút
Dengue được đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm cách


2

chứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch. Điều này không chỉ
làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin.
Nồng độ cytokin và những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhiSXHD cao
đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của bệnh. Trong nhiễm vi
rút Dengue, nồng độ các cytokin IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN, TNF-α tăng lên. Sự
gia tăng các cytokin này được xem như là dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhi bị
SXHD nặng. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong quá trình gia
tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết [26],[140].
Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD vẫn còn diễn biến
phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng như việc điều trị các trường hợp
SXHD có sốc vẫn còn là vấn đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm
tìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có khả
năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là vô cùng cấp thiếtvới hy
vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh
của SXHD, đặc biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế
bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị, tiên lượng bệnh
SXHD và nguy cơ tử vong.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ các týp,trung bình nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ

bịsốc sốt xuất huyết Dengue.
2. Xác định mối liên quan quangiữacác týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin

với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (SXHD)
1.1.1. Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue trên thế giới
Dịch SXHD đầu tiên được ghi nhận vào năm 1635 ở vùng Tây Ấn Độ thuộc
Pháp, sau đó các trận dịch được ghi nhận ở Châu Á và Châu Phi vào năm 1779.
Năm 1780 bệnh được xác định do vi rút Dengue (DENV) gây ra và được Bantamiro
Rush mô tả ở Philadelphia, Pennsylvania (Hoa Kỳ). Đây chính là dịch SXHD xảy ra
đầu tiên ở Bắc Mỹ. Đến năm 1897-1905 một vụ dịch SXHD được ghi nhận ở
Australia, tại đây muỗi Aedes aegypti được Bancroft xác nhận là ký chủ truyền
bệnh. Khi DENV được phân lập ở chuột năm 1943-1944 đã mở ra một kỷ nguyên
mới cho các nghiên cứu về DENV. Có 2 chủng không có miễn dịch chéo, nên được
cho rằng có ít nhất 2 chủng DENV khác nhau và đặt tên là DENV-1 và DENV-2.
Năm 1956, trong dịch SXHD ở Philippines đã được phát hiện thêm DENV-3 và
DENV-4. Từ đó, nhiều vụ dịch lớn như thế đã phát triển mạnh và lan rộng ở hầu hết
các nước Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương. Ở Châu Mỹ, sau vụ dịch SXHD
được mô tả lần đầu tiên ở Philadelphia, các vụ dịch SXHD khác cũng thường được
ghi nhận[8],[9],[10].
Tỷ lệ mắc SXHD đã tăng đáng kể trên thế giới trong những thập niên gần đây.
Trên 2,5 tỷ người (hơn 40% dân số) sống trong vùng có nguy cơ lây nhiễm cao, ước
tính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm hàng năm. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc
gia xảy ra dịch bệnh SXHD nặng, nhưng hiện nay đã lan rộng và trở thành bệnh

lưu hành hơn 100 quốc gia ở Châu Phi, Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Châu Mỹ, Đông Nam Á và các khu vực Tây
Thái Bình Dương là những khu vực bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất[8],[9].
Không chỉ số trường hợp mắc bệnh gia tăng, bệnh SXHD còn lây lan ra nhiều
khu vực mà trước đây chưa từng xảy ra và bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn.


5

Nguy cơ bùng phát dịch hiện đang tồn tại ở Châu Âu và vị trí lan truyền bệnh lần
đầu tiên được báo cáo ở Pháp và Croatia trong năm 2010 và các trường hợp bệnh
ngoại lai xâm nhập cũng đã được phát hiện ở 3 quốc gia Châu Âu khác. Trong năm
2012, một đợt bùng phát dịch bệnh SXHD xảy ra trên quần đảo Madeira của Bồ
Đào Nha với hơn 2.000 trường hợp mắc và các trường hợp bệnh ngoại lai xâm
nhập cũng đã được phát hiện tại 10 quốc gia khác ở Châu Âu ngoài Bồ Đào Nha.
TCYTTG uớc tính có khoảng 500.000 người mắc bệnh SXHD nặng phải nhập
viện mỗi năm, phần lớn trong đó là trẻ em, với khoảng 2,5% số trường hợp tử
vong trong số này[8],[9],[10],[26].
Tại Đông Nam Á, từ năm 2000 dịch SXHD lan rộng đến các khu vực mới và
gia tăng tại các khu vực bệnh lưu hành sẵn có. Dịch SXHD là một vấn đề y tế cộng
đồng quan trọng tại Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thái Lan và Đông Timor - là
các quốc gia nhiệt đới gió mùa, gần xích đạo, nơi muỗi Aedes aeypti có mặt ở cả
thành thị và nông thôn với nhiều týp huyết thanh DENV lưu hành. Các dịch bệnh
theo chu kỳ đang gia tăng về tần suất, tỷ lệ và lan rộng về phạm vi địa
lý[7],[8],[9],[26].
1.1.2. Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam
Tại Việt Nam, từ năm 1913 Gaide đã thông báo về bệnh SXHD tại miền Bắc và
miền Trung. Năm 1929, Boyé có viết về một vụ dịch SXHD ở miền Nam.
Năm 1958, lần đầu tiên Chu Văn Tường thông báo về một dịch nhỏ SXHD ở Hà
Nội. Năm 1960, 2 dịch nhỏ phát ra ở Cái Bè, An Giang được chẩn đoán lâm sàng là

SXHD và một vụ dịch rất lớn bùng phát gần hết các tỉnh miền Bắc. Năm 1963, vụ
dịch SXHD đầu tiên được xác định mầm bệnh ở Việt Nam đã nổ ra ở Đồng bằng
Sông Cửu Long. Từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước, từ các thành phố
đông dân lan về các thị trấn nông thôn, phát ra thành những vụ dịch lớn dần, lúc đầu
cách 5-6 năm, về sau nhanh hơn[8],[9],[26].
Theo TCYTTG, tình hình nhiễm SXHD ở Việt Nam không ổn định nhưng thời kỳ
cao điểm của dịch là từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Tỷ lệ mắc SXHD/100.000


6

dân tăng liên tục, từ 32,5 năm 2000 (24.434 trường hợp) lên 120 năm 2009 (105.370
trường hợp) và 78 năm 2011 (69.680 trường hợp). Trên 85% trường hợp mắc và 90%
trường hợp tử vong do SXHD là ở các tỉnh miền Nam. Khoảng 90% số trường hợp tử
vong do SXHD là ở nhóm tuổi dưới 15. Việt Nam đã thành công trong kiểm soát tỷ lệ
tử vong do SXHD. Từ năm 2005 đến nay tỷ lệ tử vong là dưới 1/1000 trường hợp
bệnh. Tuy nhiên, Việt Nam vẫn chưa đạt nhiều thành công trong việc giảm số ca
mắc[8],[9],[26],[49].
Hiện nay, SXHD vẫn là một trong mười bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử
vong cao, tỷ lệ chết đứng thứ năm. SXHD vẫn ghi nhận chủ yếu tại khu vực miền
Nam và miền Trung, năm 2014, số mắc khu vực miền Nam chiếm 77,8% và số
chết chiếm 95% của cả nước, tập trung chủ yếu tại TP. Hồ Chí Minh, Đồng Nai,
Bình Dương, Bà Rịa – Vũng Tàu; tiếp đó là khu vực miền Trung, Tây Nguyên;
khu vực miền Bắc có số mắc thấp nhất cả nước[6],[26].
Bảng 1.1. Tình hình SXHD năm 2014 so với 2013 và trung bình 2006-2010 [6]
Khu vực

Năm 2014
Mắc

So với năm 2013

Tử vong Mắc (%)

So với trung bình
2006 – 2010

Tử vong
(%)

Mắc
(%)

Tử vong
(%)

Cả nước

31.848
(100%)

20
(100%)

- 51,8

- 52,8

- 68,9

- 77,8

Miền
Bắc

2.302
(7,2%)

0
(0%)

- 46,8

- 1 ca

- 67,0

- 1 ca

Miền
Trung

3.941
(12,4%)

1
(5,0%)

- 80,9

- 94,4

- 74,0

- 90,4

Miền
Nam

24.788
(77,8%)

19
(95,0%)

- 25,8

- 9,5

- 67,7

- 75,5

Tây
Nguyên

817
0
- 89,5
- 2 ca

- 77,2
(2,6%)
(0%)
« Nguồn: Cục Y tế Dự Phòng - Bộ Y tế, năm 2015»[6]

- 2 ca


7

1.1.3. Tình hình bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Tiền Giang
Sau vụ dịch đầu tiên xuất hiện ở huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang năm 1960, đã
được Zéville mô tả đầy đủ và xác định là SXHD, bệnh liên tục xảy ra trong những
năm tiếp theo và phát thành dịch lớn vào các năm 1979, 1983, 1987, 1988. Từ năm
2002 – 2006, Tiền Giang có 24.423 trường hợp mắc SXHD và 28 trường hợp tử
vong. Tỷ lệ mắc/100.000 dân là 155,3; số mắc trung bình 5 năm của Tiền Giang là
4885/năm. So với 20 tỉnh thành khu vực phía Nam và trong cả nước, Tiền Giang là
tỉnh có số trường hợp mắc SXHD cao nhất. Điều này cho thấy, SXHD là bệnh dịch
lưu hành ở mức độ nặng, xuất hiện khắp các thị thành trong toàn tỉnh Tiền Giang
vào mọi tháng trong năm. Với đặc tính phân bố của các yếu tố thời tiết, khí hậu
trong năm tại Tiền Giang thường xuyên đạt mức khá cao và tương đối ổn định
(25,9 – 28,9oC với nhiệt độ, 80,5% - 87,1% đối với độ ẩm), cùng với lượng mưa
nhiều vào 6 tháng cuối năm và tập quán sinh hoạt của người dân Tiền Giang, là
những điều kiện thuận lợi cho Aedes aegypty sinh sản, phát triển và lan truyền
DENV, dẫn đến sự xuất hiện của SXHD quanh năm, có thể phát thành dịch ở các
tháng mưa nhiều. Tỷ lệ SXHD nặng/số mắc là 12%, nói chung là thấp so với ước
tính của TCYTTG là khoảng 30%; tỷ lệ ử vong/mắc là 0,11%, so với tỷ lệ tử
vong/mắc giai đoạn 1996 – 2000 là 0,24%, giảm 54%; tỷ lệ tử vong/sốc 0,86%.
Tình hình giám sát huyết thanh DENV: cả 04 týp DENV đồng lưu hành tại Tiền
Giang trong thời gian qua với týp DENV-2 chiếm ưu thế[53],[59].

Trong năm 2017, Tiền Giang ghi nhận 3.011 trường hợp mắc, ứng với 168
trường hợp mắc/100.000 dân; tăng 23% so với cùng kỳ năm 2016 (2.326 trường
hợp mắc) và tăng 23% so với trung bình giai đoạn 2011 – 2015 (2.436 trường hợp
mắc). Trong năm 2017, ghi nhận có sự lưu hành đồng thời của cả 3 týp vi rút
Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3)[60].


8

1.2. VI RÚT DENGUE (DENV)
1.2.1. Việc phát hiện ra DENV và vectơ truyền bệnh
DENV là nguyên nhân gây ra bệnh SXHD, được tìm ra vào năm 1944. DENV đầu
tiên được Sabin A.B. tìm ra trong Thế chiến II ở Calcutta, New Guinea và Hawaii.
Các vi rút phân lập ra ở Ấn Độ, Hawaii và một chủng ở New Guinea có kháng
nguyên giống nhau được gọi là DENV-1. Ba chủng khác còn lại ở New Guinea có
kháng nguyên khác với chủng trên, được gọi là DENV-2 và được coi là chủng mẫu
(DENV-1 Hawaii, DENV-2 New Guinea). Sau đó, hai týp huyết thanh khác là
DENV-3 và DENV-4 lần lượt được Hammon tìm ra từ bệnh nhi ở Manila năm
1956. Cho tới nay đã có rất nhiều DENV được tìm ra ở nhiều nơi trên thế giới,
song tất cả đều nằm trong 4 týp huyết thanh đã phân loại. Các DENV có kháng
nguyên gần giống các Flavivirus khác như vi rút sốt miền tây sông Nile, viêm não
Nhật Bản, sốt vàng và về sinh thái học còn tương tự một Togavirus, đó là vi
rútChikungunya[8],[10],[26].
Năm 1903, Graham đưa ra được dẫn chứng cụ thể là bệnh truyền qua muỗi
và năm 1906 Bancroft đã chứng minh vectơ truyền bệnh Dengue là Aedes aegypti.
Muỗi sau khi hút máu bệnh nhi đang trong giai đoạn cấp tính của bệnh, đã truyền
DENV cho người khác sau một thời gian ủ bệnh ngoại lai trong muỗi là 10 ngày.
Những nghiên cứu gần đây ở Philippin, Indonesia và Tây Thái Bình Dương đã
chứng minh Aedes albopictus, Aedes polynesiensis cũng là những vectơ rất hữu
hiệu của DENV[9],[26].

1.2.2. Thành phần và cấu trúc DENV
DENV thuộc họ Flaviviridae, giống Flavivirus. DENV có hình cầu, đường
kính 40 – 60nn, chứa một lõi nucleotid đồng kích thước (khoảng 30nm) bao quanh
bởi một lớp lipid kép. Vỏ virion có các nhú bề mặt mảnh gồm protein cấu trúc vỏ
và màng. Nucleocapsid vi rút bao gồm protein lõi và bộ gen ARN. Các virion
trưởng thành lắng cặn giữa 170 và 210S, có tỷ trọng 1,19 – 1,23g/ml, bao gồm 6%
ARN, 66% protein, 9% carbohydrat và 17% lipid. Vì lớp vỏ lipid nên các DENV


9

bị bất hoạt dễ dàng bằng các dung môi hữu cơ và chất tẩy. DENV có 4 týp huyết
thanh: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. Nếu nhiễm một trong 4 týp này sẽ
tạo được miễn dịch suốt đời đối với týp huyết thanh đó nhưng không gây miễn
dịch bảo vệ chéo cho các týp khác mặc dù 4 týp có sự tương đồng về mặt kháng
nguyên[9],[10],[25],[26].
Các virion DENV trưởng thành gồm 3 protein cấu trúc: 1 nucleocapsid hoặc
protein lõi C, 1 protein màng không glycosyl hóa M và 1 protein vỏ E thường bị
glycosyl hóa. Protein M và E cùng liên kết với vỏ lipid bằng các neo màng kỵ
nước. Protein E là thành phần chính của bề mặt virion; chứa các định tố kháng
nguyên quan trọng phục vụ cho việc ngưng kết hồng cầu và trung hòa, gây ra các
đáp ứng miễn dịch trong ký chủ bị nhiễm. Các yếu tố cấu trúc của những định tố
protein E được thừa nhận có liên quan trong việc gắn kết các virion vào thụ thể tế
bào và trong sự hợp nhất trong nội bào ở pH thấp. Các kháng thể trung hòa tính
gây nhiễm của vi rút thường nhận biết protein này và các đột biến trong E có thể
ảnh hưởng đến độc lực vi rút. Protein M là một đoạn ly giải nhỏ của protein tiền M
(prM), rất quan trọng cho sự chín mùi của vi rút thành dạng gây nhiễm[25],[26].
Bộ gen vi rút DENV gồm một ARN cực dương sợi đơn, dài khoảng 11kb. Đây
là ARN thông tin cho việc giải mã của một khung dọc mở dài đơn (ORF) như một
polyprotein lớn. Bao quanh ORF là những vùng không mã hóa (NCR) 5’ và 3’

khoảng 100 nucleotid (nt) và 400-700nt tương ứng. OFR các vi rút DEN dài
10188, 10173, 10170 và 10158nt. Chúng mã hóa một tiền thân polyprotein dài
3396, 3391, 3390 và 3386 acid amin trong các vi rút DENV-1, DENV-2, DENV-3
và DENV-4 tương ứng. Trình tự các protein mã hóa trong ORF các DENV là:
mã5’-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3’.Một phần từ phía
đầu 5’ của bộ gen mã hóa cho các protein cấu trúc là C, prM (M) và E. Các gen mã
hóa cho protein không cấu trúc nằm ở phần còn lại của bộ gen. Có 7 protein không
cấu trúc (NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5. Glycoprotein vỏ
có liên quan tới hoạt tính ngưng kết hồng cầu và hoạt tính trung hòa vi rút để tạo ra


10

kháng thể. Protein không cấu trúc NS1 vừa là enzym vừa là kháng nguyên đặc
hiệu cho DENV, trong khi các protein không cấu trúc khác cũng có vai trò như
một men nhưng không có tính kháng nguyên[25],[26].
Kháng nguyên NS1 của DENV:NS1 Flavivi rus là một glycoprotein trọng
lượng phân tử là 46-50 kdalton và có cả hai định tố đặc hiệu nhóm và đặc hiệu týp.
Điều khác thường với glycoprotein vi rút này là protein không tạo thành một phần
của cấu trúc hạt vi rút (virion) nhưng lại được biểu hiện trên bề mặt tế bào nhiễm
cũng như được bài tiết ra ngoài tế bào. NS1 di chuyển vào lưới nội bào tương qua
trình tự tín hiệu kỵ nước mã hóa trong vùng tận cùng C của vỏ E, là nơi nó được
nhị trùng nhanh chóng. Trong khi chức năng của NS1 chưa được biết đầy đủ. Bằng
chứng ban đầu tìm thấy NS1 có liên quan trong sự sao chép ARN vi rút. NS1 được
sản sinh ở tất cả các Flavivirus và đóng vai trò then chốt cho sự nhân lên và sống
còn của vi rút[24],[26],[32].

Khoang l­íi néi bµo

bµo

Gen cấu trúc

Gen không cấu trúc
Hình 1.1. Cấu trúc bộ gen vi rút Dengue
« Nguồn: Devi Shamala, năm 2007» [84]


11

NS1 được mô tả đầu tiên là kháng nguyên cố định bổ thể hòa tan trong nuôi
cấy tế bào nhiễm. NS1 của Flavivirus là kháng nguyên quan trọng vì kháng thể
kháng protein này đóng vai trò bảo vệ, phòng ngừa bệnh. Vai trò tiềm năng trong
sinh bệnh học của NS1 và kháng thể kháng NS1 cũng được đề ra dựa trên phát
hiện cả hai có thể gắn kết với nhau và hoạt hóa tế bào nội mô. Đáp ứng kháng thể
kháng NS1, ký ức tìm thấy trong tái nhiễm kết hợp với mức NS1 bài tiết cao trong
huyết thanh những bệnh nhi này gợi ý rằng chúng có thể đóng vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học qua việc hình thành phức hợp miễn dịch.
Kháng nguyên NS1 xuất hiện ngay ngày thứ 1 sau khi khởi sốt và giảm xuống
dưới mức phát hiện sau ngày thứ 5-6. Vì protein này được bài tiết, nên nhiều
nghiên cứu thiết kế sử dụng NS1 như một công cụ chẩn đoán bệnh SXHD[142].
Do đó, việc xác định kháng nguyên NS1 trong bệnh nhi SXHD là một xét nghiệm
trong chẩn đoán sớm SXHD[25],[26],[32].

Protein vá E
Protein maøng M
Protein lõi C

5’

3’

ARN sîi ®¬n, cùc d­¬ng
C-prM/M-E

NS1-NS2A/2B-NS3-NS4A/4B-NS5

Hình 1.2. Cấu trúc vi rút Dengue
« Nguồn: Marianneau P., năm 1997 »[114]


12

1.2.3. Những liên quan trong kháng nguyên DENV
Vi rútDengue thuộc loạiFlavivirus trong họ Flaviviridae, có 4 týp huyết
thanh gọi là DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4. Sau khi mắc bệnh, bệnh
nhi không có bảo vệ chéo. Các kháng nguyên DENV trong phần lớn các phản ứng
huyết thanh có phản ứng chéo rất mạnh, nhất là sau khi mắc lần hai hoặc ba và
cũng có phản ứng chéo với các Flavivirus khác. Do có phản ứng chéo trong huyết
thanh, nên đã thấy có sự lẫn lộn trong các điều tra huyết thanh dịch tễ học. Phản
ứng ngăn ngưng kết hồng cầu thường được dùng trong các điều tra huyết thanh
học đã không phát hiện đượctýp huyết thanh đặc hiệu vì phần lớn các Flavivius có
phản ứng chéo trong thử nghiệm này. Vì vậy, thật khó để kết luận đây là kháng thể
của DENV hay của các Flavivirus khác nếu như ở trong khu vực điều tra cũng có
lưu hành các vi rút này. Trong số các phản ứng huyết thanh, chỉ có phản ứng trung
hòa là đặc hiệu hơn cả và đã được dùng để phân biệt kháng thể DENV với kháng
thể của các Flavivirus khác[10],[25],[26].
Mặc dù 4 týp DENV có kháng nguyên khác nhau, song trong huyết thanh
học vẫn tìm thấy các liên quan nhỏ giữa chúng: DENV-1 và DENV-3 có vài thành
phần kháng nguyên giống nhau phát hiện được bằng kháng thể đơn dòng trong

phản ứng trung hòa và miễn dịch huỳnh quang. Kỹ thuật cDNA hybridization
probes đã thấy giữa DENV-1 và DENV-4 có liên quan về di truyền rất gần nhau,
hai týp này có 70% trình tự cấu trúc gen giống nhau, trong khi đó chỉ có 23 – 36%
trình tự cấu trúc gen của DENV-2 là giống với các týp huyết thanh khác[25],[26].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH SXHD LIÊN QUAN ĐẾN VI RÚT DENGUE
1.3.1. Giảm tiểu cầu và kháng thể kháng tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu giảm ngay trong giai đoạn sốt của bệnh, thường xảy ra
vào ngày (N) 2-3 và thường giảm thấp nhất vào N5 của bệnh, sau đó tăng nhanh
trong giai đoạn hồi phục khoảng N6- N7 và trở về bình thường vào N7-N10 của
bệnh. Mức độ giảm tiểu cầu liên quan trực tiếp tới độ nặng của bệnh. Ngoài sự


13

thay đổi về số lượng tiểu cầu, còn có chức năng tiểu cầu như khả năng giải phóng
ADP và kết tụ tiểu cầu gây ra do ADP cũng bị suy giảm.
Sinh bệnh học của giảm tiểu cầu trong SXHD vẫn chưa được biết rõ. Có giả
thuyết cho rằng do sự ức chế tủy xương bởi DENV, gây ra giảm sản xuất tiểu cầu.
Cũng đã tìm thấy DENV-2 có thể kết hợp với tiểu cầu của người với sự hiện diện
của kháng thể đặc hiệu của vi rút và giả thuyết rằng sự tiêu hủy tiểu cầu qua trung
gian miễn dịch giải thích cho giảm tiểu cầu trong SXHD. Tự kháng thể IgM đã
được tìm thấy trong máu trẻ lớn và người lớn bị nhiễm DENV và nồng độ kháng
thể IgM cao trong BN SXHD. Ở trẻ nhũ nhi các tự kháng thể kháng tiểu cầu chủ
yếu là IgM, còn IgG thì thấp. Ở trẻ em tự kháng thể kháng tiểu cầu là IgM, không
tìm thấy IgG. Tiểu cầu giảm trong BN SXHD còn do tiểu cầu bị tiêu thụ trong quá
trình đông máu nội mạch lan tỏa và kết dính tiểu cầu ở tế bào nội mạc bị tổn
thương. Sự ức chế ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn cấp SXHD cũng được báo
cáo[9],[10],[26],[39].
1.3.2. Ảnh hưởng của nhiễm vi rút Dengue trên tế bào nội mạc mạch máu
Điểm đặc trưng nhất của SXHD là sự thất thoát huyết tương. Trước đây,

thường nghĩ thất thoát huyết tương là do thay đổi tính thấm thành mạch hơn là phá
hủy cấu trúc của tế bào nội mạc. Sự thay đổi chức năng của tế bào nội mạc có lẽ do
hậu quả của việc giải phóng cytokin hoặc các chất trung gian chuyển hóa khác
trong nhiễm DENV gây ra. DENV có thể gây nhiễm trùng tế bào nội mạc invitro
dẫn đến việc sản xuất cytokin, chemokine: IL-6, IL-8, RANTES. Lei đã tìm thấy
có sự gia tăng thrombomodulin trong máu trẻ lớn và người lớn bị SXHD chứng tỏ
có tổn thương cấu trúc tế bào nội mạc invivo và sự gia tăng nồng độ kháng thể
kháng tế bào nội mạc. Vì tế bào nội mạc giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì
ổn định đông máu, tổn thương tế bào nội mạc gây ra do nhiễm DENV làm thay đổi
sự thăng bằng giữa hệ thống đông máu và chống đông của tế bào nội mạc và làm
tăng khuynh hướng xuất huyết. Sự bắt giữ tiểu cầu gây ra do tế bào nội mạc tổn
thương cũng làm tăng khuynh hướng xuất huyết. Sự bắt giữ tiểu cầu gây ra do tế