Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u sọ hầu tại bệnh viện việt đức

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

THÁI XUÂN THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U SỌ HẦU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ

Thái Nguyên - năm 2014
1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các thầy
cô trong bộ môn Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên – Ban Giám
đốc, các bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tận tnh chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
tập thể khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức, đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa ngoại Bệnh viện
Bãi Cháy đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập hai năm qua.
Con

xin cảm ơn cha mẹ, những người thân trong gia đình,

những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi
nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn sự giúp đỡ của bạn bè và đồng nghiệp trong quá trình học
tập, cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ
đã

tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tác giả
BSNT.Thái Xuân Thủy

3


4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

5

CHỮ VIẾT TẮT
(%)

: Tỷ lệ phần trăm

ACTH

: Adrenocorticotropic Hormone

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DNT

: Dịch não tủy

ĐMCT

: Động mạch cảnh trong

FSH

: Follicle-Stmulating Hormone

G

: Glasgow

KVP

: Kính vi phẫu

LH

: Luteinizing Hormone

(n)

: Số lượng bệnh nhân

PRH

: Prolactine-Release Hormone

PRL

: Prolactine RL

: Rối loạn SBA

: Số

bệnh án
TALNS

: Tăng áp lực nội sọ

USH

: U sọ hầu

T1W

: T1 điều chỉnh (T1-weighted: T1W)

T2W

: T2 điều chỉnh (T2-weighted: T2W)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
4


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................................................................... . 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................... 3
1.1.Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu
...................................................................................... 3
1.2. Giải phẫu hố yên xoang
bướm........................................................................................................ 5
1.3. Giải phẫu bệnh u sọ
hầu....................................................................................................................... 7
1.4. Dịch tễ học.
.................................................................................................................................................11

1.5. Chẩn đoán u sọ
hầu ...............................................................................................................................11
1.6. Phân loại u sọ hầu
.................................................................................................................................. 16

1.7. Điều trị u sọ hầu
......................................................................................................................................18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................25
2.1 Đối tượng nghiên
cứu...........................................................................................................................25

2.2 Phương pháp nghiên cứu
...................................................................................................................25

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
..................................................................................................................... 26

2.4 Phương pháp xử lí số
liệu..................................................................................................................33
2.5 Đạo đức nghiên cứu
............................................................................................................................... 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................34
3. Đặc điểm
chung............................................................................................................................................34
3.1 Tuổi và giới...................................................................................................................................................34


7

3.2 Triệu chứng lâm sàng
...........................................................................................................................35

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng
....................................................................................................................... 39

3.4 Kết quả sớm phẫu thuật u sọ
hầu................................................................................................46
3.5 kết quả xa sau mổ
....................................................................................................................................51

3.6 Liên quan một số yếu tố đến kết quả phẫu thuật
............................................................53
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................................................................56
4. Đặc điểm

chung............................................................................................................................................56
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
5


8

4.1 Tuổi và giới...................................................................................................................................................56
4.2 Triệu chứng lâm sàng
........................................................................................................................... 56

4.3 Kết quả sớm phẫu thuật u sọ hầu
................................................................................................ 61

KẾT LUẬN ...............................................................................................................................................................69
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................ .71
TÀI LIỆU THAM KHẢO

....................................................................................................................................

PHỤ LỤC ........................................................................................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

..............................................................................................................................

6


9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

10

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá lâm sàng trước và sau mổ theo thang điểm Karnofsky .....28
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
.........................................................................34
Bảng 3.2: Tiền sử dẫn lưu não thất - ổ
bụng ...............................................................................35
Bảng 3.3: Tiền sử điều trị USH .............................................................................................................35
Bảng 3.4: Chẩn đoán trước mổ
..............................................................................................................36

Bảng 3.5: Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ trước mổ
....................................................37
Bảng 3.6: Triệu chứng về nội tiết trước mổ
................................................................................ 37
Bảng 3.7: Triệu chứng về mắt trước mổ
........................................................................................ 38
Bảng 3.8: Triệu chứng khác trước mổ .............................................................................................38

Bảng 3.9: Hội chứng lâm sàng của USH .......................................................................................38
Bảng 3.10: Điểm Karnofsky khi bệnh nhân đến viện..........................................................39
Bảng 3.11: Đặc điểm u sọ hầu trên CLVT và CHT ..............................................................39
Bảng 3.12: Phân bố USH theo vị trí trên CHT .........................................................................41
Bảng 3.13: Hiệu ứng chèn ép cấu trúc xung quanh của u
................................................ 42
Bảng 3.14: Mức độ ngấm thuốc trên CHT ...................................................................................43
Bảng 3.15: Tín hiệu T1, T2 trên CHT ..............................................................................................43
Bảng 3.16: Hormone LH trước và sau mổ....................................................................................43
Bảng 3.17: Hormone FSH trước và sau mổ.................................................................................44
Bảng 3.18: Hormone Prolactine trước và sau mổ
...................................................................44
Bảng 3.19: Hormone Estradiol trước và sau mổ......................................................................44
Bảng 3.20: Hormone Testosterol trước và sau
mổ.................................................................45


11

Bảng 3.21: Mức độ giảm hormone trước mổ và sau mổ trên mỗi bệnh
nhân.45
Bảng 3.22: So sánh bất lực và Testosterol trước mổ (n=13) .........................................46
Bảng 3.23: Cách thức phẫu thuật với tiền sử mổ USH ......................................................46
Bảng 3.24: Cách thức phẫu thuật với vị trí USH.....................................................................47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
7

12

Bảng 3.25: Đánh giá tiền sử mổ USH với khả năng lấy u trong mổ .......................47
Bảng 3.26: So sánh đặc điểm u trên CLVT, CHT và trong mổ...................................48
Bảng 3.27: Vị trí u trên CHT và biến chứng đái tháo nhạt sớm sau mổ ..............48
Bảng 3.28: Vị trí u trên CHT và biến chứng RL điện giải sớm sau mổ ......... 49
Bảng 3.29: Liên quan biến chứng sau mổ hay gặp và mức độ lấy u .......................49
Bảng 3.30: Di chứng sau mổ ...................................................................................................................51
Bảng 3.31: Kết quả mổ lấy u trên CLVT và CHT .................................................................52
Bảng 3.32: Liên quan mức độ lấy u và kết quả phẫu thuật (n=33) ...........................53
Bảng 3.32: Liên quan kích thước u trên MRI trước mổ và kết quả phẫu thuật
......................................................................................................................................................................................... . 5

5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
8


13

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Ảnh cắt ngang qua giao thoa thị giác .......................................................................... 5
Hình 1.2: Ảnh cắt dọc qua tuyến yên xoang bướm
.................................................................. 6
Hình 1.3: USH dạng u men bào ............................................................................................................... 9
Hình 1.4: USH dạng u nhú tế bào gai ...............................................................................................10
Hình 1.5: Ảnh USH thể hỗn hợp sau mổ thu được................................................................10

Hình 1.6: Phân loại USH theo mức độ xâm lấn vào não thất........................................17
Hình 3.1: Tính chất u trên CLVT.........................................................................................................40
Hình 3.2: Tính chất u trên CHT ............................................................................................................40
Hình 3.3: Vị trí u trên CHT.............................................................................................................. 41-42
Hình 3.4: Biến chứng tụ máu ngoài màng cứng sau mổ USH .....................................50
Hình 3.5: USH trong yên, trên yên, não thất III: Trước và sau mổ lấy u toàn bộ
......................................................................................................................................................................................... .5

4
Hình 3.6: USH trong và trên yên, trước và sau mổ lấy u gần toàn bộ ...................54

9


14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>

15

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
....................................................................................34
Biểu đồ 3.2: Lý do bệnh nhân vào viện .........................................................................................35
Biểu đồ 3.3: Tri giác bệnh nhân khi nhập viện theo thang điểm Glasgow.........36
Biểu đồ 3.4: Kết quả giải phẫu bệnh
.................................................................................................50

Biểu đồ 3.5: So sánh kết quả trước và sau mổ theo thang điểm Karnofsky
......52


16

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sọ hầu (craniopharyngiomas) là loại u biểu mô vảy lành tnh ít gặp,
phát triển chậm, nằm phần lớn ở vùng hố yên và trên yên, quanh tuyến yên
và cuống tuyến yên [1], [3], [10], [16], [40], [43], [51].
U sọ hầu (USH) có thể gặp ở cả trẻ em và người trưởng thành, chiếm 3
- 4% u nội sọ. Tỷ lệ mới mắc được phát hiện 0,5 - 2 ca/ 1 triệu dân/ năm; tỷ lệ
gặp ở hai giới tương đương nhau [26], [32]. U sọ hầu có nguồn gốc từ túi
Rathke, cấu trúc thường bao gồm phần đặc, có các mảnh canxi và nang dịch
nhầy chứa tinh thể cholesterol. U sọ hầu gây nên các triệu chứng về mắt, rối
loạn nội tiết, rối loạn tâm thần, tăng áp lực nội sọ, béo phì, đái tháo nhạt
và dậy thì muộn [35]. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh cộng
hưởng từ (CHT) hay cắt lớp vi tính (CLVT) thông qua triệu chứng lâm sàng gợi
ý. Điều trị chính bằng phẫu thuật, thường phải kết hợp với điều trị nội tiết hỗ
trợ trước và sau phẫu thuật ở một số bệnh nhân. U thường tái phát tại chỗ,
xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh quan trọng xung quanh nó nếu không cắt
bỏ hoàn toàn [32], [40].

Đây là khối u lành tnh nên để việc điều trị có kết quả tốt phải lấy bỏ
hết khối u mà không làm tổn thương tuyến yên, cuống tuyến yên và các cấu
trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản chất khối u thường dính chặt và xâm
lấn vào các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết khối u mà không gây
ra các biến chứng là điều rất khó khăn. Chọn đường mổ và phương pháp
mổ từ lâu được các nhà phẫu thuật thần kinh bàn bạc và đang còn tranh cãi
nhiều như đường mổ qua đường mổ sọ; đường mổ dưới trán, trán hai bên,
trán thái dương, qua não thất... và đường mổ hiện đang được nghiên
cứu, áp dụng
nhiều là qua xoang bướm, qua xoang bướm mở rộng, đặc biệt áp dụng nội
soi


2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
1


3

vào đường mổ qua mũi xoang bướm được nhiều tác giả áp dụng do tỷ lệ
thành công cao và biến chứng thấp [35], [46]. Cùng với sự phát triển các
phương tện chẩn đoán hình ảnh, các dụng cụ phẫu thuật nội soi nền sọ
ngày càng hoàn thiện làm cho cuộc mổ thuận lợi hơn, sử dụng đường mổ
qua xoang bướm mở rộng đã thay đổi hẳn chiến thuật điều trị phẫu thuật
những khối u khó tiếp cận. Nguy cơ lớn nhất mổ u sọ hầu qua nội soi là rò
dịch não tủy ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, sử dụng các vật liệu

chống rò trong mổ đã được áp dụng cho nên các biến chứng này đã được
hạn chế rất nhiều [5], [12], [23], [29].
Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu được thực hiện chủ yếu tại một số
trung tâm lớn, thường qua đường mổ sọ trán hai bên, trán thái dương hay
trán dưới. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm để lấy u sọ hầu
mới được đưa vào và cũng chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ lâu dài về chẩn
đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lấy u sọ hầu. Chính vì thế,
chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh u sọ hầu được
phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức, từ ngày 19/08/2013 đến hết ngày
31/05/201
3.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u sọ hầu tại Bệnh viện Việt Đức.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
2


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lược sử bệnh u sọ hầu
1.1.1. Lược sử bệnh u sọ hầu trên thế giới.
- 1857, Friedrich Albert Von Zenker, nhà giải phẫu bệnh người Đức là
người đầu tiên mô tả về u sọ hầu: là khối u biểu mô lành tnh phát triển
ở vùng tuyến yên và trên yên.
- 1904, Sakob Erdheim là người mô tả đầy đủ về tnh chất giải phẫu và

đặc điểm u sọ
hầu.
- 1909, A. E. Halstead ở Chicago là người đầu tiên phẫu thuật thành
công lấy bỏ u sọ hầu.
- 1932, Harvey Cushing thông báo mổ 92 ca u sọ hầu, tỷ lệ chết
14,6%. Trong tổng số đó có 14 ca phẫu thuật qua xoang bướm. Thuật ngữ
u sọ hầu chính thức giới thiệu và sau đó sự phát triển các nghiên cứu về u
sọ hầu được tiến hành sâu hơn về mặt lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các
phương pháp phẫu thuật [43], [51].
- Từ năm 1965 phẫu thuật qua đường xoang bướm được phổ biến
rộng rãi bởi Gerrard Guiot và Jules Hardy cùng với kính vi phẫu và các dụng
cụ vi phẫu điều trị an toàn với các u tuyến yên, u sọ hầu và u vùng hố yên.
- 1980, Laws và cộng sự thông báo mổ một số lượng lớn u sọ hầu qua
xoang bướm, qua đường xoang bướm mở
rộng.
Ngày nay, phẫu thuật này được thực hiện hầu hết ở các trung tâm
phẫu thuật thần kinh trên thế giới bằng kính vi phẫu hoặc nội soi qua đường
xoang


5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
3


6

bướm, rất ít trường hợp mổ đường trán, trán thái dương hay trán hai bên,
kể
cả những bệnh nhân đã mổ nhiều lần với nhiều vị trí vào u [23], [29], [31].
1.1.2. Lược sử bệnh u sọ hầu tại Việt Nam.
- Năm 1991 – 1995, Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo tại Bệnh viện
Việt Đức, u sọ hầu gặp chủ yếu ở bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 70%.
- Năm 2004, Lê Thành Quỳnh thông báo 32 ca u sọ hầu tại Bệnh viện
Việt Đức.
- Năm 2007, Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội
soi dẫn lưu nang qua đường xoang bướm tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
- Từ năm 2000, tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm
được thực hiện với các u tuyến yên, u sọ hầu và một số u nền sọ khác.
- Năm 2002 Đồng Văn Hệ và cộng sự báo cáo phẫu thuật 25 ca u sọ
hầu với tỷ lệ tử vong 8.5% trường hợp, tái phát và mổ lại 8% (y học thực
hành).
- Từ năm 2011, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm được thực hiện
và đến nay đã thành thường quy. Phẫu thuật u sọ hầu vẫn được thực hiện
thường quy qua đường mở sọ.
- Năm 2011 Nguyễn Kim Chung báo cáo 48 trường hợp u sọ hầu [13].
- Từ năm 2012, đã thực hiện một số ca lấy u sọ hầu qua nội soi mũi
xoang bướm thành công.
- Năm 2013, tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ 14:
Kiều Đình Hùng và cộng sự báo cáo 7 bệnh nhân u sọ hầu được phẫu
thuật nội soi qua xoang bướm. Lý Ngọc Liên và cộng sự báo cáo ứng dụng
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm điều trị u sọ hầu ở trẻ em với 3
trường hợp
[4], [5], [12].


7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
4


8

- Và năm 2013 - đến nay tại Bệnh viện Việt Đức hầu hết các ca u sọ
hầu được phẫu thuật nội soi qua xoang bướm có định vị Neuro Navigation.

1.2. Giải phẫu hố yên xoang bướm
1.2.1. Vùng hố yên
- Hố yên là một phần của xương bướm lõm xuống, là nơi chứa tuyến
yên. Bình thường hố yên mỏng và sẽ mỏng hơn trong các bệnh lý vùng hố
yên.
- Hai bên là hai động mạch cảnh trong chạy qua trong xương bướm
và hai dây thị giác.
- Phía sau là não thất III và sau đó là động mạch thân nền chạy ở mặt
trước cầu não.
- Phía trước có giao thoa thị giác vắt ngang qua lưng yên.
- Phía trên là cuống tuyến yên rất mảnh [7], [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

/>
5

9

Hình 1.1 Ảnh cắt ngang qua giao thoa thị giác
(Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)
1.2.2. Xoang bướm
Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau tùy
thuộc vào tuổi và từng bệnh nhân. Xoang thường có 1-3 vách chia xoang
thành nhiều khoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa. Xoang
bướm có 4
thành:
- Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới.
Ngay phía trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm. Lỗ này nằm trong
ngách bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò
thành trước xoang bướm. Đây là mốc để ta mở thành trước xoang bướm
trong phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm với kính vi phẫu hoặc nội
soi. Hình dạng lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi tùy từng bệnh nhân,
hình khe hẹp, hình ô van hoặc hình tròn. Mỗi bên có một lỗ thông xoang
bướm, nhưng đôi khi có hai hoặc ba lỗ. Hiếm khi lỗ thông xoang bướm rộng
tới mức có thể nhìn thấy
được các thành phần trong xoang qua các lỗ này [7], [8], [50].

6