Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

----------------------------------------------

NGÔ THỊ HUYỀN

XÂY DỰNG BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN
HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ LƯU TRỮ HỌC

Hà Nội - 2018


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
----------------------------------------------

NGÔ THỊ HUYỀN

XÂY DỰNG BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN
HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Lưu trữ học
Mã số: 60320301

Người hướng dẫn khoa học: Ts.Đào Đức Thuận

Hà Nội – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi. Các tư liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực. Nếu có điều gì sai sót tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 20

Tác giả luận văn

Ngô Thị Huyền


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến
Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng – Trường Đại học khoa học xã hội
và nhân văn Hà Nội cùng các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo, tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của lãnh đạo Bệnh
viện, lãnh đạo phòng Hành chính cùng tất cả các đồng nghiệp trong phòng,
cũng như các cán bộ, công chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình. Đặc
biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn sự hướng dẫn và chỉ bảo tận tình của TS Đào
Đức Thuận đã giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Trong quá trình thực hiện đề tài, ngoài sự nỗ lực nghiên cứu, tìm hiểu

của bản thân tôi, còn có sự kế thừa, tổng hợp tài liệu của các nhà nghiên cứu
đi trước. Tuy nhiên do sự mới mẻ, tính chất phức tạp của đề tài và trình độ
của bản thân còn hạn chế nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót.
Kính mong sự giúp đỡ và góp ý của các thầy cô và các bạn để luận văn được
hoàn thiện hơn.
Xin chân thành cảm ơn.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 20

Học viên

Ngô Thị Huyền


MỤC LỤC
PHẦN MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
1.Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................................... 1
2. Mục tiêu của đề tài .................................................................................................. 3
3. Nhiệm vụ của đề tài................................................................................................. 3
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ........................................................................... 4
5. Lịch sử nghiên cứu vấn đề ...................................................................................... 4
6. Phương pháp nghiên cứu......................................................................................... 7
7. Nguồn tài liệu tham khảo ........................................................................................ 8
8. Đóng góp của đề tài................................................................................................. 8
9. Bố cục của đề tài ..................................................................................................... 8
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG ............................ 9

HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH ....................... 10
1.1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình . 10
1.1.1. Chức năng ....................................................................................................... 10
1.1.2. Nhiệm vụ ......................................................................................................... 11
1.1.3. Cơ cấu tổ chức................................................................................................. 12
1.2. Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình ........................................................................................................................... 13
1.2.1. Tài liệu hành chính hình thành trong hoạt động của Bệnh viện ..................... 13
1.2.2. Hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động Bệnh viện .................................... 14
1.2.2.1. Định nghĩa .................................................................................................... 14
1.2.2.2. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án ........................................................................ 16
1.2.2.3. Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án ............................................................. 19
1.2.2.4. Cách thức lập hồ sơ bệnh án ........................................................................ 20
1.2.2.5. Số lượng hồ sơ bệnh án ................................................................................ 21
1.2.2.6. Cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án .................................................................. 22
1.3. Ý nghĩa của các tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Bình .................................................................................................................. 27


TIỂU KẾT CHƯƠNG 1............................................................................................ 30
CHƯƠNG 2. CƠ SỞ XÁC ĐỊNH THỜI HẠN BẢO QUẢN .................................. 31
HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH .................. 31
2.1. Tổng quan về Bảng thời hạn bảo quản............................................................... 31
2.1.1. Khái niệm Bảng thời hạn bảo quản ................................................................. 31
2.1.2. Các loại Bảng thời hạn bảo quản .................................................................... 32
2.1.3. Ý nghĩa của Bảng thời hạn bảo quản .............................................................. 35
2.2. Cơ sở lý luận ...................................................................................................... 37
2.2.1. Định nghĩa xác định giá trị tài liệu .................................................................. 37
2.2.2.Các nguyên tắc xác định giá trị tài liệu ............................................................ 39
2.2.3. Các phương pháp xác định giá trị hồ sơ bệnh án ............................................ 42

2.2.4. Các tiêu chuẩn xác định giá trị hồ sơ bệnh án................................................. 47
2.3. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................... 54
2.3.1. Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án .............................................................................. 49
2.3.2. Nhu cầu sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện................................................. 55
2.4. Cơ sở pháp lý ..................................................................................................... 51
TIỂU KẾT CHƯƠNG 2............................................................................................ 57
CHƯƠNG 3. ĐỀ XUẤT BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH.......................................................... 62
3.1. Sự cần thiết của việc ban hành Bảng thời hạn bảo quản các hồ sơ bệnh án ...... 62
3.2. Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án .............................................................. 64
3.2.1. Phạm vi và đối tượng sử dụng bảng thời hạn bảo quản .................................. 64
3.2.2. Kết cấu bảng thời hạn bảo quản ...................................................................... 65
3.2.3. Bảng thời hạn bảo quản ................................................................................... 69
3.3. Thủ tục ban hành và hướng dẫn sử dụng Bảng thời hạn bảo quản .................... 89
TIỂU KẾT CHƯƠNG 3............................................................................................ 92
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 94


PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là đơn vị sự nghiệp y tế công lập
thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý Nhà nước
trong các lĩnh vực chuyên môn ngành y tế như y tế dự phòng, khám bệnh,
chữa bệnh, điều dưỡng và phục hồi chức năng, giám định y khoa, pháp y, y
dược cổ truyền, kiểm nghiệm dược phẩm, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế, an
toàn vệ sinh thực phẩm…Quá trình hoạt động của Bệnh viện hình thành rất
nhiều tài liệu, nhiều loại văn bản, giấy tờ; trong đó hồ sơ bệnh án là một loại
tài liệu rất quan trọng và không thể thiếu trong quá trình khám chữa bệnh cho
bệnh nhân.

Hồ sơ bệnh án là một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong
bệnh viện, theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân. Hồ sơ bệnh án còn là cơ
sở để đánh giá kết quả của các y bác sĩ tham gia trực tiếp vào quá trình điều
trị cho bệnh nhân. Đây là một loại hình tài liệu lưu trữ đặc biệt cả về quá trình
hình thành và ý nghĩa, mang lại nhiều lợi ích cho người dân cũng như các cơ
quan chức năng. Thực tế có nhiều bệnh nhân mắc căn bệnh phải điều trị dài
ngày, điều trị nhiều đợt tại bệnh viện, việc hình thành và lưu trữ hồ sơ bệnh án
sẽ giúp các bác sĩ điều trị nắm được tình hình bệnh tật của bệnh nhân trong
suốt quá trình điều trị, đưa ra phương pháp điều trị bệnh cho hợp lý.
Hồ sơ bệnh án là một loại hình tài liệu chuyên môn được hình thành
trong quá trình hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện; rất có ý nghĩa
đối với ngành y nói chung và bệnh viện nói riêng. Hiện nay, hồ sơ bệnh án
được lưu trữ theo quy định của ngành y tế tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13/11/2009 thì hồ sơ bệnh án nội
trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án chấn thương, tai nạn
được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần, hồ sơ bệnh
án người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm; có nghĩa là sau mốc thời
gian đó hồ sơ bệnh án có thể coi là hết giá trị và được tiêu hủy. Gần đây nhất,
1


Bộ Y tế ban hành Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định
về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế; trong
đó quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án như sau: Hồ sơ bệnh án
người bệnh tử vong thời hạn bảo quản là 30 năm, hồ sơ bệnh án người bệnh
tâm thần thời hạn bảo quản là 20 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt thời hạn bảo quản là 15 năm, hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú thông
thường thời hạn bảo quản là 10 năm. Đây được coi là quy định cơ bản về thời
hạn bảo quản đối với hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên trên thực tế tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Ninh Bình, việc thực hiện quy định này còn nhiều bất cập: Thứ

nhất, hồ sơ bệnh án đúng đến thời hạn quy định sẽ được làm thủ tục tiêu hủy;
hồ sơ bệnh án người bệnh mắc phải một số bệnh phải điều trị lâu dài như tim
mạch, đái tháo đường, ung thư hay bệnh nhân tâm thần…việc trị bệnh sẽ theo
họ đến hết cuộc đời; đến thời hạn quy định hồ sơ bệnh án bị hủy mà quá trình
điều trị vẫn tiếp diễn thì các bác sĩ sẽ gặp khó khăn trong việc nắm được tình
trạng bệnh tật cũng như quá trình điều trị của bệnh nhân. Thứ hai, với hồ sơ
bệnh án điều trị bệnh nhân thành công khi ứng dụng kỹ thuật mới hoặc chữa
trị bệnh nhân liên quan đến một dịch bệnh hay bệnh hiểm nghèo; đến hạn hồ
sơ bệnh án bị hủy những thế hệ y bác sĩ sau này sẽ không nắm được quá trình
điều trị trước đó và gặp khó khăn, làm mất nhiều thời gian, công sức, chi phí
trong quá trình điều trị bệnh cho bệnh nhân mắc bệnh tương tự. Thứ ba, với
phim chụp XQ, CT – đây là một trong những thành phần của hồ sơ bệnh án
nhưng do điều kiện bảo quản, kích cỡ khác tài liệu giấy nên được lưu tách
riêng, phim chỉ giữ trong một thời gian ngắn đã bị dính, mờ không nhìn được
vậy giữ đến 10 năm hay 20 năm thì cũng không còn xem được nữa, phim chỉ
là màu đen. Những bất cập này không chỉ gây khó khăn cho công việc của các
y bác sĩ mà còn khó khăn đối với cán bộ lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Ngoài ra trên thực tế vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về hồ sơ bệnh
án như thời hạn quản bảo hồ sơ bệnh án bao nhiêu là đủ; cách tiếp cận hồ sơ
bệnh án; giá trị sử dụng, giá trị sử liệu của hồ bệnh án; nhiều bệnh nhân đặt ra
2


câu hỏi “Tại sao hồ sơ bệnh án là tên của tôi mà tôi không được phép tiếp
cận”…đang đặt ra vấn đề nghiên cứu cho không chỉ người làm lưu trữ mà còn
đối với những cán bộ ngành y.
Xuất phát từ những lý do trên và đặc biệt tôi hiện đang công tác tại
Phòng Hành chính – Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, tôi quyết định chọn
vấn đề “Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Ninh Bình” làm đề tài luận văn của mình.

2. Mục tiêu của đề tài
Thực hiện luận văn này, chúng tôi hướng đến những mục tiêu cơ bản
như sau:
Một là, phân tích được giá trị của hồ sơ bệnh án đối với nghiên cứu
khoa học ngành y nói chung và đối với hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Bình nói riêng.
Hai là, phân tích cơ sở khoa học cho việc xác định thời hạn bảo quản
hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh
viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
Ba là, đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành trong
hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
3. Nhiệm vụ của đề tài
Để thực hiện mục tiêu trên, chúng tôi phải thực hiện các nhiệm vụ sau:
+ Nghiên cứu từ các sách chuyên khảo lý thuyết về xác định giá trị tài
liệu trong công tác lưu trữ;
+ Tìm hiểu các văn bản quy định về hồ sơ bệnh án và thời hạn bảo quản
hồ sơ bệnh án;
+ Tìm hiểu lịch sử hình thành, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu
tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình;
+ Khảo sát quá trình hình thành hồ sơ bệnh án trong hoạt động khám
bệnh, chữa bệnh và việc lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Bình;
3


+ Tìm hiểu các giá trị của hồ sơ bệnh án đối với hoạt động khám bệnh,
chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình;
+ Nghiên cứu đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành
trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình.

4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu của đề tài:
- Các văn bản quản lý nhà nước về công tác lưu trữ;
- Các văn bản quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án;
- Các hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
* Phạm vi nghiên cứu của đề tài:
Phạm vi nghiên cứu của đề tài là Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ
khi thành lập Bệnh viện (1928) đến nay.
5. Lịch sử nghiên cứu vấn đề
Nghiên cứu về hồ sơ bệnh án không còn là vấn đề quá mới mẻ nhưng
hiện nay đây vẫn là vấn đề được nhiều người quan tâm và có những quan
điểm khác nhau gây tranh cãi xoay quanh nội hàm về hồ sơ bệnh án.
Bên cạnh việc Nhà nước ta đã có các văn bản pháp lý quy định liên
quan đến hồ sơ bệnh án như: Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, Thông tư
số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ,
tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư số 53),
Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số
1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997, Quyết định số
4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban
hành mẫu hồ sơ bệnh án; hay các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ như phần
mềm quản lý toàn diện bệnh viện, cách viết hồ sơ bệnh án…Một số đề tài có
liên quan đã được giới nghiên cứu quan tâm như:

4


Thứ nhất, đó là khóa luận tốt nghiệp của Nguyễn Thị Mơ năm 2006:
“Công tác tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án tại một số bệnh viện cấp
Trung ương trên địa bàn Hà Nội - thực trạng và giải pháp”; bài khóa luận

này mang tính khái quát cao, tập trung chủ yếu một khâu cụ thể trong công
tác lưu trữ là tình hình tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án tại một số
bệnh viện cấp Trung ương tại Hà Nội.
Thứ hai, luận văn Thạc sỹ của Hoàng Thị Thu Cúc năm 2014: “Lưu trữ
và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung ương (Hạng
I) tại Hà Nội; bài nghiên cứu này chủ yếu đi sâu vào nêu thực trạng và đưa ra
các giải pháp nhằm nâng cao việc quản lý của hồ sơ bệnh án điện tử qua khảo
sát tại một số bệnh viện như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh
viện Việt Xô, Bệnh viện 108…
Một số bài viết đăng trên tạp chí như bài viết của tác giả Nguyễn Minh
Phương: "Một số ý kiến về lưu trữ Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện ”, Tạp chí
Văn thư - Lưu trữ số 6/2003, hay tác giả Vũ Thị Phụng với bài viết: “Tài liệu
lưu trữ ngành Y - dược và việc sử dụng chúng trong thực tiễn ”, Tạp chí Văn
thư - Lưu trữ số 2/1992. Những bài viết này chỉ là những gợi mở ban đầu về
mục đích sử dụng và cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án nói chung mà chưa đưa
ra hệ thống các giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án
cũng như cơ sở khoa học để xác định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án. Đặc
biệt hiện chưa có công trình hay bài nghiên cứu nào về xây dựng Bảng thời
hạn bảo quản hồ sơ bệnh án.
Liên quan đến vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản của các hồ sơ,
tài liệu, cũng có một số đề tài luận văn ngành Lưu trữ học đã đi sâu nghiên
cứu như đề tài của Nguyễn Thị Hồng Phượng năm 2002: “Nghiên cứu xây
dựng bảng thời hạn bảo quản mẫu tài liệu hình thành trong hoạt động của
Tỉnh ủy và các ban tham mưu giúp việc Tỉnh ủy”; đề tài của Nguyễn Thị Lan
Anh năm 2006: Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo quản mẫu tài liệu
phông Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương”. Các đề tài
5


đã đưa ra các khái niệm cơ bản cũng như phương pháp để nghiên cứu xây

dựng Bảng thời hạn bảo quản phù hợp với từng loại hình cơ quan, tổ chức mà
người nghiên cứu hướng đến.
Một số đề tài của các tác giả nghiên cứu sau này đã đi sâu nghiên cứu
để xây dựng Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành như đề tài của
Dương Thị Thanh Huyền năm 2013 “Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn bảo
quản cho tài liệu của công trình xây dựng cơ bản (công trình xây dựng dân
dụng)”; đề tài của Ngô Thị Hoa năm 2014: “ Nghiên cứu xây dựng bảng thời
hạn bảo quản tài liệu của cơ quan Bộ Lao động Thương Binh và xã hội”; đề
tài của Nguyễn Thị Thu Lan năm 2015: “Nghiên cứu xây dựng bảng thời hạn
bảo quản hồ sơ, tài liệu ngành thi hành án dân sự. Các đề tài này đã đi sâu
nghiên cứu xây dựng Bảng thời hạn bảo quản của từng ngành cụ thể. Sau
cùng kết quả nghiên cứu của tác giả là đưa ra được Bảng thời hạn bảo quản hồ
sơ, tài liệu của từng ngành mà họ tìm hiểu.
Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tiến hành thu thập và tìm hiểu một số bài
viết trên tạp chí có liên quan đến vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ
sơ, tài liệu như bài viết của tác giả Thanh Mai: “Xây dựng bảng thời hạn bảo
quản tài liệu phổ biến hình thành trong hoạt động của các cơ quan, tổ chức”;
Tạp chí văn thư lưu trữ Việt Nam số 05/2011; bài viết của tác giả Nguyễn
Cảnh Đương, Hoàng Văn Thanh: “Tìm hiểu các tiêu chuẩn xác định giá trị tài
liệu lưu trữ”; Tạp chí văn thư lưu trữ Việt Nam số 11/2013; bài viết của tác
giả Nguyễn Cảnh Đương: “Bàn về phân nhóm các tiêu chuẩn xác định giá trị
tài liệu”, Tạp chí văn thư lưu trữ Việt Nam, số 01/2014. Các bài viết đã đưa
ra và phân tích những khái niệm, đồng thời trao đổi và làm rõ những vấn đề
còn vướng mắc trong công tác xác định giá trị tài liệu; qua đó đề xuất phương
hướng cần nghiên cứu về công tác xác định giá trị tài liệu và xây dựng Bảng
thời hạn bảo quản trong thời gian tới. Đây là những cơ sở lý luận để chúng tôi
tiếp tục nghiên cứu thêm về xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu;
đặc biệt là vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản tài liệu chuyên ngành.
6

Như vậy, có thể nói vấn đề xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ
bệnh án là một vấn đề chưa có công trình nào đề cập đến và cần được tiếp tục
nghiên cứu, góp phần làm hoàn thiện hệ thống Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ,
tài liệu chuyên ngành. Đây cũng chính là vấn đề đặt ra cho luận văn này phải
nghiên cứu, giải quyết.
6. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nhận thức luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, chủ
nghĩa duy vật lịch sử và lưu trữ học để làm sáng tỏ mối quan hệ biện chứng
giữa lý luận và thực tiễn của việc lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Ninh Bình; phân tích và đánh giá đúng đắn ý nghĩa thực tiễn và ý nghĩa
lịch sử của hồ sơ bệnh án.
Ngoài ra chúng tôi còn sử dụng một số phương pháp cụ thể như:
- Phương pháp lịch sử: Để tìm hiểu lịch sử hình thành và phát triển của
Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
- Phương pháp khảo sát: Dùng để tìm hiểu những thông tin thực tế về hồ sơ
bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ quá trình hình thành
đến việc lưu trữ hồ sơ bệnh án; để từ đó đưa ra được giá trị của hồ sơ bệnh án;
tham khảo ý kiến của lãnh đạo bệnh viện, các y bác sĩ và cán bộ bệnh viện về
thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án.
- Phương pháp thống kê: Dùng để thống kê số lượng hồ bệnh án hiện
lưu trữ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
- Phương pháp phân tích, so sánh: Dùng để phân tích, so sánh tình hình
thực tế việc thực hiện các quy định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án với
những quy định tại các văn bản pháp luật nhằm đưa ra được các nhận xét,
đánh giá chính xác về việc lưu trữ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình.
- Phương pháp phỏng vấn: Dùng để phỏng vấn các lãnh đạo và các y
bác sĩ tại Bệnh viện về quá trình hình thành, công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án và
quan điểm về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án.

7


7. Nguồn tài liệu tham khảo
- Các giáo trình về lý luận và thực tiễn công tác lưu trữ;
- Các bài viết trên tạp chí Văn thư - Lưu trữ Việt Nam liên quan đến
thời hạn bảo quản và hồ sơ bệnh án;
- Các văn bản chỉ đạo, quy định, hướng dẫn của Nhà nước, của Bệnh
viện đa khoa tỉnh Ninh Bình về công tác lưu trữ và hồ sơ bệnh án;
- Các văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ
chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình;
- Các luận văn thạc sĩ của các học viên cao học Khoa Lưu trữ học và
Quản trị văn phòng về thời hạn bảo quản và hồ sơ bệnh án.
- Một số bài viết trên các trang Web.
8. Đóng góp của đề tài
Đề tài “Xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Ninh Bình” nếu thực hiện tốt sẽ có những đóng góp sau:
- Giúp cho các cán bộ viên chức trong bệnh viện hiểu được giá trị của
hồ sơ bệnh án.
- Là cơ sở để lãnh đạo Bệnh viện xây dựng ban hành Bảng thời hạn bảo
quản hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Bình, hạn chế việc tiêu hủy khi hồ sơ bệnh án vẫn còn giá trị.
- Làm tài liệu tham khảo cho các sinh viên và học viên cao học ngành
Lưu trữ học và Quản trị văn phòng.
9. Bố cục của đề tài
Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung luận văn gồm 3 phần:
Chương 1. Tổng quan tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh
viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
Nội dung của chương 1 chủ yếu là nêu chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình; thống kê các tài

liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện, ý nghĩa của các tài liệu đó đối
với hoạt động của Bệnh viện, từ đó phân tích đặc điểm, quá trình hình thành
8


và phương thức lưu trữ một loại hình tài liệu chuyên môn đặc thù của Bệnh
viện đó là hồ sơ bệnh án. Đây sẽ là tiền đề để tác giả đưa ra các cơ sở của việc
định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án ở chương 2.
Chương 2. Cơ sở xác định thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
Nội dung chương này tập trung vào việc đưa ra các cơ sở khoa học cho
việc xác định thời hạn bảo quản của hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Bình, bao gồm cả cơ sở lý luận và thực tiễn.
Chương 3. Đề xuất bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Ninh Bình
Nội dung chương này đề xuất bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.

9


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG
CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH
1.1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa
tỉnh Ninh Bình
1.1.1. Chức năng
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình tiền thân là Nhà thương Ninh Bình
được thành lập trước năm 1928, do một người Pháp phụ trách, ban đầu Bệnh
viện có 100 giường, với hơn 20 y, bác sỹ và nhân viên phục vụ gồm cả y tá,

hộ lý, hành chính và cấp dưỡng.
Vào thời kỳ 1975 – 1981, sau chặng đường dài đi qua hai cuộc chiến
tranh, với 11 lần di chuyển ứng phó với mọi tình huống, để đảm bảo an ninh
và phục vụ, Đảng bộ và nhân dân trong tỉnh, làm tròn sứ mệnh của người thầy
thuốc, Bệnh viện đã bước sang giai đoạn mới của lịch sử, giai đoạn kiện toàn
công tác tổ chức, tăng cường và nâng cao trình độ chuyên môn, chủ động
trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân với quy mô 200 giường bệnh.
Từ tháng 10/1976, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển sang một
bước ngoặt mới. Thực hiện Nghị quyết của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội
Chủ nghĩa Việt Nam về việc sát nhập hai tỉnh Nam Hà và Ninh Bình thành Hà
Nam Ninh. Từ thời gian này, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển
thành Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Bình thuộc quyền quản lý của Sở Y tế
Hà Nam Ninh.
Năm 1980, Bệnh viện chuyển về trung tâm thị xã Ninh Bình (nay là
thành phố Ninh Bình) để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và
yêu cầu phát triển kinh tế, bệnh viện tăng dần quy mô giường bệnh của nhân
dân từ 200 đến 500 giường bệnh năm 2009.
Tháng 4/1992, việc tái thành lập tỉnh Ninh Bình được thực hiện, Bệnh
viện Đa khoa khu vực Ninh Bình của tỉnh Hà Nam Ninh chuyển thành Bệnh

10


viện Đa khoa khu vực trung tâm tỉnh Ninh Bình thuộc Sở Y tế Ninh Bình.
Bệnh viện được tổ chức làm 24 khoa phòng.
Ngày 27/2/2010, nhân ngày Thầy thuốc Việt Nam, Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Ninh Bình đã tổ chức lễ khánh thành Bệnh viện. Bệnh viện chính thức
chuyển sang cơ sở mới với quy mô 700 giường với nhiều trang thiết bị hiện
đại, thực hiện nhiều kỹ thuật tiên tiến để phục vụ nhân dân.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là một tổ chức chuyên môn về lĩnh

vực khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và nhân dân các tỉnh lân cận.
Với chức năng đa khoa với nhiều lĩnh vực khám chữa bệnh khác nhau, hệ nội,
hệ ngoại, và khám chữa bệnh ngoại trú, là bệnh viện đầu ngành của tỉnh và
được trang bị nhiều cơ sở vật chất.
1.1.2. Nhiệm vụ
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (sau đây gọi chung là Bệnh viện) là
đơn vị sự nghiệp y tế công lập, được xếp hạng I là đơn vị sự nghiệp có thu, tự
đảm bảo một phần kinh phí thường xuyên, trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình, có
chức năng khám và chữa bệnh cho nhân dân. Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình là bệnh viện vệ tinh của các Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện
K, Viện tim mạch Quốc gia. Nhiệm vụ cụ thể:
- Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh: Tiếp nhận tất cả các trường hợp
người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu,
khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; tổ chức khám sức khỏe và chứng
nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước. Tổ chức khám giám định sức
khỏe khi hội đồng giám định y khoa Trung ương hoặc Thành phố trưng cầu.
- Đào tạo cán bộ y tế: Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y
tế ở bậc trên đại học, đại học và trung học; tổ chức các khóa đào tạo liên tục
cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới nâng cao trình độ chuyên
môn.
- Nghiên cứu khoa học về y học: Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên
cứu về y học và ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật y học ở cấp ngành, cấp tỉnh,
11


cấp Trung ương; kết hợp với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát
triển kỹ thuật của bệnh viện.
- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật: Lập kế hoạch và tổ chức
thực hiện việc chỉ đạo các bệnh viện tuyến dưới phát triển kỹ thuật chuyên
môn nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị; thực hiện đề án chuyển giao

cán bộ học tập chuyên môn kinh nghiệm ở các bệnh viện tuyến trên, hỗ trợ
chuyên môn cho các bệnh viện tuyến dưới
- Quản lý kinh tế trong bệnh viện: Sử dụng hiệu quả ngân sách Nhà
nước cấp; thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi
ngân sách của bệnh viện; tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện
phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác.
1.1.3. Cơ cấu tổ chức
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y
tế, chỉ tiêu 640 giường bệnh với 38 khoa, phòng (22 khoa lâm sàng, 06 khoa
cận lâm sàng, 09 phòng và 01 tổ). Các khoa, phòng của bệnh viện: khoa
Khám bệnh, Khoa khám bệnh theo yêu cầu, khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi
sức, khoa Thận nhân tạo, khoa Nội E, khoa Răng hàm mặt, khoa Tai mũi
họng, khoa Thần kinh, khoa Nội tim mạch, khoa Nội tiết, khoa Nội tổng hợp,
khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại thận tiết niệu, khoa Chấn thương, khoa
Truyền nhiễm, khoa Ung Bướu, khoa Đông y, khoa Phục hồi chức năng, khoa
Thăm dò chức năng; khoa Dược, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Xét
nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Dinh dưỡng,
phòng Hành chính, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng
Tài chính kế toán, phòng Điều dưỡng, phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Công
nghệ thông tin, phòng Vật tư, phòng Quản lý chất lượng, tổ Cấp cứu vận
chuyển bệnh nhân.
Sơ đồ cơ cấu tổ chức của Bệnh viện:

12


1.2. Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa
khoa tỉnh Ninh Bình
1.2.1. Tài liệu hành chính
Các loại tài liệu được sản sinh ra trong hoạt động của Bệnh viện đa

khoa tỉnh Ninh Bình rất đa dạng phong phú và liên quan rất lớn đến chức
năng, nhiệm vụ của Bệnh viện; không chỉ là các tài liệu hành chính thông
thường mà còn bao gồm cả những loại tài liệu chuyên biệt của ngành y.
Một số loại hình tài liệu hành chính chủ yếu hình thành trong quá trình
hoạt động của Bệnh viện đó là: các tài liệu chỉ đạo và quản lý ngành trong đó
đề cập tới phương hướng, nhiệm vụ, những mục tiêu chủ yếu và các biện
13


pháp quản lý, tổ chức thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh
viện; các báo cáo sơ kết, tổng kết hay báo cáo có tính chất chuyên đề liên
quan đến các mặt hoạt động của bệnh viện; tài liệu quản lý các công trình đề
tài nghiên cứu khoa học về y, dược; tài liệu quản lý thi đua khen thưởng và kỷ
luật của Bệnh viện; các tài liệu liên quan đến công tác quản lý giám định y
khoa, giám định pháp y, chất thải y tế...; các loại sổ sách quản lý liên quan
đến công tác xét nghiệm; các loại sổ sách, tài liệu quản lý về các vấn đề như
xác định thương tích, chuyên đề sức khỏe, bệnh tật và cách thức điều trị; các
loại sổ sách, tài liệu về công tác văn thư lưu trữ...
Trong thành phần tài liệu lưu trữ của Bệnh viện không chỉ có những tài
liệu hành chính thông thường mà còn bao gồm cả những tài liệu chuyên biệt
chỉ riêng ngành y mới có, đó là hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu
chủ yếu sản sinh ra trong hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện và chiếm
phần lớn diện tích kho lưu trữ của Bệnh viện.
1.2.2. Hồ sơ bệnh án
1.2.2.1. Định nghĩa
Để hiểu khái niệm “hồ sơ bệnh án” trước hết phải tìm hiểu khái niệm
“hồ sơ” và “bệnh án”. Theo Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13 của Quốc Hội
khóa XIII ngày 11 tháng 11 năm 2011 (sau đây gọi tắt là Luật Lưu trữ), hồ sơ
được định nghĩa: “Hồ sơ là một tập tài liệu có liên quan với nhau về một vấn
đề, một sự việc, một đối tượng cụ thể hoặc có đặc điểm chung, hình thành

trong quá trình theo dõi, giải quyết công việc thuộc phạm vi chức năng,
nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức, cá nhân” [35,2].
Theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 19 tháng 9
năm 1997 về việc ban hành Quy chế bệnh viện (sau đây gọi tắt là Quy chế
Bệnh viện), bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào
bệnh viện, trong đó ghi chép lại tất cả những vấn đề có liên quan đến người
bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, những biểu hiện bình thường và không
bình thường mà người thầy thuốc phát hiện khi khám lần đầu cho đến tình
14


trạng phát sinh, tiến triển của bệnh cũng như tình hình tư tưởng hoàn cảnh
sinh sống vật chất...của người bệnh. Một bệnh án kết thúc khi bệnh nhân kết
thúc đợt điều trị và xuất viện.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu chuyên môn, hình thành trong lĩnh vực y học
và là một trong số loại tài liệu lưu trữ về lĩnh vực y, dược sản sinh ra trong
hoạt động của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Tại điều 59 của Luật Khám
bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13 tháng
11năm 2009 (sau đây gọi tắt là Luật Khám bệnh, chữa bệnh) quy định “Hồ sơ
bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ
bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh”.[34,59]
Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh
nhân được sản sinh ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Theo Quy chế
Bệnh viện: “hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là
chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y” [40,4].
Hồ sơ bệnh án bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị
của người bệnh tại Bệnh viện trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và
tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ
thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, nghiên cứu khoa

học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về
điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng làm việc của cán bộ. Hồ sơ bệnh

án chỉ được hình thành khi người bệnh khám và điều trị bệnh tại bệnh
viện.
Như vậy, hồ sơ bệnh án là một tập văn bản, tài liệu về y học, y tế, pháp
lý liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện
do các y bác sỹ làm khi người bệnh vào bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh.

15


1.2.2.2. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án
* Hồ sơ bệnh án có tính hiện hành cao
Đối với tài liệu lưu trữ nói chung được lưu trữ ở hai giai đoạn rất rõ
ràng là lưu trữ hiện hành và lưu trữ lịch sử; ở giai đoạn khác nhau tài liệu lưu
trữ có giá trị khác nhau. Nhưng riêng đối với hồ sơ bệnh án người ta chú ý
đến giá trị hiện hành nhiều hơn. Hồ sơ bệnh án được sử dụng với nhiều mục
đích khác nhau kiểm tra được trách nhiệm của các chức danh trong bệnh viện
trong quá trình khám và điều trị cho bệnh nhân; phục vụ cho việc làm các thủ
tục, chính sách cho các bệnh nhân có chế độ được ưu tiên; trường hợp có
những người thường xuyên đến khám và điều trị tại bệnh viện, mỗi lần khám
và điều trị bệnh là một lần lập hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân đó, thông tin
trong mỗi hồ sơ bệnh án đó giúp cho các bác sĩ nắm rõ được tình trạng sức
khỏe và quá trình diễn biến sức khỏe của bệnh nhân, từ đó các bác sĩ đưa ra
chẩn đoán và phương pháp điều trị chính xác nhất. Tất cả những lợi ích của
hồ sơ bệnh án nêu trên đều được sử dụng cho mục đích thực tế ở ngay thời
điểm hiện tại.
* Hồ sơ bệnh án do nhiều chức danh trong bệnh viện tạo ra
Trong quá trình điều trị bệnh nhân tại một khoa có ít nhất bốn chức

danh tham gia vào việc lập hồ sơ bệnh án đó là điều dưỡng hành chính, điều
dưỡng trưởng, bác sĩ trực tiếp điều trị, trưởng khoa. Trường hợp bệnh nhân
phải điều trị ở nhiều khoa từ khoa Khám bệnh đến khoa chuyên môn thì việc
hình thành hồ sơ bệnh án do nhiều cá nhân tạo ra. Bác sĩ điều trị chiếm vai trò
quan trọng nhất trong việc tạo lập giấy tờ của bệnh án. Điều dưỡng hành
chính và điều dưỡng trưởng của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên
quan đến hồ sơ, sắp xếp giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá
trình điều trị của bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra
viện giao nộp cho phòng kế hoạch tổng hợp. Bác sĩ trưởng khoa thực hiện
nhiệm vụ kiểm tra sự chính xác của các tài liệu và sự sắp xếp hồ sơ.

16


* Thành phần trong Hồ sơ bệnh án đa dạng, phong phú
Hồ sơ bệnh án mang tính chuyên môn cao không giống như các tài liệu
hành chính, nó được hình thành từ quá trình khám và điều trị bệnh của bệnh
nhân tại bệnh viện. Thành phần cơ bản trong bệnh án bao gồm:
Phần thủ tục hành chính bao gồm:
- Thông tin cơ bản về cá nhân người bệnh như tên, tuổi, địa chỉ, số điện
thoại liên lạc
- Thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã
số, ngày nhập viện, ra viện
- Thông tin liên quan đến viện phí (nếu có)
- Thông tin điều trị từ tuyến dưới (nếu có)
Phần chuyên môn bao gồm:
- Tờ bệnh án điều trị (nội trú hoặc ngoại trú)
- Tờ chuyển viện tuyến dưới và các giấy tờ của tuyến dưới (nếu có)
- Các tờ xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng: xét nghiệm máu, xét nghiệm
huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm nước tiểu

- Phiếu chụp XQ, CT
- Phim XQ, CT
- Phiếu siêu âm thường, siêu âm màu, siêu âm tim (nếu có)
- Giấy khám bệnh chuyên khoa (trường hợp bệnh nhân khám ở nhiều
khoa trong bệnh viện)
- Phiếu điện tim
- Phiếu nội soi
- Phiếu theo dõi
- Giấy tờ liên quan đến phẫu thuật, thủ thuật (trường hợp bệnh nhân cần
phẫu thuật, thủ thuật): Giấy cam đoan phẫu thuật, thủ thuật; biên bản hội
chẩn; kết luận của bác sĩ sau ca phẫu thuật…
- Phiếu chăm sóc
- Phiếu truyền máu (trường hợp bệnh nhân phải truyền máu)
17


- Tờ điều trị
- Biên bản kiểm tử vong (trường hợp bệnh nhân tử vong)
- Tờ cuối bệnh án : ghi lại các phương pháp điều trị của bác sĩ cho bệnh
nhân và tình trạng của bệnh nhân ở thời điểm hiện tại.
Những loại giấy tờ trên khi dán vào gáy của hồ sơ bệnh án phải là
những bản gốc và có đầy đủ chữ ký của bác sỹ điều trị.
* Hồ sơ bệnh án là tài liệu của cá nhân và hạn chế đối tượng sử dụng
Theo Quyết định số 981/2004/QĐ-BCA ngày 28/9/2004 của Bộ trưởng
Bộ Công an về danh mục bí mật Nhà nước và độ mật ngành y tế thì hồ sơ
bệnh án không thuộc danh mục này nhưng hồ sơ bệnh án lại là loại tài liệu
hạn chế đối tượng sử dụng vì nó là tài liệu của cá nhân, mang tính bí mật cá
nhân.
Hồ sơ bệnh án chứa đựng các thông tin liên quan đến đời tư của mỗi cá
nhân mà chỉ có các bác sĩ điều trị mới có quyền biết.

Tại điều 8 và điều 37 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định:
Người bệnh có quyền được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời
tư được ghi trong hồ sơ bệnh án. Những thông tin này chỉ được phép công bố
khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao
chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành
nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác
được pháp luật quy định. Đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
phải có nghĩa vụ giữ bí mật tình trạng bệnh của người bệnh, những thông tin
mà người bệnh đã cung cấp và hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp có quy định đặc
biệt riêng.
Hồ sơ bệnh án chứa đựng các thông tin liên quan đến đời tư của mỗi cá
nhân mà chỉ có các bác sĩ điều trị mới có quyền biết. Tại Luật Khám bệnh,
chữa bệnh quy định: Người bệnh có quyền được “giữ bí mật thông tin về tình
trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án” [34,8], người hành
nghề khám chữa bệnh có nghĩa vụ “giữ bí mật tình trạng bệnh của người
18


bệnh, những thông tin mà người bệnh đã cung cấp và hồ sơ bệnh án”[34,37].
Những thông tin này chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để
chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm
sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề trong nhóm trực tiếp
điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được pháp luật quy định.
Đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh phải có nghĩa vụ giữ bí mật
tình trạng bệnh của người bệnh, những thông tin mà người bệnh đã cung cấp
và hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp có quy định đặc biệt riêng.
* Việc lập và lưu trữ hồ sơ bệnh án không chỉ tuân thủ theo những quy
định của ngành Lưu trữ mà còn phải tuân thủ theo quy định của ngành Y.
Hồ sơ bệnh án cũng là một loại tài liệu lưu trữ nên việc lưu trữ phải
tuân theo những quy định chung của ngành Lưu trữ như Luật Lưu trữ và

những quy định khác có liên quan của Bộ Nội vụ, Cục Văn thư và Lưu trữ
Nhà nước. Tuy nhiên, đây là loại tài liệu chuyên môn riêng của ngành y, có
nhiều thông tin sử dụng thuật ngữ chuyên ngành mà chỉ những người trong
ngành mới hiểu được, nên việc tạo lập và lưu trữ nó còn phải theo quy định
của ngành y mà cụ thể là tuân thủ theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các
quy định khác do Bộ Y tế ban hành.
1.2.2.3. Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án
Quy trình hình thành hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình qua các bước sau:
- Ban đầu bệnh nhân đến khám bệnh theo số thứ tự khám bệnh được rút
tại bàn hướng dẫn;
- Bệnh nhân đến quấy tiếp đón bệnh nhân ngồi chờ đến lượt đăng ký
các thủ tục hành chính, trình các giấy tờ liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế,
chế độ miễn giảm…Lấy phiếu hướng dẫn đến phòng khám chuyên khoa.
Trước khi đưa phiếu hướng dẫn cho bệnh nhân điều dưỡng khoa đã điền đầy
đủ thông tin bệnh nhân và đăng ký phòng khám bệnh cho bệnh nhân qua phần
mềm quản lý Khám bệnh. Trường hợp bệnh nhân cấp cứu, người nhà được
19