ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN bộ KHỚP gối tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN
BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI- 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN
BỘ KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI- 2012


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

THK:

Thoái hóa khớp

THKG:

Thoái hóa khớp gối

KGTP:

Khớp gối toàn phần

PG:

Proteoglycan

IL:

Interlekin

XQ:

Xquang

LS:

Lâm sàng

CLS:

Cận lâm sàng

KS:

Knee score

KFS:

Knee Functional score


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó
tỷ lệ bệnh nhân thoái hoá khớp tiên phát, thoái hoá khớp sau chấn thương,
thấp khớp, viêm cột sống dính khớp ngày càng tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt
của người bệnh[1],[6],[11]. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh như điều
trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân, nội soi làm sạch khớp, cắt
xương sửa trục xương chày…và cuối cùng khi các phương pháp điều trị trên
thất bại, người bệnh vẫn còn đau, đến viện ở giai đoạn muộn biến dạng
nhiều, co rút khớp, lệch trục cơ học, trên XQ có hình ảnh hẹp khe khớp,
khuyết xương thì bệnh nhân có chỉ định thay khớp gối[1],[4],[6],[7],[11],[35].
Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến hành từ
những năm 1970[18],[34],[35],[36] và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt
cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Ngày nay sự phát triển của khoa
học kỹ thuật cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới có những ưu điểm vượt trội,
cùng với sự tiến bộ về vô khuẩn, gây mê hồi sức và đặc biệt là sự tiến bộ về
phẫu thuật đã qui chuẩn về chỉ định mổ, kỹ thuật mổ...làm cho phẫu thuật
thay khớp gối ngày càng phổ biến và đạt được nhiều thành công
Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 10 năm nay
và chỉ tập trung ở các trung tâm lớn. Tại Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối
toàn phần cũng được tiến hành trên 10 năm, hiên nay ngày càng nhiều bệnh
nhân được thay khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình


5
Nhằm góp phần hoàn thiện hiểu biết về thay khớp gối toàn phần, đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại Bệnh viện Việt
Đức” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang thoái hóa

khớp gối
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại Bệnh
viện Việt Đức


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp[5]:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)
1.1.1 Giải phẫu
1.1.1.1 Mặt khớp
- Đầu dưới xương đùi: có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt
khớp lõm đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn
lồi cầu ngoài. Phía trước 2 lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh
chè. Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu
- Đầu trên xương chày: loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xương đùi bằng 2 diện
khớp, diện ngoài rộng và nông hơn. Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi
cầu chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước và sau
- Sụn chêm: 2 sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xương chày làm cho
mặt khớp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình
chữ C
- Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc
xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc xác định khe khớp gối

7
1.1.1.2 Nối khớp
 Bao khớp
- Bao xơ:
+ Phía xương đùi: bám vào một đường viền trên diện ròng rọc,
trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu
+ Phía xương chày: bám dưới hai diện khớp
+ Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè
+ Phần giũa xương đùi và xương chày bao xơ dính vào sụn
chêm chia khớp làm 2 tầng
- Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao xơ. Phía sau phủ trước dây
chằng chéo, phía trước chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ
tứ đầu đùi

Hình 1.1: Bao hoạt dịch khớp gối
(Trích F.H Netter[32])


8
 Các dây chằng: Có 5 hệ thống dây chằng
- Các dây chằng bên
+ Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống
dưới và ra trước bám vào đầu trên xương chày
+ Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống
dưới và ra sau bám vào chỏm xương mác
- Các dây chằng trước
+ Dây chằng bánh chè
+ Mạc giữ bánh chè trong
+ Mạc giữ bánh chè ngoài
Ngoài ra còn có gân cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ căng mạc đùi

tăng cường
- Các dây chằng sau
+ Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi
+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám
vào xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo đi qua
- Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu
+ Dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước
+ Dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau


9
Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gối
không bị trật theo chiều trước sau
- Các dây chằng sụn chêm
+ Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau
+ Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước,
đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêm trong
+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi
từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài

Hình 1.2: Khớp gối: mặt khớp và các dây chằng chéo, bên
(Trích F.H Netter[32])


10
1.1.1.3 Thần kinh, mạch máu
Khi làm KGTP chú ý toàn bộ thần kinh, mạch máu lớn của gối đều nằm
phía sau. Gần nhất với phẫu trường là động mạch, xa hơn là tĩnh mạch và xa
nhất là thần kinh. Ngoài ra, trên và dưới là bó mạch gối. Phía ngoài có thần

kinh mác chung rất dễ bị tổn thương
1.1.2 Cơ sinh học khớp gối
1.1.2.1 Trục giải phẫu và trục cơ học
- Tâm khớp gối: Từ điểm giữa tiếp tuyến gai chày vẽ đường thẳng góc
cắt tiếp tuyến 2 lồi cầu đùi
- Trục giải phẫu: Trong mặt phẳng trán trục thân xương đùi hợp với
trục thân xương chày 5-8° mở ngoài
- Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm đến tâm gối và tâm cổ chân.
Bình thường trục cơ học là một đường thẳng, hợp với trục đứng một góc 3°
- Trong tư thế thẳng đứng
+ Trục cơ học tạo với trục thẳng đứng một góc 3°
+ Trục giải phẫu đùi tạo với trục cơ học một góc 6°

Hình 1.4: Tương quan giữa trục cơ học, trục giải phẫu đùi
(Trích Campbell’s Operative Orthopaedics[15])


11
Đây là những chỉ số cơ bản của trục giải phẫu, trục cơ học của chi dưới.
Khi làm KGTP phải chú ý đến các chỉ số này, càng gần sinh lý càng tốt
1.1.2.2 Trục ngang gối trong quá trình gập-duỗi
Trục ngang gối là một đường ngang song song với mặt đất, qua đó
mâm chày trượt trên lồi cầu đùi. Theo Gunston trong quá trình gấp duỗi gối
trục này không duy nhất, mà tại mỗi vị trí cẳng chân so với đùi có một trục
ngang gối khác nhau. Khi gấp gối từ 0° đến 120° các trục này tạo thành
hình chữ J. Như vậy là mâm chày vừa trượt, vừa lăn trên lồi cầu đùi trong
quá trình gấp duỗi

Hình 1.5: Trục ngang gối tạo thành hình chữ J khi gối gập từ 0-120°
(Trích Campbell’s Operative Orthopaedics[15])

1.1.2.3 Các vận động khác
Trong khi di chuyển, ngoài gấp duỗi trong mặt phẳng đứng dọc,
khớp gối còn dạng-khép trong mặt phẳng trán và xoay trong-ngoài trong
mặt phẳng ngang
Theo Kettelkamp và cộng sự[15], trong một chu kỳ đi gối gấp 70° khi
nhấc chân và 20° khi chống chân, dạng-khép 10°, xoay trong 10° và xoay
ngoài 15°


12
1.1.2.4 Lực tải và ứng lực
Theo Morrison[26],[31] khi đi trên đường bằng phẳng, mặt khớp gối
chịu lực tải gấp 3 lần trọng lượng cơ thể, khi lên dốc hoặc cầu thang lực tải
này gấp hơn 4 lần thể trọng
Cũng theo nghiên cứu, lực tác dụng không đều lên mặt khớp chày, mâm
chày trong chịu lực nhiều hơn mâm chày ngoài
Ứng lực ở đây chủ yếu là lực ép, nhưng cũng có lực căng và lực xé.
Khi lên dốc lực căng và lực xé nhiều hơn
Tại khớp chè-đùi lực tải lên 2 mặt khớp sẽ tăng theo độ gấp gối, càng
gập càng tăng. Khi lên dốc lực tải cao hơn khi đi trên mặt phẳng. Độ tiếp xúc
chè-đùi nhiều nhất lúc gối ở 20-60°[15]
1.2 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI (THKG)

1.2.1 Định nghĩa
Thoái hóa khớp (THK) là tổn thương thoái hóa sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là
quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo[8],[12],[14]
1.2.2 Phân loại
- THKG nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 50. Nguyên nhân

của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp giảm
ảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn, sự phân bố chịu lực của khớp thay đổi thúc
đẩy quá trình thoái hóa[8],[10]
- THKG thứ phát
+ Sau chấn thương: Gãy trên lồi cầu-liên lồi cầu đùi, can lệch, tổn
thương sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục


13
+ Bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget
+ Bệnh khớp vi thể: Gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp
+ Hemophielie
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố[8],[10]
1.2.3 Nguyên nhân
Nguyên nhân thực sự chưa được khẳng định, có thể là hậu quả của quá
trình chuyển hóa sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trội quá trình tổng
hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già, béo phì, di truyền,
chấn thương, thể thao và nghề nghiệp. Có 2 thuyết bệnh học được đặt ra và
không thể tách rời:
- Yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi.
Khi soi dưới kính hiển vi thấy các vi gãy xương do suy yếu các đám
collagen dẫn đến hư hỏng các chất proteoglycan (PG)
- Thuyết tế bào cho rằng yếu tố cơ học tác động lên mặt khớp đồng thời
gây ra sự hoạt hóa và giải phóng các enzym trong quá trình thoái hóa
chất cơ bản dẫn đến hủy hoại sụn khớp. sự mất chức năng của sụn dẫn
đến sự tổng hợp sụn bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và
thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước từ đó làm giảm
độ cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn rơi vào ổ khớp

kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và các yếu
tố viêm bị hoạt hóa làm tăng sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái
hóa sụn khớp. Theo thuyết tế bào có nhiều yếu tố gây ra tổn thương sụn


14
+ Interlekin 1 (IL1) và yếu tố hoại tử u. IL1 được tiết ra từ bạch cầu
hạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp ra PG
+ Tế bào sụn sản xuất ra các enzym metalloprofease, collagenase,
protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính
sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, mất
sụn làm trơ đầu xương dưới sụn
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh
1.2.4.1 Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn bao gồm chất căn bản và tế bào sụn. Tế bào
sụn tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản bao gồm nước 80%, các sợi
collagen và PG chiếm 5-10%
- Collagen được cấu tạo từ 3 dải polypeptid quấn chàng chịt tạo thành
bộ ba chân vịt. Chỉ có collagenase mới phá hủy được collagen tự nhiên qua
pH sinh học. Collagenase hoạt động trong sụn thoái khớp mà không có ở sụn
thường
- PG có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung
môi, tạo lên từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào
sụn và keretane sulfat. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau
bằng một dải acid hyaluronic được cố định bởi một protein, lượng PG tăng từ
trên bề mặt đến đáy sụn
- Tế bào sụn là một thành phần cơ bản tạo nên sụn, nó chứa nhiều PG,
fibrin và collagen, khác với các loại tế bào khác
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí
+ Ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy nó sẽ không thể thay thế. Tuy

nhiên trong một số trường hợp suy biến người ta thấy có sự gián phân


15
1.2.4.2 Sự thay đổi của sụn khớp trong THK
- Tổn thương ban đầu của sụn là những vùng nứt nhỏ. Vết nứt có thể
dạng cột, màu xám và sần sùi. Theo thời gian từ tổn thương ban đầu sẽ
lan rộng và sâu hơn, tình trạng nứt ngày càng trầm trọng sẽ lan đến tận
đầu xương dưới sụn
- Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bao giờ bị các bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát
hiện ra
- Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ của sụn và sụn khớp trở nên
mỏng hơn so với trẻ em và thanh niên. Mật độ tế bào sụn khớp cũng
giảm so với ở thanh niên[37]
1.2.4.3 Tổn thương xương trong bệnh THK
Trong THK các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp, khi phần sụn
hư hại không đảm nhiệm được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương
dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Ban đầu phần xương
dưới sụn phản ứng lại với việc tăng lực nén và các tác động cơ học vì phần
sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này. Một loạt các tổn thương
điển hình: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương. Thậm
chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của
bệnh[17]
- Gai xương
Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của THK và xuất hiện trước
khi hẹp khe khớp. Giai đoạn đầu gai xương được hình thành trong khu vực có
stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là rìa khớp xương làm tăng bề mặt tiếp xúc

16
có tác dụng giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình thành gai xương chưa nhiều
canxi. Giai đoạn tiếp theo có sự cốt hóa xương ở sụn, xung quanh các gai.
Giai đoạn 3 gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài. Trong một số trường
hợp gai xương xuất hiện trong khoang khớp. Giai đoạn cuối gai xương chiếm
hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn. Gai xương có thể
có hoặc không cùng với hẹp khe khớp trên XQ[16],[19],[20]
- Đặc điểm cơ bản thứ 2 của THK trên Xquang là hẹp khe khớp. Trong
THK mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể hiện trên XQ là
khe khớp hẹp
- Đặc xương dưới sụn
Là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn, trên XQ có dạng một tấm ken
dày đặc tại phần đầu xương ngay dưới sụn do sự lắng đọng calci trên nền vi
gãy bè xương từ trước. Ngoài ra, ở phần nối giữa lớp xương dưới sụn và sụn
khớp có vùng sụn vôi, giới hạn với sụn trong bằng một đường lượn sóng có
màu xanh gọi là đường ngăn cách. Trong giai đoạn đầu của THK đường ranh
giới này phân đôi sụn trong và sụn vôi, sụn vôi trở nên dày hơn và gây hại
cho lớp sụn trong. Đồng thời các chồi mạch ở ống tủy đầu xương tăng sinh và
xuyên qua lớp sụn vôi vào sụn trong, xung quanh đó sẽ xuất hiện các nguyên
bào xương và hiện tượng sụn hóa xương hình thành. Đặc xương dưới sụn
thường gặp ở vùng xương chịu tải, sự tăng áp lực thúc đẩy qua trình tạo
xương nhanh hơn. Trong một số trường hợp sự đặc xương lan rộng dưới bề
mặt của sụn ngay tại phần sụn bị phá hủy hoàn toàn, tạo thành vùng đặc
xương có ô van hoặc tam giác, hiện tượng hẹp khe khớp không đều xuất hiện
- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn
Chúng có dạng hình cầu, đường kính 1-10mm, chu vi được giới hạn bởi
vỏ xương hình lá mỏng, nằm dưới sụn. Khi mới hình thành các hốc xương

17
chứa các tế bào màng nhày trong, sau đó lớp màng này hóa lỏng nên các hốc
sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa các sợi, các mảnh hoại tử. Các hốc xương
dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ
1.2.4.4 Nguyên nhân gây đau khớp trong THKG
Trong THKG đau là nguyên nhân đầu tiên khiến người bệnh đi khám
và cũng là chỉ định tiên quyết của phẫu thuật thay khớp gối. Sụn khớp không
có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau[27]:
- Viêm màng hoạt dịch
- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn
- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Các cơ bị co thắt
1.2.4.5 Nguyên nhân gây viêm khớp trong THK
THK thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng
viêm vẫn xảy ra. Viêm có thể do mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi
trong khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch
Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng như tổn
thương trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt
dịch thể lông nốt…)
1.2.5 Lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) của THKG
1.2.5.1 Các đặc điểm LS giúp chẩn đoán THKG[2],[3]
- Đau khớp gối 1 bên hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại
- Tuổi ≥ 40
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp
- Có tiếng lạo xạo khi cử động


18

- Sờ thấy phì đại xương
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể
Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu LS chính. Đau khớp
gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ khi nghỉ
ngơi[13],[27],[29]
1.2.5.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán THKG
 Xquang thường
- Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai xương có hình
thô và đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong khớp hoặc phần mềm trong khớp
- Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn
- Đặc xương dưới sụn. Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn
Dựa vào Xquang, Kellgren và Lawrence [28] phân loại THK như sau
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn
Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner)
Có thể phát hiện những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần xương
dưới sụn
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các thương tổn THK trên MRI[33],[38]
- Sụn khớp mỏng
- Gai xương ở rìa


19
- Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt
- Dây chằng chéo rách một phần hoặc hoàn toàn
- Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng trên xương bánh
chè hoặc kén Baker

- Tràn dịch khớp gối
- Các kén dưới sụn hoặc các hốc dưới sụn
- Quá phát hoặc dày màng hoạt dịch
 Nội soi khớp
Là phương pháp chẩn đoán THK chính xác nhất. Có thể nhìn thấy
trực tiếp các thương tổn sụn ở các mức độ khác nhau. Nội soi kết hợp với
sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiêm tế bào chẩn đoán với các bệnh
khác. Ngoài ra đây cũng là phương pháp điều trị THK[9]
1.2.6 Điều trị
Tùy theo giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau.
Trong giai đoạn đầu thường áp dụng các biện pháp không phẫu thuật sau
- Thuốc kháng viêm: giúp làm giảm viêm, giảm sưng và giảm đau cho
bệnh nhân. Tuy nhiên thuốc thường có tác dụng phụ lên đường tiêu hóa nên
phải theo dõi cẩn thận
- Thuốc bổ sung sụn: Glucosamine, chondroitin… Mặc dù người ta
chưa có bằng chứng cải thiện lớp sụn bị bào mòn nhưng người bệnh dùng
thuốc này có tác dụng giảm đau
- Tiêm thuốc corticoid: đem lại hiệu quả giảm đau rõ, tuy nhiên rất thận
trọng vì nguy cơ nhiễm trùng gối cao, một khi đã nhiễm trung gối thì rất khó
điều trị


20
- Tiêm thuốc acid hyaluronic: có tác dụng giảm đau vài tháng, nó chỉ
có tác dụng trong giai đoạn đầu và thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng do tiêm
- Nẹp gối giúp gối vững hơn
Khi bệnh THK gối đã chuyển sang giai đoạn nặng, sau khi dung
thuốc một thời gian mà không thấy hiệu quả thì phải áp dụng phương pháp
phẫu thuật
- Nội soi gối: mục đích là đưa dụng cụ nội soi vào khớp gối để kiểm

tra, làm sạch khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch bị viêm, lấy bỏ mảnh sụn bong ra
có thể gây kẹt khớp, cắt bỏ sụn chêm rách… Phẫu thuật nội soi có thể giúp
giảm đau một thời gian nhưng không áp dụng được cho mọi trường hợp[9]
- Đục xương sửa trục: Nếu quá trình thoái hóa làm bào mòn lớp sụn
được khu trú ở một ngăn của khớp gối (trong hoặc ngoài) đồng thời gây biến
dạng vẹo trong hay ngoài thì bác sĩ sẽ áp dụng phương pháp đục xương sửa
trục. Thay đổi trục cơ học làm cho khớp gối chịu lực trên ngăn còn lại không
bị mòn lớp sụn. Phương pháp này áp dụng cho những người còn trẻ, tác dụng
giảm đau trong thời gian khá lâu


21
- Thay khớp nhân tạo: Nếu khớp gối bị THK nặng thì chỉ định phẫu
thuật thay khớp gối sẽ được đặt ra, sau khi cắt bỏ phần sụn bị bào mòn bác sĩ
sẽ đặt khớp nhân tạo vào trong gối.

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI
Thay khớp gối chính là phẫu thuật thay lớp sụn khớp bị bào mòn bằng
một lớp sụn nhân tạo. Như vậy vận động khớp gối bây giờ sẽ do lớp sụn nhân
tạo chịu trách nhiệm. Người bệnh đi đứng, vận động hoàn toàn trên sụn nhân
tạo này, cho nên thay khớp gối nhân tạo giúp giảm đau và phục hồi chức năng
khớp gối
1.3.1 Trên thế giới
Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được bắt đầu từ hơn 50 năm
trước, nhưng sự phức tạp của khớp gối thì mới được hiểu cách đây khoảng 30
năm. Vì vậy mà phẫu thuật thay khớp gối ban đầu không thành công như thay
khớp háng của John Charnley. Tuy nhiên, sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ học
của khớp gối, cùng với việc tạo ra nhiều vật liệu thay thế có chất lượng cao

22
như kim loại, polyethylen hay gần đây là ceramic làm cho tuổi thọ của khớp
ngày càng cao
Vào những năm 1860, Fergusson báo cáo thực hiện tạo hình khớp gối
bằng cách cắt bỏ phần khớp bị viêm. Verneuil được coi là người đầu tiên phẫu
thuật tạo hình bao khớp, các mô khác sau đó được thử bao gồm da, cơ, cân,
mỡ thậm chí là cả bàng quang của lợn
Việc thay khớp đầu tiên được thực hiện từ những năm 1940 là các
mẫu sử dụng thay thế cho lồi cầu đùi theo kiểu thiết kế của khớp háng.
Trong những thập niêm sau đó, việc thay thế phần đầu xương chày cũng
được cố gắng thực hiện. Tuy nhiên tất cả đều gặp phải vấn đề lỏng khớp và
đau dai dẳng
Thay thế đồng thời bề mặt khớp xương đùi và xương chày thực hiện từ
những năm 1950 như là khớp bản lề đơn giản, nhưng tỷ lệ thất bại cao do
không tính đến chuyển động phức tạp của khớp gối và do không đảm bảo
vô trùng
Năm 1971, Gunston[21],[22],[23],[24] nhận ra rằng khớp gối không
quay theo một trục đơn như khớp bản lề mà lồi cầu đùi quay và trượt trên diện
khớp xương chày theo nhiều trục quay khác nhau. Những kết quả của ông chỉ
đạt được về mặt chuyển động của khớp gối mà không đạt được kết quả lâu dài
do không có vật liệu thay thế tốt
Năm 1973, vật liệu thay thế lồi cầu đã được thiết kế bởi Insall ở Bệnh
viện Phẫu thuật đặc biệt. Nhưng những vật liệu này chỉ quan tâm về mặt cơ
học mà ít chú trọng đến chuyển động của khớp gối. Năm 1993, Ranawat và
công sự báo cáo tỷ lệ tồn tại của khớp sau 15 năm là 94%
Sau đó, các thành phần này được thay đổi để cải thiện hoạt động cho
khớp gối


23

Cho đến nay những tranh luận xung quanh việc bảo tồn hay hy sinh dây
chằng vẫn còn tiếp tục. Tuy nhiên những nghiên cứu cho thấy không có sự
khác biệt đáng kể nào, mặc dù việc bảo tồn dây chằng thì dáng đi ít bất
thường hơn khi lên, xuống cầu thang
Hiện nay phẫu thuật thay khớp gối có cement được xem là chuẩn,
nhưng những thiết kế với vật liệu sinh học cũng sẽ mở ra nhiều hứa hẹn
1.3.2 Tình hình thay khớp gối toàn phần (KGTP) tại Việt Nam
Phẫu thuật thay khớp gối được thực hiện tại Việt Nam từ hơn 10 năm
nay, chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn như Việt Đức, Viện chấn thương
chỉnh hình TP HCM, bệnh viện quân đội 108, bệnh viện Saint Paul và bước
đầu cho những kết quả tốt
Theo nhiều ghi nhận thì PGS Vũ Thành Phụng là người đầu tiên thực
hiện thay KGTP. Năm 1991 ông cùng cộng sự tại Trung tâm Chấn thương
Chỉnh hình TP HCM thay KGTP cho BN 28 tuổi bị cứng gối và háng 2 bên
do viêm cột sống dính khớp. Khớp gối sử dụng là loại chịu lực toàn phần.
Theo dõi 5 năm gối giảm đau nhiều nhưng biên độ không tiến triển hơn
trước mổ
Năm 2005, Nguyễn Thành Chơn-Ngô Bảo Khang báo cáo 6 trường
hợp được phẫu thuật thay khớp gối tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình
Sài Gòn-ITO từ 2002 đến 2003. Kết quả, tỷ lệ tốt và rất tốt là 67%, tỷ lệ
khá là 33%[1]
Năm 2008, Trương Trí Hữu nghiên cứu thay KGTP 42 khớp của 38
bệnh nhân, không thay bánh chè. Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng,
thang điểm KS và KSF được so sánh trước và sau mổ. Điểm trung bình KS
trước mổ 42,66 và sau mổ 88,53, điểm trung bình KSF trước mổ 42,97 và sau


24
mổ 78,89. Kết quả theo thang điểm KS sau mổ rất tốt 71,1%, tốt 15,8%, khá
5,3%, xấu 7,9%, gối gập trung bình 105°. Biến chứng có 1 bệnh nhân tử vong

do nhồi máu phổi, 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng gối phải lấy bỏ và hàn khớp, 1
bệnh nhân bị trật gối do khoảng gấp rộng[4]
Năm 2011, Nguyễn Tiến Sơn báo cáo kết quả thay khớp gối toàn phần
28 khớp của 24 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức từ 2008 đến 2010, loại hy
sinh dây chằng chéo sau không thay bánh chè. Thời gian theo dõi trung bình
17 tháng. Biên độ vận động khớp trung bình 105 0. Tỷ lệ bệnh nhân theo KSF
sau mổ rất tốt 75%, tốt 17,8 % , trung bình 7,2 %. Tỷ lệ bệnh nhân theo KS
sau mổ rất tốt 75%, tốt 14,2 %, trung bình 10,8%.
1.3.3 Khớp gối toàn phần
1.3.3.1 Cơ sinh học[25],[30]
Hiện nay trên thị trường ước tính có khoảng 150 mẫu khớp gối khác
nhau. Trục ngang gối có hình chữ J trong quá trình gập duỗi. Trục cơ học
càng gần 0° càng tốt. Ngoài động tác gấp duỗi, còn phải có thêm cử động
dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài. Các thế hệ KGTP mới ít phải chịu lực do
vậy mà ít bị lỏng và tuổi thọ lâu hơn, các lực này được hấp thu phần lớn bởi
phần mềm xung quang và hệ xương. Vì vậy khi phẫu thuật phải bảo vệ hệ
thống dây chằng, phần mềm và hệ xương
1.3.3.2 Phân loại
- Dựa vào mức độ chịu lực của KGTP
+ Loại chịu lực toàn phần: Đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chày được
cố định vào xương bởi chuôi dài. Loại này dễ bị lỏng và tuổi thọ ngắn
+ Loại chịu lực bán phần
+ Loại chịu lực ít


25
- Theo số lượng ngăn
+ Một ngăn: Là chỉ thay hoặc lồi cầu -mâm chày ngoài hoặc lồi cầumâm chày trong. Chỉ định cho trương hợp thoái hóa khớp khu trú, trên 60
tuổi. Do không đem lại kết quả khả quan nên hiện nay rất ít được sử dụng
+ Hai ngăn: Là thay cả lồi cầu-mâm chày trong và ngoài

+ Ba Ngăn: Là thay mặt khớp đùi chày và bánh chè
- Theo dây chằng chéo sau
+ Loại hy sinh dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám
đùi-chày của dây chằng chéo sau
+ Loại bảo tồn dây chằng chéo sau
Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì kết quả cuối cùng của 2 nhóm này
không khác nhau nhiều
Sự cải tiến của KGTP chủ yếu là phần chày. Hiện nay, phần chày gồm
2 phần: phần khay bằng kim loại và phần mâm bằng Polyethylen, phần mâm
được gắn vào khay nhờ khóa cơ học và có thể xoay nhẹ trong quá trình gập
duỗi
1.3.3.3 Cấu tạo
-

Phần đùi: được thiết kế bằng kim loại giống như mặt sụn đầu

dưới xương đùi. Trước đây thiết kế cho cả đùi phải và trái, hiện nay phần này
được thiết kế riêng cho 2 bên
-

Phần chày: được thiết kế bằng Polyethylene, có chuôi gắn vào

mâm chày. Trong KGTP loại hy sinh dây chằng chéo sau thì mặt trên có một
trục cam để khớp với phần đùi. Loại KGTP mới có 2 phần: phần khay bằng
kim loại gắn vào mâm chày bởi xi măng, phần mâm trượt và cố định vào khay
bởi khóa cơ học