Nghiên cứu vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----

NGUYỄN LƯƠNG KỶ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA
NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----

NGUYỄN LƯƠNG KỶ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA

NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. TÔN THẤT MINH
2. PGS. TS. PHẠM NGUYỄN VINH
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Lương Kỷ


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các bi

đ

Danh mục các hình, sơ đ
ĐĂI MỞ ĐẦU……...…………………………………………...........................

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................

3

UAN TÀI LIỆU...…………………………………..

4

1.1 T ng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim .................................

4

1.2 Vai trò hệ thần kinh tự động trong đột tử sau sau nhồi máu cơ tim.........

7

1.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim……...

13

1.4 T ng quan về nhiễu loạn tần số tim.........................................................

25

1.5 Các nghiên cứu c liên uan đ n nhiễu loạn tần số tim………………...

34

Ch

T NG

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

37

2.1 Đối tượng nghiên cứu...............................................................................

37

2.2 Phương pháp nghiên cứu..........................................................................

38

Ch

UẢ NGHIÊN CỨU.......................................................

55

.1 Đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân…………...

55

Ch

3 KẾT

.2 T lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên
tục 24 giờ ………………………………………………………………

65

. Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm
sàng và điều tr ……………………………………………………………..
.4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch

69


sau nhồi máu cơ tim ......................................................................................

75

4 BÀN LUẬN................................................................................

87

4.1 Đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân ………….

87

Ch

4.2 T lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên
tục 24 giờ……………………………………………………………......…

97

4. Liên uan nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng
và điều tr ………………………………………………….......…….……..

103

4.4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch
sau nhồi máu cơ tim ..……………………………………………………..

109

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................

122

KẾT LUẬN………………………………………………………………..

123

KIẾN NGHỊ……………………………………………………………….

125

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Ca lâm sàng minh họa
Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục : Mẫu k t uả đính kèm hồ sơ bệnh án
Phụ lục 4: Một số tiêu chu n ch n đoán
Phụ lục 5: Phác đồ điều tr nhồi máu cơ tim tại cơ sở lấy mẫu
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

UAN


DANH MỤC CÁC CH

BTNT:

VIẾT T T

i n thiên nh p tim

ĐTĐLT 24 giờ:

Điện tâm đồ liên tục 24 giờ

ĐDNL:

Đường dốc nhiễu loạn

KPNL:

Khởi phát nhiễu loạn

MPRTĐ:

Máy phá rung tự động

NLTST:

Nhiễu loạn tần số tim

NMCT:

Nhồi máu cơ tim

NTT:

Ngoại tâm thu

pNN50:

percent NN intervals >50ms

PSTM:

ĐĂI Phân suất tống máu

rMSSD:

root Mean Square of Successive Differences

SDNN:

Standard Deviation of NN

SDNN index:

Mean of the standard deviations of all the NN
intervals for each 5 min

SDANN:

Standard Deviation of the Average NN


DANH MỤC CÁC BẢNG
B

Trang
ảng 1.1

T m tắt ưu nhược đi m của các phương pháp phân tầng nguy cơ
đột tử sau nhồi máu cơ tim…………………….....………........

23

ảng 2.1

V trí gắn 10 điện cực của ĐTĐLT 24 giờ…………..…………

41

ảng .1

Đ c đi m chung đ c đi m điều tr và t lệ tử vong gi a hai bệnh
viện…………………………………………………….….…….

55

ảng .2

Phân bố tu i và giới………………………………………..……

57

ảng .

T lệ các y u tố nguy cơ tim mạch……………………..……….

58

ảng .4

Liên quan các bệnh l đi kèm với giới tính………………..........

59

ảng .5

Tần số tim l c vào viện th o giới……………………………..…

59

ảng .6

Liên uan loại nhồi máu cơ tim và y u tố nguy cơ tim mạch...…

60

ảng .7

Liên uan loại nhồi máu cơ tim và phân độ Killip…………....…

61

ảng .8

Liên uan ch số sinh h a với loại nhồi máu cơ tim…………......

61

ảng .9

Liên uan gi a phân suất tống máu và nh m tu i………….........

62

ảng .10 Liên uan phân suất tống máu và v trí nhồi máu cơ tim T
chênh lên………………………………………………………...

62

ảng .11 Liên uan số mạch vành h p và đái tháo đường………………...

63

ảng .12 T lệ các phương pháp điều tr nhồi máu cơ tim………………....

63

ảng .1

64

Liên uan thuốc điều tr và loại nhồi máu cơ tim…………..........

ảng .14 Liên uan gi a tần số tim trung bình với điều tr ch n bêta giao
cảm…………………………………………………………….....

64

ảng .15 Thời đi m trung v đo NLT T...............……………………........

65

ảng .16 T lệ nhiễu loạn tần số tim....................……………………........

65

ảng .17 T lệ bi n thiên nh p tim giảm............…………………………....

65

ảng .18 Liên uan rối loạn nh p tim với phương pháp điều tr …………...

67

ảng .19 Đ c đi m ngoại tâm thu thất……………………………………..

68

ảng .20 Liên quan nhiễu loạn tần số tim và phân loại tu i……………....

69

ảng .21 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với các y u tố nguy cơ tim


mạch và bệnh đi kèm………………………………………….....

70

ảng .22 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với tần số tim trung bình 24
ảng .2

giờ………………………………………………………………..

71

Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim và loại nhồi máu cơ tim….

71

ảng 3.24 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với v trí nhồi máu cơ tim

71

ảng .25 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân độ Killip…….....

72

ảng .26 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân suất tống máu….

72

ảng 3.27 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim và các loại rối loạn nh p
tim………………………………………………………………

73

ảng .28 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với số mạch vành h p.......

74

ảng .29 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phương pháp điều tr

74

ảng . 0 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với thuốc điều tr ………..

75

ảng . 1 Thời đi m tử vong....................................................................

76

ảng . 2 Nguyên nhân tử vong…………………………….......................

76

ảng . 3 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với tử vong………………

77

ảng . 4 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng tử vong của nhiễu loạn tần
số tim…………………………………………………………….

77

ảng . 5 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đột tử………………....

78

ảng . 6 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng đột tử của nhiễu loạn tần số
tim……………………………………………………………….

78

ảng . 7 T lệ tử vong th o nh m tu i…………………………………….

79

ảng . 8 Liên uan gi a các y u tố tiên lượng khác với tử vong………....

79

ảng . 9 Liên uan các bi n số với tình trạng tử vong chung ua phân
tích hồi uy Cox đơn bi n………………………………………

81

ảng .40 Hồi uy đa bi n Cox trong tiên đoán tử vong sau NMCT............

84

ảng .41 Hồi uy đa bi n lần 2 trong tiên lượng tử vong sau NMCT.........

86


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
B

Trang
i u

i u đồ 1.1 Thay đ i NLT T trước và sau can thiệp mạch vành..................

32

i u đồ .1 Phân bố nh m tu i th o giới…………………………………..

57

i u đồ .2 T lệ rối loạn nh p tim trên ĐTĐLT 24 giờ……………………

66

i u đồ .

Phân độ Lown của NTT thất………………………………….

68

i u đồ .4 Hình dạng NTT thất…………………………………………..

69

i u đồ .5 Tiên lượng sống còn của NLTST qua phân tích Kaplan-Meier

78


DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ
B

Trang
HÌNH
Hình 1.1

Điều hòa nh p tim bằng hệ thần kinh tự động.............................

9

Hình 1.2

Cách đánh số th o nh p tim đ tính NLT T................................

27

Hình 1.3

Cách tính khởi phát nhiễu loạn và đường dốc nhiễu loạn...........

28

Hình 1.4

Lược đồ NTT thất ………………................................................

29

Hình 2.1

V trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 giờ ..............................................

41

Hình 2.2

K t quả TNT trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ.........................

48

Hình 2.3

K t quả NLT T trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ.......................

49

ơ đồ 1.1

Cơ ch đột tử do tim……………………………………………

5

ơ đồ 1.2

Cơ ch rối loạn nh p sau nhồi máu cơ tim.................................

10

ơ đồ 1.3

Các phương pháp phân tầng nguy cơ tử vong sau NMCT……..

13

ơ đồ 2.1

ơ đồ nghiên cứu……………………………………………….

54

SƠ ĐỒ


1

MỞ ĐẦU
Nhồi máu cơ tim NMCT là bệnh l thường g p trong cấp cứu nội
khoa[145 . M c d đã c nhiều phương pháp điều tr hiện đại như thuốc tiêu sợi
huy t can thiệp mạch vành… nhưng đây vẫn còn là bệnh l tử vong cao
khoảng 6-7 5

tử vong trong 0 ngày đầu và cứ 25 bệnh nhân sống s t sau

NMCT s c một bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên. Hơn một nửa số bệnh
nhân tử vong này là đột tử[61],[113].
Cơ ch đột tử do tim là sự tương tác ua lại gi a ba y u tố: rối loạn hệ
thần kinh tự động cơ chất cơ tim và tính dễ t n thương của cơ tim[104],[152 .
Đánh giá tính dễ t n thương của cơ tim bằng các rối loạn nh p như cơn nhanh
thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hi m c độ nhạy thấp giá tr dự báo đột
tử khoảng 10% trong thời đi m 6 đ n 24 tháng[152 . Đánh giá cơ chất cơ tim
bằng phân suất tống máu thất trái giảm c ng c độ nhạy thấp ch dự đoán đột tử
khoảng 10 . ệnh nhân c phân suất tống máu
95

0

c t lệ tử vong cao đ n

ở tháng thứ 20 nhưng khi phân suất tống máu 45

thì giá tr tiên đoán

đột tử thấp[32 . Nhiều bệnh nhân sau NMCT b đột tử c phân suất tống máu
thất trái bảo tồn vì tử vong là do loạn nh p thất n ng mà nguyên nhân do rối loạn
hệ thần kinh tự động[96].
Cho đ n nay chưa c một công cụ nào là hoàn thiện đ sử dụng đơn độc
nhằm dự báo tử vong tim mạch ho c đột tử do tim. Vì vậy việc tìm thêm nh ng
công cụ mới dự đoán tử vong sau NMCT là vấn đề đang được y học uan
tâm[90],[97].
Năm 2008 Hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới I HN :
Int rnational oci ty or Holt r and Noninvasiv
số

l ctrocardiology báo cáo ch

(heart rate turbulence) bất thường trên điện tâm đồ liên


2

tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT c giá tr dự báo tử vong cao là phương pháp
đánh giá gián ti p hệ thần kinh tự động[34].
ằng chứng lâm sàng mạnh m về nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng
nguy cơ tử vong sau NMCT được phân tích ua 8 nghiên cứu uy mô lớn. 6
nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu
đa trung tâm sau NMCT [10 ], EMIAT ( urop an Myocardial In arction
miodaron

Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT tại Châu

TR MI

utonomic Ton and R l x s a t r

nghiên cứu thụ th

cut Myocardial In arction:

nhận cảm sau NMCT)[118

C

T I và II (Cardiac

Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nh p tim)[48],[58]
inland and

u)[83

IN

R

rmany post in arction trial: nghiên cứu sau NMCT tại Đức và

Phần Lan)[96]. 2 nghiên cứu tiền cứu gồm I

R (Innovativ

trati ication o

rrhythmic Risk: nghiên cứu nguy cơ rối loạn nh p bằng phương pháp phân
tầng nguy cơ mới)[154 và R

IN

(Risk Estimation Following Infarction

Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy cơ sau NMCT bằng thăm dò
không xâm lấn)[60]. Tất cả các nghiên cứu này ngoại trừ nghiên cứu CAST,
đều cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường là y u tố tiên đoán mạnh nguy cơ
tử vong sau NMCT. Nhiễu loạn tần số tim bất thường c nguy cơ tử vong 3,25,9 lần so với bệnh nhân c nhiễu loạn tần số tim bình thường ua phân tích đa
bi n.

iá tr tiên lượng của n là độc lập với các y u tố dự báo khác như phân

suất tống máu thất trái bi n thiên nh p tim và rối loạn nh p tim[34].
Tuy nhiên gi a các nghiên cứu c thời đi m đo nhiễu loạn tần số tim khác
nhau nên chưa kh ng đ nh được thời đi m đo tối ưu và đánh giá k t cục tiên
lượng c ng khác nhau tử vong đột tử loạn nh p tim nguy hi m . Do đ hội
Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới cho rằng cần thi t nghiên cứu
thêm nhiễu loạn tần số tim đ đánh giá vai trò của n [34].


3

nước ta nhiễu loạn tần số tim là ch số khá mới. Trần Văn Trí và Huỳnh

Văn Minh nghiên cứu bước đầu trên 9 bệnh nhân suy tim mạn tính nhận thấy
nhiễu loạn tần số tim c liên uan đ n phân suất tống máu và bi n thiên nh p
tim[17]. Chưa c công trình nào nghiên cứu đ kh ng đ nh giá tr của n ở bệnh
nhân sau NMCT nhằm áp dụng trên bệnh nhân người Việt Nam. Việc nghiên
cứu nhiễu loạn tần số tim và các rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24
giờ sau NMCT là việc làm cần thi t phối hợp các y u tố dự đoán với nhau gi p
khắc phục nhược đi m của y u tố này và phát huy ưu đi m của y u tố kia nhằm
tiên lượng nguy cơ tử vong được chính xác hơn. Vì vậy ch ng tôi ti n hành luận
án: “Nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh
nhân sa nh i má cơ tim cấp này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát t lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ
liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp.
2. Khảo sát mối liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng
cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân NMCT cấp.
3.

ác đ nh vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn
tần số tim ở bệnh nhân sau NMCT cấp.


4

Ch

T NG

UAN TÀI LIỆU

1.1 T NG

UAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM:

1.1.1 D h

h :

Tại các nước công nghiệp t lệ tử vong tim mạch đã giảm h n trong hai
thập kỷ ua. Tuy nhiên hàng năm trên th giới c khoảng 17 triệu người tử vong
do bệnh l tim mạch trong đ 25

là đột tử. Tại Châu

u t lệ đột tử do tim

hàng năm ước tính khoảng 1 1000 dân số và khoảng 00000 người m i năm tại
M [106]. Phần lớn các trường hợp đột tử này liên uan đ n bệnh động mạch
vành hầu h t là rối loạn nh p thất trên nền c tiền căn NMCT.
M c d đã c nhiều k thuật mới trong điều tr can thiệp và dự phòng
nhưng nguy cơ tử vong do loạn nh p sau NMCT vẫn còn cao nhất là 2 năm đầu
và tăng dần th o tu i[78],[79],[84 . ất chấp nh ng ti n bộ mạnh m trong k
thuật hồi sinh tim ph i hiện nay t lệ sống còn rất thấp ch ở mức 5

cho bệnh

nhân ngưng tim được cứu sống[106 . Điều này đ t ra vấn đề là phát hiện sớm
bệnh nhân c nguy cơ tử vong đột tử do tim tử vong tim mạch không đột tử
sau NMCT đ c ch độ uản l và dự phòng tích cực.
. .2 Phâ loại ử vo

im mạ h sau NMCT

1.1.2.1 Tử vong tim mạch[74]:
ao gồm tử vong do NMCT cấp và tái NMCT đột tử do tim suy tim tai
bi n mạch máu não do can thiệp tim mạch do chảy máu liên uan đ n tim
mạch và các nguyên nhân tim mạch khác...
1.1.2.2 Đột tử do tim[65],[74]:
Là tử vong tim mạch với đ c đi m khởi phát đột ngột bằng mất tri giác
xảy ra trong vòng một giờ từ l c bi n đ i đột ngột tình trạng tim mạch với tính


5

chất tự nhiên nhanh ch ng bất ngờ loại trừ nguyên nhân không do tim…[65].
Đột tử do tim chi m 50

tử vong tim mạch sau NMCT.

pha cấp của NMCT rung thất hay nhanh thất đa hình thái được khởi
kích bởi thi u máu cơ tim. Nhưng ở giai đoạn muộn đột tử là do nhiều cơ ch :
ự kích hoạt thần kinh giao cảm.
Tăng hoạt h a hệ r nin-angiotensin-aldosterone gây suy thoái dần chức
năng tâm thu thất trái dẫn đ n suy tim.
ự dày lên của thất trái tạo sự không đồng nhất về m t điện học và phân
tán thời gian tái cực.
Khu vực trong v ng xơ h a và xung uanh v ng s o c tình trạng điện học
bất n rất dễ b kích thích tạo điều kiện sinh ra vòng vào lại.
người lớn trên cơ đ a bất thường cấu tr c tim khi c các y u tố khởi
kích thoáng ua rối loạn điện giải toan máu thi u máu cơ tim huy t động

không n đ nh

uá tải th tích tăng nhanh áp lực nội thất các thuốc điều tr

bệnh tim mạch bất thường kênh ion… thì s gây ra bất thường về chức năng và
hậu uả là xảy ra rối loạn nh p thất dẫn đ n tử vong [104],[113],[119].

ơ đồ 1.1: Cơ ch đột tử do tim[104].


6

Hơn 80

trường hợp đột tử c rối loạn nh p thất trong đ 90

là nh p

nhanh thất rung thất còn lại là nh p chậm xoang blốc nh thất n ng phân ly
điện cơ và vô tâm thu[104].
. .3 D

h

1.1. .1 Đi

tử vong tim mạch sau NMCT:
tr nội hoa tối ư giảm tỉ lệ tử vong tim mạch:

Thuốc ch n bêta giao cảm ức ch m n chuy n statin kháng k t tập ti u

cầu k p là ch đ nh bắt buộc sau NMCT n u không c chống ch đ nh.
Thuốc ch n bêta giao cảm và ức ch m n chuy n được chứng minh là làm
giảm t lệ tử vong tim mạch và đột tử ở bệnh nhân bệnh động mạch vành và suy
tim. Nh p nhanh thất thường nhạy với kích thích thần kinh giao cảm nên ch n
bêta giao cảm c th ngăn ngừa tái phát rối loạn nh p tim[12],[44],[115].
1.1. .2 ắt đốt b ng n ng lượng s ng tần số radio
đi

a cath t r ho c ph

th t

tr nh p nhanh thất dự phòng đột tử:
Cắt đốt bằng năng lượng s ng tần số radio ua cath t r: ki m soát được

nh p nhanh thất và tránh được tác dụng phụ khi điều tr lâu dài bằng thuốc chống
loạn nh p tim. K thuật này ki m soát được hầu h t nh p nhanh thất đơn hình
hay tái phát không đáp ứng với điều tr nội khoa thuốc ch n bêta giao cảm
ch n kênh canxi nh m nonhydropyridin . Nh p nhanh thất xuất phát từ buồng
tống c th cắt đốt thành công 80-90 .

ằng k thuật lập bản đồ điện học

người ta cô lập và triệt tiêu các v ng hoạt động điện bất thường này[47],[122].
1.1. .

ấ má phá r ng tự động (Implantable Cardioverter Defibrillator) dự

phòng đột tử:
Cấy má phá r ng tự động MPRTĐ rất hiệu uả đ cắt cơn nh p nhanh

thất rung thất gi p giảm t lệ tử vong ở bệnh nhân c nguy cơ đột tử. Ch đ nh
cấy MPRTĐ phải được cá th h a trên từng người bệnh cụ th đ dự phòng
nguyên phát và dự phòng thứ phát[50],[70].


7

D

h

u

h : thực hiện trên bệnh nhân c nguy cơ đột tử chưa c

ngừng tim hay nh p nhanh thất dai d ng nhưng c phân s ất tống má

P TM

thất trái giảm không hồi phục trong thời gian dài sau khi điều tr nội khoa tối ưu:
ệnh tim do thi u máu cơ tim: bệnh cơ tim dãn tiền căn NMCT ít nhất 40

-

ngày sau NMCT cấp phân độ N H II hay III và P TM
máu c P TM 40

5 . ệnh tim thi u

và tạo ra được nh p nhanh thất bằng khảo sát điện sinh l .

ệnh tim không do thi u máu cơ tim: bệnh cơ tim dãn 9 tháng phân độ

-

N H II hay III P TM

5 .

- Tiền căn gia đình c nguy cơ cao đột tử.
- ệnh b m sinh c nguy cơ đột tử: hội chứng

T dài hội chứng rugada loạn

sản thất phải sinh loạn nh p bệnh cơ tim phì đại.
D

h

h

h : ở bệnh nhân c tiền căn ngừng tim được cứu sống:

- Ngừng tim do rung thất hay nhanh thất c rối loạn huy t động không phải do
nguyên nhân thoáng ua hay c th đảo ngược tái NMCT bất thường chuy n
h a xảy ra trên 48 giờ sau NMCT (IB).
Ch

h

h ấy MPRTĐ:

- M bắc cầu hay can thiệp mạch vành trong
-

tháng NMCT trong 40 ngày.

ng cử viên của tái thông mạch máu.

- T n thương não không hồi phục.
- ất kỳ bệnh l gì c khả năng sống s t 1 năm[50].
.2 VAI TRÒ HỆ THẦN KINH T
1.2.1 Gi i h u v si h l h

h

ĐỘNG TRONG ĐỘT TỬ SAU NMCT:
i h

:

1.2.1.1 iải ph :
Hệ thần kinh tự động còn được gọi là hệ thần kinh thực vật gồm các sợi
thần kinh đi từ hệ thần kinh trung ương đ n các cơ trơn của các tuy n các tạng
các mạch máu và cơ tim, được chia làm hai phần là giao cảm và ph giao cảm


8

hoạt động th o nguyên tắc đối ngh ch nhau. Cấu tạo của hệ thần kinh tự động

gồm:
- Trung khu thần kinh tự động: gồm các nhân ở trong não hay tủy gai. Các sợi
thần kinh từ các nhân trung ương đi ra ngoại biên gồm hai loại: sợi trước hạch
từ nhân tới các hạch và sợi sau hạch từ hạch đ n cơ uan .
- Các hạch thần kinh tự động: gồm hạch cạnh sống nằm dọc hai bên cột sống
hạch trước sống hay hạch trước tạng và hạch tận c ng ở ngay gần các cơ uan.
- Các đám rối thần kinh tự động: là các mạng lưới sợi thần kinh giao cảm và ph
giao cảm đan nhau chằng ch t trước khi đi vào một cơ uan[10],[63],[140].
1.2.1.2 inh l :
Trung tâm tim mạch ở hành não nhận các luồng xung động truyền về từ
các thụ cảm cảm giác ở ngoại vi và từ trung tâm cao hơn như hệ viền vỏ não.
Từ đây xung động đáp ứng truyền ra th o các dây giao cảm và ph giao cảm
của hệ thần kinh thực vật chi phối tim. Các chất thụ cảm gồm: thụ cảm bản th
thụ cảm h a học ti p nhận nh ng thay đ i h a học trong máu và thụ cảm áp
suất ti p nhận nh ng thay đ i về áp lực ở các mạch máu lớn v trí uan trọng
thường ở uai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh .
Hệ thần kinh giao cảm phân bố ở tất cả các cấu tr c tim và tác động thông
ua thụ th bêta 1 giao cảm từ đ làm tăng tính kích thích dẫn truyền co b p
và tính tự động của tim. Khi áp suất ở uai động mạch chủ và xoang động mạch
cảnh giảm tức là giảm các xung động từ các chất thụ cảm làm giảm sự ức ch
trung tâm vận mạch tăng tín hiệu giao cảm ra ngoại biên. L c này
nor pin phrin h a chất trung gian của hệ giao cảm được giải ph ng k t hợp
với r c ptor trên sợi cơ tim làm tăng tốc độ khử cực tự phát của t bào n t
xoang nh vì vậy ngư ng điện th đ n nhanh hơn gây tăng nh p tim co mạch và
tăng huy t áp. Đồng thời giảm kích thích dây

c ng làm tim đập nhanh.


9

Hệ thần kinh ph giao cảm phân bố ở n t xoang n t nh thất và tâm nh .
Khi kích thích s c tác dụng ngược lại hệ giao cảm. Khi áp suất ở uai động
mạch chủ và xoang động mạch cảnh tăng xung động từ chất cảm thụ này s
th o dây thần kinh I

về hành não ức ch v ng co mạch làm giảm xung ra

ngoại biên gây giãn mạch huy t áp giảm giảm nh p tim. Đồng thời kích thích
dây

nên ac tylcholin được giải ph ng làm giảm tốc độ khử cực tự phát tăng

sự phân cực của t bào n t xoang nh thời gian đạt đ n ngư ng chậm hơn nên
làm tim đập chậm[63],[140].

Thần kinh
giao cảm

Hình 1.1: Điều hòa nh p tim bằng hệ thần kinh tự động.“Nguồn: Ferreira
L,...2016 [63]
Ngoài tác dụng điều hòa nh p tim của hệ thần kinh tự động cơ th còn
nhận được sự điều hòa h a học: hormon pin phrin và nor pin phrin từ tủy
thượng thận hệ r nin-angiotensin-aldosterone.


10

1.2.2 Phâ

ấ h ờ

h

i h iao

m sau NMCT, suy tim:

Nhồi máu cơ tim, tăng lipid máu

Không đồng nhất về phân bố TK giao cảm

Mức độ dẫn truyền thần kinh trong mô không đồng đều

Thay đ i điện học

Co thắt mạch vành

ắng sức

Thi u máu

V ng phân bố nhiều TK

Loạ

V ng phân bố TK
bình thường

h

ơ đồ 1.2: Cơ ch rối loạn nh p sau NMCT. “Nguồn: Vaseghi M, et al...,
2008 [140]
Sau NMCT v ng cơ tim b nhồi máu đã s o xơ h a do t n thương không
hồi phục nên không còn hoạt động điện các dây thần kinh giao cảm chi phối
v ng này b ch t thật sự. Tuy nhiên tại v ng thi u máu uanh

s o cơ tim c


11

hiện tượng mọc nhánh của dây thần kinh giao cảm tạo nên phân bố mật độ dày
đ c và không đồng đều làm thay đ i tỷ trọng dây thần kinh. Hậu uả là tăng
ph ng thích nor pin phrin thay đ i hoạt động điện làm thay đ i thời kỳ trơ của
từng t bào đ c biệt là thời gian trơ hậu khử cực các t bào hoạt động điện
không đồng nhất, tăng cat cholamin trong máu làm tăng nguy cơ rung thất là
y u tố khởi kích của vòng vào lại tạo ra nh p nhanh thất rung thất[120].
Suy tim c ng được bi t là do tái cấu tr c không đồng nhất của t bào cơ
tim làm bất thường dòng ion ua các kênh canxi kali và clo tại v ng ranh giới
gi a nhồi máu và cơ tim bình thường. ự gia tăng uá mức mật độ kênh canxi
và giảm mật độ kênh kali dễ tạo ra rối loạn nh p[51].
1.2.3 R i loạ

h

i h

hi h i im l

h i h

ử o im:

Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm giảm hoạt hệ thần kinh ph giao cảm
được x m là y u tố khởi kích cho đột tử do tim ở bệnh tim thi u máu cục bộ và
suy tim. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy kích thích hệ giao cảm bằng cách
truyền isoprot r nol ho c pin phrin s k o dài thời gian hậu khử cực sớm và
gây loạn nh p thất xoắn đ nh[133 . Ngược lại rối loạn hệ thần kinh ph giao
cảm làm giảm ho c mất đi tính bảo vệ tim mất tính điều hòa hoạt động hệ giao
cảm và khởi phát loạn nh p thất ở bệnh nhân suy tim ho c sau NMCT. Đàn ông
trung niên khỏ mạnh với nh p tim trung bình l c ngh ngơi 75 nh p ph t c
nguy cơ đột tử do tim cao

8 lần so với người c nh p tim l c ngh

60

nh p ph t trong 2 năm th o d i cho thấy hệ ph giao cảm là y u tố bảo vệ đ
chống lại đột tử do tim [125].
.2.4 Đi u h h h
1.2. .1 Đi

h

i h

l

i i h

i m

ử o im:

chỉnh hệ thần inh tự động b ng phong bế thần inh giao cảm:

Thực nghiệm trên động vật và người cho thấy phong b thần kinh giao
cảm bằng kích thích tủy sống đoạn ngực T1-T2 làm giảm t lệ loạn nh p thất
giảm nh p tim và giảm huy t áp tâm thu[66].


12

1.2. .2 Đi

chỉnh hệ thần inh tự động b ng th ốc:

Thuốc ch n bêta giao cảm ức ch m n chuy n ch n thụ th angiot nsin
lợi ti u kháng aldost ron nh m statin dầu cá c th giảm nguy cơ đột tử trong
bệnh cơ tim thi u máu cục bộ và cải thiện tử suất tim mạch. Các thuốc này được
chứng minh giảm hoạt động hệ giao cảm tăng hoạt động hệ ph

giao

cảm[43],[140].
1.2. . Đi

chỉnh hệ thần inh tự động b ng giải pháp tái đ ng bộ cơ tim:

Tạo nh p hai buồng gi p cải thiện huy t động và huy t áp ở bệnh nhân
P TM thất trái giảm và chậm dẫn truyền trong thất, làm d ch chuy n cân bằng
thần kinh tự động th o hướng hạn ch hệ giao cảm và tăng hoạt hệ ph giao
cảm[25].
1.2.5 C

h

h

h i

h

i h

l

h

im mạ h:

Thăm dò hệ thần kinh tự động được thực hiện trong nh ng thập kỷ ua
dựa trên đánh giá phản xạ tim mạch ua các kích thích làm tăng huy t áp (đánh
giá hệ giao cảm) và thay đ i nh p tim đánh giá hệ ph giao cảm). ồm:
- Nghiệm pháp Valsalva, nghiệm pháp thở sâu[139].
- Nghiệm pháp b p tay đồng kháng lực[154].
- Đo huy t áp trong nước lạnh[128].
- Toán học tâm thần[93],[94].
- Thử nghiệm tư th , nghiệm pháp bàn nghiêng[35].

- Đánh giá độ nhạy cảm phản xạ áp lực[93],[94].
- Đo lường nồng độ chất dẫn truyền thần kinh[93],[94].
- hi bi u đồ hoạt động vi thần kinh[93],[94].
- Nghiệm pháp đánh giá sự điều ti t mồ hôi[80].
Các đánh giá hệ thần kinh tự động ở trên tỏ ra kh khăn mất thời gian đòi
hỏi độ chính xác và kinh nghiệm bệnh nhân cần được chu n b và giáo dục tốt.
Nh ng ti n bộ y học hiện nay trong việc th o d i nh p tim và huy t áp từ nh ng


13

thay đ i khoảng RR đã được chứng minh c tính tương uan ch t với k t uả
của phương pháp ph nyl phrin gi p ch ng ta c th ước tính không xâm lấn độ
nhạy cảm thụ th áp lực. Các bi n số này được mã h a và phân tích trên điện
tâm đồ liên tục 24 giờ ua ch số biến thiên nh p tim và nhiễu loạn tần số tim.
.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỘT TỬ SAU NHỒI
MÁU CƠ TIM:
Phân tầng nguy cơ tử vong tim mạch và đột tử sau NMCT cần khảo sát

y u

tố: cơ chất cơ tim tính dễ t n thương của cơ tim và hệ thần kinh tự động.
HỆ THẦN KINH T ĐỘNG
iến thiên nh p tim
-

Nhiễ loạn tần số tim

TỬ VONG DO TIM
CƠ CHẤT CƠ TIM

- hân s ất tống má
-

CƠ TIM DỄ BỊ T N THƯƠNG
- Nh p nhanh thất h ng o d i
tạo b i hảo sát điện sinh l

, Tc, s ng T

- L ân phiên s ng T
- iến thiên T

- Lipoprotein...

- Thiế má cơ tim...

ơ đồ 1.3: Các phương pháp phân tầng nguy cơ tử vong tim mạch sau
NMCT[152].
.3. Phâ suấ

m u âm hấ

i:

PSTM thất trái đo trên siêu âm doppl r th o phương pháp impson khá
chính xác so với phương pháp ph ng xạ hạt nhân. P TM giảm luôn là y u tố
nguy cơ của tử vong chung và đột tử trong dân số suy tim sau
NMCT[117],[118].

14

Tuy nhiên việc dựa vào P TM c một số hạn ch :
- P TM c độ nhạy thấp: hơn 2

bệnh nhân đột tử sau NMCT c P TM bảo tồn

hay ch giảm nh [69],[96].
- Ngay cả khi bệnh nhân thuộc nh m nguy cơ cao với P TM giảm n ng ch một
phần nhỏ bệnh nhân hưởng lợi từ việc cấy MPRTĐ ngừa đột tử và P TM tương
uan nhiều đ n t lệ tử vong hơn là đột tử. T lệ đột tử ở nh m thông thường
chi m 10 . T lệ này cao hơn nh m cấy MPRTĐ ch

8

chứng tỏ rằng một

lượng lớn bệnh nhân cấy MPRTĐ không được hưởng lợi vì họ không hề trải ua
một cuộc ngừng tim hay nhát sốc điện nào ua ghi nhận trên MPRTĐ[67],[68].
- P TM phụ thuộc khá nhiều vào k thuật đo lường của người thực hiện ch số
này thay đ i th o thời gian t y thuộc vào liệu pháp điều tr m bắc cầu can
thiệp mạch vành ua da d ng thuốc... hay diễn ti n tự nhiên của bệnh[55].
Với nh ng hạn ch này cần thi t tìm ki m thêm nh ng công cụ tiên lượng
khác đ b trợ cho P TM gi p phân tầng nguy cơ tử vong sau NMCT ngày
càng được hoàn thiện dần.
1.3.2 C
Tha

i

s

lâm s

i m

u

:

: gồm 5 y u tố g p phần tiên lượng đột tử ở bệnh

nhân cấy máy phá rung tự động sau NMCT: phân độ N H
máu 26 mg dl phức bộ

R

II tu i 70 urê

120 ms và rung nh . ệnh nhân c ur máu 50

mg dl và cr atinin máu 2 5 mg dl c nguy cơ đột tử cao

1 y u tố nguy cơ thì

c lợi từ việc cấy MPRTĐ trong dự phòng đột tử lên đ n 49

so với nh m

không c y u tố nguy cơ nào trong 5 y u tố trên. Tuy nhiên thang đi m này c

độ nhạy không cao và phân độ N H tiên đoán được bệnh nhân tử vong do suy
tim nhưng không tiên đoán được đột tử n phụ thuộc chủ uan vào bệnh nhân
vào sự đánh giá của bác s và s thay đ i th o thời gian[105].
T

hi m i

o

h : đánh giá khả năng đáp ứng với gắng

sức ua sự tiêu thụ oxy cơ th chính xác hơn. Nó khách uan hơn phân độ


15

NYHA nhưng c ng không tiên đoán được ki u tử vong của bệnh nhân ch tốt
hơn trong phân độ chức năng của người bệnh suy tim[105].
1.3.3 C

i

s si h h a:

Các dấu ấn sinh h a thực hiện đơn giản không tốn k m dễ giải thích áp
dụng rộng rãi nên gần đây được uan tâm nghiên cứu nhiều.
1. . .1 Lipid má :
Vai trò của lipid máu trong cơ ch bệnh sinh bệnh mạch vành đã được
chấp nhận nhưng trong đột tử do tim thì chưa r . Nam giới không c tiền căn
bệnh tim thi u máu cục bộ c tăng chol st rol thì tăng nguy cơ tương đối đột tử

5 lần tăng m i 1 mmol l chol st rol tăng nguy cơ đột tử 1 48 lần so với nh m
chứng. Nhiều nghiên cứu c k t uả ngược lại và số trường hợp đột tử rất ít nên
vai trò lipid máu đang được ti p tục nghiên cứu trong phân tầng nguy
cơ[62],[64].
1. . .2 Dấ ấn gâ viêm:
Tình trạng viêm trong phát tri n mảng xơ v a đã được bi t r trong bệnh
mạch vành phần lớn các trường hợp đột tử c liên uan đ n bệnh mạch vành vì
vậy các dấu ấn phản ánh tăng viêm ngày càng được ghi nhận trong đột tử.
P o i

h

C (CRP: protein C reactive), P o i

h

C si u

hạ (hsCRP: high sensitivity protein C reactive): chất đánh dấu phản ứng viêm
trong giai đoạn cấp tính. Các nghiên cứu chứng minh ch ng c giá tr tiên đoán
cho phát tri n bệnh mạch vành c khả năng tiên đoán đột tử ở nh ng bệnh nhân
c nguy cơ trung bình khi phân tầng th o các phương pháp khác là y u tố nguy
cơ độc lập cho đột tử sau khi điều ch nh các y u tố gây nhiễu nguy cơ tương
đối: 2 65 . Nồng độ CRP c ng tương uan ch t với nguy cơ nh p nhanh thất ở