Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ HƯƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU THẦN KINH XƯƠNG HÀM DƯỚI
Ở NGƯỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm
2019


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ HƯƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU THẦN KINH XƯƠNG HÀM DƯỚI
Ở NGƯỜI VIỆT
Ngành RĂNG – HÀM - MẶT
Mã số: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH
GS.TS. LÊ VĂN CƯỜNG

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
khác công bố trong bất kỳ một công trình nào.

Phạm Thị Hương Loan


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt . …………………………………..................................................i
Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ………………….....................................................ii
Danh mục các hình ……....…………………………………....................................................iii
Danh mục các bảng ……... …………………………………....................................................vi
Danh mục các biểu đồ ….……………………………..........................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………...1 Chương 1: TỔNG
QUAN TÀI LIỆU………………………………………………4
1.1.

Đại cương về xương hàm dưới …………………………………………4 1.2.

Mạch máu thần kinh………………………………………………………5

1.3.

Khảo sát trên hình ảnh X quang…………………………………………..7

1.4.

Tổng quan về giải phẫu động mạch……………………..………………23 Chương

2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..………………35
2.1.

Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………...35 2.2.

Phương pháp nghiên cứu………………………………………………..37 Chương 3: KẾT
QUẢ ……………………………………………………………..65
3.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………65

3.2.

Kết quả khảo sát trên thi thể…………………………………………….65

3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT……………………………………………72 Chương 4: BÀN
LUẬN…………………………………………………………. 85 4.1. Mẫu nghiên
cứu………………………………………………………... 85
4.2.

Phương pháp nghiên cứu……………………………………………… .86

4.3.

Kết quả nghiên cứu trên thi thể………………………………………… 91

4.4.

Kết quả nghiên cứu trên CBCT………………………………………. 104 Ý NGHĨA

CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………….. 129 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.
…………………………………………………

130

KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALARA

As Low As Reasonably Achievable

BN

Bệnh nhân

CBCT

Cắt lớp điện toán chùm tia hình chóp nón

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CT

Cắt lớp điện toán

DTK

Dây thần kinh

ĐM

Động mạch

MSCT

Cắt lớp điện toán đa dầu dò

OHD

Ống hàm dưới

PT

Phẫu thuật

R

Răng

RCL

Răng cối lớn

RCL 1

Răng cối lớn thứ nhất

RCL 2

Răng cối lớn thứ hai

RCL 3

Răng cối lớn thứ ba

RCN

Răng cối nhỏ

RCN 1

Răng cối nhỏ thứ nhất

RCN 2

Răng cối nhỏ thứ hai

RHM

Răng Hàm Mặt

XHD

Xương hàm dưới

XOD

Xương ổ dưới


ii

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt lớp điện toán đa dầu dò

MSCT- Multi-Slice CT scans

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Cone beam computed tomography

ĐM cảnh chung

Common carotid Artery

ĐM cảnh ngoài

External carotid artery

ĐM cảnh trong

Internal carotid artery

ĐM dưới cằm

Submental artery

ĐM dưới lưỡi

Sublingual artery

ĐM lưỡi

Lingual artery

ĐM mặt

Lỗ cằm

Facial artery
ALARA - As Low As Reasonably
Achievable
Mental foramen

Lỗ cằm phụ

Accessory mental foramen

Lỗ gai cằm dưới

Inferior genial spinal foramen

Lỗ lưỡi bên

Lỗ gai cằm trên

Lateral lingual foramen
Medial lingual foramen/ midline lingual
foramen
Superior genial spinal foramen

Mặt phẳng đứng dọc

Saggital plane

Mặt phẳng đứng ngang

Coronal plane

Mặt phẳng ngang

Axial plane

Mặt phẳng thiết diện

Cross sectional image

Ống cằm

Mental canal

Ống cửa hàm dưới

Mandibular incisive canal

Ống đôi ống hàm dưới

Bifid mandibular canal

Ống hàm dưới

Mandibular canal

Thân chung giáp lưỡi

Thyrolingual trunk

Thân chung giáp lưỡi mặt

Thyrolinguofacial trunk

Thân chung lưỡi mặt

Lingofacial Trunk

Thần kinh cằm

Mental nerve

Thần kinh hạ thiệt

Hypoglossal nerve

Thần kinh xương ổ dưới

Inferior alveolar nerve

Vòng ngoặt trước

Anterior loop

Liều thấp nhất có thể được

Lỗ lưỡi giữa


3

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. 1: Mặt ngoài xương hàm dưới......................................................................4
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xương ổ dưới và các nhánh................................5
Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm.....................................................................................6
Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xương ổ dưới..............................................................7
Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xương ổ dưới theo Carter và Keen............................8
Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dưới ..9
Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dưới..............................................................................9
Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford.............................................11
Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun.............................................................11
Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hướng của ống cằm theo Kieser....................................12
Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hướng của ống cằm theo Fabian.................................12
Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dưới.......................................13
Hình 1. 13: Vòng ngoặt trước..................................................................................14
Hình 1. 14: Ống cửa hàm dưới................................................................................16
Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xương cho vùng cằm..............................18
Hình 1. 16: Lỗ lưỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang..............................................19
Hình 1. 17: Lỗ lưỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dưới....................................19
Hình 1. 18: Lỗ lưỡi bên trên mặt phẳng ngang........................................................20
Hình 1. 19: Chiều hướng ống lưỡi...........................................................................20
Hình 1. 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT...............................................................22
Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh.....................................................23
Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài...........................................24
Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên.......................................................25
Hình 1. 24: Động mạch mặt.....................................................................................27
Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt.............................................................27
Hình 1. 26: Động mạch dưới cằm...........................................................................28
Hình 1. 27: Đường đi của động mạch dưới cằm......................................................28
Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng..........................................................29
Hình 1. 29: Đường đi và phân nhánh của động mạch lưỡi......................................31
Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới....................32

Hình 1. 31: Thân chung giáp lưỡi và thân chung lưỡi mặt.......................................33
Hình 1. 32: Thân chung giáp lưỡi mặt......................................................................34


4

Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc.............................................................36
Hình 2. 2: Máy CBCT................................................................................................37
Hình 2. 3: Sơ đồ đường rạch da...............................................................................38
Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh......................................................................38
Hình 2. 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh.......................................................39
Hình 2. 6: Tam giác dưới hàm và động mạch dưới cằm...........................................39
Hình 2. 7: Động mạch dưới cằm và các phân nhánh...............................................40
Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dưới cằm...........................40
Hình 2. 9: động mạch dưới cằm đi vào mặt trong xương hàm dưới.......................40
Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xương hàm dưới.....................41
Hình 2. 11: Động mạch lưỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lưỡi............41
Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lưỡi.............................................................42
Hình 2. 13: Vị trí động mạch dưới lưỡi đi vào mặt trong xương hàm dưới.............42
Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dưới lưỡi.....................................................43
Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trước, hình dạng chữ Y.......................................45
Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trước, dạng chữ T...............................................46
Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trước, dạng chữ Y..........................................................46
Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona..............................................47
Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc...................................47
Hình 2. 20: Phân loại đường đi ống hàm dưới theo Ozturk.....................................48
Hình 2. 21: Dạng đường đi của ống hàm dưới trên mặt phẳng ngang....................48
Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dưới...................................................................49
Hình 2. 23: Đường kính lỗ cằm theo chiều trước sau, chiều trên dưới...................49
Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng................................................................49

Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang..........................51
Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ......................................................................51
Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ..........................................................52
Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trước....................................................52
Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trước.....................................................53
Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa....................................................................53
Hình 2. 31: Lỗ và ống lưỡi giữa................................................................................54
Hình 2. 32: Lỗ lưỡi vùng II và vùng III.......................................................................54
Hình 2. 33: Chiều hướng ống lưỡi...........................................................................55
Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lưỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài...........................55


5

Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lưỡi đến thành, bờ dưới xương hàm.....56
Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dưới......................................................56
Hình 3. 1: Động mạch lưỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên......................66
Hình 3. 2: Thân chung động mạch Lưỡi – Mặt.........................................................66
Hình 3. 3: Thân chung lưỡi - mặt - giáp trên............................................................66
Hình 3. 5: Động mạch dưới lưỡi có nguyên ủy từ động mạch dưới cằm.................68
Hình 3. 4: Động mạch dưới lưỡi xuất phát từ động mạch lưỡi................................68
Hình 3. 6: Động mạch dưới lưỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt...............68
Hình 3. 7: Động mạch dưới lưỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lưỡi - cằm....69
Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lưỡi bên vùng II........................................................103
Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên vùng II................................103
Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis.......................126


6

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1: Các biến số độc lập.................................................................................57
Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc............................................................................59
Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính.....................................................................65
Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên .
65 Bảng 3. 3: Đường kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch.............65
Bảng 3. 4: Đường kính động mạch Lưỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy.............67
Bảng 3. 5: Đường kính trung bình chung của động mạch lưỡi và động mạch mặt
..67 Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dưới lưỡi theo Nakajima..............67
Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dưới lưỡi bên phải và bên trái................................69
Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên...................69
Bảng 3. 9: Đường kính động mạch dưới lưỡi...........................................................70
Bảng 3. 10: Đường kính động mạch dưới lưỡi theo đặc điểm thân chung..............71
Bảng 3. 11: Chiều dài và đường kính trung bình của động mạch dưới lưỡi.............71
Bảng 3. 12: Đường kính động mạch dưới lưỡi tại vị trí lỗ lưỡi giữa.........................71
Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trước trên thi thể theo giới................................72
Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xương ổ dưới tại vùng cằm .72
Bảng 3. 15: Đường kính ống hàm dưới tại vị trí lỗ hàm..........................................72
Bảng 3. 16: Đường kính ống hàm dưới tại vị trí chóp chân răng.............................73
Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dưới đến các mốc giải phẫu..........................73
Bảng 3. 18: Tương quan đường kính và khoảng cách từ ống hàm dưới đến răng...74
Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dưới trên mặt phẳng đứng dọc.............................75
Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dưới theo mặt phẳng ngang.................................75
Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dưới..........................................................75
Bảng 3. 22: Đường kính ống đôi ống hàm dưới.......................................................76
Bảng 3. 23: Đường kính trước sau và đường kính trên dưới của lỗ cằm.................76
Bảng 3. 24: Đường kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên..............................76
Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang.....................................77
Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang...............................................78
Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ.................................................................78

Bảng 3. 28: Đường kính trung bình của lỗ cằm phụ.................................................78
Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trước...........................................................79
Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước.................................................79


vii

Bảng 3. 31: Tương quan của vòng ngoặt trước với các đặc điểm khác....................80
Bảng 3. 32: Đường kính ống cửa hàm.....................................................................80
Bảng 3. 33: Tương quan Pearson vòng ngoặt trước với đường kính ống cửa..........81
Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dưới...............................................81
Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dưới đến mặt ngoài xương hàm dưới. . .81
Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dưới đến mặt trong xương hàm dưới. . .82
Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dưới đến bờ dưới xương hàm dưới......82
Bảng 3. 39: Đường kính và khoảng cách lỗ lưỡi đến bờ, thành xương hàm dưới. . .83
Bảng 3. 40: Sự chia đôi của ống lưỡi giữa................................................................83
Bảng 3. 41: Kích thước lỗ lưỡi bên..........................................................................84
Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dưới lưỡi theo phân loại của Nakajima.........................97
Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm...........................................................................................113
Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu.............................................117
Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lưỡi giữa......................................................126


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu.......................................................................60
Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD..................................61
Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm.........................................62
Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa.................................70

Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lưỡi bên..................................................70
Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trước sau....................................................77
Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm............................................79
Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lưỡi giữa.........................................................82
Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lưỡi giữa................................................................83
Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lưỡi bên..........................................................84
Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dưới lưỡi cấp máu sàn miệng . 96
Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dưới - chóp chân răng.....................................................107
Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dưới - thành ngoài và thành trong xương hàm dưới . .
108 Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dưới - bờ dưới xương hàm dưới............................108


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong
những năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện được những
điều mà trước đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những
phương thức điều trị phục hồi tối ưu hiện nay, ngày càng được sử dụng ở Việt
nam, và phẫu thuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thường
quy. Một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị
cấy ghép nha khoa là mô xương tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều
rộng, đặc điểm mô xương và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận.
Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xương hàm dưới tương đối
khó do xương thường bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xương ổ dưới trải dài
toàn bộ cành ngang trong xương hàm dưới. Tổn thương dây thần kinh liên quan
đến phẫu thuật implant đã được ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn
thương dây thần kinh xương ổ dưới (64,4%). Mức độ tổn thương thay đổi từ dị
cảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh
viễn. Tình trạng này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt

động chức năng và làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [11].
Ngược lại, vùng trước của xương hàm dưới thường được xem là vùng an
toàn và là vùng cho xương lý tưởng trong các phẫu thuật ghép xương tự thân do
không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, vùng này đang là vùng
thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và
tụ máu sàn miệng là biến chứng thường gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa
tính mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có
mối liên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc
điểm của lỗ lưỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ
vai trò quan trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xương hàm dưới,
kể cả can thiệp đặt implant [10], [97].
Sự tiến bộ không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc
phân tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính
xác hơn. Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là
một bước


2

ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các
ưu điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt
lớp thông thường. CBCT có độ tương phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh
giá các cấu trúc đường đi của thần kinh mạch máu trong xương [111], [112], [113].
Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong
xương hàm dưới được nuôi dưỡng bởi động mạch dưới lưỡi – nhánh của động
mạch lưỡi hoặc động mạch dưới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên
cứu trên thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng
động mạch dưới lưỡi là động mạch nuôi dưỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng
trước xương hàm dưới[53], [69]. Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại
cho rằng động mạch dưới cằm mới là động mạch chi phối chính[106].

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xương
hàm dưới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải
phẫu xương hàm dưới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể
nhìn thấy được trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bước đầu mô tả
đặc điểm giải phẫu ống hàm dưới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò
(MSCT) ở xương hàm dưới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát
hình thái ống hàm dưới trên X quang toàn cảnh ở xương hàm dưới khô. Tuy nhiên
các nghiên cứu này chỉ ghi nhận được đặc điểm ống hàm dưới trên một số vùng
có đủ răng của xương hàm dưới, chưa đánh giá được toàn bộ vùng cành ngang
cũng như đặc điểm giải phẫu ở vùng trước xương hàm dưới và chưa có nghiên cứu
nào khảo sát nguồn cung cấp máu mặt trong của xương hàm dưới - nguyên nhân
gây biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Cho đến nay, có một số vấn đề được đặt ra là: nguồn gốc các động mạch
cung cấp cho xương hàm dưới bắt nguồn từ động mạch nào, và đường đi của
những động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở
xương hàm dưới ở người Việt có những đặc điểm gì?.
Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo
sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt” nhằm
các mục tiêu sau:


3

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới người Việt.
2. Mô tả đặc điểm đường đi của ống hàm dưới trên hình ảnh CBCT xương hàm
dưới người Việt.
3. Xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa
và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về xương hàm dưới
Là xương lớn nhất và khỏe nhất của khối xương mặt, có cành ngang nằm
ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng
đứng (Hình 1.1) [3], [8].
1.1.1. Thân xương (cành ngang) xương hàm dưới (XHD)
Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đường chéo ngoài; trên đường chéo
gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK)
cằm đi qua. Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm
lưỡi bám, gai dưới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đường hàm móng. Ở trên
đường hàm móng có hõm dưới lưỡi. Ở dưới đường hàm móng gần răng cối lớn
(RCL) thứ hai có hõm dưới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dưới có hố cơ hai
thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động
mạch (ĐM) mặt đi qua (Hình 1.1).

Hình 1. 1: Mặt ngoài xương hàm dưới (nhìn từ phía bên)
“Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1]

1.1.2. Ngành hàm (cành đứng)
Đi chếch từ dưới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm. Gồm 2 mặt:
mặt ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dưới và
thông với ống hàm dưới (OHD) để mạch máu và DTK xương ổ dưới (XOD) đi qua.
Lỗ hàm được che lấp bởi lưỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có


5
một rãnh đi từ lưỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh

hàm móng đi qua. Ở sau và dưới rãnh có cơ chân bướm trong bám.


6

1.2. Mạch máu thần kinh
Vùng cành ngang XHD

1.2.1.

Chi phối cảm giác và nuôi dưỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần
kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dưới trong khoảng bướm hàm.
Thần kinh XOD có đường đi trước ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ
hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dưới
(OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng
hàm dưới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da
cằm và niêm mạc môi dưới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng
cửa, răng nanh và nướu mặt ngoài tương ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm
chia ba nhánh có đường kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng
cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nướu đến RCN thứ
hai. DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trước hàm dưới (Hình 1.2) [86]

.
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xương ổ dưới và các nhánh
”Nguồn: Miloro (2013)”[86]

Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến
cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao
mạch, mạch máu được dẫn lưu trở lại qua tĩnh mạch xương ổ răng dưới. ĐM chạy
cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm và

nhánh cửa HD.


7

DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN. DTK cằm đi lên trên
và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thường trên
mức của OHD vài mm. Tương quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xương ở vùng
cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ

Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm
“Nguồn: Miloro (2013)” [76]

Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thường chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh
dưới, nhánh ngoài và nhánh trước (nhánh môi dưới ngoài, môi dưới trước…) để chi
phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dưới. Thỉnh thoảng DTK cằm có thể
tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của
DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đường rạch niêm mạc mặt ngoài XHD
cho thích hợp tránh làm tổn thương DTK cằm.
Đường đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc
nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng
trong kế hoạch phẫu thuật XHD. Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thường được
xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng
khôn HD mọc lệch.
1.2.2.

Vùng trước XHD

Vùng trước XHD là vùng xương giới hạn 2 bên bởi đường thẳng đứng đi qua
hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trước XHD thường được nuôi dưỡng bởi bó

mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối
từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trước XHD: là các nhánh


8

xương ổ của ĐM dưới lưỡi, các ĐM dưới lưỡi này thông nối với ĐM dưới lưỡi bên
đối diện ở vùng sàn miệng trước khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lưỡi
Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua
các ống chứa các bó mạch thần kinh này.
1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang
1.3.1.

Ống hàm dưới

Thuật ngữ ống hàm dưới mô tả tồn tại một ống trong xương chứa bó
mạch thần kinh được bọc trong vỏ bao. Ống hàm dưới bắt đầu từ lỗ hàm dưới ở
mặt trong cành lên XHD, OHD chạy chếch xuống dưới trong xương và ra trước ở
cành lên đi ngang, ra trước cành ngang XHD dưới các chóp răng HD và kết thúc
tại lỗ cằm ở mặt ngoài XHD tương ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN). (Hình
1.4). OHD chứa DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi
cùng với ĐM, và mạch lympho. Trong OHD, các tác giả mô tả có 3 dạng tương
quan giữa DTK và ĐM XOD trong OHD. Hầu hết các trường hợp, ĐM nằm ở phía
trên và phía trong của DTK, do đó dễ bị tổn thương do dụng cụ phẫu thuật hơn
DTK. Hu (2013) đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi
ho RCL HD.
đi vào lỗ hàm để cấp máu c


9

ĐM xương ổ dưới

DTK cằm

DTK xương ổ dưới

Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xương ổ dưới
“Nguồn: von Arx (2016)” [125]

1.3.1.1.

Vị trí ống hàm dưới

Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD


- Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xương. Các
nhánh chi phối cho chân RCL thường rất ngắn và trực tiếp.
- Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dưới so với các chân RCL. Những
nhánh tận đến răng thường về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I (Hình 1.4).
- Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ
hàm dưới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dưới hơn và liên lục đến lỗ
cằm (Hình 1.5).


Loại I

Loại II

Loại III

Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen (1971)
“Nguồn: von Arx (2016)”[125]

Liu T (2009) đã mô tả hình thái và đƣờng đi của OHD trên phim toàn cảnh.
Đường đi của ống này trên phim toàn cảnh có 4 dạng: đường cong 12,75%, dạng
cong hình muỗng 29,25%, cong dạng elip 48,5%, dạng cung cong ngoặc 9,5%.
1.3.1.2.

Đường kính ống hàm dưới

Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[89]
nhận thấy vẫn có 23% trường hợp OHD không nhìn rõ thành ống nhưng vẫn nhận
ra được cấu trúc OHD, 18% trường hợp không nhìn thấy OHD.
Một số tác giả ghi nhận đường kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất. Đường
kính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tương ứng với kích thước
trung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm Kawai (2007) . Tuy nhiên vẫn có trường
hợp OHD có đường kính < 2 mm. Đường kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngang
XHD (vúng hậu hàm) và đường kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [89].
1.3.1.3.

Ống đôi ống hàm dưới

Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hai
nhánh. OHD phân đôi xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK.
Tùy theo vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống đôi . Ống đôi


OHD hiện diện trong XHD với tỉ lệ thấp, thường bị bỏ sót (không nhận ra) dù có thể

nhận ra cấu trúc này trên phim toàn cảnh thông thường. Hình ảnh thiết diện
trên CBCT vuông góc bờ xương ổ nhận ra OHD và sự phân chia của ống rõ nhất
[63].
Nguồn gốc của ống đôi OHD
Chavez-Lomeli (1996) cho rằng trong quá trình phát triển phôi thai, ba
nhánh của DTK XOD phân bố cho các răng HD sẽ nối lại với nhau. OHD được hình
thành là kết quả của quá trình tăng trưởng nhanh và hóa xương bên trong
màng, ở giai đoạn tái tạo ở vùng cành đứng XHD trước sinh. Lý thuyết này có thể
giải thích sự tồn tại của ống đôi hoặc ống ba OHD do sự kết nối chưa hoàn toàn
của ba DTK này.

Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ DTK: ống đôi và ống ba OHD
“Nguồn: Mizbah (2012)” [77]

Tỉ lệ ống đôi OHD
Nortijé (1977) ghi nhận tỉ lệ rất thấp 0,9%. Geove và Lorton (1983) chỉ ghi
nhận được với tỉ lệ 0,08%. Langlais (1985) thì tỉ lệ này là 0,95% trong đó 33% xảy
ra ở nữ. Từ năm 1977 - 2003, có 6 bài báo ghi nhận tần suất xuất hiện của ống đôi
OHD thay đổi từ 0,08% - 8,3%. Tỉ lệ hiện diện ống đôi OHD khảo sát trên hình ảnh
ba chiều CT, CBCT cao hơn trong các nghiên cứu khảo sát trên phim toàn cảnh
thông thường. CBCT có thể phát hiện những ống hẹp mà phim toàn cảnh không
thể ghi nhận được.

Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dưới


“Nguồn: Yi (2015)” [131]