Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương huế và khoa nội tim mạch bệnh viện trường đại học y dược huế

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN HỮU TÀU

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG
ƯƠNG HUẾ VÀ BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC
Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN ANH VŨ

Huế, 2018


Để hoàn thành luận văn bên cạnh sự cố gắng của bản thân, tôi đã
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình của nhà trường, thầy cô,
bạn bè, gia đình. Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế.
- Phòng đào tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế.
- Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Huế.
- Thư viện Trường Đại Học Y Dược Huế
- Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế.
- Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
đến Thầy PGS.TS.BS NGUYỄN ANH VŨ, người thầy đã bỏ thời gian
quý giá trực tiếp hướng dẫn tôi, tận tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hết

lòng chỉ bảo tôi suốt quá trình thực hiện và hoàn chỉnh luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến công lao sinh thành và
nuôi dưỡng của cha mẹ, sự giúp đỡ của anh trai, sự động viên về mọi
mặt của những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôi
trong suốt quá trình học tập và là nguồn cổ vũ khích lệ tôi hoàn thành
luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!

Huế, ngày

tháng

năm 2018

Sinh viên
PHAN HỮU TÀU


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số
liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

PHAN HỮU TÀU


CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ
Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa Kỳ

ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association)
ASE

Clcr
COPD

CRT-D
CRT-P

EF
ESC

ICD

LVAD
LVEDd

Hội siêu âm tim Hoa Kỳ
(American Society ofEchocardiography)
Hệ số thanh thải Creatinin
(Creatinin clearance)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic obstructive pulmonary disease)
Máy tái đồng bộ cơ tim và khử rung

(Cardiac resynchronization therapy plus defibrillator)
Máy tái đồng bộ cơ tim và tạo nhịp tim.
(Cardiac resynchronization therapy plus pacemaker)
Phân suất tống máu
(Ejection fraction)
Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)
Máy chuyển nhịp phá rung cấy được
(Implantable cardioverter-defibrillator)

Thiết bị hỗ trợ thất trái
(Left ventricular assist device)
Đường kính thất trái cuối tâm trương
(Left ventricular end-diastolic diameter)


LVEF

NYHA
PAPs

Phân suất tống máu thất trái
(Left ventricular ejection fraction)
Hội tim New York
(New York Heart Association)
Áp lực tâm thu động mạch phổi
(Pulmonary artery pressure systolic)

TBMMN

Tai biến mạch máu não

UCMC

Ức chế men chuyển

UCTT AGII Ức chế thụ thể Angiotensin II


MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. Tổng quan về suy tim......................................................................................3
1.2. Tổng quan về các phác đồ điều trị suy tim....................................................13
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến suy tim..........................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................26
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................................26
2.4. Các biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán.............................................................27
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................................29
2.6. Phương pháp xữ lý số liệu.............................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính......30
3.2. Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính...............................................................37
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................38
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính......39
4.2. Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính...............................................................51

KẾT LUẬN............................................................................................................53
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân suy tim mạn tính......53
5.2. Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính...............................................................54
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng, là hậu quả của
nhiều bệnh lý về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành,
bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh lý khác có ảnh hưởng đến tim( bện tmnlv+dr
khả). Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy suy tim là vấn đề nghiêm trọng đối với
nhân loại: tỉ lệ mắc suy tim tiếp tục tăng, suy tim có tiên lượng tồi tệ hơn nhiều so
với bệnh ung thư, một khi suy tim đã tiến triển chỉ có 25% nam giới và 38% phụ nữ
sống 5 năm với tỷ lệ sống trung bình chỉ 1,66 năm ở nam và 3,17 năm ở phụ nữ, suy
tim làm giảm chất lượng cuộc sống nhiều hơn bất kỳ các bệnh mãn tính phổ biến
khác như bệnh phổi mãn, viêm khớp và nó cũng là một gánh nặng kinh tế đáng kể
vì nó liên quan đến nhập viện thường xuyên và kéo dài[5].
Suy tim là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, số người suy tim ngày
càng tăng. Suy tim ảnh hưởng đến khoảng 26 triệu người trên thế giới (năm 2014).
Mỗi năm có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở Hoa Kỳ và các nước
Châu Âu [26]. Khoảng 1 đến 2% người trưởng thành ở các nước phát triển bị suy
tim, với tỉ lệ lưu hành tăng hơn 10% ở độ tuổi trên 70 [36].

Tại Hòa Kỳ, từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ dẫn đến suy tim khoảng 20%,
khoảng 5,1 triệu người có biểu hiện lâm sàng của suy tim và tỷ lệ này tiếp tục tăng
lên. 117.bs khả Ước tính khoảng 5,7 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy tim và
mỗi năm có trên 870.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim, theo dự báo thì
đến 2030 sẽ có khoảng 8 triệu bệnh nhân suy tim [37]. Tính đến năm 2050, khoảng
1/5 người trên 65 tuổi mắc suy tim. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của suy tim giai đoạn
A, B, C, D lần lược là 97%, 96%, 75%, 20%117 bs khả. Tại Châu Âu, ước tính tần
suất suy tim là từ 0,4-2%, tương ứng từ 2 đến 10 triệu bệnh nhân suy tim [32], Hội
tim mạch Châu Âu (2012) báo cáo tỷ lệ suy tim là 1-2% ở người trưởng thành, dù
có cải thiện nhưng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim vẫn còn cao gấp 3-5 lần so với


9

người cùng lứa tuổi không bị suy tim[7]. Ở các nước Châu Á, tỷ lệ suy tim dao
động từ 1,26% đến 6,7% [39]. Theo báo cáo của Jiang và Ge (năm 2009) thì tỉ lệ
suy tim ở Trung Quốc là 0,9% dân số [33]. Tại Jakarta suy tim chiếm 2,6-3,8‰,
Bangkok thì tỷ lệ này là 1,81‰.Ở Nhật Bản, ước tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân
suy tim và số lượng bệnh nhân ngoại trú có tình trạng suy chức năng thất trái được
dự báo tăng dần từ 979.000 bệnh nhân năm 2005 lên 1,3 triệu bệnh nhân vào năm
2030 [39]. + 7bs khả
Tại Việt Nam, tuy chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc suy tim,
song theo tần suất mắc bệnh của thế giới (0,4- 2%), ước tính có khoảng 320 nghìn
đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim mạn tính [24].
Suy tim đang là gánh nặng rất lớn về kinh tế. Chi phí dành cho suy tim chiếm
1%- 2% tổng ngân sách giành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các
nước phát triển [29]. Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí dành cho suy tim ước tính khoảng
30,7 tỉ USD năm 2012, trong đó 68% từ chi phí trực tiếp của các dịch vụ y tế điều
trị và chăm sóc bệnh nhân. Dự báo đến năm 2030 thì tổng chi phí sẽ tăng khoảng
127% so với năm 2012,tức là 69,7 tỉ USD [37].

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của nhiều bệnh lý khác nhau, việc phát
hiện và điều trị suy tim, nguyên nhân bệnh bên dưới, đặc biệt là ở giai đoạn tiền lâm
sàng là quan trọng bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng
cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị.[ cập nhật esc 2016]
Vì những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nguyên nhân,
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa
Nội tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế và khoa Nội tim mạch bệnh viện Trường
Đại Học Y Dược Huế” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân thường
gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện
Trung Ương Huế.


10

2. Xác định một số đặc điểm về điều trị suy tim mạn tính của các bệnh
nhân trên.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về suy tim.
1.1.1 Định nghĩa suy tim.
Có nhiều định nghĩa về suy tim được sử dụng:
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực
thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận
máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [24].
- Suy tim là một trạng thái bệnh lý trong đó tim không có khả năng bơm để
cung cấp đủ một khối lượng máu cho các nhu cầu chuyển hoá của cơ thể [38].
- Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu

chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu
hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường
cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực
trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress.
1.1.2. Phân loại suy tim.
- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ. Đây là
phân loại thường được sử dụng trên lâm sàng.
- Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính.
- Theo cung lượng tim: suy tim giảm cung lượng và suy tim tăng cung lượng.


11

Hiện nay, suy tim được chia làm hai loại: suy tim tâm thu (suy tim có phân
suất tống máu giảm) và suy tim tâm trương (suy tim có phân suất tống máu bảo tồn)
(bảng 1.1, 1.2).


12

Bảng 1.1.Phân loại suy tim tâm thu và suy tim tâm trương ESC 2012 [41].
Phân loại

EF

Mô tả

1. Suy tim với phân

≤40%

Còn gọi là suy tim tâm thu.

≥50%

Còn gọi là suy tim tâm trương.

suất tống máu giảm
2. Suy tim với phân
suất tống máu bảo
tồn
a. Phân suất tống

41%- 49%

máu bảo tồn, giới hạn
b. Phân suất tống

Những đặc điểm triệu chứng, điều trị tương
tự như suy tim tâm trương.

>40%

Những bệnh nhân có suy tim phân suất

máu bảo tồn, cải

tống máu bảo tồn mà trước đây có phân

thiện

suất tống máu thấp.

Suy tim tâm thu có nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh những
bệnh nhân có EF giảm và cho đến nay, các phương pháp điều trị có hiệu quả mới
chỉ chứng minh ở những bệnh nhân này.
Suy tim tâm trương có vài tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để định nghĩa
suy tim EF bảo tồn. Chẩn đoán suy tim tâm trương là một thử thách bởi vì phần lớn
là chẩn đoán loại trừ những nguyên nhân không do tim khác gây triệu chứng giống
suy tim. Đến nay, những phương pháp điều trị hiệu quả chưa được xác nhận.
Những bệnh nhân rơi vào EF giới hạn, hoặc ở nhóm trung gian. Đặc điểm lâm
sàng, điều trị và dự hậu tương tự như bệnh nhân suy tim EF bảo tồn.
Những bệnh nhân có EF cải thiện là số ít bệnh nhân suy tim EF bảo tồn mà
trước đó có EF giảm. Những bệnh nhân này có EF cải thiện hoặc hồi phục có thể có
đặc điểm lâm sàng khác biệt với bệnh nhân suy tim EF bảo tồn hay EF giảm. Cần
có thêm nhiều nghiên cứu hơn cho những bệnh nhân này.


13

Năm 2016, ESC đưa ra phân loại suy tim mới có sự khác biệt so với phân loại
suy tim theo các khuyến cáo về suy tim trước đây của chính ESC.

Bảng 1.2: Phân loại suy tim theo EF ESC2016

Suy
tim
giảm(HFrEF)

EF Suy tim EF khoảng Suy

tim
EF
giữa(HFmrEF)
tồn(HFpEF)

EF < 40%

EF 40-49%

bảo

EF ≥ 50%

Hầu hết bệnh nhân với HFrEF (trước đây gọi suy tim tâm thu) cũng có rối loạn
chức năng tâm trương. Trong hướng dẫn trước đây, đã thừa nhận rằng một khu vực
màu xám tồn tại giữa HFrEF và HFpEF . Bệnh nhân có LVEF dao động trong
khoảng từ 40 đến 49% đại diện một 'vùng xám' này, mà bây giờ được định nghĩa là
HFmREF . Xác định HFmrEF như là một nhóm riêng biệt sẽ kích thích nghiên cứu
vào các đặc điểm cơ bản, sinh lý bệnh và điều trị của nhóm bệnh nhân này. Bệnh
nhân có HFmREF có thể có tình trạng rối loạn chức năng, nhưng có đặc điểm rối
loạn chức năng tâm trương .
Hội tim mạch Việt Nam cho tới nay vẫn phân loại suy tim theo phân loại của
Hội tim mạch Châu Âu năm 2012.
1.1.3. Chẩn đoán xác định, phân loại suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim được
dùng phổ biến. Bảng 1.3 tóm tắt tiêu chuẩn Framingham [34], bảng 1.4 tóm tắt tiêu
chuẩn Châu Âu (ESC) trong chẩn đoán suy tim [36].


14

15

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim[34].
Khó thở kịch phát về đêm
Tĩnh mạch cổ nổi.
Ran phổi
Tim to
Tiêu chuẩn chính

Phù phổi cấp
Tiếng T3
Tăng áp lực tĩnh mạch (>18 cm H20)
Thời gian tuần hoàn >25 giây
Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (TMC) (+)
Phù chi
Ho về đêm
Khó thở gắng sức

Tiêu chuẩn phụ

Gan to
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm khoảng 1/3 so với tối đa
Tim nhanh >120 l/ph

Tiêu chuẩn chính hoặc phụ
Chẩn đoán xác định

Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2
tiêu chuẩn phụ


16

Bảng 1.4.Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo tiêu chuẩn Châu Âu[36].
Chẩn đoán suy tim tâm thu:

Chẩn đoán suy tim tâm trương:

3 điều kiện
- Triệu chứng cơ năng

4 điều kiện
- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Triệu chứng thực thể

- Giảm phân suất tống máu

- Phân suất tống máu bảo tồn
- Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái,
giãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâm
trương

Năm 2016, tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim trong khuyến cáo của ESC có sự

thay đổi. Các khuyến cáo trước đây, triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể là
hai tiêu chuẩn riêng biệt nay được gộp thành một tiêu chuẩn. Đồng thời, tăng nồng
độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP cũng được đưa vào tiêu
chuẩn chẩn đoán suy tim.[18]
Hiện tại, khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy
tim vẫn giữ tiêu chuẩn chẩn đoán theo ESC 2012. Khả năng trong thời gian tới, Hội
tim mạch Việt Nam cũng có sự thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ở các
khuyến cáo tiếp theo. Thực tế, năm 2017 Hội tim mạch Việt Nam cũng đã gộp triệu
chứng cơ năng, triệu chứng thực thể thành một tiêu chuẩn chẩn đoán và đưa tăng
nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP vào tiêu chuẩn chẩn
đoán. Tuy nhiên đây mới là bản tóm tắt, chưa có bản đầy đủ và chính thức.[17]
Triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim trong tiêu chuẩn đoán thường không
đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên
nó lại có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của
bệnh theo thời gian.[17]


17

Bảng1.5: Các triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim

Triệu chứng cơ năng
Điển hình
Khó thở

Triệu chứng thực thể
Đặc hiệu
Tĩnh mạch cổ nổi

Khó thở tư thế

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

Khó thở kịch phát về đêm

Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)

Giảm dung nạp gắng sức

Diện đập mỏm tim lệch

Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi sau
khi gắng sức
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm

Ít đặc hiệu
Tăng cân (>2kg/ tuần)

Thở khò khè

Giảm cân ( trong suy tim tiến triển)

Cảm giác sưng phồng (bloated)

Mất mô ( suy mòn)

Ăn mất ngon

Tiếng thổi tim

Lẫn lộn

Phù ngoại biên

Đánh trống ngực

Ran phổi

Choáng váng

Tràn dịch màng phổi

Ngất

Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokkes
Gan to


18

Cổ chướng
Chi lạnh, thiểu niệu
Ngoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chúng ta cần thêm các xét
nghiệm cận lâm sàng để hỗ trợ, khẳng định chẩn đoán.
Điện tâm đồ được khuyến cáo sử dụng thường xuyên. Vai trò chính của điện

tâm đồ là đánh giá nhịp tim và xác định có hay không sự phì đại thất trái hoặc nhồi
máu cơ tim (có sóng Q hay không) cũng như xác định độ rộng của QRS để chắc
chắn là tái đồng bộ tim (CRT) ở bệnh nhân suy tim có hiệu quả. Một bệnh nhân suy
tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng
thường qui ECG chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim [35].
X quang ngực cung cấp những thông tin hữu ích về hình dạng và kích thước,
chỉ số tim/ngực, tình trạng mạch máu phổi và có thể phát hiện các nguyên nhân
không phải tim mạch gây ra triệu chứng của bệnh nhân [35].
Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn
đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên
nhân suy tim và lượng định độ nặng. Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điều
trị, áp lực động mạch phổi bình thường hay tăng đo được bằng siêu âm giúp có
hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật [24].
Đo nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP có thể hữu ích
trong trường hợp cấp cứu, khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn [41]. Theo khuyến
cáo mới của ESC thì peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NT-ProBNP đã được
đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại suy tim. Ngoài ra, ST-2 hòa tan và galectin3 là những dấu ấn sinh học mới có thể sử dụng cho tiên lượng bệnh nhân suy tim [35].
1.1.4. Phân độ, giai đoạn suy tim.
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, tiến triển qua nhiều
giai đoạn và cuối cùng là tử vong. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo từng giai
đoạn tiến triển của bệnh. Năm 2001, Hunt SA và cộng sự phân suy tim ra nhiều giai
đoạn: A, B, C, D (bảng 1.4). Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim New York


19

(NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức
(bảng 1.6) [24].
Bảng 1.6.Phân độ suy tim theo Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa
Kỳ (ACCF/AHA) và NYHA [31].

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA
Phân độ chức năng suy tim NYHA
Giai đoạn suy tim theo bất thường Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khả
cấu trúc và thương tổn cơ tim
năng vận động
A Bệnh nhân có nguy cơ suy tim I
Không hạn chế- Vận động thể lực

B

C

D

nhưng không có tổn thương

thông thường không gây mệt, khó thở

thực thể hoặc triệu chứng cơ

hay hồi hộp.

năng của suy tim.
Bệnh nhân có tổn thương thực II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh

thể của tim nhưng không có

nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thể

triệu chứng cơ năng hay thực

lực thông thường dẫn đến mệt, hồi

thể của suy tim.
Bệnh nhân có tổn thương thực III

hộp, khó thở hay đau ngực.
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc

thể của tim, hiện tại hoặc quá

dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi

khứ có các triệu chứng cơ năng

nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có

của suy tim.

triệu chứng cơ năng.

Suy tim kháng trị, cần những IV

Không vận động thể lực nào mà

biện pháp can thiệp đặc biệt.

không gây khó chịu. Triệu chứng cơ

năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ
ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu
chứng cơ năng gia tăng.

1.1.5. Các nguyên nhân gây suy tim.
Trước một bệnh nhân suy tim, chúng ta cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tình
trạng hiện tại của bệnh nhân, việc tìm ra nguyên nhân suy tim rất quan trọng giúp
quyết định hướng điều trị:
- Nguyên nhân nền (underlying cause)


20

- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause)
Bảng 1.7. Nguyên nhân suy tim tâm thu (Phân suất tống máu giảm) []
1. Bệnh động mạch vành
 Nhồi máu cơ tim*
 Thiếu máu cục bộ cơ tim*
2. Tăng tải áp lực mạn
 Tăng huyết áp*
 Bệnh van tim gây tắc nghẽn*
3. Tăng tải thể tích mạn
 Bệnh hở van
 Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải)
 Dòng chảy thông ngoài tim
4. Bệnh cơ tim dãn nở không TMCB
 Rối loạn di truyền hoặc gia đình
 Rối loạn do thâm nhiễm*
 Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc
 Bệnh chuyển hóa*

 Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác
5. Rối loạn nhịp và tần số tim
 Loạn nhịp chậm mạn tính
 Loạn nhịp nhanh mạn tính
6. Bệnh tim do phổi
 Tâm phế
 Rối loạn mạch máu phổi
7. Các tình trạng cung lượng cao
8. Rối loạn chuyển hóa
 Cường giáp
 Rối loạn dinh dưỡng (beriberi)
9. Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement)
 Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống
 Thiếu máu mạn
* Các trường hợp này có thể đưa đến suy tim phân suất tống máu bảo tồn
TMCB: thiếu máu cục bộ
Bảng 1.8. Nguyên nhân suy tim tâm trương ( Phân suất tống máu bảo tồn)[]
1. Bệnh động mạch vành
2. Tăng huyết áp
3. Hẹp van động mạch chủ

4. Bệnh cơ tim phì đại
5. Bệnh cơ tim hạn chế


21

Các nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim mạn tính ở Hoa Kỳ là bệnh
mạch vành, tăng huyết áp hệ thống, bệnh cơ tim giãn không do nguyên nhân thiếu
máu cục bộ và bệnh van tim. Các nguyên nhân thường gặp khác là viêm cơ tim và

đái tháo đường, nhưng vẫn còn nhiều nguyên nhân khác nhưng ít gặp hơn [28].
Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có khác với Hoa Kỳ và các nước Châu Âu
do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu
thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên, số bệnh
nhân suy tim do tăng huyết áp và bệnh động mạch vành cũng ngày càng tăng, chiếm
đa số suy tim ở người lớn. Hiện nay, tại các khoa tim mạch bệnh viện, trên 50%
bệnh nhân suy tim là do bệnh lý động mạch vành [24].
Đối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn tính, ngoài xác định nguyên nhân nền
cần xác nhận yếu tố thúc đẩy dẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính. Những
yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp:
-

Không tuân thủ điều trị

-

Tăng huyết áp không kiểm soát
Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu

-

-

cơ tim.
Rối loạn nhịp tim.
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ.
+ Nhịp nhanh thất.
Khởi đầu sử dụng các thuốc có
thể làm nặng suy tim:

+ Chẹn kênh canxi
(Verapamil, Diltiazem)

+ Ức chế beta
+ Kháng viêm không Steroid
+ Thuốc chống loạn nhịp
-

( nhóm I, Sotalo- nhóm III)
Quá tải thể tích
Thuyên tắc phổi
Nhiễm trùng
Uống rượu
Có thai
Mất máu, thiếu máu [28]


1.2. Tổng quan về các phác đồ điều trị suy tim.
1.2.1. Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính.
Cải thiện tình trạng lâm sàng, khả năng chức năng và chất lượng cuộc sống,
dự phòng hoặc làm tối thiểu tỉ lệ nhập viện do suy tim, chậm sự phát triển của bệnh
và kéo dài sự sống [36],[41].
1.2.2. Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính.
Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã được áp dụng của Trường môn Tim
Mạch Hoa Kỳ/Hội tim học Hoa Kỳ (ACCF/AHA) 2013, Hội tim mạch Châu Âu
(ESC) 2012 và Hội tim mạch Việt Nam 2015. Cách tiếp cận chiến lược điều trị suy
tim của ba tài liệu có nét tương đồng, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt.
- ACCF/AHA 2013 và Hội tim mạch Việt Nam 2015 có chung quan điểm
trong việc đưa ra phác đồ điều trị bệnh nhân suy tim. Cả hai đều đưa ra phác đồ điều
trị suy tim mạn tính căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh, kiểm soát bệnh ngay từ khi bệnh

nhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa có triệu chứng cơ năng của bệnh
suy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác đòi hỏi điều trị khác nhau. ACCF/AHA và
Hội tim mạch Việt Nam còn đưa ra các chương trình quản lý toàn diện bệnh nhân
như giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp theo dõi bệnh nhân
và chăm sóc giảm nhẹ. Năm 2017, ACCF/AHA đưa ra khuyến cáo mới quản lý
bệnh nhân suy tim, ít thay đổi so với khuyến cáo năm 2013. Điểm khác nổi bật
trong là nhóm thuốc ARNI được khuyến cáo sử dụng. [40]
- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy tim
thực sự, đã có triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn C của
ACCF/AHA 2013). Năm 2016, ESC đưa ra khuyến cáo mới cho điều trị suy tim
mạn tính. So sánh với khuyến cáo năm 2012 thì ít có sự thay đổi, điểm dễ nhận thấy
là nhóm thuốc ARNI được đưa vào khuyến cáo điều trị suy tim.[38].
Trong phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã có triệu chứng cơ năng, cả 3
hướng dẫn đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo .


1.2.2.1. Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC

 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm năm 2012.
Lợi tiểu để giảm triệu chứng/dấu hiệu của ứ huyết

+

Ức chế men chuyển (hoặc UCTT AGII nếu không dung nạp)
Thêm 1 chẹn β
Vẫn NYHA độ II- IV?
Có
Thêm 1 kháng Aldosteron

Không

Vẫn NYHA độ II- IV?

Không

Có
LEVF ≤35%

Không
Không

Nhịp xoang và nhịp tim ≥70 nhịp/phút?
Có
Thêm ivabradin

Không

Vẫn NYHA độ II- IV và LVEF ≤35%?
Có
Độ dài QRS ≥120 ms?
Không

Có
Xem xét CRT-P/CRT-D

Xem xét ICD

Vẫn NYHA độ II- IV?

Không

Không điều trị đặc hiệu,
tiếp tục kiểm soát bệnh

Có
Xem xét digoxin và/hoặc hydral-nitrate. Nếu giai
đoạn cuối, xem xét LVAD và/hoặc cấy ghép

Hình 1.1. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của ESC 2012 [36]


 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm năm 2016
Bệnh nhân suy tim EF giảm có triệu chứng
Điều trị với UCMC và ức chế beta
( tăng dần đến liều tối đa có thể dung nạp)
Vẫn còn triệu chứng và EF
<= 35%

Không

Có
Thêm đối kháng MR
(tăng
dần đến liều tối đa có thể dung nạp)

Lợi tiểu để
làm giảm
triệu
chứng và
dấu hiệu

sung huyết
phôi

Có
Nếu EF <
35% mặc dù
Vẫn còn triệu chứng và EF
điều trị nội
<= 35%
tối ưu hoặc
tiền sử bị
Có
nhịp nhanh
thất/ rung
thất có triệu
chứng. Đặt Có thể dung nạp với
Nhịp xoang, thời gian
ICD
UCMC (UCTT)
QRS >= 130 ms

ARNI thay cho UCMC

Đánh giá nhu cầu CRT

Không

Nhịp xoang, tần số >=
70 lần/ phút

Ivabradin

Những điều trị trên có thể kết hợp nếu được chỉ định

Những triệu chứng đề kháng

Có

Không

XemCó
xét digoxin hoặc nitrat hoặc dụng cụ Không đòi hỏi hành
động xa hơn,
Không
hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim
xem xét giảm liều lợi tiểu

Hình 1.2. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của ESC 2016 [36].


 Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
Theo ESC 2012, cũng như ESC 2016 không có cách điều trị nào được chứng
minh một cách thuyết phục để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân HFPEF. Tuy nhiên, vì những bệnh nhân này thường là người cao tuổi, có triệu chứng
và thường có chất lượng cuộc sống kém, một mục tiêu quan trọng của liệu pháp có
thể là làm giảm các triệu chứng và cải thiện phúc lợi. Trong điều trị suy tim phân
suất tống máu bảo tồn các khuyến cáo cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm
soát huyết áp tích cực, nhịp tim nhanh và các yếu tố thúc đẩy suy tim mất bù. Nên
sử dụng cả chiến lược dùng thuốc và không dùng thuốc để đạt được các mục tiêu
điều trị suy tim.
Điều trị dùng thuốc, thuốc lợi tiểu được sử dụng để kiểm soát sự giữ nước và

natri và làm giảm chứng khó thở và phù nề như trong HF-REF. Điều trị đầy đủ
chứng tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim cũng được xem là quan trọng, cũng như
kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân có rung nhĩ. Hai nghiên cứu rất nhỏ (<30 bệnh
nhân mỗi lần) đã chỉ ra rằng verapamil có tác dụng ngăn chặn nhịp tim có thể làm
tăng khả năng tập luyện và triệu chứng ở những bệnh nhân này, đồng thời có thể sử
dụng cho bệnh nhân có rung nhĩ, trong điều trị tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim
(không phải là trường hợp ở bệnh nhân có HF-REF nơi hành động co cơ âm tính
của họ có thể nguy hiểm). Ức chế thụ thể beta cũng có thể được sử dụng để kiểm
soát nhịp thất ở bệnh nhân có HF-PEF và rung nhĩ.[28]
Điều trị không dùng thuốc bao gồm theo dõi cân nặng mỗi ngày, chú ý chế độ
ăn và lối sống, giáo dục bệnh nhân. Tập luyện thể lực cũng được đề cập. Mặc dù
không có nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết quả phù hợp, như tăng tuổi thọ, giảm
triệu chứng hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên,vài nghiên cứu lâm sàng
và thử nghiệm đã cho thấy tập luyện thể lực có lợi cho bệnh nhân suy tim phân suất
tống máu bảo tồn .[5][14]