Nghiên cứu tỷ lệ viêm âm đạo do nấm candida ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
------------------*------------------

MAI THÙY ANH

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO
DO NẤM CANDIDA Ở PHỤ NỮ MANG THAI
BA THÁNG ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP 2


Huế, năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

MAI THÙY ANH

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO
DO NẤM CANDIDA Ở PHỤ NỮ MANG THAI
BA THÁNG ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA 2
Chuyên ngành: Quản lý Y tế


Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

Huế, 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và thực hiện luận án này, tôi luôn nhận được sự
chỉ dẫn và giúp đỡ tận tình của các Thầy cô Trường Đại học Y Dược Huế,
bệnh viện Quận Thủ Đức và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành, sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Khoa Y tế Công cộng, Phòng Đào
Tạo Sau Đại Học và Quý Thầy cô Trường Đại học Y Dược Huế đã cho phép
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy Nguyễn Vũ Quốc Huy là
người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Thầy đã dành nhiều
thời gian quí báu để tận tình hướng dẫn, sửa chữa những sai sót trong luận án
cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của
Bệnh viện Quận Thủ Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá


trình thực hiện điều tra nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn đồng
nghiệp đã hỗ trợ giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu này.

Thành phố HCM, ngày 20 tháng 9 năm 2018

Mai Thùy Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các tài liệu
trích dẫn theo các nguồn đã công bố. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực và tôi chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Tác giả luận án

Mai Thùy Anh


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...........................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG..................................................................................
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ............................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Tổng quan về viêm âm đạo do nấm Candida..........................................3
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản...................................................................3
1.1.2. Đặc điểm VÂĐ do nấm Candida và một số yếu tố liên quan...........5
1.1.3. Chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida.........................................7
1.1.4. Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida...........................................12

1.2. Tình hình nghiên cứu VÂĐ do Candida và một số yếu tố liên quan....14
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................14
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước....................................................17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................27
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................28
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu.........................................................28
2.3. Phương tiện và cách thức nghiên cứu...................................................28
2.3.1. Nhân sự tham gia nghiên cứu..........................................................28
2.3.2. Công cụ thu thập dữ liệu.................................................................29
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................30


2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán......................................................................33
2.3.5. Các biến số và cách đánh giá..........................................................33
2.4. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................39
2.4.1. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu......................................39
2.4.2. Khống chế sai số.............................................................................39
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................40
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................42
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................42
3.1.1. Một số đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu..............42
3.1.2. Một số đặc điểm tiền sử sản khoa và chỉ số sức khỏe liên quan.....44
3.1.3. Kiến thức thái độ và thực hành về viêm âm đạo do nấm Candida..45
3.2. Tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu đến khám thai.....50
3.2.1. Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida...............................................50

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................50
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida.........51
3.3.1. Một số đặc điểm thai phụ liên quan VÂĐ do nấm Candida...........51
3.3.2. Một số yếu tố thực hành liên quan đến VÂĐ do nấm Candida......56
3.3.3. Kiến thức và thực hành chung liên quan đến VÂĐ do Candida.....58
Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................59
4.1. Tình hình viêm âm đạo do nấm candida ở thai phụ..............................59
4.2. Một số yếu tố liên quan đến VÂĐ do nấm candida ở thai phụ.............67
KẾT LUẬN.....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ....................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC............................................................................................................


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TĐHV

: Trình độ học vấn

THCS

: Trung học cơ sở

THPT

: Trung học phổ thông

VÂĐ

: Viêm Âm đạo

VSV

: Vi sinh vật

ÂĐ:

: Âm đạo

KTC:

: Khoảng tin cậy


DANH MỤC CÁC BẢ
Bảng 2.1. Phân loại các tác nhân gây viêm nhiễm âm đạo..........................32Y
Bảng 3.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................42
Bảng 3.2. Trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại của thai phụ..................42
Bảng 3.3. Tình hình nhà ở và nhà vệ sinh của thai phụ..................................43
Bảng 3.4. Tình hình sử dụng nước sinh hoạt của thai phụ..............................43
Bảng 3.5. Một số đặc điểm tiền sử sinh con của thai phụ...............................44
Bảng 3.6. Tiền sử viêm âm hộ - âm đạo của thai phụ.....................................44
Bảng 3.7. Mức độ đường huyết lúc đói của thai phụ......................................45
Bảng 3.8. Kiến thức về vệ sinh thai nghén của thai phụ.................................45
Bảng 3.9. Kiến thức về phòng chống viêm âm đạo do nấm Candida.............46
Bảng 3.10. Kiến thức về hậu quả của viêm âm đạo do nấm Candida.............47
Bảng 3.11. Kiến thức chung về viêm âm đạo do nấm Candida......................47
Bảng 3.12. Thái độ khám và điều trị khi nghi ngờ mắc bệnh của thai phụ.....48
Bảng 3.13. Một số thói quen vệ sinh phụ nữ của thai phụ..............................48

Bảng 3.14. Một số thói quen mặc quần áo của thai phụ..................................49
Bảng 3.15. Thực hành chung về phòng ngừa VÂĐ do nấm Candida ............49
Bảng 3.16. Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida.............................................50
Bảng 3.17. Các triệu chứng cơ năng của thai phụ...........................................50
Bảng 3.18. Các triệu chứng thực thể của thai phụ..........................................50
Bảng 3.19. Đặc điểm cận lâm sàng của thai phụ.............................................51
Bảng 3.20. Nhóm tuổi liên quan đến tình hình nhiễm nấm âm đạo Candida..51
Bảng 3.21. Học vấn liên quan đến tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida..........52
Bảng 3.22. Tình trạng nhà ở và nhà vệ sinh liên quan đến VÂĐ do Candida 53
Bảng 3.23. Nguồn nước sinh hoạt liên quan đến VÂĐ do nấm Candida........53
Bảng 3.24. Tình trạng con, khoảng cách sinh liên quan đến viêm âm đạo do
Candida ở thai phụ..........................................................................................54


Bảng 3.25. Tiền sử nạo, sẩy thai, tiền sử viêm âm hộ, âm đạo liên quan đến
viêm âm đạo do nấm Candida.........................................................................54
Bảng 3.26. Tương quan giữa mức độ đường huyết lúc đói và tỷ lệ viêm âm
đạo do nấm Candida........................................................................................55
Bảng 3.27. Một số triệu chứng cơ năng liên quan đến VÂĐ do Candida.......55
Bảng 3.28. Một số triệu chứng thực thể liên quan đến VÂĐ do Candida.......56
Bảng 3.29. Một số thói quen vệ sinh liên quan đến VÂĐ do Candida...........56
Bảng 3.30. Một số thói quen mặc quần áo liên quan VÂĐ do Candida.........57
Bảng 3.31. Kiến thức chung và thực hành chung liên quan đến viêm âm đạo
do nấm Candida...............................................................................................58
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU
Hình 1.1. Hình ảnh lâm sàng cổ tử cung...........................................................8
Hình 1.2. Hình ảnh nấm Candida. Nguồn: Ezeigbo O.R., Anolue F.C.,
Nnadozie I.A. ...................................................................................................9
Hình 3. Thang đo PH âm đạo.......................................................................37Y
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một trong những bệnh viêm nhiễm đường sinh dục
thường gặp nhất ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ mà nấm Candida là nguyên nhân
phổ biến đứng hàng thứ hai sau vi khuẩn [1],[2],[7]. Theo ước tính của Tổ
chức Y tế Thế giới có khoảng 75% phụ nữ có ít nhất một lần bị mắc viêm âm
đạo do nấm Candida trong độ tuổi sinh sản và 40-50% những phụ nữ này bị
nhiễm từ 2 lần trở lên, tập trung nhiều ở các nuớc đang phát triển trong đó có
Việt Nam.
Tác nhân gây bệnh chính thường thấy ở viêm âm đạo do nấm Candida
spp từ 11,3-17,4%, trong đó Candida albicans chiếm 80% đến 92% [8]. Bên
cạnh đó còn một số loại khác như Candida trobicalis, Candida krusei [11].
Một tỷ lệ lớn phụ nữ nhiễm Candida mạn tính đã xuất hiện sự tái phát và lây
nhiễm trong khi mang thai [16].
Viêm âm đạo do nấm Candida có thể dẫn đến các biến chứng nặng cho
mẹ và con [58] như: viêm màng ối, vỡ ối non, chuyển dạ sinh non, viêm âm
hộ, âm đạo dẫn đến khi sanh ngả âm đạo làm tổn thương âm đạo nhiều hơn...
Trẻ sơ sinh có khả năng bị lây truyền khi tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết âm
đạo trong lúc sanh gây nên nhiễm nấm miệng (đẹn), hậu môn, sinh dục, viêm
da, viêm phổi, hay nguy hiểm hơn là nhiễm khuẩn huyết do nấm Candida dẫn
đến tử vong cho trẻ, nhất là trẻ sanh non do hệ thống phòng bệnh và miễn
dịch còn yếu [50].
Bệnh gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh, về
lâu dài, nếu không được điều trị, bệnh còn để lại nhiều hậu quả như nhiễm
khuẩn vùng tiểu khung, viêm tử cung, viêm phần phụ mạn tính, thậm chí là
ung thư cổ tử cung [35]. Viêm âm đạo ở phụ nữ đang trong thai kỳ là một
trong những vấn đề sức khỏe dẫn đến các biến chứng bệnh nghiêm trọng: sảy

thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và
thậm chí dị tật bẩm sinh [58],[50]. Đây cũng là một trong những thách thức


2

được quan tâm trong Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà
mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 [5]. Vì vậy, phụ nữ đang mang
thai trở thành một trong những đối tượng có nguy cơ cao mắc phải tình trạng
viêm âm đạo do nấm Candida và cần được chú trọng chăm sóc sức khỏe hơn
cả. Nhưng đi ngược lại với xu hướng ấy, những nghiên cứu mà chúng tôi tìm
thấy về tỷ lệ nhiễm nấm Candida âm đạo ở đối tượng thai phụ tại các tỉnh
thành của Việt Nam vẫn còn rất hạn chế, số liệu đã cũ và chưa có một thống
kê cụ thể nào tại quận Thủ Đức và khu vực thành phố Hồ Chí Minh.
Quận Thủ Đức là quận ngoại thành ở cửa ngõ phía Đông Bắc thành phố
Hồ Chí Minh, là nơi tập trung nhiều khu công nghiệp lớn và dân số đông, đặc
biệt với lượng công nhân đông đảo. Công nhân đa số là dân nhập cư, sống
trong các khu nhà trọ ẩm thấp, nguồn nước sạch chưa được đảm bảo. Điều
này có thể là yếu tố nguy cơ của viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ
mang thai trên địa bàn quận. Trong khi đó, bệnh viện quận Thủ Đức liên tục
phát triển, trở thành lựa chọn hàng đầu của người dân trên địa bàn. Để góp
phần làm tốt hơn trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cho thai phụ,
đảm bảo làm mẹ an toàn, điều trị hiệu quả và phòng ngừa những yếu tố bất lợi
cho mẹ và thai nhi do nấm Candida gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai ba
tháng đầu tại bệnh viện Quận Thủ Đức” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm của viêm âm đạo do nấm Candida
ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu đến khám thai tại bệnh viện Quận
Thủ Đức.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến viêm âm đạo do nấm Candida ở

các đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản

1.1.1.1. Một số đặc điểm sinh lý âm đạo
Khuẩn chí bình thường ở âm đạo chủ yếu là các vi khuẩn ái khí. Trung
bình có 7 chủng khác nhau, phổ biến nhất là Lactobacillus sản xuất hydrogenperoxide. Lactobacillus là các trực trùng hình que, Gram (+), ái khí, có chiều
dài khác nhau và có chức năng bảo vệ âm đạo. Lactobacillus không thể phát
triển được nếu không có sự kích thích tốt của estrogen lên các tế bào biểu mô
âm đạo. Các tế bào này sẽ phân hủy glycogen thành monosaccharide, sau đó
Lactobacillus chuyển monosaccharide thành acid lactic, nhờ đó duy trì pH âm
đạo từ 3,8 – 4,5. Trong môi trường acid này sẽ ức chế sự phát triển của vi
khuẩn gây bệnh. Hydrogen- peroxide do Lactobacillus là một yếu tố kháng
khuẩn mạnh đối với những vi sinh vật khác bao gồm nấm Candida albicans,
Gardnerella vaginalis và những vi khuẩn kị khí khác. Khi môi trường âm đạo
thay đổi, những vi khuẩn lây bệnh tiềm tàng có sẵn tăng lên và gây ra bệnh lý
ở âm đạo [4],[8].
Bình thường dịch âm đạo chứa khoảng 10 8 – 109 vi khuẩn, bao gồm
nhiều loại và chủ yếu là loại vi khuẩn hiếu khí. Phổ vi khuẩn âm đạo giữ vai
trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng bình thường của âm đạo và chịu
ảnh hưởng của nhiều tác nhân: tuổi, sức đề kháng của cơ thể, điều kiện vệ
sinh, nhưng chủ yếu là hormon sinh dục estrogen. Estrogen là chất cần thiết
cho chủng Lactobacillus phát triển đạt số lượng cần thiết.
Dịch tiết âm đạo bình thường: Biểu mô âm đạo không có cấu trúc tuyến,

tuy nhiên, môi trường sinh lý của âm đạo bị ảnh hưởng bởi dịch tiết của một
số tuyến như tuyến ở cổ tử cung, tuyến Bartholin, tuyến Skene, tuyến mồ hôi


4

ở vùng âm hộ. Dịch tiết âm đạo bình thường đa phần là dịch thấm từ thành âm
đạo chứa các tế bào thượng bì bong ra, có một ít bạch cầu, các vi sinh vật và
các sản phẩm chuyển hóa của chúng, cùng với các chất tiết từ tuyến bã, tuyến
mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến Skene. Các chất tiết từ các tuyến ở cổ tử cung
và tuyến Bartholin giúp duy trì lượng dịch cần thiết để làm sạch âm đạo. Dịch
tiết âm đạo phụ thuộc nhiều vào nồng độ các chất nội tiết của các tuyến nội
tiết sinh dục. Dịch âm đạo gồm các protein, các polysaccharides, các amino
acid, enzymes các globulin miễn dịch. Dịch tiết âm đạo tăng nhiều trong suốt
thai kỳ, vào giữa chu kỳ kinh và trong khi quan hệ tình dục. Dịch tiết âm đạo
giảm nhiều ở thời kỳ mãn kinh.
Dịch tiết âm đạo bình thường giúp âm đạo duy trì độ ẩm, tự làm sạch và
bảo vệ để không bị viêm nhiễm. Bình thường, chất tiết âm đạo có màu trắng
trong, loãng, hơi dính hoặc có thể sệt, tính chất thay đổi tùy vào các giai đoạn
của chu kỳ kinh và thường đọng lại ở túi cùng sau. Soi tươi dịch âm đạo với
nước muối sinh lý hoặc KOH để chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo. Dịch tiết
âm đạo bình thường có thể có nhiều tế bào biểu mô, vài tế bào bạch cầu (< 1/
một tế bào biểu mô) và vài tế bào clue. Tế bào clue (clue cell) là tế bào biểu
mô lớp nông của âm đạo bị vi khuẩn bám vào, thường là Gardnerella
vaginalis làm phá hủy màng tế bào và thường có thể quan sát được dưới kính
hiển vi. Nhuộm Gram có thể thấy các tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo và
rất nhiều Lactobacillus [18].
Những thay đổi của âm đạo ở phụ nữ mang thai:
Khi có thai, âm đạo, tầng sinh môn có nhiều mạch máu, nhất là các tĩnh
mạch dãn nở nhiều làm cho âm đạo có tình trạng sung huyết, thành âm đạo

dãn ra, tầng sinh môn mềm hơn, âm đạo tăng tiết, biểu mô âm đạo dày hơn,
mất mô liên kết, các cơ trơn phì đại gần giống như ở cơ tử cung. Số lượng tế
bào bề mặt giảm làm giảm khả năng bảo vệ và khả năng chặn nhiễm trùng. Ở


5

phụ nữ có thai, sức đề kháng và các yếu tố bảo vệ tại chỗ bị suy giảm, đây là
điều kiện thuận lợi cho nấm Candida phát triển.
Ý nghĩa của pH âm đạo:
Độ pH trung bình của âm đạo phụ thuộc vào tuổi và tình trạng nội tiết
sinh dục. Ở trẻ chưa hành kinh, pH âm đạo là 7 thì ở phụ nữ tuổi sinh sản pH
dao động từ 4- 5, phụ nữ mãn kinh sẽ có pH âm đạo là 6 – 7. Thay đổi độ pH
có thể làm dễ cho các tác nhân gây viêm nhiễm khác nhau.
pH từ 3,8 - 4,5 thì phổ Lactobacillus nhưng có thể nhiễm nấm.
pH từ 4,8 - 5,5 thì nghi ngờ phổ vi trùng bình thường ở âm đạo bị phá
hủy; nhiễm khuẩn âm đạo do Gardnerella vaginalis, hay Trichomonas; hoặc
sau khi điều trị kháng sinh đặt âm đạo; tăng bạch cầu cũng làm tăng pH âm
đạo.
pH > 6 gặp khi viêm âm đạo ở trẻ em gái chưa dậy thì, viêm teo âm đạo
ở người mãn kinh.
1.1.2. Đặc điểm viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên quan

Viêm âm đạo do nấm Candida thường hay gặp nhiều ở phụ nữ bị tiểu
đường, sử dụng kháng sinh kéo dài, dùng dụng cụ tử cung, sử dụng
corticoides thường xuyên hay bị suy giảm miễn dịch, ngoài ra một số yếu tố
thuận lợi có thể gây nhiễm Candida albicans như: sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch, thuốc chống ung thư làm giảm sức đề kháng của cơ thể, thuốc tránh thai
có hàm lượng estrogen liều cao, điều trị hormon thay thế, tình trạng vệ sinh
kém, mặc quần áo bó, chật, có thai và thiếu máu mãn tính. Một số nghiên cứu

đã đánh giá rằng có tương quan có ý nghĩa thống kê giữa viêm âm đạo do
nấm Candida và việc sử dụng estrogen. Sự tạo glycogen do estrogen kích
thích sự tăng trưởng của tế bào biểu mô, có vai trò như một chất hấp dẫn cho
Candida albicans.


6

Viêm nhiễm âm đạo do nấm Candida chiếm tỷ lệ cao trong các viêm
nhiễm đường sinh dục dưới. Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm nấm Candida
gồm: Người mang thai, trong giai đoạn này giảm miễn dịch tế bào, tăng tiết
glycogen và glucose thuận lợi cho nấm Candida phát triển. Khi điều trị kháng
sinh, nhất là kháng sinh phổ rộng sẽ gây loạn khuẩn âm đạo cũng giúp nấm
Candida phát triển. Bệnh nhân tiểu đường cũng tạo cơ hội nấm Candida gây
bệnh. Trên những bệnh nhân phải điều trị corticoid kéo dài cũng tạo yếu tố
thuận lợi cho nấm Candida [8].
Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm Candida trong âm
đạo. Thay dổi vi khuẩn chí và pH âm dạo có thể cho phép nấm Candida phát
triển và gây bệnh. Phụ nữ trong thời kỳ mang thai với những thay đổi cơ thể
và bộ phận sinh dục tạo một môi trường hoàn toàn thuận lợi cho nấm Candida
đường sinh dục phát triển và gây bệnh. Trong khi có thai, biểu mô âm dạo quá
sản và giải phóng nhiều glycogen. Trực khuẩn Doderlein chuyển đổi glycogen
thành acid lactic làm hạ pH âm dạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [4].
Ở phụ nữ mang thai, viêm âm đạo do Candida đã được chứng tỏ có liên
quan đến tình trạng cảm xúc căng thẳng, ức chế hệ thống miễn dịch dẫn đến
nguy cơ chủng Candida phát triển quá mức và gây bệnh. Yếu tố nguy cơ khác
có liên quan đến thói quen ăn uống thường chứa nhiều đường trong thực
phẩm của phụ nữ mang thai. Sự gia tăng lượng đường hơn bao giờ hết cung
cấp bởi môi trường có đường thuận lợi cho nấm Candida phát triển. Mang
thai dẫn đến thay đổi nội tiết tố, thay đổi môi trường âm đạo làm Candida có

nhiều khả năng phát triển vượt quá mức cho phép.
Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn chí bình thường ở âm đạo dẫn dến
môi trường âm đạo bị biến đổi, nấm Candida dễ dàng phát triển. Các thuốc
corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi dộ pH của âm đạo.


7

Lactobacilus ngăn cản sự phát triển quá mức của nấm Candida cơ hội.
Kháng sinh làm rối loạn vi khuẩn thường trú ở âm đạo, vì thế tạo điều kiện
cho nấm Candida phát triển. Dự trữ sắt bình thường và một lượng acid đầy đủ
giúp duy trì phản ứng miễn dịch thích hợp. Thiếu máu mãn tính tạo điều kiện
thuận lợi cho vi nấm phát triển. Một số tác giả cho rằng thai kỳ làm giảm
trung gian miễn dịch trung gian tế bào, giảm đáng kể số lượng tế bào Lympho
T và chỉ trở lại bình thường vào tháng thứ năm sau sinh, đây là yếu tố thuận
lợi để nhiễm nấm Candida.
Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida albicans thường gặp ở phụ nữ có
thai hơn phụ nữ bình thường là dưới 6,0%, còn phụ nữ mang thai là 30%. Tỷ
lệ mắc bệnh và mang mầm bệnh cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ.
1.1.3. Chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida

1.1.3.1. Viêm âm đạo do nấm Candida
Candida sp là một loài nấm men mà bình thừờng tồn tại dưới dạng men
nhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [4].
Nấm Candida thuộc họ Saccharomycetaceae, bộ Saccharomycetales, là loại
nấm hạt men không có sinh sản hữu tính, với các bào tử hạt men có kích
thước 2,5 – 6 mcm được tạo thành ở nhánh, bào tử này có vách ngăn phân
chia với tế bào gốc, phát triển tốt trong môi trường pH = 6 ± 0,2, glucose
20%.

Nấm Candida tồn tại trong thiên nhiên rất đa dạng trong hoa quả, rau
xanh, những đồ uống lên men. Nấm Candida có thể ký sinh và gây bệnh ở
mọi vị trí trong cơ thể, nên đường lây truyền rất đa dạng: tiếp xúc trực tiếp
dịch âm đạo, mồ hôi, tế bào bong ra từ người mang bệnh, từ những thức ăn đồ
uống nhiễm nấm. Nấm Candida ký sinh và có thể gây bệnh khi mà sức đề
kháng của cơ thể bị suy giảm (bởi bệnh tật, chấn thương, sau phẫu thuật, sau
dùng kháng sinh dài ngày, tuổi già). Vì vậy tái nhiễm nấm Candida âm đạo


8

thường xảy ra trong đời người phụ nữ.
Ở điều kiện bình thường, nấm Candida có thể sống hoại sinh ở âm đạo ở
dạng hạt men nhưng không gây bệnh. Khi có điều kiện thuận lợi như thời tiết
nóng, ẩm hoặc gây mất cân bằng môi trường sinh lí âm đạo, nấm Candida sẽ
phát triển và gây bệnh. Có hai hình thức khác nhau về sự diễn tiến của bệnh:
nhiễm nấm Candida cấp tính và nhiễm nấm Candida mạn tính. Việc điều trị
viêm âm đạo do nấm Candida sẽ khó khăn hơn khi có suy giảm miễn dịch [4].
Nấm Candida thường phát triển mạnh trong và sau giai đoạn dùng kháng
sinh, corticoid, thuốc chống ung thư. Nấm Candida có thể gây bệnh nhẹ đến
nặng, từ cấp tính sang mãn tính và có thể gây bệnh vĩnh viễn: Candida gây
nấm móng, da, niêm mạc, lông tóc, kết mạc, màng trong tim (trên những bệnh
nhân nghiện ma túy tiêm chích kim không sát khuẩn), đường tiêu hóa (nhiều
nghiên cứu tỷ lệ nhiễm ở người 20-40% trong những người không triệu
chứng), tỷ lệ nhiễm nấm Candida trong âm đạo là cao hơn tất cả 11,1-79,3%.
Trẻ sơ sinh giai đoạn chưa có sức đề kháng rất dễ bị nhiễm nấm từ mẹ
(trong khi sinh đường âm đạo, cả trong giai đoạn bú mẹ) và phát triển thành
bệnh: bệnh hay gặp viêm da; viêm kết mạc mắt do nấm (không điều trị đúng
cách có thể dẫn đến mù); viêm lưỡi do nấm (đẹn lưỡi) làm bé ăn dễ trớ; rối
loạn tiêu hóa làm bé giảm hấp thu gây suy dinh dưỡng; viêm phổi sơ sinh hay

hen phế quản do nấm; và viêm não màng não do nấm góp phần làm tăng tỷ lệ
tử vong chu sinh và tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ.
Hiếm hơn đã có những thông báo thai nhiễm nấm Candida trong ối gây
những bệnh lý nặng nề như tổn thương phổi, tổn thương hệ thần kinh trung
ương (làm khoảng 50% thai chết lưu, còn lại là đẻ non và tử vong chu sinh
100%) (theo Popova N. I. (1974) cho rằng nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường
sinh dục mẹ là nguyên nhân gây nhiễm nấm Candida trong ối).


9

Thường gặp viêm âm dạo do nấm Candida albicans, gây 85% đến 90%
viêm âm đạo do nấm. Các chủng khác của Candida như C.glabrata,
C.parapsilosis, C.krusei và C.tropicalis có thể gây những triệu chứng viêm
âm hộ âm dạo và có khuynh hướng kháng thuốc [8].
1.1.3.2. Chẩn đoán viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida
Hiện nay, chẩn đoán viêm âm đạo được xác định thông qua khám lâm
sàng dể xác định vị trí tổn thương và cận lâm sàng dể chẩn đoán xác định cụ
thể từng dạng bệnh. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm, những hạn chế
riêng và có phạm vi ứng dụng khác nhau.
- Về lâm sàng có 2 cách tiếp cận: Chẩn đoán theo căn nguyên gây bệnh
và chẩn đoán theo hội chứng. Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là
dễ áp dụng nhưng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40 - 60% vì nó phụ thuộc
vào kiến thức, kinh nghiệm của nguời thầy thuốc. Tuy nhiên, đối với chẩn
đoán viêm âm đạo hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính.
Viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường biểu hiện bằng 4 triệu chứng
lâm sàng chính như: Khí hư, ngứa rát, viêm loét và đau bụng dưới. Trong đó
khí hư và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [30].
Triệu chứng lâm sàng:
• Lý do đến khám

Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.
Khí hư nhiều, tăng lên truớc lúc hành kinh.
Ðau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.
Ðái khó, bỏng rát khi đái.
• Khám
Âm hộ đỏ, phù nề. Môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ. Khe giữa môi
lớn, môi bé thường có khe nứt, đau. Tổn thương đỏ có xu huớng lan ra nếp


10

bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nuớc rải rác.
Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng bao
phủ (như sữa đông).
Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống như chất bã đậu.
Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt.

Hình 1.1. Hình ảnh lâm sàng cổ tử cung
Các thể lâm sàng: Biểu hiện triệu chứng thường ngứa nhiều ở âm hộ do
vậy nguời bệnh thuờng phải gãi làm xây xước âm hộ, nhiễm khuẩn và trường
hợp nặng có thể làm nấm Candida lan rộng ra cả tầng sinh môn, vùng bẹn,
vùng đùi. Đái khó, đái buốt, đôi khi bệnh nhân có cảm giác bỏng rát hoặc đau
khi giao hợp [30].
Bong biểu mô âm đạo: Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ
3,8 dến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm. Biểu mô âm
đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm
các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.
Khí hư: Khi bị viêm, niêm mạc đuờng sinh dục phản ứng lại các tác nhân
gây bệnh bằng phản ứng viêm. Khí hư chính là dịch viêm của đường sinh dục,
không có máu, chảy ra từ cơ quan sinh dục: trong cổ tử cung, âm đạo, tiền

đình. Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau vì nó phụ thuộc vào đặc


11

điểm riêng của từng tác nhân gây bệnh và mức độ viêm nhiễm. Khí hư nhiều,
có màu trắng đục như váng sữa tạo mảng dày dính vào thành âm đạo, không
hôi, số lượng nhiều. Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp. Khí hư có
thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh.
Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi
thường.
- Về cận lâm sàng có các phương pháp: Chẩn đoán vi sinh vật, chẩn
đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh.
Xét nghiệm: Bệnh phẩm cần đuợc xét nghiệm ngay vì nếu để quá 24 giờ,
dù ở nhiệt độ thấp, vi nấm vẫn có thể phát triển nhanh làm sai lệch kết quả
chẩn đoán [4].
Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nuớc muối sinh lý vào khí hư rồi soi duới kính
hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi
hoặc không có chồi, kích thuớc từ 3-6 mcm và phải có ít nhất 3 bào tử nấm
trong một vi truờng [4],[8],[18].

Hình 1.2. Hình ảnh nấm Candida. Nguồn: Ezeigbo O.R., Anolue F.C.,
Nnadozie I.A. (2015) [50]
Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung
dịch KOH 5%. Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm. Khi nhỏ dung dịch
KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida.


12

Nhuộm Gram: xác định nấm khi có 3- 5 bào tử nấm ở dạng nẩy chồi trên
một vi trường. Phương pháp này dễ tiến hành, cho kết quả nhanh, độ đặc hiệu
cao (99%). Nếu tiêu bản có nấm Candida albicans, ta thấy sợi nấm chằng chịt
và chia nhiều cành, nhánh. Ở dầu nhánh, ngọn cành có thể thấy bào tử nấm,
hình tròn hay đa giác, hơi đậm nét [4].
Nuôi cấy: Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi truờng
thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 37°C. Khuẩn lạc của
nấm Candida có màu trắng ngà và sền sệt [4].
Phát hiện kháng nguyên Candida: Khi có Candida trong dịch tiết âm đạo,
phức hợp kháng nguyên - kháng thể đuợc tạo thành duới dạng những hạt
ngưng kết, có thể thấy đuợc bằng mắt thuờng. Kỹ thuật này cho kết quả nhanh
nhưng đắt tiền [4].
Phát hiện ADN của Candida. Kỹ thuật này cho phép xét nghiệm đồng
thời nấm, Trichomonas và Gardnerella trong dịch tiết âm dạo. Kỹ thuật này có
độ nhạy và dộ dặc hiệu cao, nhưng đắt tiền [4].
Chẩn đoán kháng thuốc khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm nấm 3 lần
trong một năm và có ít nhất một lần đuợc xét nghiệm chẩn đoán nhiễm nấm
Candida âm đạo. Một số bệnh nhân nhiễm nấm tái phát sau điều trị kháng
sinh chống nhiễm khuẩn [4].
1.1.4. Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida

Điều trị nấm Candida trong thai kỳ luôn được khuyến cáo để bảo vệ và
ngăn ngừa nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh, vì trẻ đề kháng kém với nấm Candida.
Vấn đề điều trị cho người bạn tình còn chưa thống nhất. Đã có vài nghiên cứu
không đưa thêm được bằng chứng nào cho thấy hiệu quả sẽ cao hơn nếu như
người bạn tình cũng được điều trị [48],[65]. Theo một vài tác giả chỉ điều trị
kết hợp khi người nam có tình trạng tái nhiễm nấm. sử dụng thuốc tác dụng


13

tại chỗ nhóm Azole là chỉ định điều trị phổ biến nhất trong viêm âm đạo do
nấm.
Các thuốc điều trị hiện nay là [8].
- Butoconazole cream 2% 5g / ngày x 3 ngày
- Butoconazole cream 2 % phóng thích chậm 1 liều
- Clotrimazole 100 mg đặt ÂĐ 2 viên/ ngày x 7 ngày
- Clotrimazole 100 mg đặt ÂĐ 2 viên / ngày x 3 ngày
- Clotrimazole 500 mg đặt ÂĐ 1 viên duy nhất.
- Miconazole cream 2 % 5g/ngày x 7 ngày
- Miconazole 100 mg đặt ÂĐ 1 viên / ngày x 7 ngày
- Miconazole 200 mg đặt ÂĐ 1 viên / ngày x 3 ngày
- Nystatin 100.000 đặt ÂĐ 1 viên / ngày x 14 ngày
- Tioconazole 6,5 % 5g bơm ÂĐ 1 liều duy nhất
- Terconazole cream 0,4 % 5g / ngày x 7 ngày
- Terconazole cream 0,8 % 5g / ngày x 3 ngày
- Terconazole 80 mg đặt ÂĐ 1 viên / ngày x 3 ngày
- Fluconazole 150 mg uống 1 viên duy nhất
Hiện nay các nhà lâm sàng thường sử dụng các phác đồ ngắn ngày đảm
bảo cho bệnh nhân tuân thủ điều trị. Nhóm Azole thường được sử dụng nhất
và chủ yếu là Clotrimazole.
Clotrimazole có tính kháng nấm phổ rộng, có tác dụng ngăn chặn tổng
hợp ergosterol làm hỏng tính thấm màng tế bào của vi nấm, diệt tế bào men
(70-90%), giảm nhanh triệu chứng và có hiệu quả hơn phác đồ dùng Nystatin.
Hoạt tính sinh học của Clotrimazole làm nấm không thể bám dính vào tế
bào mô của âm đạo và thuốc dễ tác dụng hơn. Dạng kem bôi hấp thu tốt qua


14

da, sáu giờ sau bôi nồng độ thuốc vẫn duy trì cao và còn cao hơn nồng độ ức
chế tối thiểu nhiều lần.
Đã có nhiều thử nghiệm, trên lâm sàng cũng chứng minh được tính hiệu
quả của Clotrimazole trên phụ nữ có thai: không gây quái thai, không ảnh
hưởng đến sự phát triển của bào thai. Tuy vậy, chỉ nên dùng cho phụ nữ có
thai loại Azole đặt âm đạo và kem thoa vùng âm hộ có tác dụng tại chỗ.
Clotrimazole đặt âm đạo hấp thu vào cơ thể kém (3-10%) và nhanh
chóng chuyển hóa ở gan tạo ra chất không còn hoạt tính và thải qua đường
mật. Kết quả điều trị: các triệu chứng như ngứa, bỏng rát, rỉ dịch cải thiện rõ
ràng sau 2-3 ngày điều trị. Tỉ lệ lành bệnh sau một tuần điều trị từ 72-94%.
Ngoài ra, có tác giả còn cho rằng mặc quần áo rộng, thoáng cũng có tác
dụng chống nấm và không nên sinh hoạt tình dục trong thời gian điều trị [23].

1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM
CANDIDA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu khoa học khác nhau về tình hình viêm nhiễm âm
đạo do nấm Candida tại Việt Nam và trên thế giới. Tuy vậy, tỉ lệ nhiễm nấm
Candida của mỗi tác giả đưa ra đều khác nhau hoặc xấp xỉ nhau. Ở những
vùng khác nhau thì tỉ lệ nhiễm nấm Candida cũng khác nhau. Ước tính có tới
khoảng 75% phụ nữ có ít nhất một lần trong đời bị viêm sinh dục do nấm
[65]. Chủng nấm gây bệnh chủ yếu là Candida albicans chiếm 80-92%.
Một nghiên cứu của Foxman B. (2015) khảo sát 6,010 phụ nữ từ 16 tuổi
trở lên ở 6 quốc gia châu Âu, kết quả hơn một phần năm phụ nữ báo cáo một
nhiễm trùng nấm âm đạo cũng báo cáo một khoảng thời gian 12 tháng với 4
lần hoặc nhiều hơn. Khả năng tái phát viêm âm đạo do nấm Candida sau khi
nhiễm nấm âm đạo ban đầu rất cao. Đến 25 tuổi, xác suất là 10% đối với phụ