Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng của màng não nền sọ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) là khối u thường gặp trong u nội sọ, chiếm 1420%, tỷ lệ này cao hơn ở châu Á và châu Phi, lên đến 35,2% [1]. U màng não
hay gặp nhất ở nữ tuổi trung niên, ít gặp ở trẻ em và thiếu niên [2].
UMN nền sọ là các khối UMN phát triển từ màng não vùng nền sọ,
chiếm 25-30% UMN nội sọ, bao gồm: UMN vùng hành khứu, trán nền, cánh
xương bướm, xoang hang, trên yên, dốc nền, góc cầu tiểu não và hố sau [3],
[4]. Vùng nền sọ có giải phẫu rất phức tạp, với nhiều thành phần thần kinh
mạch máu đi qua. UMN vị trí này thường xâm lấn xương, có xu hướng phát
triển qua các lỗ tự nhiên của xương sọ, có tỷ lệ tái phát sau mổ là 45% [5],
[6], [7].
Chẩn đoán UMN chủ yếu dựa vào lâm sàng, cắt lớp vi tính (CLVT) và
cộng hưởng từ (CHT).
CLVT tiêm thuốc cản quang có thể phát hiện khối u, đánh giá tính chất
ngấm thuốc, ưu điểm trong phát hiện vôi hóa và đánh giá xâm lấn xương. Tuy
nhiên CLVT hạn chế trong các tổn thương nhỏ vùng hố sau do nhiễu xương
và khó đánh giá xâm lấn của khối.
CHT là phương pháp được lựa chọn hàng đầu do khắc phục được các
nhược điểm của CLVT nhờ các đặc điểm: độ phân giải cao, có thể quan sát
nhiều hướng trong không gian, đánh giá liên quan giải phẫu tốt hơn CLVT. [2],
[8],[9],[10],[11].
Cho đến nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về UMN nhưng chỉ
có vài nghiên cứu tập trung vào nhóm UMN nền sọ. Tại Việt Nam hiện


2

chưa có nghiên cứu đầy đủ về UMN nền sọ, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và mối
liên quan với triệu chứng lâm sàng của u màng não

nền sọ” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u màng não nền sọ trên cộng hưởng từ.
2. Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với triệu chứng lâm
sàng của u màng não nền sọ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu não và vùng nền sọ trên cộng hưởng từ
Để đánh giá giải phẫu não bộ trên CHT về hình thể và vị trí cơ bản dựa
trên giải phẫu học thông thường. Do các mô trong não bộ có mật độ proton
khác nhau, nên hình ảnh sẽ khác nhau trong mỗi chuỗi xung và trên các chuỗi
xung khác nhau [12]. Phân tích hình ảnh chủ yếu dựa vào hai chuỗi xung cơ
bản vẫn là T1W và T2W.
Chuỗi xung T1W để xem các cấu trúc giải phẫu, trên T1W chất xám có
màu xám, nằm ở ngoài cùng của vỏ não và ở các nhân xám trung ương; chất
trắng có màu trắng nằm trong nhu mô não xám và ở thân não. Dịch não tuỷ có
màu đen đồng nhất, nằm trong hệ thống não thất và giữa các rãnh cuộn não.
Chuỗi xung T1W có tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium): để chẩn
đoán bệnh có thể sử dụng thuốc đối quang từ tiêm đường mạch máu với liều
0,1-0,2 ml/kg. Bình thường thuốc này không thể vượt qua được hàng rào máu não,
nên chỉ có màng não ngấm thuốc đối quang từ, nhu mô não không ngấm thuốc.
Nếu hàng rào máu não bị phá vỡ do quá trình bệnh lí thì chất này sẽ lan vào các
khoang kẽ và làm thu ngắn thời gian thư duỗi T1W của mô đó, dẫn đến làm tăng tín
hiệu trên T1W.
Chuỗi xung T2W là chuỗi xung dễ phát hiện các bất thường trong nội sọ,
do các tổn thương thường có mật độ nước thay đổi nên trên T2W các tổn
thương thường rất rõ. Trên T2W chất xám có màu trắng; chất trắng có màu

xám đen, dịch não tuỷ có màu trắng đồng nhất.
Chuỗi xung T2* (Gradient echo): hình thu được cơ bản thuộc loại hình
T2W. Chuỗi xung này để phát hiện các tổn thương vôi hóa chứa canxi hoặc
xuất huyết chứa sắt (sự hiện diện của hemosiderin).


4

Hình 1.1. Giải phẫu não trên lát cắt đứng dọc qua đường
giữa trên T1W [12]
Nền sọ được đĩnh nghĩa là vùng sàn của hộp sọ, phân chia giữa não ở
phía trên với các cấu trúc hàm mặt và cổ. Giải phẫu của nền sọ rất phức tạp.
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh lý nền sọ, giúp
phân độ và đánh giá xâm lấn của các tổn thương u, hỗ trợ lên kế hoạch hoặc
tiếp cận phẫu thuật, phát hiện tái phát và theo dõi sau điều trị.
Nền sọ được tạo bởi 5 xương: xương sàng, xương bướm, xương chẩm,
hai xương thái dương, hai xương trán. Khi nhìn từ phía trên xuống, nền sọ
được phân chia tự nhiên thành 3 phần: nền sọ tầng trước, tầng giữa và tầng
sau, hay còn gọi là hố trước, hố giữa và hố sau. Tuy nhiên, không có ranh giới
cho các vùng này khi nhìn từ dưới lên. Rất nhiều các lỗ và các ống chứa các
cấu trúc mạch máu và thần kinh đi qua vùng nền sọ này.


5

1.1.1. Nền sọ tầng trước
Nền sọ tầng trước phân chia giữa hố sọ trước ở trên với xoang cạnh
mũi và ổ mắt ở phía dưới. Giới hạn trước của nền sọ tầng trước là thành sau
của xoang trán. Giới hạn sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước. Sàn
của vùng này chính là trần xoang mũi và xoang sàng. Mảnh sàng của xương

sàng có rất nhiều lỗ nhỏ để thần kinh khứu giác chui từ niêm mạc mũi đến
hành khứu. Thành bên của nền sọ tầng trước tạo bởi thành ổ mắt thuộc xương
trán, có diện tích lớn nhất trong hố sọ trước [13]
Vị trí động mạch sàng trước đi vào hộp sọ là vị trí tổn thương xương
hay gặp và gây rò dịch não tủy.
Nhu mô não tầng trước nền sọ:
Phần nhu mô nằm ngay trên nền sọ tầng trước là mặt dưới thùy trán.
Thùy trán có rãnh khứu chia ra hồi thẳng và các hồi ổ mắt. Rãnh khứu chứa
dải khứu có vai trò dẫn truyền cảm nhận khứu giác [14].

Hình 1.2. Giải phẫu não trên lát cắt quan sát thấy nhu mô thùy trán vùng
sát nền sọ tầng trước T1W [12].
Về cấu tạo, nhu mô não thùy trán gồm vỏ não chất xám ở phía ngoài,


6

chất trắng ở phía trong:
Chất trắng (white matter): trên CHT chất trắng tăng tín hiệu hơn trên
T1W, giảm tín hiệu hơn trên T2W.
Chất xám (grey matter): nằm ở ngoại vi của vỏ não hoặc tập trung ở
các nhân nền. Trên CHT chất xám giảm tín hiệu hơn trên T1W, tăng tín hiệu
hơn trên T2W [12]
1.1.2. Nền sọ tầng giữa
Xương bướm là thành phần chủ yếu tạo nên nền sọ tầng giữa. Giới hạn
trước là củ yên, mỏm yên trước và bờ sau cánh nhỏ xương bướm, bờ trước
trên cánh lớn xương bướm. Giới hạn sau là bờ trên của phần đá xương thái
dương và lưng yên của xương bướm [15].
Phần trung tâm của hố giữa tạo bởi thân xương bướm. Hố yên là phần
trung gian giữa thân xương bướm, chứa tuyến yên. Phía trước hố yên là củ

yên, phía sau là lưng yên. Dưới hố yên là xoang bướm. Trần hố yên phủ bởi
màng cứng gọi là lều tuyến yên, có cuống tuyến yên chui qua [16].
Các thành phần quan trọng trong nền sọ tầng giữa:
- Xoang hang:
Xoang hang bao gồm mạng lưới các tĩnh mạch nhỏ, nó đi từ đỉnh ổ mắt
đến hố Meckel. Xoang hang nối các tĩnh mạch mắt trên và dưới, đám rối chân
bướm, tĩnh mạch Sylvien với xoang dọc trên và xoang dọc dưới.
Động mạch cảnh trong đi ở trung tâm xoang hang, thần kinh VI đi phía
dưới ngoài động mạch cảnh, ngoài ra còn có thần kinh III, IV và nhánh V1,
V2 của thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài xoang hang.
- Ống thị giác:
Tạo bởi cánh nhỏ xương bướm, đi bên trong có thần kinh thị giác và
động mạch mắt.
- Khe ổ mắt trên
Khe ổ mắt trên nằm giữa cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm, thân
xương bướm nằm phía trong cấu trúc này. Đi qua khe ổ mắt trên có thần kinh
III, IV, VI và V1.
- Lỗ tròn


7

Lỗ tròn nằm phía dưới khe ổ mắt trên, cho thần kinh V2 đi qua. Nó nối
xoang hang ở hố giữa với hố chân bướm khẩu cái
- Ống chân bướm:
Ống chân bướm nằm trên sàn của xoang bướm ở vị trí mỏm chân bướm
nối với thân xương bướm, nó nối hố chân bướm khẩu cái với lỗ rách. Đi trong
ống chân bướm có động mạch chân bướm, thần kinh chân bướm.
- Lỗ gai
Nằm ở cánh lớn xương bướm, phía sau ngoài so với lỗ bầu dục, cho

động mạch màng não giữa đi qua
- Hố chân bướm khẩu cái
Thành phần đi bên trong gồm thần kinh hàm dưới, hạch chân bướm
khẩu cái, nhánh tận của động mạch hàm trong. Bờ sau là mảnh chân bướm,
giới hạn trong là xương khẩu cái, giới hạn trước là xoang hàm [17]
Trên CLVT và CHT, hố chân bướm khẩu cái có hình ảnh một khoang chứa
mỡ nằm giữa mảnh chân bướm và thành sau xoang hàm. Nếu khoang này không
quan sát thấy tín hiệu mỡ nghĩa là đã bị xâm lấn, tiên lượng xấu [15]
1.1.3. Nền sọ tầng sau
Giới hạn trước là mặt sau của dốc nền. Dốc nền được tạo bởi sự hòa
nhập của nền xương bướm và nền xương chẩm. Giới hạn ngoài là thành sau
xương đá ở phía trên và lồi cầu chẩm ở phía dưới. Giới hạn sau là xương
chũm và phần trai xương thái dương [18].
Lỗ chẩm nằm trong xương chẩm, đi bên trong có hành tủy, động mạch
đốt sống, động mạch tủy trước và sau, thần kinh tủy phụ.
Lỗ tĩnh mạch cảnh: nằm ở sau đường khớp đá-chẩm, chứa thần kinh IX
( cùng nhánh màng nhĩ của nó) thần kinh X ( với nhánh tai) và xoang đá dưới,
tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch cảnh trong phải to hơn bên trái trong 75%
dân số [13].
Thân não: thân não có hình ống trụ cao 75 mm, chếch xuống dưới và
ra sau tựa vào dốc nền, tiếp nối phía trên với gian não, phía dưới với tủy sống.
Thân não gồm ba phần: trung não, cầu não và hành não. Trên CHT, thân não


8

tăng nhẹ tín hiệu trên T1W, giảm nhẹ tín hiệu trên T2W. Thấy rõ thân não
nhất là trên lát cắt đứng dọc qua đường giữa, còn trên các lát cắt ngang chỉ
thấy từng phần của thân não.
Trung não hay cuống đại não: chạy từ bán cầu đại não đến rãnh cầu

trên, ở phía trước gồm hai cuống ngăn cách nhau bởi hố liên cuống, càng lên
cao hai cuống càng cách xa nhau. Ở phía sau cuống có bốn chỗ lồi gọi là củ
não sinh tư, gồm hai củ trên và hai củ dưới. Ở giữa cuống não là cống não nối
não thất III với IV. Thần kinh vận nhãn (dây III) thoát ra từ hố liên cuống,
thần kinh ròng rọc (dây IV) thoát ra ngay dưới củ dưới.
Hành não: tiếp theo cầu não ở ngang mức rãnh cầu dưới đến ngang mức
lỗ chẩm rồi tiếp với tủy sống. Hành não thuôn nhỏ dần xuống dưới. Bề mặt có
5 chỗ lồi lên mỗi bên và đối xứng nhau qua đường giữa. Từ trước ra sau lần
lượt là: tháp hành, trám hành, cuống tiểu não dưới, củ chêm, củ thon. Thần
kinh dưới lưỡi (XII) xuất phát từ phần trên rãnh trước trám - là rãnh giữa trám
hành và tháp hành. Thần kinh thiệt hầu (IX), thần kinh phế vị (X) và thần kinh
phụ (XI) xuất phát từ rãnh sau trám, giữa trám hành và cuống tiểu não dưới,
quan sát thấy trên lát cắt ngang qua hành tuỷ phần cao.


9

Hình 1.3: Lát cắt ngang qua hành tủy cao [19]
Dây IX, X: đầu mũi tên chỉ; Po: hành não; 13: lỗ Luschka
Tiểu não: nằm ở phía sau thân não, tiếp nối với thân não bởi ba đôi
cuống tiểu não trên, giữa và dưới. Tiểu não gồm ba phần: thùy nhộng ở giữa
và hai bán cầu tiểu não ở hai bên. Trên bề mặt tiểu não có các rãnh chia bề
mặt tiểu não ra thành các thùy và tiểu thùy. Về cấu trúc cũng như vỏ đại não,
tiểu não có chất xám ở ngoài và chất trắng ở trong. Chất xám gồm vỏ tiểu
não, nhân răng và nhân răng phụ. Chất trắng gồm bó trám, bó Flechisg, bó
Gowers, các cuống tiểu não trên và giữa. Tín hiệu chất trắng và chất xám của
tiểu não giống tín hiệu chất trắng, chất xám của bán cầu đại não trên các chuỗi
xung (chất trắng có tín hiệu cao hơn hay trắng hơn chất xám trên T1W)

Hình 1.4: Vùng hố sau, lát cắt đứng dọc qua đường giữa trên chuỗi xung

T1W, T2W [12]
1: thể trai, 2: NT bên, 3: NT III, 4: NT IV, 5: bán cầu tiểu não,
6: hạnh nhân tiểu não, 7: cuống não, 8: cầu não, 9: hành não.
1.2. Chẩn đoán u màng não nền sọ
Chẩn đoán u màng não nền sọ chủ yếu dựa vào lâm
sàng và chẩn đoán hình ảnh


10

1.2.1. Lâm sàng
* Yếu tố nguy cơ:
- Chấn thương sọ não
Năm 1922, Cushing là người đầu tiên đề cập đến vấn đề này. Ông cho
rằng chấn thương sọ não làm kích hoạt chuỗi tế bào màng não. Trong tổng số
295 bệnh nhân có 93 ca có tiền sử chấn thương sọ não và một số trường hợp u
được tìm thấy ở cạnh vết sẹo da hoặc chỗ nứt sọ cũ. Năm 1938, Cushing và
Eisenhard khẳng định lại một lần nữa, có một tỷ lệ nhất định UMN ở những
bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não [20]. Từ đó đến nay đã có nhiều
công trình nghiên cứu về mối quan hệ này, trong đó có Preston Martin (1998)
[21]. Hầu hết các tác giả đều cho rằng chấn thương sọ não là yếu tố thuận lợi
cho UMN, tuy nhiên vấn đề này còn đang bàn cãi.
- Phơi nhiễm phóng xạ
Nhiều nghiên cứu cho thấy phóng xạ có liên quan đến UMN. Năm
1953, Mann và cộng sự lần đầu tiên công bố phóng xạ gây UMN [22]. Năm
1974, Modan và cộng sự đã phân tích ở 11.000 trẻ em được điều trị phóng xạ
vùng sọ do nấm da đầu, tỷ lệ UMN cao gấp bốn lần so với nhóm chứng [23].
Phóng xạ gây UMN cũng được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị phóng xạ
liều cao. Cơ chế phóng xạ còn chưa rõ, một số tác giả cho rằng chất phóng xạ
gây đột biến gen trong ADN [24].

- Bệnh lý rối loạn nhiễn sắc thể
Sự phát triển của sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ trong hiểu
biết sinh bệnh học của UMN. Bất thường ở vùng trung tâm cánh tay dài nhiễm
sắc thể 22 hoặc thiếu một nhiễm sắc thể này gặp ở 50% số bệnh nhân UMN.
Ngoài ra UMN thường kết hợp với bệnh u xơ thần kinh (Neurofibromatosis-NF2)
[25], [26].
- Bệnh liên quan đến nội tiết sinh dục
Có nhiều bằng chứng về lâm sàng cho thấy sự liên quan giữa UMN với


11

yếu tố nội tiết sinh dục. UMN thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Ở một giai đoạn
nào đó của đời sống tình dục, phụ nữ có thể dễ hình thành hay phát triển UMN.
Bằng chứng là các dấu hiệu thần kinh nặng lên trong thời kỳ hoàng thể của chu
kì kinh nguyệt, và nhất là khi phụ nữ có thai, tình trạng này hay gặp ở UMN trên
yên. UMN có thể tăng kích thước trong thời kì có thai. UMN có quan hệ với ung
thư vú. Sự kết hợp giữa ung thư vú và UMN có ý nghĩa củng cố giải thiết về yếu
tố nội tiết sinh dục có liên quan đến bệnh sinh UMN [27], [28].
- Các yếu tố khác
Một số báo cáo trường hợp UMN có kèm các tổn thương sọ khác như:
u tế bào thần kinh đệm (glioma), dị dạng mạch máu, áp xe não. Tuy nhiên,
John Fox đã đưa ra ý kiến có tính thuyết phục: UMN khá thường gặp, thường
lành tính nên có thể phát hiện ngẫu nhiên cùng với các bệnh lý khác [28].
* Độ tuổi, giới tính: U màng não hay gặp nhất ở nữ tuổi trung niên, ít gặp ở
trẻ em và thiếu niên. Tỷ lệ nữ/ nam 1,5-3 [2].
* Triệu chứng lâm sàng u màng não nền sọ
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Biểu hiện gồm các triệu chứng: đau đầu liên tục tăng dần, buồn nôn và
nôn đặc biệt khi thay đổi tư thế, nhìn mờ do chèn ép gây phù gai thị. Trường

hợp u vùng hố sau hoặc lỗ chẩm có thể chèn ép vào não thất IV hoặc cống
não gây ứ nước não thất và tăng áp nội sọ. Theo tác giả Nguyễn Văn Tấn
(nghiên cứu trên 32 bệnh nhân), UMN vùng rãnh khứu có tỉ lệ gặp hội chứng
tăng áp nội sọ là 12,5% [29].
- Động kinh
Động kinh có thể ở dạng cơn động kinh toàn thể hay cục bộ. Triệu
chứng động kinh không đặc hiệu cho u màng não. Biểu hiện của động kinh
thường là co các cơ thân mình, co cơ vùng mặt, mắt đảo ngược…. Dạng động
kinh toàn thể có thể kèm theo tổn thương thực thể hoặc không. Ngược lại,
dạng động kinh cục bộ thường gợi ý một thương tổn thực thể.


12

- Dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Rối loạn vận động: liệt nửa người, liệt một phần cơ thể
+ Rối loạn cảm giác: liệt cảm giác hoặc dị cảm
+ Rối loạn ý thức
+ Liệt thần kinh sọ:
o Liệt dây thần kinh I: mất ngửi
o Liệt dây thần kinh II: . giảm thị lực, mất thị lực, mất thị trường.
o Liệt dây thần kinh III, IV, VI: rối loạn vận nhãn tương ứng
o Liệt dây V: mất cảm giác vùng mặt
o Liệt dây VII: liệt vận động vùng mặt
o Liệt dây VIII: điếc, giảm thính lực
o Liệt dây IX, X, XI, XII: nuốt nghẹn
- Biểu hiện lâm sàng và những đặc tính của UMN thay đổi theo vị
trí giải phẫu
+ U cánh xương bướm: phát triển từ màng não dọc theo cánh xương
bướm ở nền sọ. Tuỳ theo vị trí giải phẫu có 2 dạng:

o U phía ngoài cánh xương bướm: thường đạt đến kích thước lớn mới
gây đau đầu và động kinh
o U phía trong cánh xương bướm: có thể bao bọc dây thần kinh thị

giác và động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang. Các dây thần kinh III,
IV, VI và V thường bị tổn thương.
+ U lều tiểu não: thường phát triển từ bờ tự do của lều tiểu não, có thể
phát triển lên trên chèn ép hố thái dương hay phát triển xuống dưới gây triệu
chứng của hố sau.
+ U vùng khứu giác: u nằm ở tầng trước nền sọ, với tốc độ phát triển
chậm, giữa hai thuỳ trán nên chỉ khi kích thước lớn mới có triệu chứng lâm
sàng. Các triệu chứng thuỳ trán và hiện tượng mất khứu giác ít khi biểu hiện


13

lúc u còn nhỏ.
+ U vùng trên yên: UMN vùng này thường xuất phát ở hai vị trí:
o U phát triển từ màng cứng bao bọc củ yên. Khi u lớn dần lên sẽ đội
giao thoa thị giác từ dưới lên trên. Biểu hiện lâm sàng là bán manh thái
dương, teo gai thị nguyên phát hai bên.
o U phát triển từ màng cứng mặt trên xương bướm, biểu hiện giảm thị
lực xuất hiện muộn và nhẹ hơn.
+ U dốc nền: gây chèn ép cầu não và các dây thần kinh sọ và mạch máu
tại khu vực này. Hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện sớm do hệ thống lưu
thông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn vì u chèn ép.
+ Nhiều u màng não: loại này thường gặp ở bệnh u xơ thần kinh typ 2
(NF2) và thường ở nhóm tuổi trẻ. UMN nhiều ổ chia làm ba nhóm: nhóm kết
hợp u xơ thần kinh NF2, nhóm các u màng não có kích thước nhỏ nằm liên
tục nhau, nhóm u màng não tách rời nhau và kích thước lớn. Mô bệnh học

UMN nhiều khối giống như loại đơn khối. Đối với u màng não nhiều khối,
người ta chỉ can thiệp mổ u gây triệu chứng lâm sàng, các u khác theo dõi
bằng hình ảnh.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* X quang qui ước
Hình ảnh x quang qui ước của UMN là những dấu hiệu gián tiếp. Một
số hình ảnh thường gặp bao gồm:
Các ổ ngấm vôi bất thường, tuyến tùng ngấm vôi, di lệch khỏi vị trí
bình thường
Hình ảnh tăng sinh hoặc bào mòn xương
Mỏm yên mòm vẹt, đáy hố yên rộng
Hình dấu ấn ngón tay do tăng áp nội sọ


14

Trong 10% UMN có hình ảnh tăng sinh xương hoặc bào mòn xương hoặc
đóng vôi bất thường. Xquang qui ước có ít giá trị trong chẩn đoán UMN [20].
* Siêu âm não
Siêu âm xuyên sọ được áp dụng vào Việt Nam năm 1970, siêu âm
xuyên sọ chỉ cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như đè đẩy đường giữa và não
thất, hiện ít được sử dụng.
*Chụp cắt lớp vi tính
CLVT ra đời đầu năm 1970 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong lĩnh
vực chẩn đoán hình ảnh, những thay đổi lớn lao trong chẩn đoán và phẫu
thuật UMN. Chụp CLVT để chẩn đoán UMN thường có tiêm thuốc cản quang
tĩnh mạch. Trước khi tiêm thuốc cản quang, UMN đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ
trọng nhẹ so với nhu mô não, vôi hoá trong u hay gặp ở UMN nền sọ hoặc hố
sau. Thường lớp xương sọ ngay trên khối UMN dầy hơn bình thường. Sau khi
tiêm thuốc cản quang, UMN tăng tỷ trọng rõ và đồng đều ranh giới rõ ràng.

Phù quanh u rất hay gặp kèm theo đè đẩy nhu mô não lân cận, xẹp não thất và
đè đẩy đường giữa [30], [31], [32]
Tuy nhiên chụp CLVT cũng có hạn chế: không thấy được tổn thương
nhỏ, nhất là tổn thương vùng nền sọ và vòm sọ. Phương pháp này cũng khó
đánh giá các tổn thương vùng hố sau do bị nhiễu ảnh, chống chỉ định với phụ
nữ có thai và bệnh nhân có cơ địa dị ứng [32]
*Chụp mạch não
Moniz 1927 đưa ra phương pháp chụp động mạch cảnh bằng chất cản
quang tan trong nước để chẩn đoán u não. Năm 1953 kỹ thuật Seldinger ra đời
đã tạo điều kiện cho kỹ thuật chụp mạch được dễ dàng thuận lợi hơn nhiều và
tăng khả năng chẩn đoán các u não. Sau đó với kỹ thuật số hoá xoá nền
(DSA-Digital Subtraction Angiography) đã nâng khả năng chẩn đoán lên mức


15

cao hơn, đồng thời mở ra hướng đi về điện quang can thiệp với UMN. Chụp
mạch máu hỗ trợ rất nhiều cho việc dự kiến kế hoạch phẫu thuật, điều quan
trọng của chụp mạch là xác định mức độ tưới máu của khối u, đánh giá phân
bố mạch nuôi u, ảnh hưởng liên quan của u đến các mạch và các xoang lân
cận. Đối với các khối u giàu mạch nguy cơ chảy máu trong và sau mổ cao, có
thể chỉ định nút mạch trước phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ này [33].
* Xạ hình
Dùng chất đồng vị phóng xạ Te99 giúp xác định vị trí khối u, chất đồng
vị phóng xạ tập trung nhiều và đọng lại lâu ở khu vực có mạch máu tăng sinh.
Tuy nhiên phương pháp này hiện không được sử dụng do độ đặc hiệu không
cao, bệnh nhân phải phơi nhiễm với phóng xạ [34].
*Cộng hưởng từ
Đây là phương pháp hàng đầu trong chẩn đoán u não nói chung và u
màng não nói riêng. Với độ phân giải cao, khả năng đánh giá được tương

quan giải phẫu, độ xâm lấn vượt trội là những ưu điểm của cộng hưởng từ.
Hiện nay phương pháp này là lựa chọn đầu tay cho các bệnh lý nội sọ [33],
[24], [34].
1.2.3. Hình ảnh u màng não trên cộng hưởng từ
* Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ
Thăm khám sọ não được thực hiện với một ăng ten ở đầu đồng thời
phát và thu tín hiệu. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa.
Hướng của các lớp cắt là nằm ngang (Axial), đứng dọc (Sagital), đứng
ngang (Coronal). Độ dày của lớp cắt phụ thuộc vào khả năng máy và tùy vị
trí, kích thước tổn thương (lớp cắt từ lmm đến vài mm).
Các chuỗi xung thường được sử dụng là T2 Spin Echo, T1 3D trước và
sau tiêm thuốc đối quang từ. Tiêm thuốc đối quang từ đánh giá mức độ ngấm


16

thuốc của khối u, và nhu mô não lân cận.
Các chuỗi xung bổ xung: FLAIR, T2 Echo de gradient, T2 3D CISS
trong trường hợp u góc cầu nhỏ. Chuỗi xung mạch máu TOF 2D, 3D để thăm
khám hệ động mạch và tĩnh mạch. Chuỗi xung T2* đánh giá chảy máu.

*Phân tích các lớp cắt cộng hưởng từ
- Trên chuỗi xung T1W
Các vùng trống tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: không khí, xương đặc,
vôi hóa, dịch, các mạch máu có dòng chảy nhanh, nhiễu ảnh do kim loại [35].
Các vùng tăng tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: mỡ, melanin, các
mạch máu có dòng chảy chậm, tụ máu giai đoạn bán cấp (Methemoglobin), dịch
có tỷ lệ protein cao, các cấu trúc bắt thuốc đối quang từ sau tiêm (xoang hang,
tuyến yên, màng não, các tổn thương gây phá vỡ hàng rào máu não) [35].
- Trên chuỗi xung T2W

Các vùng trống tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: không khí, xương
đặc, vôi hóa, các mạch máu có dòng chảy nhanh, dòng chảy dịch não tủy nhanh
(trong khoang màng cứng, cống sylvius), máu tụ ở giai đoạn mãn tính, nhiễu ảnh
do vật kim loại.
Các vùng tăng tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: dịch, phù nề, máu ở
giai đoạn bán cấp hoặc mãn tính, phần lớn các bệnh lý (thiếu máu, u, thoái
hóa myelin) [35].
* Hình ảnh u màng não trên cộng hưởng từ
- Khối u có ranh giới rõ, bờ thường đều, chủ yếu chèn ép, ít khi xâm lấn.
- Tín hiệu u màng não trên cộng hưởng từ:
Trên T1 đồng tín hiệu chiếm khoảng 60%, hơi giảm tín hiệu khoảng
40%. Có thể gặp trường hợp UMN vôi hóa tăng tín hiệu trên T1.


17

Trên T2: tín hiệu thay đổi và khá liên quan bản chất mô bệnh học u màng
não.
+ Tăng tín hiệu trên T2 gặp khoảng 50%: hay gặp trong u màng não thể
u mạch.
+ Đồng tín hiệu trên T2 gặp khoảng 20% gặp trong u màng não thể
nguyên bào tạo xơ, thể chuyển tiếp.
+ UMN thể cát có thể giảm tín hiệu một phần trên T2 do cấu trúc vôi
hóa bên trong u [35].
- Trên Diffusion và ADC:

UMN có thể hạn chế khuếch tán trên Diffusion hoặc không. Tác giả
Filipii và Hakyemez cho rằng chỉ số ADC trong u màng não ác tính/không
điển hình thấp hơn so với UMN lành tính [36],[37]. Theo nghiên cứu của tác
giả Yamasaki, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số ADC và tỷ

lệ ADC giữa UMN lành tính và nhóm còn lại [38].
- Thành phần nang trong u màng não
Nang trung tâm hoặc lệch tâm khối u:
Có thể vùng hoại tử hoặc tụ dịch tiết từ tế bào khối u. Tín hiệu cao hơn
tín hiệu dịch não tủy.
Nang quanh khối u: giãn khoang dưới nhện quanh khối u, tín hiệu giống
dịch não tủy.
Nang trong nhu mô: liên quan phản ứng nhu mô và đè ép mạn tính liên
quan khối u màng não. Tín hiệu tăng hơn so với dịch não tủy.
Một số nghiên cứu cho rằng nhóm UMN bậc cao (bậc II,III) có tỷ lệ
nang cao hơn so với UMN bậc thấp , nhưng nghiên cứu của tác giả Bon-Jour
Lin và cộng sự lại cho rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ nang giữa hai nhóm
[39], [40].
- Các ổ vôi hóa


18

Do vôi không tạo tín hiệu trên các chuỗi xung khảo sát nên có thể nhận diện
ở các vùng mất tín hiệu T2, có khi thay đổi trên T1. Tuy nhiên một số trường hợp
vôi hóa thấy được trên chụp CLVT nhưng trên phim chụp CHT không phát hiện
được do thành phần vôi không đồng nhất (không thay đổi tín hiệu).

Hình 1.5. UMN lớn nền sọ tầng trước [41]
A. Khối u trên lát cắt axial T1 có tiêm đối quang từ.
B. Khối u trên lát cắt coronal T1 có tiêm đối quang từ
C. Khối u trên lát cắt sagital T1 có tiêm đối quang từ
- Chảy máu trong u màng não
Chảy máu trong u màng não hiếm gặp, nhưng nếu có thì hình ảnh trên
CHT đặc trưng hơn hình ảnh chụp CLVT, dễ phát hiện hơn do tín hiệu thay

đổi theo thời gian chảy máu. Sự khác biệt tín hiệu theo giai đoạn chảy máu
tùy thuộc các sản phẩm thoái hóa của hemoglobin. Ở giai đoạn tối cấp (1-6
giờ), đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Ở giai đoạn
cấp tính (6-72 giờ) thành phần của máu là deoxyhemoblobin và nước,
đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2. Ở giai đoạn bán cấp sớm (3
ngày- 7 ngày) thành phần chính là methemoglobin trong tế bào, protein,
tăng tín hiệu trên T1 phía ngoại vi, giảm tín hiệu trên T2. Giai đoạn bán
cấp muộn (01 tuần- tháng) thành phần chính là methemoglobin ngoài tế
bào và hemosidin, tăng tín hiệu trên Tl, tăng trên T2 và giảm tín hiệu phía


19

xung quanh. Giai đoạn mạn tính (tháng- năm), thành phần hemosderin,
tổn thương giảm tín hiệu trên cả T1 và T2. Những ổ chảy máu cũ trong u có
thể thoái hóa thành cấu trúc nang dịch.
- Hình ảnh sau tiêm đối quang từ
Chụp CHT có tiêm đối quang từ làm tăng khả năng phát hiện u màng
não và chẩn đoán phân biệt với các u não khác. Trên T1 do mô u có mật độ
tương phản thấp so với vỏ não nên khó phát hiện, vì u đồng tín hiệu với vỏ
não. Tuy nhiên khi dùng đối quang từ thì UMN tăng tín hiệu mạnh so với nhu
mô nâo. Thuốc đối quang từ còn giúp phát hiện các trường hợp khối u có kích
thước nhỏ hoặc đồng tín hiệu với nhu mô não trên tất cả các chuỗi xung hay
các hiệu ứng gián tiếp kín đáo, không rõ, giúp đánh giá mức độ lan rộng của
chân u và dấu hiệu “đuôi màng cứng”. Sử dụng thuốc đối quang từ rất quan
trọng trong việc đánh giá u tái phát hay còn sót sau phẫu thuật. Hầu hết u
màng não đều tăng tín hiệu nhanh và mạnh sau khi tiêm thuốc đối quang từ
[42], [43], 44],
- Các dấu hiệu ngoài trục thần kinh
Các dấu hiệu ngoài trục là dấu hiệu gợi ý tốt nhất để chẩn đoán u màng

não. Trên phim cộng hưởng từ có các dấu hiệu sau đây:
U màng não có nền rộng bám vào màng cứng.
Giao diện giữa u màng não và nhu mô não (cấu trúc mạch máu, màng
mềm, dịch não tủy, bờ màng cứng) có thể thấy rõ.
Khối u màng não có dấu hiệu chèn ép, đè đẩy các rãnh cuộn não giống
như vẩy củ hành.
Dấu hiệu khe dịch não tủy xen giữa nhu mô não và u: quan sát rõ trên
ảnh T2 là một đường tăng tín hiệu dạng dịch nằm giữa nhu mô não và khối u.
Dấu hiệu mạch máu màng não đi giữa nhu mô não và u: các mạch
máu màng não trống tín hiệu trên T1W, T2W nằm xen giữa khối u và nhu


20

mô vỏ não.
Khối u được bao quanh bởi nhu mô não xám của vỏ não, để phân biệt
với các khối u trong trục thường bao quanh bởi chất trắng.
Việc xác định các dấu hiệu này trên chụp CHT tốt hơn so với chụp
CLVT do hình ảnh CHT có độ tương phản cao, phân giải tốt, khả năng khảo
sát được nhiều mặt cắt [45].
+ Dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail)
Trên phim chụp CHT có tiêm thuốc đối quang từ, dấu hiệu “đuôi màng
cứng” (dural tail) là hình ảnh dày màng cứng cạnh u màng não. Dấu hiệu này
gặp ở khoảng 60% số trường hợp. Nó là phản ứng không đặc hiệu của màng
não đối với u hoặc do sự xâm lấn của u vào màng cứng. Đây là dấu hiệu quan
trọng để xác định bản chất ngoài trục của u nhưng không phải là dấu hiệu đặc
trưng cho u màng não [42] [44].
- Phù quanh u
Phù quanh u chiếm khoảng 60-90% tùy theo tác giả. Theo Kazner và
cộng sự chia phù não làm ba độ: Độ I- phù tới 2cm đường kính quanh u. Độ

II- phù hơn 2cm, có thể chiếm tới một bán cầu. Độ III- vùng phù lớn hơn một
bán cầu [46]. Mức độ phù não không liên quan đến tuổi, giới tính, kích thước,
vị trí, độ xâm lấn cũng như sự phân phối mạch máu của u. Theo một số tác
giả nguyên nhân thực sự phù quanh u không rõ, nhưng đa số cho rằng phù
quanh u là do tăng khả năng thẩm thấu của mạch máu não lân cận, do sự phá
vỡ hàng rào máu não và quan trọng hơn là do chất tiết từ chính khối u [47].
Trên phim CHT đánh giá phù quanh u dễ dàng và chính xác hơn. Trên
T2 Spin Echo và nhất là FLAIR, tín hiệu dịch não tủy bị xóa, tín hiệu phù nề
dễ nhận diện.


21

Hình 1.6. UMN hành khứu có nang bên trong và phù não quanh u [48]
A,B: khối u màng não trên axial T2, có viền phù não tăng tín hiệu
C,D: trên coronal T2, khối u chèn ép vào hành khứu
- Thay đổi xương
Thường thấy rõ sự thay đổi xương trên chụp CLVT, tuy nhiên chụp
CHT cũng có thể đánh giá được biến đổi xương và còn thấy được các thành
phần của u nằm cạnh bản trong của xương, gây hủy xương, xâm lấn phần
mềm hộp sọ. Chụp CHT có nhiều thuận lợi là nhiều mặt cắt nên đánh giá toàn
diện hơn.


22

Hình 1.7. UMN cánh xương bướm xâm lấn xương trên
hình ảnh CHT [48]
A,B,C,D: trên T1 sau tiêm thuốc khối u cánh xương bướm xâm lấn xương
bướm và xoang hang bên phải.

E: lát cắt sagital T1 sau tiêm qua khối u.
F: lát cắt coronal T1 sau tiêm qua khối u, xâm lấn xoang hang phải.
- Liên quan với mạch máu
Trên phim CHT, các mạch máu lớn trong não có thể thấy rõ mà không
cần tiêm thuốc đối quang nhờ kỹ thuật chụp CHT mạch máu tạo. Nó giúp tạo
ảnh đầy đủ hệ thống mạch cảnh và sống nền, vì vậy CHT đánh giá liên quan
mạch máu của u màng não tốt hơn chụp CLVT. Chụp CHT có thể đánh giá
các cấu trúc mạch máu trong hoặc quanh u.
Có 2 xung mạch TOF 2D, 3D và thì có tiêm thuốc đối quang từ để thăm
khám hệ động mạch và tĩnh mạch não, cho phép đánh giá cuống mạch nuôi
lớn giãn.
+ Xâm lấn đè đẩy mạch: dấu hiệu xâm lấn bờ mạch không đều, hẹp,tắc.
+ Xâm lấn xoang tĩnh mạch: khi có biểu hiện hẹp tắc, không có hiện
hình xoang tĩnh mạch


23

Trên xung T1W, T2W: bình thường các xoang tĩnh mạch hoặc mạch
lớn có tín hiệu dòng chảy trống tín hiệu. Nếu có huyết khối hoặc xâm lấn của
u đối với xoang tĩnh mạch hoặc mạch thì có biểu hiện đồng tín hiệu và ngấm
thuốc bên trong, không còn thấy dòng chảy trổng tín hiệu.
Chụp CHT đánh giá rõ liên quan giữa u màng não với các động mạch: sự
di lệch, chèn ép, xâm lấn quanh mạch máu. Do vậy nếu chỉ đơn thuần chẩn đoán
sự liên quan giữa u màng não và mạch máu thì chụp CHT có thể thay thế kỹ thuật
chụp mạch do ưu điểm của phương pháp thăm khám không thâm nhập.
Trong trường hợp cần có sơ đồ mạch máu, phân bố mạch nuôi u, cần
biết huyết động của u hay cần làm thuyên tắc trước mổ thì phải tiến hành
chụp mạch.
- Liên quan với thần kinh: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn dây thần

kinh biểu hiện bằng ranh giới của u và dây thần kinh không rõ, dây thần kinh bị
đẩy lệch hoặc không quan sát thấy.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt của u màng não
Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt:
+ U màng não vị trí góc cầu tiểu não phân biệt u bao dây thần kinh
(Schwannoma): khối u bao dây thần kinh thường xu hướng phát triển theo
đường đi của dây thần kinh, ví dụ u dây VIII thường phát triển vào và làm
rộng ống tai trong.
+ UMN vùng trên yên chẩn đoán phân biệt u lớn tuyến yên
(Macroadenoma): UMN vùng trên yên thường có dấu hiệu đuôi màng cứng
bám vào lều tuyến yên, ranh giới thường rõ, chân rộng bám vào nền sọ. Trong
khi u lớn tuyến yên thường phát triển từ hố yên lên trên, tạo hình “người
tuyết”, không thấy dấu hiệu đuôi màng cứng.
+ U tế bào quanh mạch ( Hemangiopericytoma): là khối u ngoài trục,
rất hiếm gặp. Tín hiệu của u thường không đồng nhất, có nhiều hốc dịch do
hoại tử, bờ thùy múi, sau tiêm ngấm thuốc mạnh không đều, có thể thấy thông
động-tĩnh mạch trong khối, tiêu xương và xâm lấn phần mềm là biểu hiện


24

thường gặp. Nó được xếp vào u độ II-III theo WHO.
+ Phân biệt với các khối u trong trục (glioma, astrocytoma..): dựa vào
các dấu hiệu ngoài trục của UMN như: được bao quanh bởi chất xám vỏ não,
khe dịch não tủy và các mạch máu vỏ não nằm xen giữa u và vỏ não, đuôi
màng cứng ...
+ Vai trò của cộng hưởng từ tưới máu (perfusion) trong phân biệt u
màng não với u trong trục:
Theo nghiên cứu của Baha ttin Hakyemez và cộng sự năm 2006 trên 54
trường hợp UMN, tác giả cho rằng cộng hưởng từ tưới máu có thể giúp phân

biệt UMN có xâm lấn nhu mô não với các u não trong trục khác. Có sự khác
biệt về chỉ số rCBV giữa nhóm UMN (rCBV= 10,58±2,00) so với nhóm u
thần kinh đệm và u não thứ phát (rCBV= 5,02±1,40 và 4,68±1,54)
[49].

Hình 1.8: Khối UMN vùng trán đỉnh trên cộng hưởng từ


25

thường quy và tưới máu [49]
A,B: Khối u vùng trán đỉnh gồm thành phần đặc và nang trên xung T1 và T2
C,D: Khối u sau tiêm thuốc có phần đặc ngấm thuốc trên lát cắt axial và sagital
E: Trên cộng hưởng từ tưới máu: tăng sinh mạch nhiều, chỉ số rCBV = 13,37

1.3. Lịch sử nghiên cứu
1.3.1. Các nghiên cứu của nước ngoài
Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614.
Sau đó năm 1774, Louis đề cập đến một loạt các dạng nấm của màng não có
phá huỷ xương sọ. Năm 1787, Matthew công bố về UMN lành tính [24].
Sau đó Bright (1831) cho rằng loại u này có nguồn gốc từ màng cứng
hoặc màng nhện.
Năm 1835, Cruveilhier đã phân loại UMN thành loại lành tính và ác tính.
Virchow từ năm 1863 đã mô tả một loại UMN thể cát gọi là Psammoma [50].
Tiếp đó Cleland (1864) một giáo sư trường đại học Glasgow nghiên
cứu cấu trúc u màng não và gọi là u “nhung mao màng nhện”.
Durante, nhà phẫu thuật người Italia đã mổ một trường hợp UMN kèm
tạo hình xương sọ vào năm 1885 [51]. Trong giai đoạn này, còn nhiều tác giả
khác như: Pecchiolo, Willim Keen, Rainey cũng góp phần quan trọng trong
nghiên cứu [52].

Năm 1938, Harvey Cushing có công trình quan trọng phân tích mọi
khía cạnh của u. Năm 1938, Cushing nghiên cứu một công trình lớn gồm 313
trường hợp. Ông có đóng góp lớn mang tính bước ngoặt trong chẩn đoán, điều
trị UMN [53].
Từ khi ra đời máy chụp CLVT, đã có nhiều công trình nghiên cứu về
UMN trên nhiều khía cạnh khác nhau. Jan M. nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
của UMN theo các vị trí giải phẫu [54]
Từ năm 1974 đến năm 1980, Kazner và cộng sự đã chụp được trên 500