Vai trò của cytokin, týp và nồng độ vi rút Dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

Ngành: Nhi khoa
Mã số: 9720106

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018


0
Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Tạ Văn Trầm
2. PGS.TS. Bùi Quốc Thắng

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường
tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Vào lúc

ngày

tháng

năm 2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Đề tài “Vai trò của cytokin, týp và nồng độ vi rút Dengue
trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em" được thực
hiện với 02 mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ các týp, trung bình nồng độ vi rút Dengue
và cytokin của trẻ bị sốc sốt xuất huyết Dengue.
- Xác định mối liên quan quan giữa các týp, nồng độ vi rút
Dengue và cytokin với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
2. Tính cấp thiết của đề tài luận án
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh phổ biến ở các
nước vùng nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Đây là một trong số

các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số
các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta.
Trong thời gian qua với rất nhiều công trình nghiên cứu, đã
ghi nhận nhiều kiến thức mới về bệnh SXHD và đã có nhiều
đóng góp quan trọng trong công tác chẩn đoán, điều trị bệnh
nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ. Vì cơ chế bệnh sinh
chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu và vaccin
phòng bệnh vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm. Hiện tại,
chẩn đoán và điều trị SXHD đã được TCYTTG và Bộ Y tế
chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ, tuy nhiên vẫn còn
nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt là những trường hợp
SXHD có sốc.


2
Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử vong
trong SXHD là đáp ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody
dependent enhancement), đặc điểm di truyền của người bệnh và
đặc tính vi rút. Hiểu biết được những yếu tố liên quan này sẽ
góp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên
lượng SXHD.
Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ La tinh và Đông Nam
Á đã kết luận rằng nồng độ, độc lực vi rút Dengue có thể là thủ
phạm gây nên những hậu quả khác nhau của bệnh SXHD. Một
cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút Dengue được
đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm
cách chứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn
dịch. Điều này không chỉ làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải
trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin. Nồng độ cytokin và
những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhi SXHD cao

đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của
bệnh. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong
quá trình gia tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết.
Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD
vẫn còn diễn biến phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng
như việc điều trị các trường hợp SXHD có sốc vẫn còn là vấn
đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm tìm đáp án
cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có
khả năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là
vô cùng cấp thiết với hy vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh
học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của SXHD, đặc


3
biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế
bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị,
tiên lượng bệnh SXHD và nguy cơ tử vong.
3. Những đóng góp của luận án
Nghiên cứu của chúng tôi có những đóng góp mới : (1)
nghiên cứu về đánh giá toàn diện vai trò của cytokin, týp và
nồng độ vi rút Dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết
Dengue; (2) nghiên cứu góp phần cung cấp thông tin khoa học
về cơ chế bệnh sinh cũng như các yếu tố tiên lượng của sốc
SXHD trẻ em; (3) kết quả nghiên cứu về SXHD ở trẻ em bổ
sung thêm và củng cố hơn cho kết luận của các nghiên cứu
trước đây là týp vi rút Dengue có liên quan đến khả năng vào
sốc ở bệnh nhi SXHD; (4) nghiên cứu lần đầu tiên khảo sát mối
liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin với
tình trạng sốc SXHD ở trẻ em góp phần quan trọng vào công
tác điều trị, giúp tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết

Dengue sẽ vào sốc và tiên đoán độ nặng của dịch hằng năm.
4. Bố cục luận án
Luận án có 124 trang, được bố cục: mở đầu 3 trang,
tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 36 trang, bàn luận 31 trang,
kết luận và kiến nghi 2 trang. Luận án có 51 bảng, 03 sơ đồ, 9
hình, 8 biểu đồ và 146 tài liệu tham khảo, trong đó 60 tài liệu
tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh, 26 tài liệu mới trong 5 năm
chiếm 17,8%.


4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Độc tính vi rút Dengue
Khả năng của vi rút sinh bệnh ở vật chủ là giả thuyết khác
của sinh bệnh học SXHD. Những biểu hiện lâm sàng khác nhau
của SXHD có thể do sự khác nhau của các chủng DENV với
các độc tính khác nhau. Hơn nữa, nồng độ vi rút máu cao được
báo cáo kết hợp với độ nặng tăng lên của bệnh. Nồng độ đỉnh
của nhiễm vi rút máu ở trẻ em Thái Lan bị sốc SXHD cao gấp
100 – 1000 lần trẻ bị sốt Dengue. Những bệnh nhi có đáp ứng
kháng thể kiểu tái nhiễm bị SXHD gấp 2 lần so với bệnh nhi có
đáp ứng sơ nhiễm. Rõ ràng nồng độ vi rút máu là yếu tố góp
phần trong việc phát triển SXHD/sốc SXHD hoặc là nồng độ vi
rútmáu phản ánh độc lực của vi rút hay là do tốc độ sinh sản
nhanh của in vivo của vi rút cần phải được nghiên cứu thêm.
1.2. Cytokin và vai trò trong sốt xuất huyết Dengue
1.2.1. Đại cương về cytokin
Cytokin được phát hiện từ năm 1932 bởi Lewis và Rich, là
các protein do các tế bào hoạt hóa tiết ra, tác động lên nhiều tế

bào khác nhau qua các thụ thể tương ứng có trên tế bào đích.
Cytokin do nhiều tế bào tiết ra, tác dụng đa hướng, đa năng,
có thể tác dụng lên chính tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế
bào khác.
1.2.2. Cơ chế hoạt động của cytokine
Cytokin sau khi gắn kết với thụ thể tương ứng, tế bào đích
sẽ được khởi động sao chép, dịch mã gen, chế tiết các thụ thể để


5
tiếp nhận thêm cytokin; đồng thời sản xuất cytokin mới để tác
động tiếp lên các tế bào khác.
1.2.3. Cytokin và bệnh sốt xuất huyết Dengue
Nồng độ gia tăng trong máu của một số cytokin có khả
năng góp phần vào sinh bệnh học miễn dịch SXHD đã được
nhiều tác giả báo cáo. Mức độ cao của những dấu hiệu chỉ điểm
của hoạt hóa tế bào lympho T như receptor IL-2 hòa tan, CD4
hòa tan, CD8 hòa tan, IL-2, IFN-γ, cũng như những monokin
như TNF-α, INF-ß được tìm thấy ở bệnh nhi nhiễm DENV và
nồng độ những dấu hiệu chỉ điểm này cao hơn trong máu bệnh
nhi SXHD.
Nhìn chung, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng:
- Đa số các cytokin IFN-γ, IP-10, IL-4, IL-10, IL-13, IL-1b,
IL-6, IL-8, IL-12, Eotaxin, MIP-1b đều tăng ở những bệnh nhân
nhiễm vi rút Dengue.
- Nồng độ TNF-,IL-1β, IL-4, IL-6, IL-7 ,Il-8, IL-10, IL13, IL-18, GM-CSF và IFN-γ trong huyết thanh của bệnh nhân
nhiễm vi rút Dengue có liên quan với mức độ nặng của bệnh và
tử vong.
- IL-12, MIP-1β và TGF-β1 có liên quan đến một tiên
lượng tốt.

- Týp vi rút DENV-2 được biết là týp huyết thanh dễ gây
nhưng bệnh cảnh nặng và hưa có nhiều nghiên cứu về mối liên
quan giữa nồng độ vi rút Dengue với độ nặng của bệnh.


6
Trong khi một sự liên quan trực tiếp nồng độ cytokin và
sinh lý bệnh của bệnh SXHD là đáng quan tâm, tuy nhiên chịu
trách nhiệm hoàn toàn cho các mức độ nặng của bệnh SXHD
không thể được quy cho một mình cytokin duy nhất nào.
Cytokin có thể tăng chỉ đơn giản là một trong những tác nhân
mà không cần phải đóng một vai trò có hại trực tiếp và rất có
thể là một yếu tố có thể tham gia, bao gồm cả những yếu tố
không được thử nghiệm ở khác. Hiểu rõ hơn về hệ thống
cytokin và các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ của các cytokin là
cần thiết trong việc thiết kế một thuốc hiệu quả nhằm ngăn chặn
tác dụng bất lợi của cytokin mà không làm mất tác dụng có lợi
của chúng trong SXHD. Các nghiên cứu về vi rút Dengue và
cytokin hiện tại trên thế giới và Việt Nam chưa giải quyết cơ
chế bệnh sinh cũng như khuyến cáo các thuốc kháng vi rút hoặc
anticytokin trong điều trị.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Dân số nghiên cứu
2.1.1.1. Dân số mục tiêu
Trẻ em được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều trị tại
Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang
2.1.1.2. Dân số chọn mẫu

7
Tất cả trẻ em được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều
trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ
tháng 12/2007 đến tháng 5/2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào
1. Trẻ có biểu hiện mắc sốt xuất huyết Dengue theo tiêu
chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và theo Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y
tế .
2. Sốt ít hơn 72 giờ
3. RT-RCR hoặc NS1 ELISA dương tính
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại ra
1. Có một trong các bệnh lí kết hợp như:suy gan, suy thận,
hội chứng thận hư, suy tim, tim bẩm sinh có trước khi mắc
SXHD
2. Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho
nghiên cứu
3. Gia đình bệnh nhi hoặc bệnh nhi không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu


8
2.2.2. Cỡ mẫu:
2.2.2.1. Cỡ mẫu cho mục tiêu 1
Được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ như sau:

𝑛=

2
𝑍(1−
𝛼 𝑥𝑝(1 − 𝑝)
)
2

𝑑2

Trong đó: Z21-α/2 hệ số tin cậy = (1,96)2; d sai số tuyệt đối chấp
nhận 10% = 0,1; p: tỉ lệ các týp Dengue ở trẻ sốc SXHD (0,05;
0,19; 0,13; 0,0). Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là n=122.
2.2.2.2. Cỡ mẫu cho mục tiêu 2
Cỡ mẫu được xác định theo công thức:

Trong đó: Độ tin cậy mong muốn được chọn là 95%, α: sai
lầm loại 1 là 0,05 nên Z (1-α/2) = 1,96.; β: là sai lầm loại 2, β =
0,1 nên Z (1-β) = 1,28; P1: xác suất sốc SXHD ở trẻ có tăng
nồng độ cytokin; P2: xác suất sốc SXHD ở trẻ có không tăng
nồng độ cytokin; P = (P1 + P2)/2 (P1=0,54; P2=0,0).
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mục tiêu là 76 (ít nhất 12
trường hợp sốc SXHD)
 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho cả mục tiêu 1 và 2 là
N=122 (với ít nhất 12 trường hợp sốc SXHD)
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất, lấy trọn
trong thời gian nghiên cứu.


9

2.2.4. Tiến trình nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được lấy một mẫu máu tĩnh mạch rút ra
vào ngày nhập viện để xét nghiệm RT-PCR và NS1 ELISA để
xác nhận tất cả các trường hợp nhiễm bệnh SXHD. Các trường
hợp này sau đó sẽ được phận lập týp vi rút Dengue, đo nồng độ
vi rút Dengue và đo nồng độ cytokines (bởi multiplex microbead immunoassay: trong bộ xét nghiệm này phát hiện 10 loại
cytokines: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL13, IFNγ và TNFα). Các triệu chứng lâm sàng , đặc biệt là các
trường hợp bị sốc SXHD sẽ được theo dõi và ghi nhận hằng
ngày cho đến khi xuất viện.
2.2.5. Phân tích dữ liệu: Phần mềm SPSS 18.0.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu có 760 bệnh nhi nghi ngờ mắc
SXHD và sốt ít hơn 72 giờ được chọn, trong đó 481 trường hợp
(63,3%) được xác nhận huyết thanh học nhiễm vi rút Dengue,
các trường hợp còn lại 279 bệnh nhi(36,7%) có kết quả âm tính
trên tất cả các xét nghiệm chẩn đoán hoặc kết quả không xác
định. Trong đó có 481 trường hợp (100%) được phân lập týp và
đo nồng độ vi rút Dengue, 234 trường hợp (48,7%) được đo
nồng độ các cytokin. Các kết quả ghi nhận như sau:


10
3.1. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút dengue và cytokin của
trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue
3.1.1. Trung bình nồng độ và tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ
sốc SXHD
Bảng 3.1. Tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD
DENV-1

DENV-2

DENV-3

DENV-4

Tổng

n

14

8

1

1

24

%

53,3

33,3

4,2

4,2

100

Bảng 3.2. Trung vị nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD
Nồng độ (log10-copies/ml)

Trung vị

Khoảng tứ phân vị (25; 75)

n=24

6,6

6,0 – 8,1

3.1.2. Trung bình nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Trong 481 bệnh nhi được xác nhận huyết thanh học nhiễm
Dengue, có 234 bệnh nhi được đo nồng độ các cytokin (IL-1β,
IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α và INF-γ). Trong
234 trường hợp này ghi nhận 15 trường hợp bị sốc SXHD. Phân
tích nồng độ các cytokin trong 15 bệnh nhi bị sốc SXHD này
ghi nhận các kết quả như sau:


11
Bảng 3.3. Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Nồng độ

Trung vị

Khoảng tứ phân vị (25; 75)

log10-IL-1β

0,1

0,1 – 0,3

log10-IL-2

0,3

0,1 - 1,2

log10-IL-4

0,1

-0,1 – 0,2

log10-IL-5

0,1

0,1 – 1,0

log10-IL-6

1,4

0,1 – 1,6

log10-IL-10

1,1

0,1 – 1,5

log10-IL-12

0,1

0,1 – 0,6

log10-IL-13

0,4

0,1 – 1,2

log10-TNF- α

1,1

0,1 – 1,4

log10-INF-γ

0,1

0,1 – 0,2

(pg/ml) (n=15)

3.2. Mối liên quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue và
cytokin với sốc sốt xuất Dengue ở trẻ em
3.2.1. Mối liên quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue với
sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa týp vi rút Dengue đến sốc XHD
Týp

Tất cả

Có sốc

Không sốc

p

DENV

n (%)

n (%)

(n (%)

DENV-1

215 (100%)

14 (6,5%)

201 (93,5)

0,01*

DENV-2

92 (100%)

08 (8,7%)

84 (91,3%)

Fisher’s

DENV-3

61 (100%)

01 (1,6%)

60 (98,4%)

exact

DENV-4

113 (100%)

01 (0,9%)

112 (99,1%)

test

Tổng

481 (100%)

24 (5,0%)

457 (95,0%)


12
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue đến sốc
SXHD
Nồng độ

Trung vị

p

(log10-copies/ml)
Tất cả bệnh nhi (n=481)

6,7

Có sốc (n=24)

6,6

Không sốc (n=457)

6,8

*

0,98*

Kiểm định Mann - Whitney

Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy mối liên quan giữa nồng
độ vi rút Dengue đến sốc SXHD
Yếu tố

p

OR

Khoảng tin cậy 95%

Nồng độ vi rút Dengue

0,96

1,0

1,00- 1,00

Bảng 3.7. Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa
týp, nồng độ vi rút Dengue đến sốc SXHD
Yếu tố

p

OR

Khoảng tin cậy 95%

Nồng độ vi rút Dengue

0,96

1,0

1,00- 1,00

Týp vi rút Dengue

0,01

0,167

0,04 – 0,74


13

Bảng 3.8.Mối liên quan nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt với
sốc SXHD
Trung bình nồng độ vi rút Dengue

Ngày sốt

(log10-copies/ml)
Tất cả bệnh nhi

Có sốc

Không sốc

(n=481)

(n=24)

(n=457)

8,8

8,7

8,8

8,3

8,2

8,3

8,6

8,5

8,6

Ngày 1 và 2
(n=229)
Ngày 3
(n=252)
Tất cả các ngày
(n=481)
p

0,92

3.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với sốc SXHD
Bảng 3.9. Trung vị nồng độ cytokin theo ngày sốt ở trẻ SXHD
Loại cytokin

Tất cả các

Ngày 1 và 2 Ngày 3 (pg/ml)

p*

ngày (pg/ml)

(pg/ml)

n=123

n=234

n=111

Log10-IL-1β

0,1

0,2

-0,9

0,02

Log10-IL-2

0,8

0,9

0,6

0,04

Log10-IL-4

0,1

0,2

-0,4

0,01

Log10-IL-5

0,1

0,3

0,1

0,05

Log10-IL-6

1,3

1,4

1,3

0,25


14
Log10-IL-10

1,0

1,0

0,9

0,68

Log10-IL-12

0,1

0,2

0,1

0,02

Log10-IL-13

0,8

0,9

0,7

0,04

Log10-TNF- α

0,8

1,0

0,8

0,01

Log10-INF-γ

0,1

0,1

0,1

0,50

* Kiểm định Mann- Whitney
Bảng 3.10. Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo tình
trạng sốc
Loại
cytokin
Log10IL-1β
Log10IL-2
Log10IL-4
Log10IL-5
Log10IL-6

Tất cả

Có sốc (pg/ml) Không sốc(pg/ml)

p*

(pg/ml) n=234

n=15

n=219

0,1

0,1

0,1

0,32

0,8

0,3

0,8

0,56

0,1

0,1

0,1

0,45

0,1

0,1

0,1

0,38

1,3

1,4

1,3

0,71


15
Log10IL-10
Log10IL-12
Log10IL-13
Log10TNF- α
Log10INF-γ

1,0

1,1

1,0

0,95

0,1

0,1

0,1

0,98

0,8

0,4

0,8

0,67

0,8

1,1

0,8

0,89

0,1

0,1

0,1

0,54

* Kiểm định Mann- Whitney
Bảng 3.11. Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan
giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD
Biến

OR

Giá trị p

Khoảng tin cậy

IL-1β

1,93

0,16

0,77 – 4,85

IL-2

1,05

0,57

0,88 – 1,25

IL-4

0,17

0,03

0,35 – 0,88

IL-5

0,99

0,56

0,95 – 1,02

IL-6

0,99

0,03

0,98 – 0,99

IL-10

0,99

0,19

0,98 – 1,00

IL-12

1,87

0,19

0,72 – 4,82

IL-13

0,95

0,61

0,78 – 1,15

TNF- α

0,99

0,58

0,99 – 1,00

INF-γ

1,70

0,45

0,41 – 7,00


16
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin của
trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue
4.1.1. Trung bình nồng độ và tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ
sốc SXHD
Trong 481 trường hợp bệnh nhi có huyết thanh học xác
nhận nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu (được
phân týp và đo nồng độ vi rút) có 24 trường hợp bị sốc SXHD.
Các kết quả về nồng độ và phân týp của các trường hợp bị sốc
SXD cụ thể như sau:
Kết quả phân lập týp vi rút Dengue ở 24 bệnh nhi sốc
SXHD, ghi nhận: chiếm cao nhất là týp DENV-1 với 14 trường
hợp chiếm 53,3%; tiếp theo là DENV-2 với 8 trường hợp chiếm
33,3%; có 01 trường hợp nhiễm DENV-3 và 01 trường hợp
nhiễm DENV-4 cùng chiếm tỉ lệ 4,2%.
Khi phân tích riêng 24 trường hợp bệnh nhi bị sốc SXHD
trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận trung vị nồng độ vi

rút Dengue trong nhóm có sốc thấp hơn so với trung vị nồng độ
vi rút của toàn bộ mẫu nghiên cứu. Nồng độ vi rút trong huyết
thanh lớn nhất trong nhóm có sốc đo được thấp hơn nồng độ lớn
nhất trong toàn bộ nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên nồng độ vi rút
thấp nhất đo được trong nhóm có sốc SXHD cao hơn so với
nồng độ nhỏ nhất của toàn bộ mẫu.


17
Khi phân tích nồng độ vi rút Dengue theo từng týp
huyết thanh, do trong 24 trường hợp sốc chỉ có 1 trường hợp
nhiễm DENV-3 và 01 trường hợp nhiễm DENV-4 nên chúng
tôi gộp 02 trường hợp này lại thành 1 nhóm là nhiễm DENV-3
và DENV-4, kết quả ghi nhận: trung vị nồng độ vi rút Dengue
của của nhóm nhiễm DENV-1 là thấp nhất, trong khi trung vị
nồng độ của các týp khác thì cao hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt
về nồng độ vi rút Dengue trong các trường hợp sốc này là
không có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Kruskall-Wallisvới
p=0,53 (>0,05). Nồng độ vi rút Dengue cao nhất đo được cũng
thuộc về trường hợp nhiễm DENV-1, trong khi đó nồng độ vi
rút Dengue thấp nhất ghi nhận được cũng thuộc về trường hợp
nhiễm DENV-1.
Tiếp tục phân tích nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt của
24 trẻ bị sốc SXHD, ghi nhận: trung vị nồng độ vi rút Dengue
các trẻ được lấy máu xét nghiệm vào ngày 1 và ngày 2 (nhập
viện sớm) cao hơn so với những trẻ được xét nghiệm vào ngày
3. Xu hướng này cũng tương tự khi so sánh nồng độ vi rút cao
nhất và thấp nhất đo được giữa nhóm nhập viện sớm (ngày 1 và
2) và nhóm nhập viện vào ngày 3 của bệnh. Điều này cũng phù
hợp với kết quả phân tích nồng độ vi rút theo ngày sốt cho toàn

bộ mẫu nghiên cứu và phù hợp với y văn.
4.1.2.Trung bình nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Kết quả bước đầu phân tích nồng độ các cytokin ở 15
trường hợp bị sốc SXHD ghi nhận: IL-6 là cytokin có trung vị


18
nồng độ lớn nhất (1,4 log10-pg/ml) với giá trị lớn nhất có thể đo
được là 2,7 (log10-pg/ml); đứng thứ 2 là IL-10 với trung vị
nồng độ là 1,1 log10-pg/ml (giá trị lớn nhất là 2,5 log10-pg/ml);
tiếp theo là TNF- α với trung vị nồng độ là 1,1 log10-pg/ml
(nồng độ lớn nhất đo được là 2,5 log10-pg/ml). Trong khi đó
các cytokine INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12 có trung vị nồng
độ tương đối thấp với giá trị lớn nhất đo được là 1,9 log10pg/ml và giá trị thấp nhất đo được là -0,2 log10-pg/ml. Như vậy
kết quả bước đầu phân tích nồng độ các cytokin của 15 trẻ sốc
SXHD có thể phân chia làm 02 nhóm:
- Nhóm có nồng độ cao là IL-6, IL-10, TNF-α
- Nhóm có nồng độ thấp là INF-γ, IL-1β, IL-4, IL-5, IL-12
Kết quả phân tích tỉ lệ có tăng nồng độ các cytokin ở 15 trẻ
sốc SXHD ghi nhận: 53,3% bệnh nhi sốc SXHD có tăng nồng
độ các IL-6, IL-10, TNF-α (chiếm cao nhất), tiếp theo là IL-13,
IL-2, IL-5 với tỉ lệ có tăng nồng độ trong các trường hợp sốc
SXHD lần lượt là 46,7%; 40% và 40%. Đặc biệt, không có bệnh
nhi sốc SXHD nào có biểu hiện tăng nồng độ INF-γ, IL-1β.
Kết quả phân tích nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
theo ngày sốt ghi nhận: trung vị nồng độ của tất cả các cytokin
được khảo sát ở những bệnh nhi được lấy máy xét nghiệm vào
ngày 3 cao hơn so với những bệnh nhi được xét nghiệm vào
ngày 1 và ngày 2 (nhập viện sớm). Tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê qua kiểm định Mann- Whitney với

19
p≥0,05. Kết quả này cho thấy có sự khác biệt so với nồng độ vi
rút Dengue đã được biết là sẽ giảm dần theo ngày bệnh.
Ngoài ra, kết quả cũng cho thấy IL-6, TNF-α, IL-10 vẫn là
nhóm có trung vị nồng độ cao vượt trội so với những cytokin
khác trong những bệnh nhi bị SXHD được xét nghiệm máu khi
vào ngày thứ 3 của sốt. Bên cạnh đó cũng cho thấy một số
cytokin có tăng nồng độ đáng kể khi được lấy máu xét nghiệm
vào ngày 3 như: IL-2, IL-13. Đặc biệt các INF-γ, IL-1β vẫn có
nồng độ rất thấp trong huyết thanh bệnh nhi.
4.2. Mối liên quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue và
cytokin với sốc sốt xuất Dengue ở trẻ em
4.2.1. Mối liên quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue với
sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em
Trong 24 trường hợp sốc SXHD ghi nhận trong 481 đối
tượng được chọn vào nghiên cứu, nhiều nhất có 14 trường hợp
nhiễm DENV-1 (58,3%), tiếp theo là 08 trường hợp nhiễm
DENV-2 (33,3%), còn lại 01 trường hợp nhiễm DENV-3 và 1
trường hợp nhiễm DENV-4 (4,2%). Như vậy trong những
trường hợp sốc SXHD thì týp DENV-1 và DENV-2 chiếm ưu
thế. Khi phân tích khả năng vào sốc của bệnh nhi trong mỗi týp
DENV riêng biệt ghi nhận: 8,7% bệnh nhi nhiễm DENV-2 vào
sốc (chiếm cao nhất), trong khi đó có 6,5% bệnh nhi nhiễm
DENV-1 bị sốc; tỉ lệ vào sốc của các trường hợp nhiễm DENV3 và DENV-4 lần lượt là 1,6% và 0,9%. Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p=0,01). Như vậy týp vi rút Dengue có liên


20

quan đến khả năng vào sốc ở bệnh nhi SXHD và týp DENV-2
cho thấy là týp huyết thanh có khả năng vào sốc cao nhất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phân tích về nồng
độ vi rút Dengue trên 481 bệnh nhi, bao gồm 24 bệnh nhi có sốc
SXHD và 457 bệnh nhi không có sốc SXHD cho các kết quả
như sau: Trung vị nồng độ vi rút Dengue của nhóm bệnh nhi có
sốc SXHD thấp hơn so với nhóm bệnh nhi không sốc SXHD.
Nồng độ vi rút Dengue lớn nhất đo được ở nhóm bệnh nhi có
sốc thấp hơn nhóm không có sốc. Ngược lại nồng độ vi rút
Dengue thấp nhất đo được ở nhóm bệnh nhi có sốc cao hơn
nhóm không có sốc. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p=0,98.
Tiến hành phân tích hồi quy nhằm khảo sát mối liên quan
giữa nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc SXHD ghi nhận
OP=1,0 với p=0,96. Như vậy vẫn chưa tìm thấy mối liên quan
giữa nồng độ vi rút Dengue với tình trạng sốc SXHD.
Kết quả phân tích hồi quy đa biến cũng không tìm thấy mối
liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue với sốc SXHD (p=0,96;
OR=1,0), tuy nhiên cũng đã cho thấy có mối liên quan giữa týp
vi rút Dengue và tình trạng sốc SXHD (p=0,01; OR=0,167).


21
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với sốc SXHD
ở trẻ em
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành so sánh trung vị
nồng độ các cytokin được khảo sát giữa nhóm SXHD có sốc và
nhóm SXHD không sốc ghi nhận:
- Trung vị nồng độ các IL-6, IL-10, TNF-α ở nhóm SXHD
có sốc cao hơn nhóm SXHD không sốc; nhưng sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p≥0,05.
- Ngược lại trung vị nồng độ các IL-2, IL-12, IL-13 ở nhóm
SXHD có sốc thấp hơn nhóm SXHD không sốc; nhưng sự khác
biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với p≥0,05.
- Các cytokin còn lại trong nhóm được khảo sát cũng
không ghi nhận có sự khác biệt về nồng độ gữa nhóm có sốc
SXHD và nhóm không cốc SXHD.
Tiếp tục phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa
nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD, ghi nhận có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ IL-6 giữa nhóm SXHD
có sốc và SXD không sốc với p=0,03; OR=0,99. Các cytokin
còn lại chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình
trạng sốc SXHD. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa
nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD, ghi nhận có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ IL-4, IL-6 giữa nhóm
SXHD có sốc và SXD không sốc với p và OR lần lượt 0,03;
0,17 và 0,03; 0,99.


22
Nồng độ các cytokin sẽ thay đổi theo thời gian của bệnh và
vì bệnh nhi được lấy máu xét nghiệm ngay ngày đầu tiên nhập
viện (thời điểm To) nên những mẫu máu đo nồng độ cytokin có
thể rơi vào giai đoạn sớm (ngày 1, ngày 2 của bệnh) hoặc ngày
3. Chúng tôi tiến hành hiệu chỉnh thời gian này để khảo sát một
cách chính xác mối liên quan giữa nồng độ cytokin với sốc
SXHD. Sau khi đã hiệu chỉnh về thời gian lấy máu để đo nồng
độ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-α, INF-γ
cho thấy nồng độ các cytokin này ở nhóm SXHD có sốc và
SXD không sốc là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p=0,88 (>0,05).
Đặc biệt, sau khi đã hiệu chỉnh về thời gian lấy máu để đo
nồng độ IL-6 cho thấy nồng độ cytokin này ở nhóm SXHD có
sốc cao hơn nhóm SXD không sốc và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p=0,009 (<0,05).
Kết quả phân tích hồi quy mối liên quan giữa nồng độ
cytokin, nồng độ vi rút Dengue với sốc SXHD ghi nhận:
- IL-4 và IL-6 là yếu tố độc lập có thể có ý nghĩa tiên lượng
khả năng vào sốc của bệnh nhi SXHD (p=0,04).
- Nồng độ vi rút Dengue và các yếu tố cytokin khác không
có mối liên quan với tình trạng sốc SXHD với p>0,05.


23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 481 bệnh nhi mắc SXHD điều trị tại Khoa Nhi,
Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang rút ra những kết luận sau:
1. Tỉ lệ các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ sốc
sốt xuất huyết Dengue
- Tỉ lệ týp vi rút DENV-1 là 53,3%; DENV – 2 là 33,3%,
DENV-3 và DENV-4 cùng chiếm 4,2%.
- Trung vị nồng độ vi rút Dengue là 6,6 (log10-copies/ml),
với DENV-1 là 6,4 (log10-copies/ml); DENV-2 là 7,0 (log10copies/ml); DENV-3 và DENV-4 là 8,4 (log10-copies/ml); chưa
có sự khác biệt nồng độ vi rút Dengue theo týp.
- Các cytokin có nồng độ cao gồm IL-6 (trung vị 1,4 log10pg/ml), IL-10 (trung vị 1,1 log10-pg/ml), TNF-α (trung vị 1,1
log10-pg/ml); các cytokin có nồng độ thấp gồm INF-γ, IL-1β,
IL-4, IL-5, IL-12 với trung vị đều là 0,1 (log10-pg/ml).
2. Mối liên quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue và
cytokin với tình trạng sốc sốt xuất Dengue ở trẻ em
- Có sự khác biệt về tỉ lệ vào sốc sốt xuất huyết Dengue

giữa các týp vi rút (p =0,01), trong đó tỉ lệ sốc sốt xuất huyết
Dengue theo týp từ cao đến thấp là DENV-2 (8,7%), DENV-1
(6,5%), DENV-3 (1,6%) và DENV-4 (0,9%)
- Không có sự khác biệt về nồng độ virút Dengue của nhóm
sốt xuất huyết Dengue có sốc và không sốc của nhóm chung,
của từng týp, theo ngày sốt .
- Có mối liên quan giữa nồng độ IL-6 và IL-4 với sốc sốt
xuất huyết Dengue với p; OR; khoảng tin cậy 95% tương ứng là