Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt bè củng mạc có lót màng PolyesterUrethan (PUR) ở bệnh nhân Glaucoma tại bệnh viện Quân Y 121

BỘ Y TẾ

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HỒ CHÍ MINH

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NGUYỄN TẤN KIỆT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC
CÓ LÓT MÀNG POLYESTER-URETHAN (PUR)
Ở BỆNH NHÂN GLAUCOMA
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 62.72.01.57 CK

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

N ƣờ

ƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ANH TUẤN

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công
trình nào.

Tác giả

NGUYỄN TẤN KIỆT


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 5
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BÈ ................................................................... 5
1.1.1. Vùng bè giải phẫu ................................................................................... 5
1.1.2. Vùng bè phẫu thuật ................................................................................. 6
1.2. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC..................................................... 8
1.2.1. Nguyên lý của phẫu thuật CBCM và cơ chế hình thành bọng ............... 8
1.2.2. Chỉ định phẫu thuật ................................................................................. 9
1.2.3. Chống chỉ định ...................................................................................... 10
1.3. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT .............................................................. 11
1.3.1. Rách kết mạc ......................................................................................... 11
1.3.2. Chảy máu kết mạc – củng mạc – mống mắt ......................................... 11
1.3.3. Tổn thƣơng vạt củng mạc...................................................................... 11
1.3.4. Thoát dịch kính ..................................................................................... 12
1.3.5. Mất thị trƣờng hoàn toàn ....................................................................... 12
1.3.6. Nhiễm trùng bọng, viêm mủ nội nhãn .................................................. 12
1.3.7. Xẹp tiền phòng ...................................................................................... 13
1.3.8. Xuất huyết thƣợng hắc mạc .................................................................. 13
1.3.9. Biến chứng liên quan đến nhãn áp cao ................................................. 14
1.3.10. Biến chứng liên quan đến nhãn áp thấp .............................................. 16
1.3.11. Bọng bị nang hóa ................................................................................ 18
1.3.12. Dò bọng trễ .......................................................................................... 19

1.3.13. Đục thủy tinh thể ................................................................................. 19
1.3.14. Loạn thị ............................................................................................... 20


1.4. TỔNG QUAN VỀ CƠ CHẾ LÀNH SẸO TRONG PHẪU THUẬT CẮT
BÈ CỦNG MẠC VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP HỖ TRỢ ĐỂ TĂNG TỈ
LỆ THÀNH CÔNG CHO PHẪU THUẬT ............................................ 20
1.4.1. Quá trình lành vết thƣơng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc .................. 20
1.4.2. Các phƣơng pháp hỗ trợ cho phẫu thuật ............................................... 21
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CỦA PHẪU THUẬT CẮT BÈ CÓ LÓT
MÀNG VÁ MẠCH MÁU DƢỚI VẠT CỦNG MẠC ........................... 23
1.5.1. PTFE (Poly-tetra-fluoro-ethylene) ........................................................ 25
1.5.2. PUR (Polyester-Urethan) ...................................................................... 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 27
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 27
2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................... 27
2.2.2. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 27
2.2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 28
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 28
2.3.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................ 28
2.3.2. Qui trình nghiên cứu ............................................................................. 29
2.3.3. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 32
2.4. THỜI GIAN THỰC HIỆN....................................................................... 38
2.5. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ..................................................................................... 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................... 40
3.2. ĐÁNH GIÁ VÀ SO SÁNH TỈ LỆ THÀNH CÔNG CỦA PHẪU THUẬT
CẮT BÈ CỦNG MẠC CÓ LÓT MÀNG POLYESTER-URETHAN VỚI
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ................................................. 42

3.2.1. Về hiệu quả hạ nhãn áp ......................................................................... 42


3.2.2. Về tỉ lệ thành công ................................................................................ 50
3.3. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI BỌNG KẾT MẠC SAU PHẪU
THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC CÓ LÓT MÀNG POLYESTERURETHAN VỚI PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ..................... 52
3.4. ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG
MẠC CÓ LÓT MÀNG POLYESTER-URETHAN ............................... 53
3.4.1. Về số thuốc hạ nhãn áp cần dùng thêm sau phẫu thuật ........................ 53
3.4.2. Về các biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 54
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 56
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................... 58
4.2. ĐÁNH GIÁ VÀ SO SÁNH TỈ LỆ THÀNH CÔNG CỦA PHẪU THUẬT
CẮT BÈ CỦNG MẠC CÓ LÓT MÀNG POLYESTER-URETHAN VỚI
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ................................................. 59
4.3. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI BỌNG KẾT MẠC SAU PHẪU
THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC CÓ LÓT MÀNG POLYESTERURETHAN VỚI PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC ..................... 63
4.3.1. Phân bố mạch máu, mạch máu dạng xoắn và xuất huyết ..................... 63
4.3.2. Độ lan tỏa và độ cao bọng ..................................................................... 64
4.4. ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG
MẠC CÓ LÓT MÀNG POLYESTER-URETHAN ............................... 66
KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT ............................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
ảng 1.1: Cấu tạo vùng bè ................................................................................ 6
ảng 3.1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ..................................................... 40

ảng 3.2: Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật của 2 nhóm .................................. 42
ảng 3.3: So s nh mức nhãn p trƣớc và sau phẫu thuật của nhóm dùng
PUR ................................................................................................................. 43
ảng 3.4: So sánh mức nhãn p trƣớc và sau phẫu thuật của nhóm CBCM .. 43
ảng 3.5: Mức giảm nhãn p trung bình sau điều trị...................................... 44
ảng 3.6: Phần trăm nhãn p giảm sau điều trị .............................................. 45
ảng 3.7: Số liệu tỉ lệ thành công hoàn toàn tích lũy của nhóm PUR ở mức 21
mmHg .............................................................................................................. 46
ảng 3.8: Số liệu tỉ lệ thành công hoàn toàn tích lũy của nhóm CBCM ở mức
21 mmHg ......................................................................................................... 46
ảng 3.9: Số liệu tỉ lệ thành công một phần tích lũy của nhóm PUR ở mức 21
mmHg .............................................................................................................. 48
ảng 3.10: Số liệu tỉ lệ thành công một phần tích lũy của nhóm CBCM ở mức
21 mmHg ......................................................................................................... 48
ảng 3.11: Tỉ lệ thành công của 2 nhóm tại thời điểm 06 tháng ở 2 mức nhãn
áp nghiên cứu .................................................................................................. 50
ảng 3.12: Kết quả hạ nhãn áp ở các bệnh nhân OAG tại thời điểm
06 tháng ........................................................................................................... 52


ảng 3.13: Hình th i bọng kết mạc của 2 nhóm tại thời điểm 06 tháng ........ 52
ảng 3.14: Số thuốc hạ nhãn p trƣớc và sau phẫu thuật tại thời điểm
06 tháng ........................................................................................................... 53
ảng 3.15: Thị lực trƣớc và sau phẫu thuật tại thời điểm 06 tháng ................ 54
ảng 3.16: C c biến chứng sau phẫu thuật ..................................................... 54
ảng 4.1: Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của 2 nghiên cứu ............................ 58
ảng 4.2: Kết quả nhãn p trƣớc và sau phẫu thuật của các nghiên cứu khác
so sánh với chúng tôi ....................................................................................... 59
ảng 4.3: Tỉ lệ thành công sau phẫu thuật cắt bè củng mạc của một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 61

ảng 4.4: Kết quả biến chứng trong các nghiên cứu khác so sánh với
chúng tôi .......................................................................................................... 67


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ........................................................... 30
Biểu đồ 3.1: Mức nhãn p trƣớc và sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm nghiên cứu. 44
Biểu đồ 3.2: Đƣờng Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ thành công hoàn toàn
ở mức 21 mmHg (%) của hai nhóm theo thời gian......................................... 47
Biểu đồ 3.3: Đƣờng Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ thành công một phần
ở mức 21 mmHg (%) của hai nhóm theo thời gian......................................... 49
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ thành công một phần tại thời điểm 6 tháng ở 2 nhóm ....... 51
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ thành công hoàn toàn tại thời điểm 6 tháng ở 2 nhóm ...... 51


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè ...................................................................... 5
Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật cắt bè củng mạc ....................... 7
Hình 1.3: Đƣờng thoát thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. .................. 8
Hình 1.4: Hình bọng kết mạc thành công. ........................................................ 9
Hình 1.5: Xẹp tiền phòng ................................................................................ 13
Hình 1.6: Xuất huyết thƣợng hắc mạc ............................................................ 14
Hình 1.7: Bọng trƣớc (a) và sau (b) khi massage ........................................... 16
Hình 1.8: Phù hoàng điểm do nhãn áp thấp .................................................... 17
Hình 1.9: Bong hắc mạc trên siêu âm B ......................................................... 18
Hình 1.10: Nang hóa bọng .............................................................................. 19

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh
IOP

: Intraocular pressure

MMC

: Mitomycin C

FDA

: Food and drug administration

OCT

: Optical coherence tomography

OLO

: Ologen

SD-OCT

: Spectral domain OCT

AAC

: Acute angle-closure

POAG

: Primery open-angle glaucoma

Tiếng Việt
CBCM

: Cắt bè củng mạc

NA

: Nhãn áp


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Tenon capsule cysts

: Nang bao Tenon

Hypotony

: Nhãn áp thấp

Bleb infection

: Nhiễm trùng bọng

Tissue bioengineering

: Công nghệ sinh học

The trabecular meshwork

: Vùng bè

The uveal meshwork

: Vùng bè màng bồ đào `

The corneoscleral meshwork

: Vùng bè giác củng mạc

Juxtacanalicular meshwork

: Vùng bè cạnh ống

Laser trabeculoplasty

: Laser tạo hình vùng bè

Dense scar

: Sẹo đặc

Apoptosis

: Chết tế bào có chƣơng trình

Biodegradable collagen matrix implant : Mô cấy collagen thoái biến sinh
học
Physical effect

: Cơ chế vật lý

Physiology effect

: Cơ chế sinh lý học

Overfiltration

: Quá thoát


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glaucoma là bệnh lý của thị thần kinh đặc trƣng bởi sự mất đi có tính
chất tiến triển của lớp sợi thần kinh võng mạc, làm thay đổi gai thị và tổn
thƣơng thị trƣờng[1],[6]. Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã đƣa ra t m nguyên
nhân gây mù hàng đầu trên thế giới, trong đó bệnh glaucoma đứng thứ hai chỉ
sau đục thủy tinh thể. Tuy nhiên bệnh glaucoma nguy hiểm hơn đục thủy tinh
thể ở chỗ nó gây tổn thƣơng thị thần kinh không hồi phục. Theo WHO, dự
tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu ngƣời mắc bệnh glaucoma, chiếm
2,86% dân số (độ tuổi trên 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu ngƣời mù do bệnh
lý này.
Điều trị bệnh glaucoma bao gồm điều trị thuốc, laser và phẫu thuật.
Cùng với sự phát triển ngày càng nhiều của các nhóm thuốc điều trị, các

phƣơng ph p phẫu thuật ngày càng đƣợc cải tiến để đạt kết quả tốt nhất nhằm
duy trì chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Hiện tại, sau điều trị nội và laser
thất bại thì phƣơng ph p điều trị phẫu thuật tạo lổ dò là phƣơng ph p điều trị
kế tiếp[1],[6],[7]. Tăng nhãn p đƣợc cho là một nguyên nhân quan trọng nhất
gây tổn thƣơng thị thần kinh không hồi phục trong bệnh glaucoma. Các can
thiệp phẫu thuật cũng chỉ nhằm hạ nhãn áp về mức nhãn p đích (mức nhãn
áp không làm tổn thƣơng thêm thị thần kinh). Từ năm 1968, kỹ thuật cắt bè
củng mạc lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi John Cairns[14] đƣợc chấp nhận rộng rãi
và áp dụng ở nhiều nơi. Mục tiêu chính của phẫu thuật là điều chỉnh đƣợc
nhãn áp ở mức độ an toàn thấp nhất để làm bệnh chậm tiến triển nhất. Trong
phẫu thuật này, thủy dịch sẽ lƣu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng
qua lổ cắt chân mống mắt rồi qua lổ cắt bè ra khoang dƣới kết mạc tạo thành
một bọng rồi đƣợc hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc.


2

Sự hình thành bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc là tiêu chuẩn đ nh
giá sự thành công của cuộc phẫu thuật và là yếu tố chính để tạo lập tình trạng
nhãn áp ổn định an toàn. Cắt bè củng mạc đƣợc ƣa chuộng nhờ tỉ lệ biến
chứng sau mổ thấp hơn so với các kỹ thuật trƣớc đó. Tuy nhiên sau phẫu thuật
4 năm, tỉ lệ thành công hoàn toàn (nhãn p ≤ 18 mmHg không dùng thuốc hạ
nhãn áp, nhãn áp giảm > 20%) là 53% và tỉ lệ thành công có điều kiện (nhãn
p ≤ 18 mmHg có hoặc không dùng thuốc hạ nhãn áp, nhãn áp giảm 20%) là
70%.
Ngoài ra, các biến chứng sau phẫu thuật cũng làm hạn chế khả năng
thành công của phẫu thuật. Nghiên cứu trên 1240 mắt cắt bè củng mạc, tỉ lệ
biến chứng sau phẫu thuật là 47%, trong đó xuất huyết tiền phòng là 24,6%,
tiền phòng nông 23,9%, hạ nhãn áp 24,3%, dò bọng 17,6%. Mặc dù thị lực
hầu hết hồi phục 1-2 tuần sau phẫu thuật, 18,8% giảm thị lực (> 1 hàng

Snellen) chủ yếu do đục thủy tinh thể, 4,4% thị lực trầm trọng không hồi
phục. Nghiên cứu hồi cứu 301 mắt cắt bè củng mạc từ năm 1999-2003, mất
thị lực vĩnh viễn xảy ra ở 24 mắt (8%), trong đó 11 mắt (3,7%) mất thị lực
nặng.
Nhằm tăng hiệu quả phẫu thuật cắt bè củng mạc, các phẫu thuật viên đã
thực hiện nhiều phƣơng ph p nhằm duy trì bọng kết mạc hoạt động ổn định
và lâu dài một cách hiệu quả nhất nhằm giữ mức nhãn áp an toàn, hạn chế sự
tiến triển của bệnh glaucoma, một số phƣơng ph p ví dụ nhƣ p thuốc chống
tăng sinh (Mytomycin C), tiêm thuốc anti VEGF, làm kẹt củng mạc, đặt
shunt…Tuy nhiên mỗi phƣơng ph p đều ít nhiều để lại nhƣng biến chứng
sớm hoặc muộn, hoặc hạn chế trong việc duy trì nhãn áp hiệu quả lâu
dài[11],[16],[43],. Ở Việt Nam phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Mytomicin C, 5
– FU cũng đã đƣợc thực hiện thƣờng xuyên ở các trung tâm mắt lớn. Ngoài


3

ra, một số phƣơng ph p kh c cũng đã đƣợc thực hiện trên lâm sàng và thu
đƣợc những kết quả tích cực. Năm 1972, b c sỹ Nguyễn Trọng Nhân đã thực
hiện phƣơng ph p cắt bè củng - giác mạc (theo Cairns). Đến năm 1980, lại đề
xuất phẫu thuật mang tên “kẹt củng mạc dƣới vạt củng mạc” với kết quả lâu
dài hạ nhãn p đến 96%, mà lại có ƣu điểm là không gây biến chứng bong thể
mi - mạch mạc thƣờng gặp trong c c phƣơng ph p phẫu thuật kh c. Đồng
nghiệp nƣớc ngoài (Liên Xô, Pháp, Bỉ, Ấn Độ, Nhật, Mỹ...) đã ứng dụng và
đ nh gi cao, và đặt tên "phẫu thuật Nhân". Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi phải
mổ dƣới kính hiển vi với dụng cụ vi phẫu, các thao tác bóc tách 3 lớp củng
mạc phải tinh vi, do đó cũng khó khăn. Vì vậy đến cuối những năm 80, b c sỹ
Lê Hoàng Mai đã cải tiến từ 3 lớp thành 2 lớp, dễ thực hiện hơn và có thể mổ
với kính lúp thông thƣờng. Nghiên cứu của Trần Anh Tuấn, Trịnh Bạch
Tuyết, Nguyễn Hoàng Phúc năm 2014 thực hiện cắt bè củng mạc kết hợp chất

collagen thoái biến sinh học (Ologen) cho kết quả tốt với tỉ lệ bệnh nhân nhãn
p ≤ 21mmHg sau phẫu thuật 6 th ng đạt 88,6% [3].
Gần đây, nghiên cứu của Kim và Salvatore Cillino đã thực hiện cấy
màng mảnh vá mạch máu làm từ chất liệu polymer tổng hợp dƣới vạt củng
mạc trong phẫu thuật cắt bè củng mạc và đã thu đƣợc kết quả khả quan, hạn
chế các biến chứng trong phẫu thuật cắt bè củng mạc, đạt đƣợc nhãn áp mục
tiêu và duy trì nhãn áp mong muốn lâu dài[27],[39]. Ở bệnh viện địa phƣơng
chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt bè củng mạc từ những năm 2000 và
nhận thấy hiệu quả hạ nhãn p không đƣợc duy trì lâu dài. Vì vậy tôi thực
hiện nghiên cứu này dùng mảnh vá mạch m u lót dƣới vạt củng mạc trong
phẫu thuật cắt bè củng mạc để đ nh gi bƣớc đầu thực hiện tại cơ sở y tế địa
phƣơng nhằm tăng hiệu quả điều trị trong phẫu thuật glaucoma.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đ nh gi hiệu quả phẫu thuật cắt bè củng mạc có lót màng PolyesterUrethan (PUR) ở bệnh nhân glaucoma tại bệnh viện Quân Y 121.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Đ nh gi và so s nh tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc
có lót màng Polyester-Urethan với phẫu thuật cắt bè củng mạc.
2. So s nh đặc điểm hình thái bọng kết mạc sau phẫu thuật cắt bè củng
mạc có lót màng Polyester-Urethan với phẫu thuật cắt bè củng mạc.
3. Đ nh gi tính an toàn của phẫu thuật cắt bè củng mạc có lót màng
Polyester-Urethan, các biến chứng, các can thiệp thuốc hoặc phẫu thuật thêm
nếu có.


5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BÈ
1.1.1. Vùn bè

ả p ẫu

Vùng bè là lớp sâu nhất của vùng rìa giác củng mạc, các lớp còn lại của
vùng rìa giác – củng mạc từ nông tới sâu bao gồm: lớp biểu mô, lớp liên kết
dƣới biểu mô, lớp nhu mô giác – củng mạc. Ở phía chu biên của giác mạc,
màng Descemet kết thúc và tiếp nối với vùng bè bởi vòng Schwalbe. Đây là
vùng chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc thành tế bào bè. Về hình thái
học, vùng bè là một dải lăng trụ tam gi c, đỉnh quay về phía chu biên của giác
mạc, đ y dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp với
ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng[5].

Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè
“Nguồn: Lee, 2005”[28]
Vùng bè gồm 3 phần từ trong ra ngoài: vùng bè màng bồ đào, vùng bè
giác – củng mạc và vùng bè cạnh ống Schlemm. Cấu trúc 3 vùng này khác
nhau tùy vào hình dạng, kích thƣớc cũng nhƣ số lƣợng các lá bè. Trên các lá


6

bè là những lổ nhỏ kích thƣớc khoảng 5-12 µm. Các lớp lá bè sắp xếp thƣa ở
vùng tiếp giáp với màng bồ đào và dày đặc dần khi tiếp giáp với ống
Schlemm.
1.1.2. Vùn bè p ẫu t uật

Phẫu thuật cắt bè củng mạc tiến hành tại vùng rìa phẫu thuật. Vùng rìa
giải phẫu là vùng tiếp giáp giữa ngoại vi giác mạc và củng mạc. Vùng ranh
giới rõ ràng, kết mạc và bao Tenon hợp lại và dính tại vùng này. Tuy nhiên, ở
lớp sâu, sự chuyển tiếp từ giác mạc sang củng mạc không phân biệt rõ, nhƣng
có một vùng chuyển tiếp rộng khoảng 1mm có màu x m xanh đƣợc coi là
vùng rìa phẫu thuật.
Bản 1.1: Cấu tạo vùng bè
Cấu tạo

Hình dạng

Kíc t ƣớc

Số lƣợng

Bè màng bồ

Dạng vòng, ít thớ

Mỏng

2-4 lớp, thƣa, c ch nhau

đào

đàn hồi

Bè giác- củng

Chồng lên nhau

mạc

20µm
Dài 30-40µm,

Nhiều lớp cách nhau từ

dày 5µm

5-6µm (màng bồ đào)
đến 2µm (ống Schlemm)

Bè cạnh ống

Dạng lƣới, nhiều

Schlemm

vi sợi, thể Golgi,
không bào

Dày 15µm

2-5 lớp tế bào


7

Giác mạc trong

Vùng bè
Đỉnh ngoài của
cựa củng mạc

Rìa giác
mạc

Củng mạc

Ống
Schlemm
Cựa củng mạc

Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật cắt bè củng mạc
“Nguồn: Lee, 2005” [28]
Khi một phần ba lớp củng mạc đƣợc bóc lật lên có thể thấy vùng giác
mạc trong suốt. Phía sau giác mạc trong này là dải màu xám xanh - đây là
mạng lƣới bè, và tại giới hạn sau của dải màu x m là đỉnh ngoài của cựa củng
mạc và ống Schlemm. Đây là mốc giúp nhà phẫu thuật tìm ống Schlemm.
Phẫu thuật cắt bè củng mạc ngay phía sau vùng nối sẽ bộc lộ thể mi gây chảy
máu.
Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật cần phải chú ý c c cơ ngoại nhãn
bám xung quanh vùng rìa. Ví dụ nhƣ cơ trực trên có bám tận cách vùng rìa
7,75 mm, với những phẫu thuật viên chọn phƣơng ph p mở kết mạc về phía
vùng rìa, nếu vạt củng mạc bóc tách về phía sau nhiều có thể tổn thƣơng cơ
trực trên.


8

1.2. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC
Phẫu thuật cắt bè củng mạc đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Cairns năm
1968[14] và tiếp tục đƣợc cải tiến nhờ vào sự tiến bộ của ngành dụng cụ phẫu
thuật và chỉ khâu. Đây đƣợc xem là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều
trị glaucoma bởi tính hiệu quả và tƣơng đối ít yếu tố nguy cơ của nó. Một
cách khái quát, phẫu thuật cắt bè củng mạc là một phẫu thuật đòi hỏi tất cả
các vết thƣơng đƣợc tạo ra trong quá trình tiến hành, trừ vết thƣơng ở kết
mạc, không đƣợc liền sẹo để tạo ra một bọng kết mạc thành công (functional
filtration bleb).
1.2.1. N uyên lý của p ẫu t uật CBCM và cơ c ế ìn t àn bọn
Trong phẫu thuật CBCM, một đƣờng rò cho thủy dịch trực tiếp chảy qua
đƣợc tạo ra giữa tiền phòng và khoang dƣới kết mạc. Đƣờng rò này nằm dƣới
vạt củng mạc, có chiều dày bằng ½ chiều dày củng mạc. Từ khoang dƣới kết
mạc, thủy dịch đƣợc hấp thu bởi mô xung quanh hoặc thấm qua biểu mô kết
mạc để dẫn lƣu qua ống lệ mũi cùng với nƣớc mắt[8].

Hình 1.3: Đƣờng thoát thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng mạc.
“Nguồn: Clinical ophthalmology: a systematic approach 2011”[25]


9

Bọng là khoang dƣới kết mạc tại vùng phẫu thuật, là nơi chứa thủy dịch
thoát ra từ tiền phòng qua đƣờng hầm củng mạc, từ đó thủy dịch đƣợc hấp thu
hoặc dẫn lƣu đi. Sự thành công của một phẫu thuật cắt bè củng mạc đƣợc
đ nh gi qua sự hình thành một bọng tốt và mức độ hạ nhãn áp. Về mặt lâm
sàng, bọng đƣợc đ nh gi qua 3 tiêu chí: độ lan tỏa, độ cao và phân bố mạch
máu. Bọng thành công có ít phân bố mạch máu với nhiều vi nang (microcyst)
trong biểu mô kết mạc, có thể thấp và lan tỏa hoặc khu trú và cao. Về mặt mô
học, bọng thành công chứa mô liên kết lỏng lẻo với nhiều khoang trống trong

khi bọng thất bại có mật độ mô collagen dày đặc[30].

Hình 1.4: Hình bọng kết mạc thành công.
Bên trái: bọng thấp, lan tỏa. Bên phải: bọng cao, tách rời.
“Nguồn: Shields Textbook of Glaucoma 2011” [8]
1.2.2. C ỉ địn p ẫu t uật
Phẫu thuật C CM thƣờng đƣợc thực hiện trên bệnh nhân glaucoma có
tiến triển nặng thêm khi duy trì mức nhãn áp hiện tại. Thông thƣờng, phẫu
thuật sẽ đƣợc chỉ định sau laser tạo hình vùng bè, hoặc khi nhãn p đích
không thể đạt đƣợc dù đã phối hợp sử dụng thuốc tối đa. Nhãn p đích là nhãn
áp mà ở mức độ đó, bệnh lý thị thần kinh do glaucoma không tiến triển.
Trong nghiên cứu phối hợp điều trị ban đầu trong glaucoma (CIGTS), tiên


10

lƣợng thị lực của bệnh nhân đƣợc cân nhắc để chọn lựa bắt đầu điều trị với
thuốc và phẫu thuật, hầu hết c c b c sĩ đều cố gắng chọn lựa điều trị bằng
thuốc trƣớc khi tiến hành phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu nhãn p không đƣợc
kiểm soát tốt với thuốc, hoặc có bất cứ khó khăn trong việc điều trị thuốc lâu
dài nhƣ chi phí, bất tiện trong việc di chuyển, các tác dụng phụ toàn thân và
tại mắt…thì can thiệp phẫu thuật nên đƣợc xem xét [2],[4],[7].
Một số chỉ định:
 Glaucoma góc đóng sau điều trị nội khoa hạ nhãn áp, góc còn đóng
nhiều hơn nửa chu vi.
 Glaucoma góc mở khi điều trị thuốc hoặc laser không kết quả,
chức năng thị giác không ổn định (gai thị và thị trƣờng tiếp tục tổn
hại).
 Glaucoma thứ phát sau viêm màng bồ đào. Glaucoma sau sang
chấn. Glaucoma trên mắt không có thủy tinh thể, kết hợp giữa cắt

bè và lấy thuỷ tinh thể, glaucoma có hình th i đặc biệt nhƣ
glaucoma giả tróc bao, glaucoma sắc tố.
 Glaucoma bẩm sinh.
1.2.3. C ốn c ỉ địn
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên, cần cân nhắc c c trƣờng
hợp sau:
 Bệnh nhân bị bệnh lý ác tính toàn thân, trừ khi phẫu thuật CBCM
nhằm mục đích giảm đau.
 Bệnh nhân có tình trạng nội khoa không ổn định để chịu đựng
đƣợc cuộc phẫu thuật.
 Bệnh nhân đang điều trị thuốc kh ng đông vì chảy máu làm gia
tăng biến chứng.
 Bệnh nhân có sẹo kết mạc lớn cản trở việc tạo vạt kết mạc.


11

1.3. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Những biến chứng trong và sau phẫu thuật CBCM có thể gặp[18].
1.3.1. Rác kết mạc
 Rách kết mạc hay gặp trong lúc mổ, gây rò rỉ vết thƣơng dẫn tới các
biến chứng hậu phẫu sớm nhƣ tiền phòng xẹp, nhãn áp thấp, không có
bọng.
 Xử trí: khâu chỗ rách bằng chỉ vicryl 7.0 hoặc 8.0, đôi khi có thể phải
ghép kết mạc.
 Phòng ngừa
o Tiêm phồng kết mạc bằng thuốc tê trong trƣờng hợp có sẹo kết
mạc.
o Sử dụng kẹp kết mạc không mấu để bóc tách kết mạc.
o Hạn chế đốt cầm máu gần vạt kết mạc và không để kết mạc khô

do kết mạc co lại làm chậm lành vết thƣơng.
1.3.2. C ảy máu kết mạc – củn mạc – mốn mắt
Trong phẫu thuật, cần hạn chế việc chảy máu vì chảy máu kích thích
tăng sinh sợi. Bệnh nhân cần phải ngƣng c c thuốc kh ng đông nếu có. Xử trí
bằng c ch đốt cầm máu với năng lƣợng thấp nhất hạn chế sự co rút mô. ơm
hơi, nƣớc, chất nhầy, máu sẽ cầm nhanh chóng.
1.3.3. Tổn t ƣơn vạt củn mạc
Nguyên nhân thƣờng do vạt củng mạc quá mỏng. Xử trí bằng cách khâu
củng mạc bằng chỉ 10.0, có thể phải ghép củng mạc. Tùy vào tổn thƣơng, có
khi phải chọn vị trí kh c để phẫu thuật.


12

1.3.4. T oát dịc kín
Nguyên nhân do dây chằng Zinn, thủy tinh thể bị tổn thƣơng khi cắt
mống chu biên đi ra sau qu nhiều. Dịch kính trong tiền phòng sẽ làm bít tắc
lổ bè, gây tăng nhãn p.
Xử trí: cắt pha lê thể, tiêm 5FU sau mổ.
1.3.5. Mất t ị trƣờn

oàn toàn

Thƣờng xảy ra ở những bệnh nhân có thị trƣờng tổn thƣơng trầm trọng
trƣớc mổ. Tr nh không để nhãn áp quá cao hoặc quá thấp sau mổ.
1.3.6. N ễm trùn bọn , v êm mủ nộ n ãn
 Là cấp cứu nhãn khoa, có thể gây mất thị lực hoàn toàn. Bệnh nhân cần
phải đến gặp b c sĩ ngay lập tức khi đau nhức, giảm thị lực.
 Nhiễm trùng bọng: bọng có màu trắng đục, kết mạc cƣơng tụ nhiều có
hình ảnh “trắng trên đỏ”, đ p ứng tốt với điều trị kháng sinh, có thể

kèm nhiễm trùng nội nhãn đi kèm. ọng nhiễm trùng thƣờng xảy ra ở
những bọng xấu (bọng vô mạch, bọng quá phát, dò bọng) thƣờng do
dùng các thuốc chống tăng sinh sau phẫu thuật (5FU, MMC) hoặc do
vạt củng mạc mỏng. Điều trị: kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân.
 Viêm nội nhãn: thƣờng xảy ra ở những bệnh mổ phối hợp cắt bè củng
mạc với lấy thủy tinh thể. Cần điều trị tích cực phối hợp kháng sinh nội
nhãn với kháng sinh toàn thân, cắt dịch kính…
 Ngăn chặn nhiễm trùng sớm: điều trị trƣớc phẫu thuật các bệnh kèm
theo nhƣ viêm bờ mi, viêm tắc lệ đạo. Sử dụng iode – povidine sát
trùng da, mi, túi kết mạc. Cắt lông mi trƣớc phẫu thuật, c c mũi khâu
nên vùi chỉ.


13

1.3.7. Xẹp t ền p òn
Là một trong những biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật cắt bè củng
mạc. Nguyên nhân có thể do tắc nghẽn đồng tử, dò bọng, glaucoma ác tính,
bong hắc mạc. Đa số c c trƣờng hợp tiền phòng tái tạo lại, tuy nhiên vẫn có
thể xảy ra biến chứng nhƣ dính góc chu biên, tổn thƣơng nội mô giác mạc,
đục thủy tinh thể, bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp.

Hình 1.5: Xẹp tiền phòng
“Nguồn: Glaucoma Surgery” [12]
1.3.8. Xuất uyết t ƣợn

ắc mạc

Đây là biến chứng đ ng sợ của phẫu thuật CBCM, xảy ra có thể do dụi
mắt, ho nhiều, co quắp mi. Xuất huyết thƣợng hắc mạc xảy ra trong vòng hai

tuần sau mổ. Thị lực giảm đột ngột trong vòng vài phút, có thể chỉ còn thị lực
sáng tối, đi kèm đau dữ dội. Hạn chế nhãn áp thấp giúp giảm tỉ lệ xuất huyết
thƣợng hắc mạc, vì bong hắc mạc do nhãn áp thấp tăng dần kích thƣớc làm
tăng sức ép lên động mạch mi dài gây vỡ động mạch, chảy máu trong khoang
thƣợng hắc mạc. C c trƣờng hợp nguy cơ cao kh c nhƣ hội chứng Sturge –
Weber, hội chứng xoang động mạch cảnh trên.


14

Hình 1.6: Xuất huyết t ƣợng hắc mạc
“Nguồn: Glaucoma Surgery” [12]
1.3.9. B ến c ứn l ên quan đến n ãn áp cao
 Glaucoma ác tính
o Trong glaucoma ác tính, thủy dịch đi lệch hƣớng ra sau vào pha lê thể,
hạn chế ra tiền phòng do màng hyaloide ở phía trƣớc. Thể mi bị đẩy
lệch ra trƣớc, chèn vào thủy tinh thể vùng xích đạo làm ngăn chặn lƣu
thông thủy dịch, có thể gây tắc nghẽn đồng tử cấp. Sau phẫu thuật cắt
bè, biến chứng này ít gặp nhƣng rất nặng. Tiền phòng xẹp kèm nhãn áp
cao, không có bọng, test Seidel âm tính.
o Điều trị: Thuốc giãn đồng tử (Atropin 1%), thuốc hạ nhãn áp (có thể
phải dùng tới dung dịch ƣu trƣơng). Nếu nhãn áp không hạ, tiền phòng
vẫn không có:
 Dùng LASER YAG qua lổ cắt mống mắt chu biên cắt màng
hyaloid đốt thể mi.
 Cắt pha lê thể trƣớc.
 Lấy thủy tinh thể.