bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung

I.

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Kiều Thị xxx
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 48
4. Nghề nghiệp: làm ruộng
5. Quê quán: thôn xxxhà Xuyên Hà Nội
6. Họ tên người cần báo tin: Chồng Vũ Văn xxx – SĐT: xxx
7. Mã số BN: xxx
8. Ngày vào viện: 11h ngày 04/04/2018
9. Ngày làm BA: 10/04/2018
II.

HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: rong huyết, đau dụng hạ vị
2. Tiền sử:
a. Tiền sử sản phụ khoa:
- Kinh nguyệt:
+ Có kinh năm 12 tuổi, vòng kinh 25 ngày, đều, hành kinh 4- 5 ngày, số lượng
vừa, màu đỏ sẫm, không hôi, không đau bụng.
+ Khoảng 1 năm nay kinh nguyệt ra đều 25, hành kinh 4-5 ngày, nhưng số lượng
kinh nhiều hơn, máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi, kèm đau bụng vùng hạ vị.
- Lấy chồng năm 19 tuổi, PARA : 2022
+ Con lần 1, lần 2 sinh đủ tháng , năm 1990 và 1996, đểu đẻ đường dưới.
+ Có 2 lần nạo hút thai do mang thai ngoài ý muốn, bệnh nhân không nhớ rõ thời
gian.
- Tiền sử bệnh phụ khoa: tình cờ phát hiện u xơ tử cung năm 2016 tại bệnh viện
Bạch Mai, chưa điều trị gì.

b. Tiền sử nội, ngoại khoa: viêm dạ dày, đại tràng co thắt.
c. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.


3. Bệnh sử:
‫ ٭‬Trước mổ
Cách vào viện 5 bệnh nhân ra huyết âm đạo kéo dài, số lượng nhiều, máu đỏ sẫm
kèm máu cục, không hôi, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, không mệt mỏi hoặc
choáng ngày kinh cuối là 21/03/2108. Vào viện trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng, không sốt.
- Vẫn ra huyết âm đạo và đau bụng hạ vị.
- Dấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p

H/A: 110/70

- Khám
+ Ngoài: ấn đau vùng hạ vị, sờ thấy khối mật độ chắc, di động liên quan
đển tử cung.
+ Trong: âm đạo có máu nâu, máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử
cung to, phần phụ bình thường.
Các xét nghiệm:
- CTM: SLHC: 4.48 G/L

Hematocrit: 0.368 L/L

SLBC: 7.2 T/L

SLTC: 263 T/L

- Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uL
- Sinh hóa máu: Glucose: 5.8 mmol/l
Creatinin: 67.3 umol/l

Ure: 6 mmol/l
Protein: 74.9 g/l

- Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn cho phép.
- Siêu âm: Tử cung kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới
rõ, kích thước 82×80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 52×50
mm.
‫ ٭‬Quá trình mổ:
- Chẩn đoán trước và sau mổ: u xơ tử cung
- Ngày giờ mổ: 14h 30 ngày 6/4/2018.


- Phương pháp mổ: cắt tử cung hoàn hoàn bảo tồn 2 phần phụ.
- Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống.
- Cách thức mổ: rạch da đường ngang trên khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn
bảo tồn 2 phần phụ. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đóng ổ bụng, không
đặt sonde dẫn lưu.
‫ ٭‬Sau mổ
- Bệnh nhân trung tiện được ngày hai sau mổ, tiểu tiện bình thường, đau âm
ỉ vùng hạ vị và vết mổ, âm đạo không ra dịch.
- Ngày thứ 3 sau mổ(09/04) bệnh nhân sốt 38.5 oC, ra dịch âm đạo, dịch
nhầy màu nâu, hôi số lượng ít.
Hiện tại(ngày thứ 4 sau mổ)
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt
- Đau âm ỉ vùng hạ vị, và vết mổ, âm đạo ra dịch nhầy, màu nâu hôi.
- Đại tiểu tiện bình thường.

III.

KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh.
- Da và niêm mạc kém hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 82 l/phút

Nhịp thở: 18 l/phút

HA 110/70 mmHg

Nhiệt độ 370C

BMI= 57/1,74/1,74 = 18,82
2. Khám bộ phận
Khám sản phụ khoa:

TT: 160l/p


Khám ngoài:
- Bụng không trướng, vết mổ ngang ngay trên khớp mu kích thước 15cm
khô, không chảy dịch.
- Bụng mềm, ấn đau khắp bụng. Cảm ứng phúc mạc (-), cảm ứng thành
bụng (-)

- Gõ: không có diện đục bất thường.
Khám trong: âm đạo không ra máu hoặc ra dịch.
Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T.
- Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-).
- Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- RRPN rõ hai bên, không có rales bệnh lí.
Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 48 tuổi, vào khoa vì rong huyết kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị bệnh tình
diễn biến 5 ngày nay.Tiền sử PARA 2022(2 lần hút thai do không đúng kế hoạch),
u xơ tử cung 21016 chưa điều trị. Chuẩn đoán trước và sau mổ: u xơ tử cung. Được
mổ ngày 06/04, phương pháp mổ là cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ. Hiện
tại ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Sản phụ:
 HC thiếu máu (-)
 HC nhiễm trùng (-)


 Trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ.
 Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân ra dịch nhầy âm đạo, màu nâu, mùi
hôi, kèm sốt, hiện tại không sốt, âm đạo vẫn ra dịch tính chất như
trên, đau âm ỉ vùng hạ vị.
 Bụng không chướng, vết mổ ngang vị trí trên khớp mu kích thước
15cm, khô, không chảy dịch.
 Sờ bụng: mềm, ấn đau khắp bụng, CUPM (-), CUTB (-), gõ không
thấy diện đục bất thường.

 Khám âm đạo: có dịch nhầy, màu nâu, hôi.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Tụ dịch sau mổ cắt tử cung hoàn toàn để 2 buồng trứng do u xơ tử cung ngày thứ 4
IV.

Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu cơ bản: số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng bạch cầu, %
BC đa nhân trung tính…
- Siêu âm ổ bụng.