Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH HUY CƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG
PHÁP
TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG
CỨNG
Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

1


2

HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

2


3

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN VĂN
T

Phần

T
1.

viết tắt
APCR

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

BN
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
CHT
CSC
ĐTG
FDA

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

HC
HDYH
HSTG
NDI
NMC

PX
PXGX
SSI

22.

TK

Bảng

Phần viết đầy đủ
Anteroposterio compression ratio
(chỉ số chèn ép trước – sau)
Bệnh nhân
Đốt sống cổ 1
Đốt sống cổ 2
Đốt sống cổ 3
Đốt sống cổ 4
Đốt sống cổ 5
Đốt sống cổ 6
Đốt sống cổ 7
Cộng hưởng từ
Cột sống cổ
Điểm thuyên giảm
Food and drug administration (cục quản lý thực
phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)
Hội chứng
Hội đồng nghiên cứu y học Anh
Hệ số thuyên giảm
Neck disability index (chỉ số mất chức năng)

Ngoài màng cứng
Phản xạ
Phản xạ gân xương
Segmental stenotic index (chỉ số chèn ép
khoanh đoạn)
Thần kinh
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

3


4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

4


5

HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như
trên thế giới. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả
là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống và đời
sống kinh tế - xã hội [1], [2].
Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một
gánh nặng kinh tế cho người bệnh và cho toàn xã hội [3]. Theo Wong J.J. và
Cs. (2014), cứ 100.000 người dân thì có 18,6 người bị thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ [4].
Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trường hợp
thoát vị đĩa đệm cột sống được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998 đến
2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo
Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thường

gặp nhất gây tổn thương tủy sống và rễ thần kinh [6].
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong
phú. Phương pháp chẩn đoán cộng hưởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên
các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần được nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng
phát triển, các hoạt động của con người ngày càng phong phú và phức tạp, mọi
hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
như: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phương
pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt. Nhưng một số trường hợp, nếu chỉ
điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công.
Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lượng và hiệu quả của phương


7

pháp điều trị bảo tồn. Phương pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là
một giải pháp tích cực với ưu điểm, thuốc kháng viêm được đưa vào khoang
ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do
đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh.
Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, kỹ thuật tiêm
khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thường quy, với kết quả điều trị rất tốt,
tỷ lệ bệnh nhân được điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8]. Đối với thoát
vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị còn rất
hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật
cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng
cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ
quy trình và không đủ kinh nghiệm. Theo Benditzl A. và Cs. [9], tiêm khoang
ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn

hiệu quả.
Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp
nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đưa ra khuyến cáo điều trị steroid
ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10].
Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của
phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”.
Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm
methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ
Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12
đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nên
bốn đoạn cong; ưỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lưng,
ưỡn cột sống thắt lưng và gù cột sống cùng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng
các khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạo
nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12].

Hình 1.1. Giải phẫu vùng cột sống cổ

Hình 1.2. Đốt đội
* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]

1.1.1.1. Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép
Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính; thân,
cung sau và các mỏm. Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) không có thân
đốt sống chỉ có hai cung; cung trước và cung sau. Đốt sống cổ 2 (C 2) hay đốt
trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng. Mặt trên các
đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ôm lấy góc bên


9

dưới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là
khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang hai bên
khi bị chấn thương và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không bị thoát vị sang bên.
Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở
đốt sống cổ mà các đốt sống khác không có. Trong các lỗ ngang có động mạch
đốt sống chạy qua [14], [15].
Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt được giới hạn bởi: Phía trước là mỏm
móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và
dây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống của cung sau.
Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động
của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm
nghỉ) CSC phải mang trọng lượng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17].
- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phương thẳng đứng (00 ), cơ thể
mang trọng lượng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (27 0) là 12,25kg, ở góc (400) là
18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16].

Hình 1.3. Trọng lượng của phần đầu cơ thể

Nguồn: Theo Audette I. và Cs. (2010) [16]

Biên độ vận động của đầu: Cúi 400, ngửa 700, nghiêng phải và nghiêng
trái 350 quay đầu sang phải và sang trái 600 [16].


10
1.1.1.2. Các dây thần kinh tủy sống
Có 31 đôi dây thần kinh tủy sống mỗi dây được cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ
2 sừng trước và sau của tủy. Rễ trước vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ
phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai)
rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tương ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm
hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lưng, ngành trước tạo nên các đám rối
thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây
thần kinh liên sườn, chi phối cho da và cơ ở trước cổ, ngực, bụng và tứ chi [12].
1.1.1.3. Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên

Hình 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]

Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động cảm giác cho chi trên, được
tạo nên do các nhánh trước của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lưng 1
(C5, C6, C7, C8, và D1) [5], [18].


11
1.1.1.4. Đĩa đệm
CSC có bảy đốt sống nhưng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C 1 và C2 không có
đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm được cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là
phần không xương nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa đệm có hình giống như

một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao
gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn.
Gai sống

R

Đám rối TM

Màng cứng
Đ
K ngoài MC
Nhánh sau cứng
rễ TK

Cung sau
Tủy sống

Diện khớp

Nhánh sau rễ TK

Rễ TK
ĐM - TM Đốt sống

Dây chằng dọc sau

Khớp lucshka

Đốt sống
Nhân đĩa đệm

Vòng sợi

Đĩa đệm

Hình 1.5. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ
* Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13]

* Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa
đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa,
nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động.
* Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngược lấy nhau theo
kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến
thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi được tăng cường thêm một dải sợi


12

(sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xương, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng
hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14].
* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhưng liên
quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở
dìa trong của bờ dìa xương thân đốt [14], [15].
1.1.1.5. Dây chằng
Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt
sống lại và giữ biên độ vận động ổn định.
* Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trước thân đốt sống và đĩa đệm, duy
trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột
sống ưỡn quá mức, dây chằng dọc trước rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do
cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trước.

* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống
gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện
cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không
bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC
sau bên.
* Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trước và dọc sau bao phủ
thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với
nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm
thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên
nhân thường gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].
1.1.1.6. Ống sống cổ
Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên và hẹp ở dưới, chứa tủy cổ, màng
tủy, rễ thần kinh và dịch não tủy, ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên, nên
mức của tủy sống và của rễ thần kinh ngang nhau, do đó TVĐĐ CSC có thể gây
chèn ép cả tủy và rễ thần kinh ở cùng một mức [5].


13

1.1.1.7. Màng cứng
Màng cứng tủy sống là một màng dày, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và
thần kinh chi phối. Màng này như một cái ống phía trên đính vào lỗ chẩm và
liên tiếp với màng cứng của não, đến ngang mức đốt sống cùng II, thì thu lại
thành một túi bao lấy đuôi ngựa, sau đó bao quanh dây cùng đến tận xương cụt,
giữa màng cứng và thành ống sống là khoang NMC (dây chằng vàng hai bên
phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) [12].
1.1.2.8. Khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (NMC() là khoang ảo, giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới
là túi cùng ở đốt cùng II (S2), khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ và

mạch máu, khoang NMC ở cổ hẹp hơn so với phần thắt lưng, chỗ rộng nhất tại
phình cổ C7 chỉ khoảng 1,5-2 mm, càng lên cao, lên đến C1 thì khoang NMC
càng hẹp và màng cứng nằm sát tủy cổ. Khoang NMC có chứa toàn bộ các rễ
thần kinh từ tủy sống ra [12], khoang NMC thường có áp lực âm, khi chọc vào
khoang NMC phải lần lượt đi qua các thành phần sau: Da và tổ chức, dây chằng
trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng.
1.1.1.9. Tủy sống đoạn cổ
Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh, rễ
C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thoát ra giữa C7 và D1, khi TVĐĐ CSC
thể trung tâm, chèn ép vào sừng trước tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy.
TVĐĐ CSC cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thần kinh.
Sự tưới máu của tủy cổ: Đoạn CSC được cung cấp máu chủ yếu bởi động
mạch đốt sống. Tủy cổ được nuôi dưỡng bởi một động mạch tủy sống trước và
hai động mạch tủy sống sau, đều bắt nguồn từ động mạch đốt sống hai bên, đoạn
trong sọ phía trước, đến ngang C1 hợp thành một động mạch tủy sống trước, ba
động mạch nối thông với nhau qua các nhánh chu vi xung quanh tủy sống và


14

được bổ xung máu từ các động mạch rễ. Phía trước bên phải có hai động mạch rễ
trước xuất phát ngang C5 và C7, bên trái có hai động mạch xuất phát từ C 3 và C6,
phía sau có hai động mạch xuất phát ngang C3 và C5.
Các động mạch rễ đều là nhánh của động mạch đốt sống đi theo bờ trên rễ
thần kinh qua các lỗ ghép, nối các động mạch tủy thành các mạng động mạch
trước và sau tủy sống.
1.1.2. Giải phẫu chức năng cột sống cổ
Cột sống cổ là bản lề vận động quan trọng, CSC có khả năng vận động
linh hoạt hơn cột sống thắt lưng do có sự quay quanh C 2 của C1, sự trượt của
khớp gian đốt sống trên góc nghiêng phù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm.

Ở cột sống cổ, các mỏm khớp và các khớp đốt sống không chỉ thực hiện chức
năng vận động mà còn thực hiện chức năng chịu tải trọng phần đầu cơ thể [16].
1.2. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
1.2.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.2.1.1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm
Là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài giới hạn bình
thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống. Các cấu trúc liên quan đĩa đệm có thể
là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn, đầu xương hoặc phối hợp. Khoảng đĩa đệm
gian đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề
mặt thân đốt sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xương đốt sống
[19].
1.2.1.2. Bệnh căn
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây ra
TVĐĐ CSC. Đa số các tác giả nhấn mạnh hai cơ chế: Thoái hóa CSC và chấn
thương, trong đó thoái hóa cột sống đóng vai trò chính, quá trình thoái hóa tiến
triển tăng dần theo tuổi, được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy, khi một chấn
thương, tác động trên cơ địa một thoái hóa cột sống, sẽ là cơ hội xảy ra TVĐĐ,


15

Có nhiều kiểu chấn thương có thể gây ra TVĐĐ CSC cấp tính như: Gập
cổ quá mức, chấn thương CSC do tai nạn, bấm nắn CSC không đúng kỹ thuật,
các chấn thương này có thể gây rách đứt dây chằng dọc sau [20], [21].
Các điều kiện sinh cơ học đối với TVĐĐ: Áp lực trọng tải cao, áp lực
căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao, sự lỏng lẻo từng phần hay tan rã của tổ
chức đĩa đệm tạo nên điểm yếu dễ gây nên TVĐĐ. Lực đẩy và lực xén cắt đột
ngột do vận động cột sống đĩa đệm quá mức.
Như vậy, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ
học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc

phát sinh TVĐĐ cột sống [14], [22].
1.2.1.3. Cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
TVĐĐ CSC có đau cột sống cổ và đau rễ thần kinh, về bản chất là đau
hỗn hợp (đau cảm thụ và đau thần kinh), nguyên nhân đau là do:
- Chèn ép, kích thích cơ học, biến dạng cột sống do thoái hóa làm biến
dạng khớp liên sống gây đau khớp, đau hệ thống dây chằng, chèn ép các rễ thần
kinh.
- Chèn ép do đĩa đệm thoát vị, gây kích thích yếu tố cảm giác của rễ thần
kinh, bên cạnh đó chèn ép làm thiếu máu rễ thần kinh cũng gây đau.
- Do các chất trung gian hóa học, các yếu tố gây viêm như: Prostaglandin,
các Interleukin-6, kích thích đầu mút thần kinh, trong đó có nhiều các đầu mút,
các chồi thần kinh mới mọc tại sừng sau tủy sống và vòng sợi đĩa đệm [23].
1.2.2. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
TVĐĐ CSC là tình trạng bệnh lý, trong đó nhân nhày đĩa đệm thoái hóa
di lệch khỏi vị trí sinh lý, là hậu quả của quá trình thoái hóa bắt đầu từ nhân
nhày, tiếp sau đến bao sợi của đĩa đệm, thường xảy ra sau các chấn
thương mạnh hoặc các vi chấn thương [14], [20].


16

Đĩa đệm bình thường
Bệnh lý
(Miễn dịch, chuyển hóa…)

Thoái hóa
(Theo thời gian)

Thoái hóa đĩa đệm
sinh học

Thoái hóa đĩa đệm
bệnh lý

Đĩa đệm thoái hóa

Chấn thương
từ từ

Chấn thương
đột ngột

Thoát vị đĩa đệm
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
Nguồn: Theo Nguyễn Văn Chương (2016) [8]

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Do cấu trúc giải phẫu cột sống cổ rất phức tạp: CSC có tủy cổ, rễ thần
kinh và mạch máu nên lâm sàng TVĐĐ CSC rất phong phú bao gồm nhiều hội
chứng: Hội chứng CSC, hội chứng rễ thần kinh, hội chứng tuần hoàn sống nền,
hội chứng chèn ép tủy, hội chứng thần kinh tự chủ... TVĐĐ CSC có thể tiến
triển cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trong quá trình phát triển của bệnh,
thường trên một bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng, các hội
chứng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen nhau, hoặc kế tiếp nhau.


17

1.3.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm
Wood G.W. chia TVĐĐ làm 4 loại theo sự tương quan giữa khối thoát vị
của nhân nhày với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
- Loại 1: Phồng đĩa đệm, vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn
nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.
- Loại 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị, khối thoát vị đã xé rách vòng
sợi, nằm ở trước dây chằng dọc sau.
- Loại 3: TVĐĐ thực sự, khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau,
nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm trước dây chằng dọc sau.
- Loại 4: TVĐĐ có mảnh rời, một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần
đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống,
mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng
cứng gây chèn ép tủy [24].
Sơ đồ minh họa

Hình 1.6. Mức độ thoát vị đĩa đệm
*Nguồn: Theo Wood G.W. (1992) [24]

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với chỉ định và kết quả điều trị, vì
tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải
phẫu thuật, ngược lại phẫu thuật lại đạt kết quả cao nhất ở nhóm thoát vị có
mảnh rời và nhóm thoát vị thực sự.


18

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1. Hội chứng cột sống cổ
Lâm sàng, đầu tiên là tăng trương lực cơ ở các vùng vai gáy, một cách đột
ngột sau vận động cổ, các yếu tố phụ trợ có thể là nhiễm lạnh, gió lùa, ngồi lâu,

gối đầu sai tư thế…Nếu đoạn trên CSC bị tổn thương thì sẽ ảnh hưởng đến cơ
thang vùng vai đòn, nếu đoạn dưới CSC bị tổn thương thì đau khu trú ở hai xương
bả vai, vận động CSC hạn chế, đôi khi đau có thể lan tới vùng sau và ngoài cánh
tay. Nguyên nhân đau do các quá trình thoái hóa và tình trạng sau chấn thương,
của các đoạn vận động CSC, gây ra kích thích cơ học vào dây chằng dọc sau, các
bao khớp của cột sống và cốt mạc đốt sống [21]. Đau CSC cục bộ do căn nguyên
khác như: Các loại u của dây thần kinh tuỷ sống, u màng cứng, di căn ung thư,
viêm đốt sống [25], [26], [27], [28].
1.3.3.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh đơn thuần
* Nguyên nhân
Do thoát vị lỗ ghép hoặc cạnh trung tâm chèn vào rễ thần kinh trong lỗ
ghép, kết hợp với mỏ xương, gai xương do thoái hóa cột sống hình thành dần
làm hẹp lỗ ghép, từ đó gây kích thích đè ép, căng kéo rễ thần kinh cổ gây viêm
kèm theo phù nề thần kinh, thiếu máu rễ thần kinh [29].
* Cơ chế bệnh sinh
Các rễ thần kinh bình thường không có cảm giác đau, khi khối thoát vị
chèn ép vào rễ, bao rễ gây kích thích, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và
các tổn thương mạch máu gây thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự
va chạm, do đó rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động, mặc dù
phần thoát vị của đĩa đệm nằm ở phía trước rễ và trước hết chạm vào các sợi vận
động, do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép bởi dây chằng vàng, đè ép
rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày sẽ gây tổn thương sợi trục, làm
ngừng dẫn truyền, gây liệt và mất cảm giác ở các mức độ.


19

* Triệu chứng lâm sàng
Đau kiểu rễ thần kinh cổ: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, hay gặp nhất
và làm bệnh nhân chú ý, với đặc điểm: Thường xuất phát từ cổ gáy lan xuống

vùng liên sống bả rồi đi xuống vai cánh tay, cẳng tay và các ngón tay. Đau gây
hạn chế vận động cổ về các phía, đau có tính chất âm ỉ hoặc đau sâu trong
xương, cảm giác nhức nhối khó chịu và thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm
theo cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi. Đau tăng lên khi vận động hoặc kéo
căng rễ, khi ngửa cổ quá mức hoặc cúi đầu, làm hẹp lỗ ghép, đau thường giảm
khi điều trị nội khoa, khác với đau rễ do các nguyên nhân chèn ép khác [30].
Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:
+ Dấu hiệu Spurling: Ấn tay lên đỉnh đầu bệnh nhân (BN) trong khi BN
nghiêng đầu về bên đau, gây đau tăng lên và lan xuống tay là dấu hiệu dương tính.
+ Dấu hiệu Lhermitte: Có cảm giác như bị điện giật bất ngờ lan từ CSC
xuống lưng, xảy ra khi BN cúi đầu mạnh và đột ngột.
+ Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tương ứng với đĩa đệm thoát
vị, nếu đau theo rễ thần kinh bị chèn ép thì dấu hiệu dương tính.
+ Test kéo giãn CSC: BN ngồi hoặc đứng, thầy thuốc nâng xương hàm
dưới và xương chẩm của BN theo trục dọc, với một lực khoảng 10-15kg các
triệu chứng rễ giảm hoặc mất là test dương tính.
+ Test dạng vai: BN ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay BN lên đầu, nếu các
triệu chứng rễ giảm hoặc mất là test dương tính [26].
Các rối loạn về cảm giác, vận động, phản xạ:
+ Rối loạn cảm giác kiểu rễ thần kinh: Thường đi kèm với triệu chứng đau
tập trung ở chi trên. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt, khi
xác định mức rễ bị tổn thương: Ngón cái trong tổn thương rễ C 6, ngón giữa trong
tổn thương rễ C7 [31], khám cảm giác thấy giảm hoặc mất cảm giác nông kiểu dải
da, đôi khi có cả rối loạn cảm giác sâu, nhưng ranh giới không rõ ràng.


20

+ Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương rễ C5 (yếu
dạng vai), tổn thương rễ C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương rễ C7 (yếu duỗi khuỷu),

tổn thương rễ C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), thường yếu động tác, ít khi
liệt hoàn toàn và thường hay hạn chế vận động do đau [26].
+ Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương (PXGX) là bằng chứng
khách quan của chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản
xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C 5, phản xạ trâm quay trong tổn thương rễ
C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7 [26].
1.3.3.3. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần
* Nguyên nhân: TVĐĐ trung tâm và cạnh trung tâm lớn gây đè ép trực tiếp
vào trước tủy sống, động mạch đốt sống trước (chi phối 2/3 tủy trước).
* Cơ chế bệnh sinh: Mỏ xương, gai xương gây hẹp ống sống sẵn (bình
thường đường kính trước sau tủy cổ là 12mm, khi có gai xương đường kính trở
nên hẹp dần <12mm), khi có thêm thoát vị chèn vào ống sống, tủy sống và gây
thêm tình trạng thiếu máu tủy tăng lên, có thể gây phù tủy ngang mức thoát vị,
chèn ép mạn tính có thể gây thoái hóa một phần sợi trục myelin khó phục hồi.
* Triệu chứng lâm sàng: Bệnh thường xảy ra từ từ ở lứa tuổi trung niên,
hoặc xảy ra đột ngột sau chấn thương, bệnh có từng đợt tiến triển rồi thoái lui do
điều trị thuốc, nghỉ ngơi, kéo giãn CSC, có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Rối loạn vận động: Hay gặp nhất là tê bì chi trên, cầm nắm yếu, mất
khéo léo, đi lại khó khăn, thay đổi dáng đi, đôi lúc co giật ở chân làm BN có thể
ngã, nếu thoát vị C3-C4, C4-C5 thì gây liệt cả tứ chi trung ương, thoát vị từ C 5 thì
gây liệt ngoại vi một chi trên và liệt trung ương hai chi dưới [26].
+ Rối loạn cảm giác: Tê bì ngọn chi trên, kèm giảm cảm giác kiểu dẫn
truyền dưới mức tổn thương, hoặc giảm cảm giác đau, có thể giảm cảm giác sâu,
cảm giác rung, nhưng cảm giác xúc giác thường vẫn còn [31], [32].


21

+ Rối loạn phản xạ: Có thể tăng PXGX tứ chi, giảm hoặc giảm PXGX
chi trên, kèm tăng PXGX hai chi dưới, thường gặp phản xạ bệnh lý bó tháp [26].

+ Rối loạn cơ tròn: Thường khó đại, tiểu tiện.
+ Có thể thêm hội chứng Brown-Sequard: K hi chèn ép nửa tủy.
1.3.3.4. Hội chứng rễ - tủy phối hợp
Bao gồm cả triệu chứng chèn ép rễ và chèn ép tủy, đây là hội chứng phổ
biến nhất trong TVĐĐ CSC, rối loạn vận động và phản xạ rõ hơn là rối loạn cảm
giác, BN thường thấy giảm cảm giác hơn là mất cảm giác hoàn toàn.
1.3.3.5. Hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
+ Khối thoát vị đè ép vào các màng tủy, mạch máu các thần kinh có các
nhánh giao cảm, đi lên kích thích ngược trở lại hạch giao cảm và các nhánh tới
các tạng khác (mắt, tim và các tạng nội tạng khác).
+ Mỏ xương, gai xương đè ép vào động mạch đốt sống.
+ Bản thân đĩa đệm cổ, cùng với CSC, đã có chức năng vận động cổ và
điều tiết định hướng không gian và điều khiển tư thế, nên khi TVĐĐ CSC thường
gây mất khả năng điều khiển trong hoạt động cổ, ảnh hưởng tới chức năng tự chủ
cổ, thông qua phản xạ điều chỉnh động tác mắt, đầu, thân mình.
Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng rối loạn thần kinh tự chủ hay gặp
là: Chóng mặt, mất thăng bằng, ù tai, mờ mắt từng cơn, đôi khi đau ở phần sau
hốc mắt, đỏ mặt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi và tăng nhu động ruột, cơn đau
ngực do căn nguyên CSC hay gặp trong thoát vị C 6-C7 [26].
1.3.3.6. Hội chứng động mạch đốt sống thân nền
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp: đau đầu vùng chẩm, đau ở hốc mắt,
hoa mắt chóng mặt, nôn và buồn nôn, đi lại lảo đảo không vững [26].


22

1.3.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong việc định hướng, chẩn đoán và
theo dõi điều trị bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm: Chụp Xquang thường quy, chụp tủy cản quang, chụp đĩa đệm, chụp cắt lớp vi tính, chụp

cộng hưởng từ (CHT), ghi điện cơ, trong đó chụp CHT là phương pháp tiên tiến
nhất và là tiêu chuẩn vàng hiện nay, để chẩn đoán các bệnh lý cột sống, tủy
sống, đặc biệt là TVĐĐ CSC. Chụp CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được
ứng dụng trong y học lâm sàng, từ đầu thập kỷ 80 [33], [34], [35]. Đến nay
phương pháp chẩn đoán tạo ảnh CHT, được ứng dụng rộng rãi với ưu điểm: An
toàn, không xâm nhập, không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc [5].
CHT đánh giá toàn diện: Tủy sống, dịch não tủy, dây chằng, mạch máu, tổ
chức mỡ và đĩa đệm, phát hiện ra rễ thần kinh bị tổ chức đĩa đệm thoát vị chèn
ép mà chụp X-quang không phát hiện được, CHT là xét nghiệm số một để đánh
giá về tủy sống, đặc biệt trong chẩn đoán TVĐĐ CSC [5], [30].
Thông thường, việc chụp CHT CSC gồm chụp ảnh định hướng: Ảnh T 1 và
T2 cắt dọc, ngang. Trên phim CHT đĩa đệm là một tổ chức có ranh giới rõ rệt, ở
hình ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu (màu đen), ở hình ảnh T 2W là tổ chức
tăng tín hiệu (màu trắng) do chứa nhiều nước, khối TVĐĐ là phần đồng tín hiệu,
với mô đĩa đệm đẩy nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống
sống và không ngấm thuốc đối quang từ. Các hình ảnh Sagittal (cắt dọc trước
sau) và hình ảnh cắt ngang (axial) cơ bản, người ta đánh giá được mức độ thoát
vị chèn vào tủy sống và rễ thần kinh, gây chèn ép khoang dịch não tủy và phù
tủy cùng mức, đồng thời đo được kích thước của ống sống và tủy sống, đánh
giá được tình trạng hẹp ống sống cổ [35], [36], [37].
Theo Moller T.B., và Cs (1998), đường kính trước sau của ống sống trên
ảnh T2 cắt dọc (C1 ≥ 21mm, C2≥ 20mm, C3 ≥ 17mm, từ C4 đến C7 > 14mm),
đường kính ngang của ống sống ở mặt cắt ngang là >20mm. Đường kính tủy


23

sống, trên ảnh T2 cắt dọc lớn hơn 6-7mm. Nhiều tác giả đã nghiên cứu vai trò
của hẹp ống sống cổ, trong bệnh lý TVĐĐ CSC và sử dụng đường kính trước
sau ống sống, từ C4 đến C6 để tiên lượng bệnh. Các BN có đường kính ống sống

<10mm được coi là hẹp nặng ống sống cổ, dễ có biểu hiện lâm sàng [38].

Hình 1.7. Một số kích thước quan trọng của ống sống cổ
* Nguồn: Theo Moller T.B., và Cs (1998) [38]

1. Đường kính trước sau của ống sống trên ảnh cắt dọc và cắt ngang.
2. Đường kính trước sau của tủy sống trên ảnh cắt dọc.
3. Đường kính ngang của ống sống trên ảnh cắt ngang.
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Không phải tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu X-quang của TVĐĐ CSC và
có hội chứng chèn ép rễ, hay chèn ép tủy là có TVĐĐ CSC. Cần chẩn đoán phân
biệt TVĐĐ CSC với các bệnh lý bên trong và bên ngoài CSC, bao gồm: Viêm,
u, nhiễm khuẩn, chấn thương và các bệnh lý thoái hóa.
+ Các bệnh lý bên trong cột sống cổ
Các khối u, xơ cột bên teo cơ, bệnh xơ cứng rải rác
+ Các bệnh lý bên ngoài cột sống cổ
Viêm đám rối thần kinh cánh tay, đau quanh khớp vai, tổn thương các dây
thần kinh quay, trụ và dây thần kinh giữa [39].


24
1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị nội khoa TVĐĐ CSC là một phương pháp tổng hợp bao gồm: Bất
động CSC trong giai đoạn cấp, dùng các loại thuốc xoa bóp và kéo giãn CSC,
kết hợp với vật lý trị liệu, đặc biệt là liệu pháp corticoid NMC và tiêm cạnh rễ
thần kinh [40].
Theo các tác giả: Điều trị bảo tồn có vai trò lớn trong việc giảm triệu
chứng, nhất là triệu chứng đau, phục hồi chức năng vận động đã bị hạn chế do
đau và góp phần phục hồi sau phẫu thuật như điện châm, cấy chỉ catgut bài

thuốc y học cổ truyền. Phương pháp này có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân bị
bệnh lý rễ cổ cấp [41], [42].
1.4.1.1. Chỉ định điều trị bảo tồn
+ Các BN TVĐĐ CSC có hội chứng rễ đơn thuần.
+ Các BN TVĐĐ CSC có bệnh lý tủy mức độ nhẹ, không tiến triển.
+ Các BN TVĐĐ CSC trẻ, tiến triển cấp tính, sau chấn thương.
+ Các BNTVĐĐ CSC có chống chỉ định điều trị ngoại khoa.
+ Các BNTVĐĐ CSC có kết quả CHT là phồng đĩa đệm [6].
1.4.1.2. Các phương pháp điều trị bảo tồn
+ Bất động cột sống cổ: Trong giai đoạn cấp đang đau nhiều, bệnh nhân
cần nằm nghỉ tại giường, đeo nẹp cổ khi ngồi và khi đi lại trong hai tuần đầu,
đeo nẹp có tác dụng giảm áp đĩa đệm, giảm phù nề ở rễ, đỡ đau CSC.
+ Liệu pháp dùng thuốc: Là biện pháp chủ yếu điều trị triệu chứng, có thể
dùng các thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, thuốc giãn cơ vân, vitamin
nhóm B, thuốc an thần [6], [18], [24]. Theo các tác giả không có thuốc điều trị
đặc hiệu thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, các thuốc có thể cắt tạm thời một khâu của
cung phản xạ đau, là một yếu tố bệnh sinh gây co thắt mạch máu, do đó thuốc
cũng có vai trò điều trị căn nguyên ở một mức độ nhất định [6].


25

+ Kéo giãn cột sống cổ: Là khâu quan trọng, trong điều trị bệnh sinh của
TVĐĐ, việc lựa chọn trọng lượng kéo giãn dựa vào trọng lượng của BN và khả
năng chịu đựng của họ, khởi đầu từ 3- 4kg sau tăng dần đến mức tối đa, BN chịu
đựng được thì duy trì, rồi giảm dần trước khi kết thúc liệu trình kéo, mỗi lần kéo
từ 15-20 phút, ngày kéo từ 1-3 lần và mỗi liệu trình kéo từ 10-20 ngày, sau khi
kéo giãn cần đeo nẹp 1-2 giờ hoặc nằm nghỉ 15-20 phút [35].
+ Vật lý trị liệu: Bao gồm kéo giãn cột sống, giảm đau bằng nhiệt, bức xạ
hồng ngoại, đắp paraffin, năng lượng sóng ngắn, điện xung [43]. Xoa bóp bấm

nắn có tác dụng tốt nếu làm đúng kỹ thuật, nhằm nới giãn cơ co thắt. Nắn chỉnh
lệch khớp, mở rộng khe gian đốt, giải phóng chèn ép.
1.4.2. Các phương pháp can thiệp tối thiểu
1.4.2.1. Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng LASER qua da
Được Choy D.W. và cs. thực hiện 1998, dựa trên nguyên lý dùng năng
lượng laser để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhày, giảm áp lực bên trong của
đĩa đệm, phần đĩa đệm thoát vị co nhỏ, bớt đè ép vào rễ thần kinh [44].
+ Chỉ định: TVĐĐ có hội chứng rễ, chẩn đoán bằng chụp CHT.
+ Chống chỉ định: TVĐĐ có mảnh rời, có chèn ép tủy, hoặc kèm theo
thoái hóa cột sống nặng, có gai xương lớn và hẹp ống sống nặng.
Theo Choy D.W. và cs. (1992), cho thấy điều trị TVĐĐ bằng laser qua da
đạt tỷ lệ thành công từ 75 đến 89% và biến chứng <1%, kỹ thuật này được sử dụng
nhiều nhất cho TVĐĐ CSTL, ít được sử dụng cho TVĐĐ CSC 0,14% [44].
Nhữ Đình Sơn và cs. (2011), điều trị 61 BN TVĐĐ CSTL với phương
pháp giảm áp đĩa đệm bằng laser, kết quả rất tốt và tốt tại thời điểm ra viện và
sau 03 tháng điều trị là 63,93% và 86,04%, tỷ lệ khỏi bệnh sau 03 tháng là
83,7%, có 4 BN chiếm 9,3% phải chuyển điều trị phẫu thuật [45].