chẩn đoán và điều trị bệnh não gan

Chuyên đề:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NÃO GAN
BS TRẦN CÔNG NGÃI


CÁC PHẦN TRÌNH BÀY
-

Định nghĩa
Dịch tể
Sinh lý bệnh
Lâm sàng, chẩn đoán
Điều trị


ĐỊNH NGHĨA
- Bệnh lý não gan(BLNG)
+ Gồm các triệu chứng tâm thần kinh
+ Xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan
cấp, mạn tính
+ Không có rối loạn thần kinh khác
Peter Ferenci, Bockus GE 1995
- Bệnh lý não gan được xác định
+ Khi rối loạn thần kinh trung ương
+ Do suy gan
Andrei T.Blei, ACG, practice guideline, 2001


DỊCH TỂ HỌC
Khoảng 98% bệnh lý não gan xảy ra ở bệnh nhân

xơ gan(*)
Nếu kể cả phân nhóm lâm sàng:
30-45% bệnh nhân xơ gan(có BLNG)
10-50% bệnh nhân nối cửa chủ
Tùy tác giả khoảng 30-84% có bệnh não gan tiềm
ẩn (theo Romeo-Gomez có 53% bệnh não gan tiềm
ẩn) ở bn xơ gan, 30% dẫn đến bệnh não gan và có
84% bệnh não gan có bệnh sử có bệnh não gan
tiềm ẩn(**)
(*)Peter Ferenci, Bockus GE 1995
(**)Irena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012


SINH LÝ BỆNH
1. Thuyết ammoniac:
- Ammoniac là yếu tố chính trong sinh lý bệnh BLNG
- Được giải phóng từ nhiều mô: Thận, cơ
- Tìm thấy cao nhất ở tĩnh mạch cửa
- Do chuyển hóa các chất đạm
- Nguồn gốc từ men ure của vi khuẩn đại tràng và khử
amin của glutamin ruột non
- NH3 bình thường(máu tm): 0,4-0,7mg/L.
(máu đm):<60mg/L
- Không phải là nguyên nhân duy nhất
Z. Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment
Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012


SINH LÝ BỆNH
2. Thuyết nhiều yếu tố phối hợp:

Một số chất chuyển hóa của các acid amin
- Mercaptan (dẫn chất của methionin)
- Indol, skatol ( dẫn xuất của tryptophan) là các
chất độc sinh ra ở ống tiêu hóa giữ lại ở gan, chuyển
hóa như NH3


SINH LÝ BỆNH
3. Các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:
- Ngộ độc NH3 làm tăng glutamin
trong mô thần kinh trung ương
- Acid amin thơm và acid amin phân nhánh
cạnh tranh với acid amin để giảm glutamin
- Glutamin thẩm thấu làm tăng áp lực nội sọ


SINH LÝ BỆNH
4. Thuyết GABA (Gamma amino butyric acid)

Sự tăng tổng hợp GABA trong ruột non
làm ức chế chuyển hoá thần kinh.
- Sự bão hòa GABA gây ra BLNG.
GABA gắn benzodiazepine dễ bị ở bệnh nhân
xơ gan.
Flumazenil đối kháng với thụ thể
benzodiazepin
 có tác dụng điều trị.

-

Irena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012


LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(1)
Cố vấn của Hội Tiêu hóa thế giới:
1. 1.Bệnh não cấp:
dạng đặc hiệu nhất
tình trạng lú lẫn cấp  hôn mê
suy gan bùng phát, xơ gan
liên quan nhiều đến yếu tố thúc đẩy


PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(2)
2.Cơn tái phát
Thay đổi tình trạng tâm thần
Không có yếu tố thúc đẩy
Khiếm khuyết thần kinh
Không hồi phục hoàn toàn
(bệnh não gan dai dẳng)


PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(3)
3. Bệnh não gan tiềm ẩn

(Minimal hepatic encephalopathy)

Rối loạn thần kinh thông thường
nhất
Không thực sự rõ ràng về lâm sàng

Bất thường ý thức nhẹ
Phát hiện bằng test tâm thần, sinh lý
thần kinh.
The American J. of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975


PHÂN ĐỘ
Ở bệnh nhân não gan rõ ràng, xơ gan
1.Tiêu chuẩn West Haven: Thay đổi tình trạng tâm
thần
- Giai đoạn 0
Không có thay đổi nhân cách, hành vi
Không có dấu hiệu rối loạn tư thế


PHÂN ĐỘ BNG(tt)
Giai đoạn 1
Mất ý thức không đáng kể
Khoảng tập trung ngắn lại
Phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng
Ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ
Trạng thái thẩn thờ, trầm cảm
Loạn giữ tư thế


-Giai đoạn 2
Thờ ơ, mất định hướng
Hành vi không thích hợp
Nói lắp, loạn giữ tư thế rõ ràng
-Giai đoạn 3

Mất định hướng hoàn toàn
Hành vi kỳ cục
Trạng thái bán ngẩn ngơ  ngẩn ngơ
Không có loạn giữ tư thế
-Giai đoạn 4
Hôn mê

Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy
The American J. of Gastroenterology. 2001


PHÂN ĐỘ
2.Mức độ mất nhận thức theo thang điểm Glassgow
Mắt mở
Đáp ứng vận động
Tự phát
:4
Tuân theo ngôn lệnh
Theo lệnh
:3
Khu trú kích thích đau
Với kích thích đau
:2
Kích thích đau, gấp
Không đáp ứng
:1
Kích thích đau, duỗi
Không đáp ứng
Đáp ứng lời nói
Định hướng

:5
Mất định hướng
:4
Từ ngữ không phù hợp
:3
Âm thanh không phù hợp : 2
Không đáp ứng
:1
Cộng các điểm trên lại :
Điểm tốt nhất
Điểm xấu nhất
Bệnh não nặng

: 15
:3
: dưới 12

:6
:5
:3
:2
:1


PHÂN LỌAI BỆNH NÃO GAN

Peter Ferenci, Bockus GE 1995


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán BNG là chẩn đoán loại trừ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
+Tổn thương nội sọ
+Động kinh
Chấn thương
+Bệnh tâm thần kinh, trầm cảm
Xuất huyết não
Đột quị
U não
Nhiễm trùng:
áp xe não, viêm màng não
+ Chuyển hóa
+Rối loạn nội tiết: Suy tuyến giáp
Thiếu oxy mô
+Ngộ độc
Hạ đường huyết
Rượu
Hôn mê tăng đường huyết
Ngộ độc thuốc
Rối loạn điện giải
benzodiazepine
Tăng NH3 không có bệnh gan
barbituric
Hội chứng Reye
thuốc trầm cảm, salicylate
Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The
American J. of Gastroenterology. 2001
Santiago J. Munoz. Hepatic Encephalopathy, The Medical Clinics of North America,2008

XÉT NGHIỆM
Xét nghiệm sinh hóa gan
ALT, AST
Phosphatase kiềm
Bilirubine
Albumin
Thời gian prothrombin
CT,MRI não
EEG

Đường huyết
Điện giải (gồm cả Ca, P)
Creatinine huyết
Độc chất thuốc
Nồng độ rượu trong máu
Khí máu động mạch
NH3
Cấy máu, nước tiểu, đờm
Xét nghiệm siêu vi gan
Dịch cổ trướng
Dịch não tủy


-Triệu chứng B. gan, rối loạn tâm thần kinh
không đủ để chẩn đoán.
-Bệnh gan cấp, suy gan mạn tính
yếu tố cần thiết để chẩn đoán
-Liên quan thực chất BNG
Rối loạn chức năng gan

Bệnh lý tuần hoàn gan tắc nghẽn, nối cửa chủ
-NH3 máu tĩnh mạch
Có thể hữu ích lúc ban đầu.
Không cần thiết theo dõi kỹ NH3
Không thay thế được đánh giá tâm thần.


CÁC TEST ĐÁNH GIÁ
1.Test tâm lý
-Test nối số(NCT) A,B
-Test biểu tượng số(DST)
-Test dẫn đường(LTT)
-Test chấm vòng(SDT)
1. ………
2. Điện não đồ
-Độ nhạy hạn chế
-Có giá trị theo dõi bệnh

Marsha Y. Morgan, Hepatic Encephalopathy in Patients with
Cirrhosis,2011



ĐIỀU TRỊ
A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
1.Săn sóc hỗ trợ
- Săn sóc đầy đủ
các đối tượng khác nhau
vì tình trạng tinh thần, mất định hướng
có thể thay đổi nhanh chóng

- Phòng bệnh gđ đầu
cần các biện pháp đặc biệt
- Giai đoạn nặng: đặt nội khí quản
- Dinh dưỡng đầy đủ
(ở giai đoạn tâm thần bị thay đổi).
Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The
American J. of Gastroenterology. 2001


A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
2. Phát hiện và loại bỏ yếu tố thúc đẩy
- Xuất huyết tiêu hóa
- Nhiễm trùng.
- Rối loạn nước điện giải, suy thận
- Benzodiazepin, thuốc ngủ…
- Táo bón
- Chế độ ăn nhiều đạm
- Rối loạn chức năng gan cấp
suy gan bùng phát
huyết khối tĩnh mạch
BNG sau phẩu thuật cửa chủ
- Bệnh não gan tự phát
Z. Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment
Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012


A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
3. Giảm hấp thu nitơ ở ruột
- Làm sạch ruột, lactulose
- Kháng sinh

4. Đánh giá nhu cầu điều trị dài ngày
Bệnh nhân xơ gan dễ có nguy cơ hôn mê gan
Cần xem xét 3 yếu tố:
- Kiểm soát yếu tố thúc đẩy
- Khả năng tái phát cao
có thể ở bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy
chức năng gan kém (trẻ em, viêm gan B, C)
phẩu thuật cửa chủ
- Ghép gan


CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ
1.CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ
- Tránh ăn kiêng đạm kéo dài
- Lượng protein tối đa: 1,2g/kg/ngày
- Cần hạn chế protein trong giai đoạn cấp,
sau đó tăng dần
- Hàm lượng đạm thích hợp sẽ tác động tích cực
- Vì tỷ lệ dị hóa ở bệnh nhân xơ gan tăng lên
- Nên dùng protein từ rau quả, sữa
giúp axít hóa đại tràng
- Bổ sung kẽm đường uống khi thiếu kẽm
Kẽm là enzym của chu trình urea
Thiếu kẽm thúc đẩy BNG.
Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The
American J. of Gastroenterology. 2001