Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 14 tuổi mắc bệnh VMDƯ do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus (Luận án tiến sĩ)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN THI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị ứNG DO Dị
NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========

TRN THI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị ứNG DO Dị
NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS

Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
M s

: 62720155

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TSKH. V Th Minh Thc
2. GS.TS. Phm Vn Thc

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đ nhận đƣợc sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bè bạn.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo
Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trƣờng Đại học Y Hà Nội, Viện Y học
biển, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng cùng các thầy cô giáo đ nhiệt
tình giảng dạy, hƣớng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TSKH Vũ Thị
Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, những ngƣời thầy đ dành nhiều tâm
huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu để tôi hoàn thành luận án một cách tốt nhất.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, tập thể khoa Tai Mũi
Họng, khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp cùng các phụ huynh bệnh nhi tại Bệnh
viện Nhi Trung ƣơng đ giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời
gian thu thập số liệu và hoàn thành luận án.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi –
những ngƣời đ luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Xin gửi lời chào trân trọng!
Hà Nội, ngày

tháng

NGHIÊN CỨU SINH

Trần Thái Sơn

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trƣờng Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của Thầy GS.TSKH. Vũ Thị Minh Thục và GS.TS. Phạm Văn Thức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đ
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đ đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Ngƣời viết cam đoan

Trần Thái Sơn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APC

Antigen presenting cell ( Tế bào trình diện kháng nguyên)

ARIA

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(Hội nghị về viêm mũi dị ứng và tác động đối với bệnh hen)

BN

Bệnh nhân

DC

Dendritic cells ( Tế bào tua)

DN

Dị nguyên

HPQ

Hen phế quản

IL

Interleukin

ISAAC

The international study of asthma and allergies in childhood
(Nghiên cứu Quốc tế về Hen và Dị ứng ở trẻ em)

LPMD

Liệu pháp miễn dịch

MBN

Mạt bụi nhà

MDĐH

Miễn dịch đặc hiệu

SCIT

Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đƣờng tiêm dƣới da)

SIT

Specific immunotherapy- SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu)

SLIT

Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đƣờng dƣới lƣỡi)

TMH

Tai Mũi Họng

TNSS

Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi)

VMDƢ

Viêm mũi dị ứng

WAO

World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới )

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƢ ................................................................... 3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƢ............... 3
1.1.2. Tỷ lệ VMDƢ ở trẻ em................................................................... 7
1.1.3. Tình hình mắc bệnh VMDƢ theo tuổi và giới .............................. 8
1.1.4. VMDƢ và tiền sử dị ứng bản thân, gia đình ................................ 9
1.1.5. Liên quan giữa VMDƢ và một số nguyên nhân tai mũi họng ... 11
1.2. SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƢ ................................................................. 13
1.2.1. Đáp ứng miễn dịch trong VMDƢ ............................................... 13
1.2.2. Cơ chế của VMDƢ ..................................................................... 14
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .................................. 19
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 19
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 22
1.4. MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƢ .................................................................. 28
1.4.1.Thành phần gây dị ứng trong bụi nhà .......................................... 28
1.4.2. Thành phần của mạt bụi nhà gây ra dị ứng ................................. 28
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của dị nguyên MBN ....................................... 29
1.5. ĐIỀU TRỊ VMDƢ ...................................................................................... 30
1.5.1. Giáo dục bệnh nhân .................................................................... 30


1.5.2. Điều trị không đặc hiệu .............................................................. 30
1.5.3. Phòng tránh dị nguyên ................................................................ 31
1.5.4. Điều trị đặc hiệu bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu .................. 31

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 37
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 37
2.1.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 37
2.1.3. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................. 37
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 39
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu nghiên cứu ......................... 39
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập thông tin ............. 42
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ...................................... 43
2.3. VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU .................................... 47
2.3.1. Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị dƣới lƣỡi ............... 47
2.3.2. Test lẩy da xác định dị nguyên .................................................. 48
2.3.3. Test kích thích mũi ..................................................................... 50
2.3.4. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu ................................................. 50
2.3.5. Định lƣợng IgE toàn phần ........................................................... 51
2.3.6. Định lƣợng IgG toàn phần trong huyết thanh: ............................ 51
2.3.7. Máy móc và trang thiết bị nghiên cứu ........................................ 52
2.4. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .................................................. 52
2.4.1. Thiết kế mẫu phiếu điều tra ........................................................ 52
2.4.2. Thử nghiệm phiếu điều tra .......................................................... 52
2.4.3. Tập huấn điều tra viên................................................................. 53
2.4.4. Thu thập số liệu ........................................................................... 53
2.5. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .................................................... 53


2.5.1. Nhập số liệụ ................................................................................ 53
2.5.2. Phân tích số liệu .......................................................................... 54
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................ 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.................... 57
3.1.1. Thông tin về đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 57
3.1.2. Phân bố tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng. ........................................... 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG ... 61
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng ....................... 62
3.2.2. Dị ứng với một số dị nguyên ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng. ..... 65
3.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng ... 69
3.2.4. Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng ...... 70
3.2.5. Đặc điểm tiền sử và phơi nhiễm ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng .... 72
3.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƢỜNG DƢỚI LƢỠI. .. 74
3.3.1. Triệu chứng cơ năng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị. ........... 74
3.3.2. Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị ...... 81
3.3.3. Hiệu quả cận lâm sàng ................................................................ 84
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG.................. 88
4.1.1. Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng ................................................ 88
4.2. ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
VMDƢ........................................................................................................ 93
4.2.1. Triệu chứng cơ năng, thực thể của VMDƢ ................................ 93
4.2.2. Dị ứng với một số dị nguyên ở bệnh nhân VMDƢ .................... 98
4.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu ở trẻ VMDƢ ......................... 100
4.2.4. Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc VMDƢ ........................... 102
4.2.5. Đặc điểm tiền sử và phơi nhiễm ở bệnh nhân VMDƢ ............. 105


4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MDĐH ĐƢỜNG DƢỚI LƢỠI DO DỊ
NGUYÊN D. PTERONYSSINUS ......................................................... 107
4.3.1. Hiệu quả lâm sàng ..................................................................... 108
4.3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng ......................................................... 113
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:

Phân loại VMDƢ theo ARIA ...................................................... 7

Bảng 2.1:

Phƣơng pháp chọn lựa số ca bệnh vào nghiên cứu..................... 41

Bảng 2.2:

Biến số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập thông tin ............. 42

Bảng 2.3:

Liệu trình GMC với DP đƣờng nhỏ dƣới lƣỡi ............................ 45

Bảng 2.4.

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ dƣơng tính của test lẩy da ............ 49

Bảng 3.1:

Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng tại ba bệnh viện .............................. 57

Bảng 3.2:

Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tuổi ................................ 58

Bảng 3.3:

Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo khu vực sống ................. 59

Bảng 3.4:

Các triệu chứng cơ năng của bệnh viêm mũi dị ứng .................. 62

Bảng 3.5:

Triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng .............................. 62

Bảng 3.6:

Các triệu chứng về họng, phổi, phế quản bệnh viêm mũi dị ứng.... 63

Bảng 3.7:

Triệu chứng toàn thân ................................................................. 63

Bảng 3.8:

Thời gian mắc viêm mũi dị ứng theo mùa .................................. 64

Bảng 3.9:

Test lẩy da với dị nguyên D. pteronyssinus ................................ 65

Bảng 3.10: Test lẩy da với dị nguyên D. Farinae .......................................... 65
Bảng 3.11: Test lẩy da với dị nguyên lông chó ............................................. 66
Bảng 3.12: Test lẩy da với dị nguyên lông mèo ............................................ 66
Bảng 3.13: Test lẩy da với dị nguyên gián .................................................... 67
Bảng 3.14: Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix ........................ 67
Bảng 3.15: Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà. .............................................. 68
Bảng 3.16: Kết quả thử test với nhiều dị nguyên khác nhau ........................ 68
Bảng 3.17: Nồng độ IgE trong máu .............................................................. 69
Bảng 3.18: Nồng độ IgG máu ....................................................................... 69
Bảng 3.19: Tỷ lệ hen phế quản ở bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi dị ứng ..... 70
Bảng 3.20: Tỷ lệ eczema ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng ............................... 70


Bảng 3.21: Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.................... 71
Bảng 3.22: Tỷ lệ tiền sử dị ứng thuốc ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng ........... 71
Bảng 3.23: Tiền sử gia đình ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng .......................... 72
Bảng 3.24: Phơi nhiễm với lông chó ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng ............ 72
Bảng 3.25: Phơi nhiễm với lông mèo ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng ........... 73
Bảng 3.26: Phơi nhiễm với khói thuốc lá, thuốc lào ....................................... 73
Bảng 3.27: Triệu chứng ngứa mũi tại thời điểm trƣớc và sau điều trị 24 tháng .. 75
Bảng 3.28: Triệu chứng hắt hơi tại thời điểm trƣớc và sau điều trị 24 tháng .. 77
Bảng 3.29: Triệu chứng chảy mũi tại thời điểm trƣớc và sau điều trị 24 tháng ... 79
Bảng 3.30: Triệu chứng ngạt mũi tại thời điểm trƣớc và sau điều trị 24 tháng ... 80
Bảng 3.31: Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi sau điều trị 24 tháng.......... 82
Bảng 3.32: Sự thay đổi tình trạng cuốn dƣới trƣớc và sau điều trị 24 tháng ... 83

Bảng 3.33: Hiệu quả lâm sàng sau điều trị miễn dịch đặc hiệu sau 24 tháng .. 83
Bảng 3.34: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu trƣớc và sau điều trị 24 tháng .... 86
Bảng 3.35: Thay đổi nồng độ IgE toàn phần trƣớc và sau điều trị ............... 86
Bảng 3.36: Nồng độ IgG toàn phần huyết thanh trƣớc và sau điều trị ......... 87


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo giới tính......................... 59
Biểu đồ 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo các tháng trong năm...... 60
Biểu đồ 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo các mùa trong năm........ 61
Biểu đồ 3.4: Đánh giá mức độ bệnh theo ARIA ............................................. 64
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng ngứa mũi tại các thời điểm sau điều trị.................. 74
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng hắt hơi tại các thời điểm trƣớc và sau điều trị ....... 76
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng chảy mũi tại các thời điểm trƣớc và sau điều trị.... 78
Biểu đồ 3.8: Triệu chứng ngạt mũi tại các thời điểm trƣớc và sau điều trị .... 80
Biểu đồ 3.10: Biểu hiện cuốn dƣới tại các thời điểm trƣớc và sau điều trị .... 82
Biểu đồ 3.11: Test kích thích mũi tại các thời điểm trƣớc và sau điều trị ...... 84
Biểu đồ 3.12: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu tại các thời điểm điều trị ...... 85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1:

Sinh lý bệnh của VMDƢ ........................................................... 15

Hình 1.2:

Một số biểu hiện của VMDƢ qua hình ảnh nội soi mũi ............ 22

Hình 1.3:

Các yếu tố môi trƣờng và di truyền liên quan đáp ứng IgE với
dị nguyên .................................................................................... 25

Hình 1.4:

Vai trò của dị nguyên MBN trong cơ chế bệnh lý...................... 29

Hình 1.5:

Cơ chế tác động của SLIT .......................................................... 33

Hình 2.1:

Hƣớng dẫn cách nhỏ dị nguyên vào đƣờng dƣới lƣỡi ................ 46

Hình 2.2:

Dị nguyên D.Pteronyssinus, D.farinae và mạt bụi nhà............... 49

Hình 2.3:

Dị nguyên lông mèo, lông chó, nấm và gián .............................. 50

Hình 2.4:

Sơ đồ nghiên cứu điều trị VMDƢ bằng MDĐH đƣờng dƣới lƣỡi... 56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDƢ) là một trong những bệnh rất thuờng gặp của
đuờng hô hấp. Hiện nay, VMDƢ đang ngày một gia tăng cả ở các nuớc phát
triển và đang phát triển (10 - 15

dân số) [1]. Mặc dù VMDƢ không phải là

bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng nhƣng nó làm ảnh hƣởng nhiều đến
chất lƣợng cuộc sống. Ngƣời bệnh thƣờng xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập
trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao động. Nếu không điều
trị, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nhƣ hen phế quản, viêm xoang, polyp
mũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch…. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
bệnh dị ứng đ tăng gấp đôi trong hơn 20 năm qua làm ảnh hƣởng đến khoảng
500 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới [2]. Chi phí hàng năm của VMDƢ ƣớc
tính gần từ 2-5 tỷ đô la Mỹ theo giá trị năm 2003 [3].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu Quốc tế về hen và
dị ứng trẻ em ở Hà Nội và TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh tại Hà Nội mắc
bệnh là 34,9% và tại TPHCM là 41,5%. Khoảng 20% dân số cả nƣớc đang
phải sống chung với căn bệnh này. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ dị
ứng và VMDƢ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới 41%; tuổi học
đƣờng (6 đến 19) là 36%; hậu quả là làm mất 2 triệu ngày đến trƣờng hàng
năm và mất 6 triệu ngày làm việc [4],[5],[6].
Hiện nay, điều trị bệnh VMDƢ theo hƣớng điều trị miễn dịch đặc hiệu
(specific immunotherapy- SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu đƣờng
dƣới lƣỡi (SLIT) và điều trị miễn dịch đặc hiệu đƣờng tiêm dƣới da (SCIT) là
những phƣơng pháp điều trị đang đƣợc áp dụng làm thay đổi sự phát triển tự
nhiên của bệnh dị ứng [7],[8],[9],[10]. Điều trị miễn dịch đặc hiệu đƣờng tiêm
dƣới da (SCIT) tuy mang lại hiệu quả nhƣng không thuận tiện, đặc biệt là đối
với trẻ em. Điều trị bằng phƣơng pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ

phác đồ và lịch trình điều trị, bệnh nhân phải tiêm thuốc tại cơ sở y tế và theo


Luận án đủ ở file: Luận án full