Lua chon va su dung khang sinh hop ly trong thuc hanh lam sang SYT an giang 07 2018 (1)

LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
HỢP LÝ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR

-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Tập huấn chuyên môn tại Sở Y tế An giang, tháng 07/2018


Thách thức với phác đồ kháng sinh trong thực hành
lâm sàng (1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh


 Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU. Tỷ
lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, 57,5% xuất hiện trong thời gian nằm
ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn
 Căn nguyên chính: A. baumanii (24,4%), P. aeruginosa (13,8%) và K.
pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%, 55,7%
và 14,9%)


Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella
pneumoniae theo thời gian: kết quả tổng kết tại Bệnh viện
Bạch mai (trích báo cáo của TS. Phạm Hồng Nhung)

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong thực hành lâm sàng (2):
Liều của kháng sinh thường được cho theo mức độ nặng của nhiễm
khuẩn hơn là dựa trên độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh

Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014). Principles and practice of Infectious diseases.
8th edition


Thách thức với phác đồ kháng sinh trong thực hành lâm sàng (3): thay
đổi sinh lý bệnh ảnh hưởng đến dược động học và tạo ra biến thiên
giữa các bệnh nhân về đáp ứng với kháng sinh

Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B
et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654


Thách thức với phác đồ kháng sinh trong thực hành lâm sàng (4): phác
đồ kháng sinh kinh nghiệm (lựa chọn, liều) yêu cầu phải phù hợp

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp làm tăng nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện,
nhiễm khuẩn ổ bụng


… để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải
trong quá trình điều trị

Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Bệnh viện Chợ rẫy 2015


Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực. Hội HSCC và Chống độc. 2017


Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực. Hội HSCC và Chống độc. 2017



Kháng sinh dùng trong Hồi sức tích cực. Hội HSCC và Chống độc. 2017


Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Bệnh viện Chợ rẫy 2015


Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết
Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng


Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết
Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Thuốc có cả
dạng tiêm và uống phù hợp cho chuyển đường dùng

Nguồn: J. Hosp. Infect. 2001; 48: 249-257


Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Phác đồ chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng

Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317


Chuyển đường tiêm/đường uống: lợi ích
 Lợi ích cho BN

- Thích hợp hơn
- Ít tác dụng KMM liên quan đến tiêm TM
- Quay lại hoạt động bình thường sớm hơn – ít nguy cơ huyết khối

- Thời gian nằm viện ngắn hơn, nguy cơ nhiễm chéo và nhiễm khuẩn
mắc phải ở BV thấp hơn
 Lợi ích kinh tế cho bệnh viện

- Giảm vật tư y tế tiêu hao cho quá trình tiêm
- Giảm rác thải y tế cần xử lý
- Giá thành đường uống rẻ hơn
- Giảm giá thành cho tồn trữ thuốc tại kho
- Giảm khối lượng công việc của cán bộ y tế
- Giảm thời gian nằm điều trị của BN


Tiêu chí cân nhắc trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh
Vi khuẩn
- Độ nhạy cảm với kháng sinh
- Tần suất đề kháng
Kháng sinh

- PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm
khuẩn
- Liên quan PK/PD

- Độc tính, tương tác thuốc
- Giá thành

Người bệnh
- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú
- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng…
- Tình trạng nhiễm khuẩn

Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214


"HIT HARD & HIT FAST ?"

Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn

Chế độ liều kháng sinh hợp lý
theo Dược động học/Dược lực
học (PK/PD)

Phối hợp kháng sinh hợp lý


LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG
NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG

NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
 Căn nguyên vi sinh: đa dạng,
đa khuẩn, có nguồn gốc vi hệ
ống tiêu hóa
 Vai trò của tắc ruột hoặc sử
dụng kháng sinh trước đó

Solomkin JS et al. Clin. Infect. Dis
1992; 15 (Suppl 1): S33-42


NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Vi khuẩn thường gặp


NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Khác biệt về vi khuẩn: cộng đồng (CA) vs bệnh viện (HA)

HA-IAI: xuất hiện > 48h
sau nhập viện, thường
liên quan đến nhiễm
khuẩn sau mổ

Căn nguyên vi khuẩn phân lập trong viêm phúc mạc cộng đồng (E. coli,
Streptococcus) vs bệnh viện (Enterococcus, S. aureus, Enterobacter)
Roehrborn A et al. Clin. Infect. Dis 2001; 33: 1513-1519
Montravers P et al. J. Antimicrob. Chemother 2009; 63: 785-794
Swenson BR et al. Surg,. Infect. 2009; 10: 29-39

NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG BIẾN CHỨNG (cIAI)
Kháng thuốc: nguy cơ tăng lên với HA-IAI vs CA-IAI

Tần suất sinh ESBL của E.coli và K. pneumoniae phân lập từ IAI
(< 48 h vs > 48 h): kết quả nghiên cứu SMART 2009
Chen YH et al. J. Infect. 2011; 62: 280-291