bệnh án y học cổ truyền đau thần kinh tọa

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I.
Hành chính:
1. Họ và tên : Lê Thị xxx.
2. Giới tính : Nữ.
3. Tuổi : 58.
4. Dân tộc : Kinh.
5. Địa chỉ xxxx Công – Hà Nội.
6. Nghề nghiệp : Buôn bán tự do.
7. Liên hệ : Chồng Trần Đức xxx. Số điện thoại: 0969 xxx 987.
8. Ngày vào viện : 14h45p – ngày 06/10/2018.
9. Ngày làm bệnh án : 10h – ngày 10/10/2018.
II.

Lý do vào viện: Đau thắt lưng, đi lại khó khăn.

Phần Y học hiện đại
III.

Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách đây 15 ngày. Sau khi đi làm về nhà thì bệnh
nhân thấy thấy tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải. Vài ngày sau
đau khơng những khơng giảm bớt mà cịn lan đến vùng thắt lưng
và mông phải. Đau liên tục, kéo dài vùng thắt lưng mông, tăng
khi đi lại, thay đổi thời tiết, làm việc khiến bệnh nhân không đi
chợ hay làm việc nhà được, không sốt. Bệnh nhân tự ra hiệu
thuốc gần nhà mua thuốc giảm đau về uống nhưng không đỡ
=> vào Bệnh viện Y Học Cổ Truyền - Bộ Công An chiều ngày
06/10/2018.
IV.

Tiền sử:

1. Bản thân
+ Thối hóa cột sống thắt lưng 4 năm nay, điều trị không thường
xuyên tại Bệnh viện Y Học Cổ Truyền - Bộ Công An.
+ Mãn kinh 8 năm nay.
2. Gia đình


+ Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V.

Khám bệnh:

1. Toàn thân
– Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
– Thể trạng : trung bình (BMI = 21,2).
– Da, niêm mạc hồng.
– Không phù, không xuất huyết dưới da.
– Tuyến giáp không to.
– Hạch ngoại vi không sờ thấy.
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 l/p
Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 36.5 độ.
Nhịp thở: 18 l/p.

2. Khám bộ phận

2.1. Cơ xương khớp
Khám cột sống lưng
– Tầm vận động:
+ Gấp 80 độ.
+ Ưỡn 25 độ.
+ Nghiêng 25 độ.
+ Xoay 30 độ.
– Các dấu hiệu cột sống lưng:
+ Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.
+ Khơng có biến dạng cột sống lưng.
+ Vuốt dọc cột sống lưng khơng có điểm lồi lõm bất thường.
+ Khơng có tư thế chống đau.


+ Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.
+ Dấu hiệu Dejerine (-).
– Triệu chứng rễ và dây thần kinh hông:
+ Dấu hiệu bấm chuông (-).
+ Điểm đau valex (2/5).
+ Lasegue 80 độ.
+ Nghiệm pháp Neri (-).
+ Nghiệm pháp tay đất 8 cm.
– Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.
– Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
– Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-).
– Các khớp cử động bình thường, khơng biến dạng, khơng lệch
trục.
– Các cơ khơng teo, khơng sưng nóng đỏ.
2.2. Khám thần kinh
+ Dấu hiệu não – màng não (-).

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chưa phát hiện tổn thương.
2.3. Khám tuần hoàn
– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
– Nhịp tim đều, tần số 90 l/p.
– Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.


– Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất
huyết, xuất tiết võng mạc.
2.4. Khám hô hấp
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không gù vẹo, không
biến dạng.
– Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.
– Nghe rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Khơng có tiếng rales bệnh
lí.
2.5. Khám tiêu hóa
– Bụng mềm , di động theo nhịp thở.
– Khơng có cổ trướng, khơng có sao mạch, khơng có tuần hồn
bàng hệ.
– Gan lách khơng sờ thấy.
– Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-).
2.6. Khám thận – tiết niệu
– Hai hố thận không căng gồ.
– Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (-).
– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.
2.7. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện gì bất thường.

VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, vào viện vì lý do đau thắt lưng. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :
– Hội chứng đau thắt lưng hông (+):


+ Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.
+ Không có biến dạng cột sống lưng.
+ Vuốt dọc cột sống lưng khơng có điểm lồi lõm bất thường.
+ Khơng có tư thế chống đau.
+ Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.
+ Dấu hiệu Dejerine (-).
– Hội chứng rễ, dây thần kinh (-):
+ Dấu hiệu bấm chuông (-).
+ Điểm đau valex (2/5).
+ Lasegue 80 độ 2 bên.
+ Nghiệm pháp Neri (-).
+ Nghiệm pháp tay đất 8 cm.
– Đau thắt lưng, lan xuống mông 2 bên.
– Tăng khi vận động, thay đổi thời tiết.
– Không sốt .
– Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.
– Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
– Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-).

VII. Cận lâm sàng
1. Công thức máu
+ H/C : 4.21 T/ l (bt).
+ B/C: 7.7 G/l (bt).

+ HGB: 113 g/l (bt).
2. Hóa sinh máu
Ngưỡng bình thường

Glucose
Ure
Creatinin
Protein
Cholesterol
Tryglicerid
AST
ALT

5.2
6.6
104.8
80
5.1
1.31
46 ↑
49 ↑

3.9 – 6.4 mmol/l
2.5 – 7.5 mmol/l
50 – 110 umol/l
60 – 80 g/l
3.9 – 5.2 mmol/l
0.46 – 1.88 mmol/l
<31 U/l

< 31 U/l

3. Phân tích nước tiểu
+ Glucose: âm tính.
+ SG: 1.010.
+ pH: 6.5 .
4. X.quang cột sống lưng: Thoái hóa cột sống lưng L3, L4, L5.
→ Đề nghị chụp CTScanner (hoặc MRI) cột sống lưng.
5. Siêu âm: có hình ảnh gan nhiễm mỡ.
VIII. Chẩn đoán xác định: Hội chứng thắt lưng hơng do thối hóa
cột sống L3, L4, L5.

Phần Y học cổ truyền
1. Vọng chẩn:
+ Còn thần.
+ Thể trạng cân đối.
+ Mắt có thần.


+ Sắc xanh.
+ Chất lưỡi bệu.
2. Văn chẩn:
– Nghe:
+ Tiếng nói to rõ khơng ngọng.
+ Hơi thở đều.
+ Khơng ho.
+ Khơng ợ.
+ Khơng nơn nấc.
– Ngửi:
+ Khơng có mùi cơ thể.

+ Hơi thở không hôi.
+ Chất thải bệnh lý không có.
3. Vấn chẩn:
Bệnh nhân bị đau lưng nhiều năm nay, cách đây 15 ngày sau khi
đi làm về nhà thì thấy tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải. Vài ngày
sau đau khơng những khơng giảm bớt mà cịn lan đến vùng thắt
lưng và mông phải. Đau liên tục, kéo dài vùng thắt lưng mông,
tăng khi đi lại, thay đổi thời tiết, làm việc khiến bệnh nhân không
đi chợ hay làm việc nhà được, lạnh lưng, mỏi gối.
Bệnh nhân không sốt, đại tiện bình thường, tiểu tiện trong, khơng
tự hãn, khơng đạo hãn, khơng đau đầu, ngủ được, thích ấm, thích
xoa bóp, chườm nóng, nhức mỏi trong xương cốt, đơi khi hoa mắt
chóng mặt. Bệnh nhân tự ra hiệu thuốc gần nha mua thuốc giảm
đau về uống nhưng không đỡ => vào Bệnh viện Y Học Cổ Truyền
- Bộ Công An chiều ngày 06/10/2018.
4. Thiết chẩn:
+ Cơ nhục lưng cứng chắc, ấn đau, cơ mông và chi mềm.


+ Ấn đau vùng thắt lưng.
+ Bụng mềm, khơng có u cục.
+ Mạch trầm nhược.
5. Tóm tắt tứ chẩn:
Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng. Qua tứ chẩn
thấy:
– Chứng yêu thống: đau lưng mông, không lan xuống chân, tăng
khi đi lại vận động, thay đổi thời tiết, đỡ khi nghỉ ngơi.
– Hội chứng can thận hư: đau lưng gối, nhức mỏi trong xương
cốt, đôi khi hoa mắt chóng mặt, lưng lạnh.
6. Biện chứng luận trị:

Bệnh nhân nữ, tuổi cao thiên quý suy giảm, công năng tạng phủ
kém. Can thận âm hư, can dương vượng gây hoa mắt, chóng mặt.
Thận âm hư kết hợp ngoại tà phong hàn thấp xâm nhập gây đau
lưng, mỏi gối, lạnh lưng, khó đi lại.
7. Chẩn đốn:
– Bệnh danh: u thống.
– Bát cương: Biểu lý tưởng kiếm, hư trung hiệp thực, hàn chứng.
– Tạng phủ – kinh lạc : Can, Thận, kinh Bàng quang, mạch đốc.
– Nguyên nhân: Tạng suy, Ngoại nhân (phong hàn thấp).
8. Điều trị:
8.1. Hướng điều trị (Đông – Tây y kết hợp)
Y học hiện đại:
– Giảm đau toàn thân và tại chỗ.
Y học cổ truyền:
– Pháp điều trị: Bổ can thận âm, khu phong tán hàn trừ thấp,
thông kinh hoạt lạc.


– Phương thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm.
– Phương huyệt: Đối pháp lập phương.
8.2. Điều trị cụ thể
Thuốc theo ngày:
1. Diclofenac 50 mg x 3 viên.
Chia 3 lần uống sau ăn sáng, trưa, tối.
2. Glucosamin 500 mg x 3 viên.
Ngày uống 3 viên chia 3 lần.
3. Bidiym x 1 lọ.
Thủy châm huyệt thận du, đại trường du 2 bên.
Thuốc YHCT
Phòng phong

Độc hoạt
Đỗ trọng
Quế chi
Ngưu tất
Tế tân
Tần giao
Tang ký sinh

12g
15g
15g
12g
15g
6g
12g
15g

Đảng sâm
Bạch linh
Cam thảo
Xuyên khung
Đương quy
Sinh địa
Bạch thược
Phụ tử chế

15g
12g
5g
15g

15g
12g
12g
5g

Châm cứu:
+ Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L3-L4-L5.
+ Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Thận Du, Đại
trường du, Bát liêu, Hoàn khiêu, Huyền Chung, Trật Biên.
Xoa bóp bấm huyệt:
+ Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần.


+ Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần.
+ Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần.
+ Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hồn
khiêu, Trật biên.
Liệu trình: ngày 1 lần, 1 lần 20 phút.
– Chiếu đèn hồng ngoại tại chỗ đau.
– Điện xung trị liệu.
9. Tiên lượng:
– Gần: Khá.
– Xa: Trung bình.
10. Dự phịng
+ Thuốc uống theo đơn.
+ Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông
xuống đất.
+ Điều trị kịp thời các bệnh thối hóa cột sống.
+ Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động q mức
như bóng chuyền, tennis, vác balơ nặng.

+ Khơng nên nằm đệm q dày và mềm, giường lị xo.
+ Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng,
nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom.
+ Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với
tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng,
ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng.
+ Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh
khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không
quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên
thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.