Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Đỗ Trường Thành

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015
Tác giả luận văn

Hứa Văn Đức

3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Hoa Kỳ)

BCG

: Bacillus Calmete Guerin (vac xin phòng lao)

BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

CS

: Cộng sự

CT scanner : Computed topography (chụp c t l p vi tính)
G

: Grade (độ mô học)

GĐ

: Giai đoạn

HG

: High grade (độ mô học cao)

MMC

: Mitomycin C

MRI

: Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ)

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lư i ung thư quốc gia Mỹ)

TUR

: Transurethral resection
(c t u bàng quang nội soi qua niệu đạo)

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô UTBQ

: Ung thư bàng quang UTBQN

: Ung

thư bàng quang nông
UTBQXL

: Ung thư bàng quang xâm lấn

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế gi i)

%

: Tỷ lệ phần trăm


4

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1:TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang .................................................. 3
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang ............................................................. 6
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang .......................... 10
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang ..................................... 11
1.5. Sự tiến triển của ung thư bàng quang ................................................... 14

1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thư bàng quang........................................ 14
1.7. Điều trị .................................................................................................. 22
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 31
2.4. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu .................................. 36
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 40
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 41
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................... 42
3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 48
Chương 4:BÀN LUẬN ................................................................................... 61
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 61
4.2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông ........................................... 70
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN ............ 77
2. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông .............................................. 77


5

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU.......................................................................
HÌNH ẢNH MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


6

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam .... 4
Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang .................................................................... 5
Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thường .................. 7
Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thường ................... 8
Hình 1.5. Hình ảnh ung thư biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi ....... 12
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô thể đặc ..................................... 12
Hình 1.7. Hình ảnh ung thư biểu mô tại chỗ qua nội soi ............................... 12
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy ........................... 13
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyển tiếp ............................. 13
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến .................................... 14
Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ .................................................... 20


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật .................................................. 48

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát và xâm lấn theo OERTC…………. 35
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thư bàng quang nông theo nhóm tuổi và
giới................................................................................................................... 42
Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thư bàng quang nông
......................................................................................................................... 43
Bảng 3. 3. Lý do vào viện ............................................................................... 43
Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân .................................................................... 44
Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán .............. 44
Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận .............................. 45

Bảng 3. 7. Kích thước, vị trí, số lượng u trên siêu âm .................................... 45
Bảng 3. 8. Kích thước, vị trí, số lượng và hình dáng u trên nội soi ................ 46
Bảng 3. 9. Kích thước, vị trí, số lượng u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi
tính................................................................................................................... 47
Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật .................................................................... 48
Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu.......................................................... 49
Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.................................................... 50
Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học.................................................... 50
Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào ................................................................ 50
Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN .................................. 51
Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân ...... 51
Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau mổ
và tái phát, xâm lấn ......................................................................................... 52
Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ .......
53


viii

Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn .... 54
Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất, miễn
dịch bổ trợ sau mổ ........................................................................................... 55
Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và số lượng u trên nội soi. 56
Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và độ biệt hóa ................... 57
Bảng 3. 23. Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâm
lấn sau mổ........................................................................................................ 58
Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát, xâm
lấn sau mổ........................................................................................................ 59
Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ .. 60

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu –
ĐHTN

n


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang (UTBQ) là bệnh thường gặp trong các bệnh ung thư
của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thư tuyến tiền liệt. Năm 2012, tính
chung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thư, đứng
hàng thứ 7 trong các ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ung
thư ở nữ giới. Ở các nước phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới và
thứ 9 ở nữ giới [39], [65]. Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trong
các loại ung thư, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thư ở nam và thứ 13 trong
các ung thư ở nữ [41]. Ở Mỹ, năm 2014, ước tính có 74.690 trường hợp mới
mắc và 15.580 trường hợp tử vong [30]. Ung thư bàng quang hay gặp ở bệnh
nhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 - 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5
lần nữ [24], [59]. Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất về
kinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theo
dõi bệnh [80].
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc
ung thư bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25].
Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bào
học, giải phẫu bệnh [24], [49]. Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí,
hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.
Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ
chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng
với độ chính xác cao [50], [87].

Theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC), ung thư bàng quang
nông (UTBQN) là u chưa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis,
T1 [31], [42]. Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung
thư bàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24]. Về mô bệnh học trên 90% UTBQ
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu –
ĐHTN

n


2

là ung thư tế bào chuyển tiếp đường niệu, ung thư tế bào vẩy từ 3-6%, ung thư
biểu mô tuyến 2%, ung thư không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếm gặp
[24], [55].
Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát và
phát triển xâm lấn [18], [38]. Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu
thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR
vừa loại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định
giai đoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn,
tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng
3-48 tháng [16]. Với UTBQXL phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật
cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất,
xạ trị tùy theo từng giai đoạn [24], [33]. Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất
hoặc miễn dịch bơm vào bàng quang là 2 phương pháp đang được áp dụng
phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát
triển xâm lấn sau TUR [2], [86]. Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt
Đức ngày càng có nhiều bệnh nhân UTBQN được điều trị, chúng tôi thấy có
nhiều bệnh nhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó
nhiều bệnh nhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều

trường hợp UBQ xuất hiện sau mổ u đường bài xuất, từ năm 2013 đến nay
chưa có tổng kết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang
nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang
nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện
hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật
nội
soi qua đường niệu đạo.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi
theo số lượng nước tiểu chứa bên trong. Bàng quang nhận nước tiểu từ thận
xuống trước khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml,
khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dưới
phúc mạc, ở người trưởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong
chậu hông bé ngay sau khớp mu và trước các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp
nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách
nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp
thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35].
1.1.2.Liên quan định khu
Mặt trên: bàng quang được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi

bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan
với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây
chằng rộng).
Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che
phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi
một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước. Hai mặt này liên quan với
xương mu, khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh
mạch bàng quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang).
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của
mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của bàng quang


4

liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ,
phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo
thành túi cùng bàng quang - tử cung. Mặt sau liên quan với thành trước âm
đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng
rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên
và ra sau.
B ng quang đầy: có hình quả trứng, vượt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4
cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9].

Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
[3]

1. Ruột non

5. Túi cùng bàng quang trực tràng

2. Lỗ niệu quản

6. Trực tràng

3. Xương mu

7. Tuyến tiền liệt

4. Khoang sau xương mu


5

* Mạch máu bàng quang
Động mạch nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm:
Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch
rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.
Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh
dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến
tiền liệt,túi tinh, ống tinh.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy)
bàng quang. Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động
mạch tử cung và động mạch âm đạo.

Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang [3]

6

Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần
trước dưới bàng quang.
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trước
và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy
song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là
mốc để nhận định bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh .
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống
SII, SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ
yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. Đi tiểu là một động tác
vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ
thần kinh: hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật.
Hệ não trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng
quang và cơ vòng vân.
Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao
cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng
nhẫn [5], [9].
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch
máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ

bàng quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu –
ĐHTN

n


7

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu –
ĐHTN

n


8

phát triển của vi khuẩn.
Bình thường bàng quang có
thể hạn chế được sự phát
triển của vi khuẩn tới 99%,
kể cả cơ chế đơn giản là tác
dụng tẩy rửa của dòng nước
tiểu, ngoài ra pH của nước
tiểu và áp lực thẩm thấu
niệu cũng có tác dụng ức
chế sự phát triển của vi
khuẩn.
L p dư i niêm mạc: là

Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành
bàng quang bình thường [64]

tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
L p cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng
các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.
Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay
chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị.
L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên
và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35].
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc
xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp
niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm
mạc mất đi. Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm
mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu –
ĐHTN

n



bàng quang. Hai
góc trên của tam
giác này là hai
lỗ

niệu

quản

phải và trái, góc
dưới là lỗ trong
niệu đạo nằm ở
cổ bàng quang
[5], [9].
Theo
WHO biểu mô

Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang
bình thường [90]

bàng quang là
biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có
khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một
hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các
tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và
vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp
biểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76].
1.2.2. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương
lực và co bóp.
Nhận cảm giác:
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nước tiểu lên
tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu.
Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước và

mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.


Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi
quá đầy nước tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi
nước tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang k ế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nước
tiểu cho tới lúc đầy 300 - 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức
10 cm H2O. Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trương lực của cơ bàng
quang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạch thần
kinh nội thành.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên
tới 80 - 100 cm H20 khi đi tiểu.
* Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nước tiểu có dung
lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đó
cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400 ml.
Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm
H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước
tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0
cm H20 như lúc khởi đầu [1], [13].


1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang
1.3.1. Dịch tễ học

Trên thế giới
Theo ước tính của WHO năm 2012, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 7
trong các bệnh ung thư ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thư ở nữ,
có
429800 trường hợp ung thư bàng quang mới được chẩn đoán và 165100 trường
hợp chết vì ung thư bàng quang, tính riêng ở nam giới có khoảng 330400
trường hợp mới mắc và 123100 trường hợp tử vong. Ở các nước phát triển, ung
thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ. Ở các nước
đang phát triển ung thư bàng quang đứng hàng thứ 7 ở nam giới, đứng thứ 17
ở nữ [65]. Ở Mỹ năm 2014, theo ước tính có 74690 trường hợp mới mắc và
15580 trường hợp tử vong, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và
đứng hàng thứ 9 ở nữ [30].
Tại Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Theo
ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là
2,2/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25]. Tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trường hợp UTBQ vào
điều trị [14]. Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trường hợp được điều trị
với 58,8% được nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27].
1.3.2. Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp
xúc với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm,
cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-


naphthylamine, 4-amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp
xúc từ 30- 40 năm.
Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá với

tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên
20 năm.
Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.
Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng
quang, ống thông bàng quang).
Yếu tố di truyền: chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về
nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang, người ta phát
hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thư xâm
lấn [24], [86].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang
1.4.1. Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởi nhiều
nếp nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng
của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và
rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần
tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [55].
Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu
trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề
mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống
như sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,
đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm [47], [55].



Hình 1.5. Hình ảnh ung thư biểu
mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội
soi [64]
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in

Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thư
biểu mô thể đặc [64]

situ): là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này được nhìn thấy
như một phần sẫm màu trên nền
niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt
khối u có thể vẫn thấy các tế bào
hình ô bình thường của niêm mạc
[45].
Về mặt số lượng: có thể
là một u hoặc từ hai hay nhiều

Hình 1.7. Hình ảnh ung thư biểu mô tại chỗ qua
nội soi [33 ]

u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thư bàng quang có
khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc
do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiền
liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [50].


1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thường của bàng quang, gồm:
Ung thư biểu mô chuyển
tiếp: chiếm trên 90% ung thư

bàng quang, biểu hiện bằng
tăng số lớp tế bào biểu mô, có
sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế
bào và mất tính phân cực. Tuỳ
từng giai đoạn mà sự rối loạn