bệnh án nhi viêm tinh hoàn

Bệnh án nhi khoa

I.

Hành chính
- Họ tên: Khương Công xxx
- Giới: Nam
- Ngày sinh: 18/07/2004
- Địa chỉ: xxx Văn Trỗi – Thành phố Thanh Hóa
- Họ tên bố: Khương Anh xx
- Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx
- Số điện thoại liên hệ: xxx
- Ngày vào viện: 01/05/2018
- Ngày làm bệnh án: 1/05/2108

II.

Chuyên môn

1. Lí do vv:

sốt, sưng nóng tinh hoàn phải.

2. Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao 390C, sốt thành cơn
khoảng 4-5h/ 1 cơn, kèm rét run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt, không
nôn, không buồn nôn, không có dấu hiệu viêm đường hô hấp trên. Sau sốt
khoảng 12 tiếng bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng đỏ tinh hoàn phải tăng dần,
đau mặt sau tinh hoàn phải, đau không nan, tăng khi đi lại, kèm khó khăn khi đi
lại do tinh hoàn sưng to, không tiểu buốt, dắt, màu sắc nước tiểu bình thường.
Trước đó bênh nhân không có triệu chứng viêm tuyến mang tai, không chấn

thương. Đã khám tại bệnh viện Thanh Nhàn được chuẩn đoán Viêm mào tinh
hoàn phải, điều trị ngoại trú bằng Amoxicilin, Paracetamol 1 này không thấy đỡ
chuyển bệnh viện Bạch Mai.
Vào viện Bạch Mai trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,30C.


- Mệt mỏi, không khó thở.
- Sưng nóng đỏ đau vùng bìu phải.
- Đại tiểu tiện bình thường.
- H/áp: 100/60mmHg

M : 82 l/p

NT: 19 l/p

3. Tiền sử
• Bản thân
- Sản khoa:
+ Con lần 2, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g.
+ Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì.
- Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường
- Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ
- Bệnh tật: khỏe mạnh
• Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.

III.

Khám bệnh

1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt .
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu toàn thân: M: 78 l/p
NT: 18 l/p

Chiều cao: 149 cm

H/áp: 100/60
Cân nặng: 41 kg

2. Bộ phận.
• Da cơ xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng
nước.
+ Môi khô, lưỡi không bẩn.


+ Không phù, véo da bụng mất nhanh.
+ Lông tóc móng bình thượng
- Cơ, xương: không có gì bất thường.
• Tinh hoàn và bìu
- Da bìu phải sưng to, kích thước tầm 4-5 cm, đỏ và nóng hơn bên trái
- Khám thấy tinh hoàn trong bìu 2 bên, tinh hoàn bên phải to và cứng
hơn, tăng cảm giác đau. Có ít dịch trong màng tinh hoàn phải.
- Sờ mào tinh hoàn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh hoàn trái không
đau.
• Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-).
- Nhịp thở nhanh đều, 18 l/p.
- Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên,
- Nghe: RRPN rõ 2 bên, không có rales.
• Tuần hoàn
- Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái.
- Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard (-)
- Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường.
• Thận tiết niệu:
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
- Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau.
• Tiêu hóa
- Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường


• Thần kinh.
- Dấu hiệu màng não (-).
- Không yếu liệt tứ chi.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Các cơ quan khác không có gì bất thường.
IV.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 14 tuổi vào viện do sốt, sưng nóng đau bìu phải. Bệnh diễn biến
2 ngày nay. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
- Bênh nhân tỉnh, mệt mỏi.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt 3803, môi khô.

- Không có dấu hiệu mất máu, không viêm tuyến mang tai, không có dấu hiệu
viên đường hô hấp trên.
- Sưng, nóng vùng bìu phải, đau mặt sau tinh hoàn phải không lan, đau tăng
khi đi lại. Tiểu tiện bình thường.
- Khám:
+ Da bìu phải sưng to, kích thước tầm 4-5 cm, đỏ và nóng hơn bên trái
+ Khám thấy tinh hoàn trong bìu 2 bên, tinh hoàn bên phải to và cứng hơn,
tăng cảm giác đau, nâng cao tinh hoàn bệnh nhân không đỡ đau. Có ít dịch trong
màng tinh hoàn phải.
+ Sờ mào tinh hoàn phải bệnh nhân đau chói, mào tinh hoàn trái
không đau.
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 78 l/p
V.

Chẩn đoán sơ bộ

H/áp: 100/60

NT: 18 l/p


Viêm mào tinh hoàn phải, chưa loại trừ viêm tinh hoàn phải.
VI.

Chẩn đoán phân biệt
Xoắn thừng tinh

VII. Xét nghiệm
CTM:

SLHC: 5,13 T/L

HGB: 138 g/L

SLTC: 277 G/L

SLBC: 15,33 G/L

% BC lympho: 15.1
SHM
Nước tiểu:

AST: 17 U/L

SLHC: 7/uL

HST: 0.41 L/L
% BCTT: 73.4

% BC mono: 11.1
ALT: 16 U/L

SLBC: 9/uL

CRP: 3.92 mg/dL
Dịch nhầy: 68/uL

Siêu âm tinh hoàn: viêm mào tinh hoàn- tinh hoàn phải. Dich ngoài mang tinh
hoàn.
VIII. Chuẩn đoán xác định : Viêm tinh hoàn – Mào tinh hoàn phải.