bệnh án sản khoa dọa sẩy thai

Bệnh án sản khoa
I.
1.
2.
3.
4.
5.
II.
1.
2.

Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Thị xxx
Tuổi: 31
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: xxx- Mê Linh- Hà Nội
Khi cần liên lạc chồng: Nguyễn Hoàng xxx, sđt: xxx
Ngày vào viện: 6/2/2018
Ngày làm bệnh án: 8/2/2018
Chuyên môn
Lý do vào viện: Ra dịch âm đạo, co cứng bung
Bệnh sử
Sản phụ mang thai 21 tuần 2 ngày theo siêu âm
Trong quá trình mang thai sản phụ khám thai tại phòng khám tư
Cách vào viện 1 tuần sản phụ xuất hiện ra ít dịch hồng đen ở âm đạo, số
lượng ít. Sau đó xuất hiện co cứng ở vùng bụng bên trái khoảng 1 ngày theo
cơn, mỗi lần khoảng 30s. Sản phụ không đau bụng, không nôn, không buồn

3.

4.

a.

nôn, đại tiểu tiện bình thường=>vv Phụ Sản Hà Nội
Tiền sử
- Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
- Phụ khoa: Viêm âm đạo
Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, ra máu đỏ tươi, khoảng
cách 2 lần 32 ngày.
Số ngày hành kinh: 3, lượng vừa, màu sẫm.
- Sản khoa:
Lấy chồng năm 29 tuổi, PARA: 0040, thai con rạ
Khám lâm sàng
Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng bình thường m=59kg, cao:160cm, BMI=23
- Không phù, ko xhdd
Mạch: 81

Nhiệt độ: 36,7ºC


Huyết áp: 110/80mmHg
b.

c.

d.

e.
5.

Nhịp thở: 18l/phút

Khám chuyên khoa.
b.1 Khám bụng
Tử cung: Tử cung bên trái cao, tròn hơn bên phải
Ấn hạ vị có khối chắc.
Thai ngôi đầu
Thành bụng chắc, không có vết rạn, không có sẹo mổ cũ
Cơn co tử cung(-)
Tim thai(+) tần số 145 lần/phút
b.2 Khám phụ khoa
- Âm đạo ra ít dịch đen thẫm
- 2 vú phát triển bình thường, không tụt núm, không có sẹo mổ cũ.
- Đáy chậu bình thường
- Âm hộ không viêm, không sung huyết, tầng sinh môn chắc.
- Cổ tử cung đã khâu vòng, mở 2 cm, chưa xóa
Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- T1, T2 đều, không có tiếng tim bệnh lý
Khám hô hấp
- Rì rào phế nag rõ, phổi không rale
Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 31 tuổi mang thai 21 tuần 2 ngày, PARA 0040 vào viện cách
đây 2 ngày vì co cứng bụng trái và ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám

6.
7.

lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh nhân còn ra ít máu âm đạo
- Tim thai: 145 lần/ phút
- Cơn co tử cung(-)
- Cổ tử cung mở 2cm, chưa xóa
- HCTM(-), HCNT(-)
Chẩn đoán sơ bộ: Dọa sẩy/ sản phụ thai 21 tuần 2 ngày-Tử cung đôi
Cận lâm sàng
CTM: BC: 14.2 G/l
Tổng phân tích nước tiểu: BC niệu: 25, HC niệu: 250
Đông máu cơ bản: 5.77(g/l)


Siêu âm: Tim thai 153l/ phút, tuổi thai: 21 tuần 2 ngày
Chiều dài CTC:13mm
Cổ tử cung mở, có chỉ khâu vòng
8.

Chẩn đoán xác định: Dọa sẩy/ sản phụ thai 21 tuần 2 ngày, tử cung đôi.