BỆNH MẠCH VÀNH NHỒI máu cơ TIM

MỤC TIÊU:
1/Nêu 10 yếu tố nguy cơ bệnh
mạch vành
2/Trình bày ls, cls của ĐTNOĐ.
3/Trình bày lâm sàng và cận lâm
sàng ĐTNKOĐ
4/Chẩn đoán phân biệt ĐTNKOĐ
5/Trình bày lâm sàng và cận lâm
sàng NMCT cấp.


Về dịch tễ học
- Nam >50 tuổi.
- Tử vong: 120- 250 người/100.000
dân ở các nước công nghiệp phát
triển.
- Tỉ lệ này tăng lên với tuổi


1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính

=đau thắt ngực ổn định=Suy vành
1.1.1. Nguyên nhân:
- Xơ vữa mạch vành
-Bất thường động mạch vành ( người trẻ)
- Huyết khối động mạch vành: viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng, rung nhĩ,…


1.1.2.Cơ chế bệnh sinh

- Xơ vữa mạch, mất cân bằng giữa
cung cấp và nhu cầu oxy lúc gắng
sức .
- Co thắt mạch vành hoàn toàn



Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Tuổi: nam >45, nữ >55
Hút thuốc lá
Tiểu đường
Tăng LDL, tăng triglycerides, giảm HDL
Tăng huyết áp
Tăng CRP, fibrinogen
Béo phì trung tâm (nam>90cm, nữ>80cm)
Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm

(nam<55, nữ <65)
Ít vận động
Stress


1.3. Triệu chứng lâm sàng
Cơn đau thắt ngực, có 5 đặc điểm chính:
Vị trí: sau xương ức, bên trái hay phải,
thượng vị
Tính chất: đè nặng hay ép sâu trong tạng
Lan từ ngực lên cằm, cổ hay cánh tay. Đau
lan xuống mặt trụ của cánh tay trái.
Đau thường xuất hiện khi gắng sức, stress,

hút thuốc lá
Kéo dài từ 2 phút đến 20 phút. ,giảm khi
ngừng gắng sức hay ngậm nitroglycerin.


Cơn đau thắt ngực điển hình
Đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố
(1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính
chất và thời gian điển hình; (2) xuất
hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3)
đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ
gồm 2 yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một
hoặc không có yếu tố nào nói trên
-


Phân độ cơn đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
Mạch Canada (CCS)
Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường
không gây đau thắt ngực.
Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình
thường.
Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực
thông thường.
Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều
gây đau thắt ngực

Khám thực thể thường không gợi ý được

gì:
- Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, béo
phì trung tâm, biến đổi đáy mắt,…
- Trong cơn đau thắt ngực: T3, T4, tiếng
rales ở phổi,…
- Khám lâm sàng phân biệt các nguyên
nhân khác: hẹp vale động mạch chủ,
bệnh màng ngoài tim, viêm khớp sụn
sườn,…


1.4.1.Điện tâm đồ(ECG)
Tiêu chuẩn: đoạn ST chênh xuống,

nằm ngang hay dốc xuống ít nhất là
0.1 mV. T âm≥ 2mm. Có tới 60% bệnh
nhân có cơn đau thắt ngực ổn định
nhưng ECG bình thường
Nên ghi điện tim trong cơn đau ngực vì
nó cho phép thấy các biển đổi trên điện
tim một cách rõ ràng hơn.



1.4.2.Nghiệm pháp gắng sức
Được chỉ định cho bệnh nhân đau thắt

ngực ổn định mà khả năng còn nghi
ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có
thể kèm theo block nhánh phải hoặc
ST chênh xuống<1mm lúc nghỉ.
Nghiệm pháp gắng sức:Thảm lăn và xe
đạp. Hoặc bằng thuốc như dobutamin,
arbutamine, dipyridamole , adenosin .


1.4.3. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim:
 Thalium 201 hoặc technectium gắn
với cơ tim để đo mức độ tưới máu. Độ
nhạy và đặc hiệu của phương pháp này
khá cao (89 và 76%).
1.4.4.Siêu âm tim:
 giảm vận động vùng,các nguyên nhân
gây đau ngực khác như hẹp van động
mạch chủ hay bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn.


1.4.5.Chụp động mạch vành
Đây là phương pháp tốt nhất giúp

đánh giá những mạch vành lớn ở
thượng tâm mạc. Những sang thương
hẹp trên 70% diện tích lòng mạch sẽ
làm hạn chế đánh kể lưu lượng máu.
Chụp mạch vành được coi là tiêu
chuẩn vàng để đánh giá thương tổn

động mạch vành.


Chỉ định chụp mạch vành
- Có đau ngực rõ ( CCS III – IV) không giảm
điều trị nội khoa và đồng ý can thiệp.
- Đau ngực kèm dấu hiệu suy tim
- Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn
- Đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối
sống có những nguy cơ cao.
- Có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ :
đau ngực nhiều(CCS IV), nhiều yếu tố
tiên lượng nặng đi kèm


1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính
Có giá trị trong đo mức độ vôi hoá

của động mạch vành.Tuy nhiên tốm
kém.
Phương pháp này bị ảnh hưởng khi
nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp hay
bệnh nhân không hợp tác tốt.
Cđ các nghiệm pháp gắng sức không
thể kết luận được.


Đau thắt ngực không ổn định
ĐTNKOĐ
NMCT có ST chênh lên

NMCT không ST chênh lên

gọi chung là hội chứng vành cấp.


2.1.Cơ chế bệnh sinh:
ĐTNKOĐ
- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa
- Cản trở về mặt cơ học( co thắt động
động mạch vành hoặc do co mạch).
- Lắp tắc dần dần về mặt cơ học
- Do viêm hoặc có thể hiện quan đến
nhiễm trùng.
- ĐTNOĐ thứ phát


2.2.Triệu chứng lâm sàng
 Đau

ngực điển hình sau xương ức, hay
cảm giác nóng rát ở ngực, khó tiêu, khó
thở.
Đau lan tới cổ, hàm, răng, cánh tay,
lưng, hay thượng vị. Ở một số bệnh
nhân đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi hay
gặp triệu chứng khó thở, mệt, vã mồ
hôi, choáng váng, cảm giác khó tiêu
hoặc buồn nôn. Cơn đau kéo dài khoảng
15-30 phút.

4 biểu hiện lâm sàng của ĐTNKOĐ
- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực
xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường
trên 20 phút.
-Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt
ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III
theo phân độ của CCS trở lên.
-Đau thắt ngực gia tăng
-Đau sau nhồi máu cơ tim.


Khám thực thể
Mục đích của khám thực thể:
- xác định các nguyên nhân có thể có

của thiếu máu cơ tim ( tăng huyết áp
không kiểm soát được, ngộ độc giáp,
…)
- Các bệnh kèm theo ( bệnh phổi)
- Ảnh hưởng lên huyết động học gây
bởi thiếu máu cơ tim.


2.3.Cận lâm sàng
ECG:

-Thực hiện ngay trong vòng 10 phút
-Hình ảnh thiếu máu cơ tim
- ST chênh lên≥ 0,5mm hay chênh

xuống thoáng qua>0,5mm (<20
phút) và T dẹt, đảo hay nhọn. xuất
hiện khi có triệu chứng và mất khi hết
triệu chứng


Nghiệm pháp gắng sức: không nên thực hiện
Men tim: troponin I hoặc troponin T bt hoặc

tăng nhẹ. tăng lên là nhồi máu cơ tim cấp.
Cần xét nghiệm ngay tại thời điểm nhập viện
và sau 3- 6 giờ
 hsCRP tăng nói lên tiến trình viêm cấp tính.
dự báo nguy cơ tử vong.
SAT: thấy giảm vận động vùng hoặc vô động.
Chụp mạch vành


Chẩn đoán phân biệt
2.5.1. Bóc tách động mạch chủ cấp:
Đau kéo dài và nặng, lan ra sau lưng
X quang trung thất rộng, siêu âm tim, MRI,CT,…
2.5.2. Viêm màng ngoài tim cấp:
đau ngực như viêm màng phổi
Tiếng cọ màng tim
Trên ECG có ST chênh lên
Siêu âm tim
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, VS, CRP