bệnh án sản khoa chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
I.

Hành chính
1.
Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx
2.
Giới: Nữ
3.
Tuổi: 30
4.
Nghề nghiệp: Kinh doanh
5.
Dân tộc: Kinh
6.
Địa chỉ: xxx, Quận Ba Đình, Hà Nội
7.
Địa chỉ liên hệ: Chồng: Phạm Bá xxx
SĐT 0942 178 xxx
8.
Mã bệnh nhân: 14025484
9.
Ngày vào viện: 18h30 ngày 01/02/2018
10. Ngày làm bệnh án: 11h00 ngày 07/02/2018

II.

Lý do vào viện
Đau bụng hố chậu trái, chậm kinh 10 ngày.

III.

Tiền sử
1. Tiền sử sản phụ khoa
- Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 40 ngày, đều, hành kinh 4-5 ngày.
Máu kinh màu đỏ sẫm, không đông, kèm ít máu cục, lượng vừa, có đau
bụng kinh ngày đầu.
- Kì kinh cuối 7.12.2017
- Lấy chồng năm 26 tuổi.
- PARA 1001 Đẻ thường.
- Hiện không sử dụng biện pháp tránh thai.
- Chưa phát hiện bệnh lý sản phụ khoa khác
2. Tiền sử nội khoa, ngoại khoa: chưa phát hiện gì bất thường
3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
4. Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện gì bất thường

IV.

Bệnh sử
Bệnh nhân thấy chậm kinh 10 ngày, thử thai hCG (+).
Buổi sáng ngày vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng hạ vị
lệch trái, đau liên tục, không tăng, không ra máu âm đạo, không kèm theo
sốt, không buồn nôn, không nôn, không tiểu buốt, rắt, BN đi siêu âm chưa
thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung -> Vào viện


V.

BN vào viện trong tình trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng

- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 80 lần/ phút
Nhiệt độ 37oC
Huyết áp 120/60 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
- Còn đau âm ỉ vùng hố chậu trái.
- PUTB (-)
- CUPM (-).
Khám bệnh
1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
BMI= 22,04 kg/m2
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 120/60 mmHg
o
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút
2. Khám phụ khoa
- Khám ngoài:
Môi lớn, môi bé mềm mại, không trầy xước, không sưng đỏ.
Âm vật, âm hộ, tầng sinh môn: chưa phát hiện bất thường
- Đặt mỏ vịt:
Âm đạo: có ít máu đỏ sẫm, không u sùi, không trầy xước.
Cổ tử cung: hơi tím, mềm, không u sùi, cổ tử cung đóng kín, thân tử
cung không to.
- Khám trong:

Âm đạo: mật độ mềm.
Cổ tử cung: hướng trung gian
Cổ tử cung khép.
Mật độ mềm
Phần phụ (T) ấn tức
Phấn phụ (P) không sờ thấy.
Túi cùng: không đầy, không đau.
3. Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở


Không sẹo mổ cũ, không sao mạch
Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái
Không có rung miu
Chạm dội Bard (-)
Dấu hiệu Harzer (-)
T1,T2 đều. Tần số 80 lần/phút
Không có tiếng thổi bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ
Huyết áp 120/60mmHg
4. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Nhịp thở 20 chu kỳ/phút
RRPN 2 phổi rõ.
Không rales.
5. Tiêu hoá
Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
Không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng, không u cục bất thường

Ấn đau vùng hố chậu (T)
PUTB (-)
CUPM (-)
6. Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ, đau
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Vỗ hông lưng (-)
Không có diểm đau niệu quản trên, giữa
Cầu bàng quang (-)
7. Cơ xương khớp
Tứ chi không biến dạng
Không teo cơ
Cơ lực : Chi trên 5/5 đều 2 bên
Chi dưới 5/5 đều 2 bên


8. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 30 tuổi, PARA 1001, đẻ thường, vào viện vì đau bụng hố chậu
(T), chậm kinh 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC
sau:
- Rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh
- Đau bụng hố chậu (T)
- Thử thai hCG (+)
- HCTM (-)
- Âm đạo có ít máu đỏ sẫm
- Cổ tử cung tím, mềm, khép kín
- Ấn đau hố chậu (T). PUTB (-). CUPM (-)

- Túi cùng không đầy, không đau.
- HCNT (-)
VII. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
VIII. Chẩn đoán phân biệt
Sẩy thai
Viêm phần phụ
IX. Xét nghiệm cận lâm sàng đã có
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Bạch cầu 9.7
HC 4.68
HST 13 g/L
Hema 0.382
2. Sinh hoá máu
Glucose 6.0
Ure 6.0
Creatinin 75.8
GOT 18.1
GPT 17.7
Cholesterol 6.1
beta-hCG 1028 mIU/ml
3. Tổng phân tích nước tiểu


BC 100/ul
HC 10/ul
Protein (-)
4. Siêu âm đầu dò
- Cạnh BTT có cấu trúc tăng âm hình nhẫn đk 10.8mm có túi noãn hoàng
- Túi cùng sau không có dịch.

X.

Chẩn đoán xác định
Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ.

XI.

Điều trị
Hướng điều trị: Điều trị nội bằng Methotrexat