Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP cần thơ năm 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ
KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ
MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016
Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN

PHÙ HẠNH NGUYÊN
MSSV: 12D720401137
LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B

Cần Thơ, 2017


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ
KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ
MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016
Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN

PHÙ HẠNH NGUYÊN
MSSV: 12D720401137
LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B

Cần Thơ, 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Dương Phước
An - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Tây Đơ - người thầy đã tận
tình giúp đỡ và hướng dẫn tơi trong suốt q trình học tập, tiến hành nghiên cứu và
hồn thành Khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong khoa Dược, Trường Đại Học Tây Đơ đã
tận tình truyền đạt kiến thức trong những năm tôi học tập. Với vốn kiến thức được tiếp
thu trong q trình học khơng chỉ là nền tảng cho q trình nghiên cứu khóa luận mà
cịn là hành trang q báu để tơi bước vào đời một cách vững chắc và tự tin.
Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã cho
phép và tạo điều kiện cho tôi đến lấy số liệu tại bệnh viện. Tôi xin cảm ơn các anh chị

trong phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã giúp đỡ,
cung cấp những số liệu thực tế để tơi hồn thành tốt chun đề khóa luận tốt nghiệp
này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè đã ln ủng hộ, động
viên và giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện khóa luận.
Một lần nữa, tơi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếp
giúp đỡ và tạo điều kiện để tơi hồn thành khóa luận này.
Do sự hạn chế về trình độ cũng như thời gian, khóa luận khơng tránh khỏi những sai
sót, mong thầy cơ và các bạn thơng cảm và đóng góp ý kiến.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Cần Thơ, ngày

tháng

năm

Sinh viên

Phù Hạnh Nguyên

i


LỜI CAM ĐOAN
Đề tài khóa luận: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở
bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016”
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.
Tơi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các
số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoa
thành phố Cần Thơ. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn và

ghi chú rõ ràng.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về nội
dung khóa luận của mình.
Cần Thơ, ngày

tháng

Sinh viên

Phù Hạnh Nguyên

ii

năm


TÓM TẮT
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose
máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh
luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các
bệnh tim mạch khác.Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng
và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều
bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn
trong điều trị.
Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh
nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽ giúp ta
hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi này.
Mục tiêu nghiên cứu:
- Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60
tuổi.

- Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị.
Trên cơ sở đó, chúng tơi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng
thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao
tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ .
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên BN ĐTĐ type 2
≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ và cho điều trị nội trú.
Kết quả: trong 300 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc
ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là
70,83 ± 8,36. Tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %). Có 3 nhóm
thuốc được sử dụng điều trị cho BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 gồm các nhóm Biguanid,
Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62
%), Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc
điều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và
Glimeprid (chiếm 3 %).
Kết luận: qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi sử dụng Insulin là 62 %
(chiếm tỷ lệ cao nhất), có tất cả là 7 kiểu phác đồ sử dụng trong điều trị (3 kiểu đơn trị
và 4 kiểu đa trị liệu), có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị, trong đó tỷ lệ bệnh
nhân kiểm sốt glucose máu ở mức chấp nhận và tốt chiếm 63 %.

iii


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................vii
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ......................................................................viii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................ix
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU..........................................................................................1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..................................... 3
2.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường...................................................................3
2.1.1. Định nghĩa......................................................................................................3

2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường................................................... 3
2.1.3. Phân loại.........................................................................................................3
2.1.4. Cơ chế bệnh sinh............................................................................................4
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán.................................................................................... 4
2.1.6. Các biến chứng thường gặp........................................................................... 6
2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2....................................................................... 6
2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2.................................................... 6
2.1.7.2. Mục tiêu điều trị..........................................................................................6
2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị......................................................................................8
2.1.7.4. Phương pháp điều trị...................................................................................8
2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2..........................................................9
2.2.1. Insulin.............................................................................................................9
2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống............................................... 11
2.2.2.1. Nhóm Biguanid...........................................................................................11
2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion................................................................................11
2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure.......................................................................................12
2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid.............................................................................12
2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose........................................ 12
2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri.................................. 14
2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2............... 14
2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống..15
2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống...................17
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................18
3.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 18
3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................. 18
3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................18
3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................... 18
3.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 18
iv

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................... 18
3.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................................. 19
3.3. Các nội dung nghiên cứu.................................................................................. 19
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................................19
3.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh
nhân cao tuổi điều trị nội trú....................................................................................19
3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao
tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện............................................ 20
3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá.................................................................................... 20
3.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................ 21
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN...........................................................22
4.1. Kết quả nghiên cứu........................................................................................... 22
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.......................................................................22
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân.................................................... 22
4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)............................................................................23
4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh.................................................................................... 24
4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện............................................. 24
4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên
bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú........................................................................... 26
4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu............... 26
4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu......................... 27
4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị........................................................................... 29
4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân............................. 29
4.1.2.5.Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu.....29
4.1.2.6. Các biến cô bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu.......................... 31
4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu...............................................31
4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu ............................32
4.1.4. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................................... 33
4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc................................................................................. 34

4.1.5.1. Thời gian điều trị ...................................................................................... 34
4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu...................................................35
4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp......................................................... 37
4.2.. Bàn luận........................................................................................................... 38
4.2.1.Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.........................38
4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên
bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú........................................................................... 39
4.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc................................................................................. 43
v


CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .......................................................... 46
5.1. Kết luận............................................................................................................. 46
5.2. Đề nghị.............................................................................................................. 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................48
PHỤ LỤC 1: Phiếu khảo sát bệnh nhân.................................................................. 50
PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu........................ 51

vi


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường...........................................5
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015...........................7
Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016.. 8
Bảng 2.4. Một số dạng insulin.................................................................................10
Bảng 3.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 ............................................................... 20
Bảng 3.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015........................... 21
Bảng 3.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận .................................................. 21
Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...................................................... 22

Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI.......................................................................... 23
Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh..........................................24
Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện.....................................24
Bảng 4.5. Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện.................. 25
Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu........... 26
Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu......... 28
Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị.......................................................................29
Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân..........................29
Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu..................................30
Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu.................... 30
Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu............................................... 31
Bảng 4.13. Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu.................................................32
Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu. 32
Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu............... 33
Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên
cứu............................................................................................................................ 34
Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị............................................34
Bảng 4.18. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị......................................... 35
Bảng 4.19. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị................................................37

vii


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu................ 5
Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2.........15
Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu...........19
Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu.....................................................22
Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................23
Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ...............................................27

Hình 4.4. Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị..............................36
Hình 4.5. Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị.................................... 37

viii


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Từ nguyên

Nghĩa

ADA

American diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

AE

Adverse Event

Các biến cố bất lợi

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

WHO
EMC

World Health Organization
Electronic Medicines Compendium

Tổ chức y tế thế giới
Thông tin hướng dẫn sử dụng
thuốc của Anh)

HbA1c
HDL-C

Glycosylated Haemoglobin
High Density Lipoprotein

Hemoglobin gắn glucose

Cholesterol
LDL-C

Low Density Lipoprotein
Cholesterol

IDF

International
International Diabetes
Diabetes Federation
Federation

Liên đoàn Đái tháo đường
Quốc tế

PĐ

Phác đồ

TDKMM

Tác dụng khơng mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TZD

Nhóm Thiazolidindion

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

GLP-1

Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic
Polypeptid

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzym

ix


CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose
máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh
luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các
bệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015). Bệnh ĐTĐ nếu khơng được quản lý và kiểm sốt
chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ
quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong
(Đỗ Trung Quân, 2014). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim
mạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổ biến, có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới
hiện nay. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với
việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến

chứng do tăng glucose máu gây ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnh
ĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh. Người
cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm
tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải
dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Đây thực sự cũng
là một trong những vấn đề y tế cần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnh
hưởng khơng nhỏ của bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốc
gia.
Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ở
Việt Nam cũng khơng nằm ngồi xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có
mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65
tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, cịn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở
lên được xem là người cao tuổi.Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện
chiếm khoảng 8,3 % dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30 % vào năm 2050 (Lý
Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh
thường gặp trên người có tuổi. Vấn đề sức khỏe của người cao tuổi vì vậy trở thành
gánh nặng y tế. Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻ
bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy
cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm sốt đường huyết tích cực trên
tim mạch chưa được khẳng định.
Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được
đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả,
mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề
nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn
và kinh tế.
1


Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế
thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ 1.000 - 1.500 lượt bệnh nhân tới

khám và điều trị từ nhiều nơi đến. Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản
lý và theo dõi điều trị nội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủ yếu là
ĐTĐ type 2. Tuy nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2
trên những bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ
thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên
đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể như sau:
Mục tiêu chung
- Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60
tuổi.
- Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị.
Mục tiêu cụ thể
- Xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥
60 tuổi.
- Phân tích chỉ định thuốc sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế
- Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị
trước và sau khi xuất viện.
- Xác định tương tác thuốc.
Trên cơ sở đó, chúng tơi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng
thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao
tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ .

2


CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
2.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
2.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được
đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa

carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của
insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015).
2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Theo thông báo
của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là
171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là
366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ
153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái
tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số
lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú
ý là 46 % số bệnh nhân khơng biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những
hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do
ĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes,
2016).
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng
người mắc ĐTĐ đơng nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014).
Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng
lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba
bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa
Diệu Vân, 2012). Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %.
Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại
dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều
đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải
là một ngoại lệ.
2.1.3. Phân loại
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (Đỗ Trung Quân, 2014):
Đái tháo đường type 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt
insulin tuyệt đối.
Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với
insulin.

3


Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:
- Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin.
- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy).
- Do các bệnh nội tiết khác.
Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, khơng phải ĐTĐ thực
sự.
2.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo đường type 1 (Bộ Y tế, 2015)
Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào β tuyến tụy chủ
yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô căn
hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hố, ngăn ngừa
tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hơn mê, tử vong.
Đái tháo đường type 2
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là
kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014),
(Brunton Laurence L, 2006):
Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin
bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose
bình thường. Những rối loạn đó có thể là:
- Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
- Bất thường về số lượng tiết insulin.
Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng
glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy khơng đáp
ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao
gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở
mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan).

2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013);
(Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), và ADA 2016 (Association
American Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí:

4


Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
BYT 2015

ADA 2016

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không

≥ 7,0 mmol/L

≥ 7,0 mmol/L

tiêu thụ thêm calo)*.

(126 mg/dL)

(126 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L

≥ 11,1 mmol/L

(200 mg/dL)

(200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L

≥ 11,1 mmol/L

(200 mg/dL)

(200 mg/dL)

≥ 6,5 %

≥ 6,5 %

ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp
đường huyết (uống 75 gram glucose
khan hòa tan trong nước) *
ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển
hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH
cấp tính)
HbA1c xét nghiệm này phải được
chuẩn hóa*

*: Nếu khơng có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH → lặp lại xét nghiệm đó để khẳng
định.
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.

- Có những trường hợp được chẩn đốn là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đốn bằng phương pháp
nào. Ví dụ “Đái tháo đường type 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường
uống”.
- Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA
2015 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012), cụ thể:

Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu

5


2.1.6. Các biến chứng thường gặp (Đỗ Trung Quân, 2014); (Maxine A. Papadaki,
Stephen J. McPhee, 2015)
Biến chứng cấp tính:
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đốn muộn, điều
trị khơng thích hợp hoặc do bệnh gian phá hoặc nhiễm khuẩn cấp tính:
- Hơn mê nhiễm toan ceton.
- Hạ glucose máu.
- Hôn mê nhiễm toan acid lactic.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp.
Biến chứng mạn tính:
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay
tại thời điểm bệnh được phát hiện.
Biến chứng mạch máu lớn.
Biến chứng mạch máu nhỏ:
- Bệnh lý bàn chân.
- Biến chứng mắt
- Biến chứng thận.
- Biến chứng thần kinh ngoại vi.

2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2 (Đỗ Trung Quân, 2014)
2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2
Mục đích điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng
mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong
và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (Association American Diabetes,
2016).
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015
(Bộ Y tế, 2015), mục đích điều trị là:
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt
được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử
vong do đái tháo đường.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
2.1.7.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 năm 2015 của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015). Các mục tiêu cụ
thể được trình bày qua bảng 2.2.

6


Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015).
Chỉ số

Tốt

Chấp nhận

Kém

-Lúc đói

4,4 – 6,1

≤ 6,5

> 7,0

-Sau ăn

4,4 – 7,8

>

> 9,0

Glucose

Đơn vị
máu mmol/l

7.8 - ≤ 9,0

HbA1c *

%

≤ 7.0

> 7,0 - ≤

7,5

> 7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80**

130/80 – 140/90

> 140/90

≤ 140/80
BMI

Kg/m2

18,5 - 23

18,5 - 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL – C

mmol/l

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/l

1,5

LDL – C

mmol/l

< 1,7***

Non - HDL

Mmol/l

2,5

≤ 2,3

> 2,3

≤ 2,0

≥ 3,4

3,4 - 4,1

> 4,1

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ
có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo
đường, chưa có biến chứng mạn tính, khơng có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những
đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu,
có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <
140/80 mmHg khi khơng có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người
có bệnh thận đái tháo đường.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl).
Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016
(Association American Diabetes, 2016) cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt
được trong điều trị ĐTĐ type 2 (Bảng 2.3).

7

Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 [18].
Chỉ tiêu

Khuyến cáo

HbA1c

< 7,0 %

Glucose máu

Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2
mmol/L (70 -130 mg/dL)

Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2
giờ sau ăn):

< 10,0 mmol/L (180 mg/dL)

Huyết áp

< 140/80 mmHg

Lipid máu

LDL-C < 2,6 mmol/L

2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo
huyết áp hợp lý, phịng, chống các rối loạn đơng máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm
trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
2.1.7.4. Phương pháp điều trị
Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp
giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được
mục tiêu này (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016):
Điều trị không dùng thuốc:
- Chế độ ăn: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân
ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm sốt cân nặng, chuyển hóa
trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân.
- Vận động thể lực: bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5
ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần.
Điều trị bằng thuốc:
Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh
nhân ĐTĐ type 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định (Bộ Y tế, 2015). Với những
bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đốn có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt
hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng
insulin, có hoặc khơng kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Nếu đơn trị liệu bằng
các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục
tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể
GLP - 1 hoặc insulin (Association American Diabetes, 2016).
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế,
2015) việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể
8


(BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn

metformin. Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế
α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu
về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0 % trong vịng 3 tháng. Có thể
xem xét dùng

thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí

dụ:
- Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2
loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định
dùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015).
- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid
máu, các thông số về đơng máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt mức glucose trong máu bao gồm: glucose
máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần. Nếu glucose
huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.
- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống,
sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình
trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức
glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc
đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.
2.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
2.2.1. Insulin
Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans
tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hịa tiết insulin
(DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015).
Phân loại (Bảng 2.4):

9


Bảng 2.4. Một số dạng insulin (Hoàng Hà Phương, 2012), (Brunton Laurence L,
2006).
Loại insulin

Thời gian bắt Đỉnh (giờ)

Thời gian tác Thời

đầu tác dụng

dụng (giờ)

gian

tác

dụng tối đa (giờ)

TD rất nhanh
Aspart

15 – 30 ph

1–2

3–5

5–6

Lispro

15 – 30 ph

1–2

3–4

4–6

Glulisin

15 – 30 ph

1–2

3–4

5–6

0,5 – 1 giờ

2–3

4–6

6–8

2 – 4 giờ

4–8

8 – 12

14 – 18

Detemir

2 giờ

—a

14 – 24

24

Glargin

4 – 5 giờ

—a

22 – 24

24

TD ngắn
Regular

TD Trung bình
NPH
TD kéo dài

Hiện nay, trên thị trường có các loại insulin hỗn hợp, insulin này nhìn đục, có sẵn các
hợp chất trộn sẵn, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng chậm, pha
với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đưa cả hai loại thuốc bằng một mũi tiêm
(chích). Nếu insulin này ở tỉ lệ 30/70 nghĩa là chứa 30 % insulin tác dụng nhanh và 70
% insulin tác dụng bán chậm. Còn 50/50 là 50 % mỗi loại.
Chỉ định: có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0 %
mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một
bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ; người bệnh
ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn
thương gan; người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; người điều trị các thuốc hạ
glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả.
Cách dùng: đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn. Tác
dụng không mong muốn: tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các
thời điểm khác nhau.
Hạ glucose máu: triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che
giấu hoàn toàn trong thời gian dùng Insulin người. Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ,
ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị
trí) (Hồng Hà Phương, 2012); (Brunton Laurence L, 2006).
Bảo quản:
- Trước khi sử dụng: nên bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2 - 10 oC.
- Khi muốn sử dụng: nên bỏ ra khỏi tủ lạnh 1 giờ trước khi sử dụng.
10


- Sau khi sử dụng xong: không nên để lại vào tủ lạnh, mà để ở nhiệt độ từ 20 - 25 oC, ở
nơi khô dáo, tránh ánh sáng và tuyệt đối khơng được để ngăn lạnh vì insulin sẽ bị biến

chất hoặc phá hủy.
2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống
Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm (Bộ Y tế, 2015),
(Association American Diabetes, 2016):
Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: sulfonylure, meglitinid.
Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid
(metformin), thiazolidindion.
Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α - glucosidase
Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid
và các thuốc ức chế DPP – 4.
2.2.2.1. Nhóm Biguanid
Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose máu, trong đó có 3 chất đã
từng có mặt trên thị trường là: metformin, phenformin và butformin. Hai thuốc
butformin và phenformin hiện nay khơng cịn được dùng vì thường gây ra nhiễm acid
lactic (Association American Diabetes, 2016).
Cơ chế tác dụng: nhóm biguanid thực chất khơng phải là nhóm thuốc hạ glucose máu
mà là thuốc chống tăng glucose máu. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện
liên kết của insulin với thụ thể (Association American Diabetes, 2016).
Metformin có tác dụng hạ glucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương đương với
khoảng 4 - 5 mmol/L) và giảm HbA1c từ 1,5 – 2 % (Bộ Y tế, 2015), (Association
American Diabetes, 2016).
Chỉ định: đái tháo đường type 2 nhất là với những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì
(DiPiro Joseph T, 2008).
Tác dụng khơng mong muốn: thường gặp nhất là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nơn,
nơn, khó tiêu,...) xảy ra trên 5 - 50 % bệnh nhân và khoảng 6 % bệnh nhân phải ngừng
thuốc. Nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50 % trường hợp dẫn
đến tử vong.
2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion
Các Thiazolidindion (TZD) được sử dụng gồm: troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon;
tuy nhiên, troglitazon đã bị rút ra khỏi thị trường vì gây biến chứng nhiễm độc gan

nặng (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016).
Cơ chế tác dụng: các TZD làm giảm glucose máu cả lúc đói và cả sau khi ăn ở bệnh
nhân bị ĐTĐ type 2, do làm tăng sự nhạy cảm của tế bào đích đối với insulin.
Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng insulin có thể điều trị kết hợp với
Sulfonylure hoặc Metformin.
11


Tác dụng không mong muốn: thường gây tăng cân chủ yếu do làm tăng tích trữ mỡ
dưới da và một phần do giữ nước. Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trị cho
các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao.
2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure
Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính (Bộ Y tế, 2015), (Association American
Diabetes, 2016):
- Thế hệ 1: những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol,… thường đóng
viên 500 mg. Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao với
thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn).
- Thế hệ 2: những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid,
glyburid,… những thuốc này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc
thế hệ 1.
Cơ chế tác dụng: sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với receptor SUR và
chẹn kênh K+ ATPase ở tế bào β đảo tụy, giải phóng insulin. Sulfonylure làm giảm
glucose trung bình 50 - 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2 % (Bộ Y tế, 2015).
Chỉ định: sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị thừa cân và những
bệnh nhân chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả.
Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu; buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật; Bất
thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết; Phản
ứng tăng nhạy cảm toàn thân và ngoài da; Phản ứng giống disufiram, đặc biệt là
chloproramid khi dùng cùng rượu (gặp 10 – 15 % bệnh nhân); Hạ natri máu dễ gặp với
chloropamid (khoảng 5 % bệnh nhân) (Bộ Y tế, 2015), (Association American

Diabetes, 2016).
2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes,
2016)
Cơ chế tác dụng: kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+ ATPase trong tế
bào β đảo tụy.
Chỉ định: đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với Insulin. Người ta cũng đã có
những số liệu chứng minh việc kết hợp repaglinid với insulin NPH trước khi đi ngủ đạt
kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người ĐTĐ type 2.
Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nơn, buồn
nôn. Hạ glucose máu thường nhẹ. Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có
thể xảy ra.
2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose
Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol (Bộ Y tế, 2015),
(Association American Diabetes, 2016).

12


Cơ chế tác dụng: các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và
các disaccarid, do ức chế tác dụng của α – glucosidase ở rìa bàn chải của ruột. Sự ức
chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat, do đó sự tăng glucose máu sau khi ăn
giảm cả ở người ĐTĐ và người bình thường. Trong đơn trị liệu, Acarbose làm giảm
nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % (Bộ Y tế, 2015).
Chỉ định: tăng nhẹ glucose máu sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc
thuốc khác.
Tác dụng không mong muốn: các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc này là đầy hơi,
chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp
phải ngừng dùng thuốc. Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế
α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin.
Incretin

- Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent
insulinotropic polypeptid (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like
peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra. Trong cơ thể
người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP –
4). Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzyme
DPP – 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn (DiPiro Joseph T,
2008).
- Các thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1: GLP – 1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so
với GIP vì vậy nó khơng ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ type 2. GLP – 1 cũng
làm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn. Vì
vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân. Tuy nhiên, nó có
nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzym DPP – 4 sau 1 – 2
phút nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục. Hiện nay người ta đã nghiên cứu ra
các chất đồng vận chuyển thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại
tác dụng DPP – 4 (DiPiro Joseph T, 2008). Thuốc được sử dụng hiện nay là Exanatid,
Dulaglutid, Liraglutid. Các thuốc trong nhóm này có tác dụng khơng mong muốn
thường gặp là buồn nơn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng với thuốc kích
thích tiết insulin.
- Thuốc ức chế DPP – 4: chất ức chế DPP – 4 đầu tiên được đưa vào thị trường là
Sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo Vildagliptin (năm 2007) và gần
đây là Saxagliptin (năm 2009), Linagliptin (năm 2011), Alogliptin (năm 2013). Các
thuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài.
Trong đó, Sitagliptin và Alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng khơng chuyển hóa,
Vildagliptin và Saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50 % ở gan và thải trừ qua thận.
Riêng Linagliptin thải trừ ở dạng khơng chuyển hóa qua mật. Các thuốc có tác dụng ức
13


chế enzyme DPP – 4 nên làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP – 1 nội sinh. Do đó
thuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảm

HbA1C (khoảng 0,5 – 1,0 %). Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp... (DiPiro Joseph T,
2008).
Pramlinitid
Pramlintid là chất được tổng hợp giống với polypeptid amyloid (amylin) của tiểu đảo.
Amylin là hormone hoạt động phối hợp với insulin và glucagon để điều hịa glucose
nội mơi bằng cách cân bằng tốc độ hấp thu với tốc độ sử dụng và lưu trữ glucose.
Pramlintid được FDA cho lưu hành năm 2005.
Tác dụng: khi tiêm dưới da, pramlintid làm chậm rỗng dạ dày, ngăn cản tiết glucagon,
giảm thèm ăn.
Chỉ định: hiện nay, pramlintid được chỉ định dùng cùng với insulin ở bệnh nhân ĐTĐ
type 1 và ĐTĐ type 2 cần dùng insulin. Thuốc được tiêm trước mỗi bữa ăn. Sử dụng
ống tiêm riêng khơng trộn lẫn với insulin. Vị trí tiêm tốt nhất là bụng và bắp đùi
(Codario Ronald A, 2011).
Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu (Vũ Văn Linh, 2015).
2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri
Chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT 2) nằm ở ống lượn gần trong thận, chịu
trách nhiệm tái hấp thu 90 % glucose. Chất ức chế SGLT 2 dẫn đến giảm lượng
glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận. Một số thuốc nằm trong nhóm ức
chế SGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin. Nhưng tại
thời điểm này mới chỉ có canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt để điều
trị ĐTĐ type 2.
Tác dụng: giảm glucose máu do tăng bài tiết glucose qua thận. Ngồi ra các thuốc
trong nhóm này cịn làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ở tế bào
cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β. Các thuốc này đã được chứng minh là làm
giảm HbA1c khoảng 0,5 – 0,8 %.
Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 45 mL/phút/ 1,73 m2.
2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2
Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: từ IDF 2012 (Hypertension European
Society, 2013) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế,

2015):

14