Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin trên bệnh nhân tăng huyết áp

i

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một trong những bệnh mạn tính thường gặp nhất trên thế
giới, là một vấn đề ngày càng quan trọng và nghiêm trọng của y tế và sức khỏe cộng
đồng. Tần suất tăng huyết áp đang tăng dần liên quan đến lối sống đô thị hóa, ít hoạt
thể lực, thói quen ăn uống, thói quen sinh hoạt, tuổi thọ ngày càng tăng. Năm 2000,
tỉ lệ tăng huyết áp trong dân số chung trên toàn thế giới là 26,4% (972 triệu người),
thì đến năm 2005, tỉ lệ đó là 29,2% (1,56 tỉ người). Ở Việt nam, tần suất tăng huyết
áp đang ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển: năm 1960 tỉ lệ tăng huyết áp
là 1% dân số; 1982 là 1,9%; năm 1992 tăng lên 11,7% dân số; tới năm 2002 ở miền
Bắc là 16,3% và năm 2008 thì tần suất tăng huyết áp ở người lớn Việt nam là 25,1%
[9],[13],[14],[19].
Tăng huyết áp là một tình trạng đề kháng insulin. Bệnh nhân tăng huyết áp
thường kèm theo tăng lipid máu và rối loạn dung nạp glucose. Tăng huyết áp cũng
làm tăng gấp đôi nguy cơ phát triển đái tháo đường týp 2. Nghiệm pháp dung nạp
glucose bằng đường uống chỉ ra rằng 58% bệnh nhân tăng huyết áp có bất thường
dung nạp đường bao gồm rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường mà không
được nhận biết [13],[97].
Đái tháo đường đã trở thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã
hội khi mà mỗi năm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho
việc phòng chống và điều trị. Ước tính có khoảng 50% số người đái tháo đường týp
2 nhưng không phát được hiện, do vậy chi phí cho điều trị là rất lớn (khoảng 5%
ngân sách quốc gia) [109]. Hiện nay, sự tàn phế sức khoẻ, gây ra tổn thất về kinh tế
của bệnh đái tháo đường được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ví như "cơn sóng thần
thế giới". Vì vậy, những đối tượng có nguy cơ cao tiến triển thành đái tháo đường,
thường được gọi là tiền đái tháo đường, bao gồm tình trạng rối loạn đường huyết
đói hay rối loạn dung nạp glucose, đã, đang và sẽ được quan tâm sâu sắc. Tỉ lệ tiến
triển có rối loạn dung nạp glucose thành đái tháo đường týp 2 là 30 - 40% và những

ii

người rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường týp 2
cao gấp 6,3 lần so với người có dung nạp glucose bình thường [3]. Mỗi năm,
khoảng 11% người có tiền ĐTĐ không giảm cân và không tham gia vào hoạt động
thể chất vừa phải sẽ tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 trong 3 năm theo dõi [68].
Các yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường đã được nhiều nghiên cứu trên
thế giới ghi nhận là béo phì, tăng huyết áp, tuổi trên 45, tiền sử gia đình có đái tháo
đường, đặc biệt gần đây ghi nhận béo phì trung tâm có liên quan chủ yếu đến tình
trạng đề kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose [37],[56]. Thật may mắn là các
yếu tố nguy cơ này chúng ta có thể cải thiện và phòng tránh được để làm chậm,
thậm chí ngăn ngừa sự xuất hiện của đái tháo đường týp 2 thật sự. Các chương trình
can thiệp trên thế giới cho thấy việc thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn uống hợp
lí và tăng cường tập thể dục hoặc kết hợp một số thuốc như metformin, acarbose ở
đối tượng rối loạn dung nạp glucose đã làm giảm ngoạn mục từ 31 - 58% nguy cơ
tiến triển thành đái tháo đường [77],[80],82].
Cho đến nay, Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về sự rối loạn dung nạp
glucose chung ở cộng đồng, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu mới và chuyên sâu
trên đối tượng có nguy cơ rất cao là tăng huyết áp, đặc biệt là có ít công trình
nghiên cứu đồng thời về tình trạng rối loạn dung nạp glucose và đề kháng insulin ở
trên cùng một đối tượng. Trên cơ sở hiểu biết những hậu quả và nguy cơ tiến triển
từ tiền đái tháo đường thành đái tháo đường týp 2 thực sự, cũng như triển vọng của
việc làm chậm tiến trình đó bằng việc thay đổi lối sống, chúng tôi thực hiện đề tài
này với hy vọng có một cái nhìn về tình trạng rối loạn dung nạp glucose và đề
kháng insulin ở đối tượng nguy cơ cao là người tăng huyết áp, nhằm giúp cho các
bác sỹ lâm sàng có một thái độ tích cực trong sàng lọc, chẩn đoán và can thiệp sớm
để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân, giảm gánh nặng to lớn về kinh tế cho xã hội.


iii

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose và đề kháng insulin ở
người tăng huyết áp.
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose và đề kháng insulin ở người
tăng huyết áp.
2. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose và
đề kháng insulin ở người tăng huyết áp với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo
đường khác.


iv

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1 Dịch tễ học [14],[18],[19]
Tần suất tăng huyết áp đang tăng dần trên thế giới do tuổi thọ ngày càng tăng
và tình trạng béo phì vì thức ăn nhanh và ít vận động thể lực. Năm 2000, tỉ lệ THA
trong dân số chung trên toàn thế giới là 26,4% (972 triệu người), thì đến năm 2005,
tỉ lệ đó là 29,2% (1,56 tỉ người).
Tại Mỹ, năm 2003, Hajjar và Kotchen ước đoán tần suất hiện mắc toàn bộ
của tăng huyết áp là 31,3% tương ứng với 65,2 triệu người Mỹ trưởng thành.
Ở Việt Nam, tần suất THA ngày càng tăng khi nền kinh tế phát triển, các số
liệu thống kê điều tra THA cho thấy:

Bảng 1.1: Tỉ lệ THA ở Việt Nam qua các năm
Năm
1960
1982
1992
2002
2008

Tỉ lệ (%) trong dân số
1
1,9
11,79
16,3
25,1

1.1.2 Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp[29],[51]
Theo Tổ chức Y tế thế giới, gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu động
mạch ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương động mạch ≥ 90mmHg.
Theo JNC VII thì một người lớn được gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm
thu động mạch ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương động mạch ≥ 90mmHg,
hoặc đang sử dụng thuốc hạ áp hàng ngày.
Có ba tình huống chẩn đoán tăng huyết áp:
 Tại phòng khám: khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg, sau


v

khám lọc lâm sàng ít nhất 2-3 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp
được đo ít nhất 2 lần.
 Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp, được coi là tăng huyết áp

khi trị số huyết áp lớn hơn 135/85 mmHg.
 Đo huyết áp bằng máy đo Holter 24 giờ: huyết áp lớn hơn 125/80 mmHg.

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp[29]
Có nhiều cách phân loại THA. Trên thực tế lâm sàng, người ta sử dụng cách
phân loại đơn giản, chia THA ra làm hai loại chính:
 THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay còn gọi là bệnh THA,
chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp THA.
 THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như: do các
bệnh lý của thận, hẹp eo động mạch chủ, u tuỷ thượng thận, do thuốc ...
chiếm từ 5 - 10% các trường hợp THA.

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp [29],[51]
Mục tiêu của việc xác định và điều trị THA là giảm nguy cơ bệnh tim mạch,
giảm tỉ lệ xuất hiện bệnh và tần suất tử vong. Những tiêu chuẩn này dùng cho người
THA không dùng thuốc chống THA và không có bệnh cấp tính. Trước đây có một
số tiêu chuẩn về chẩn đoán và phân độ THA khác nhau. Hiện nay, phần lớn các tác
giả thống nhất chọn tiêu chuẩn về chẩn đoán và phân độ theo WHO/ISH 1999 .
Bảng 1.2: Phân độ THA theo WHO/ISH -1999 ( tuổi > 18)
Độ THA
Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
THA độ 1
THA độ 2

HA tâm thu (mmHg)
HAtâm trương (mmHg)
< 120
< 80

120 - 129
80 – 84
130 – 139
85 – 89
140 – 159
và hoặc
90 – 99

160 – 179
và hoặc
100 – 109
THA độ 3
≥ 180
≥110
THA đơn độc tâm thu
≥ 140
và
< 90
 Khi HATT và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn


vi

đã phân loại.
 Các khái niệm nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để chỉ nguy cơ bị
các bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm lần luợt tương ứng là < 15%,
15-20%, 20-30% và > 30% theo Framingham.
Phân loại THA của JNC VII (2003) đã đưa ra tiêu chuẩn phân độ mới đối với
người > 18 tuổi.
Bảng 1.3: Phân độ THA theo JNC VII (2003)

Loại
Bình thường
Tiền THA
THA

Huyết áp tâm thu(mmHg)
Huyết áp tâm trương(mmHg)
< 120
và/hoặc
< 80

Độ 1
Độ 2

120 - 139

và/hoặc

80 - 89

140 - 159

và/hoặc

90 - 99

≥ 160
và/hoặc
≥ 100
Theo phân loại của JNC VII thì THA chỉ chia làm 2 giai đoạn, tiền THA có

nguy cơ tiến triển thành THA thực sự. Trong bảng này không có HA tối ưu, nhóm
bình thường và bình thường cao được gộp lại thành một nhóm, THA giai đoạn 2 và
3 được gộp lại thành một.

1.1.5 Phân chia giai đoạn bệnh THA (WHO, 1993) [14]
 Giai đoạn 1: THA mà chưa gây tổn thương các cơ quan đích.
 Giai đoạn 2: Có ít nhất một trong những dấu hiệu tổn thương đến cơ quan
đích như:
- Dày thất trái (lâm sàng, Xquang; điện tim; siêu âm).
- Hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc (Salus- Gunn).
- Rối loạn nhẹ chức năng thận (tăng nhẹ creatinin máu).
- Siêu âm hoặc Xquang thấy mảng vữa xơ (động mạch cảnh. chậu, đùi,
bụng...).
 Giai đoạn 3: Có một hoặc nhiều tổn thương đến cơ quan đích bao gồm:
-

Tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.
Đột quị, thiếu máu não tạm thời, bệnh não do THA, tai biến mạch máu


vii

-

não.
Đáy mắt: chảy máu hoặc xuất huyết võng mạc, có thể có phù gai thị.
Thận: creatinin > 2mg/dl; suy thận.
Mạch: phình bóc tách động mạch, tắc động mạch...

1.2 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG
INSULIN
1.2.1 Tiền đái tháo đường [7],[21],[38],[54],[84],[91],[108]
Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nêu khái niệm giảm dung nạp
glucose (DNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”. Giảm dung nạp
glucose được WHO và Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên
của rối loạn chuyển hóa carbohydrate. Năm 1997, ADA đưa ra khái niệm rối loạn
đường huyết đói (RLĐHĐ) để so sánh với nhóm có rối loạn dung nạp glucose
(RLDNG) và dự báo nguy cơ ĐTĐ. Sau đó, ADA đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp
glucose vì cho rằng nghiệm pháp này phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên
cứu, khó áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nhưng nhiều công trình nghiên
cứu không nhất trí sự thống nhất hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose và rối
loạn đường máu đói vì các biến cố tim mạch và tử vong ở nhóm RLDNG cao hơn
nhóm RLĐHĐ và là yếu tố nguy cơ mạnh trong việc dự báo đái tháo đường (ĐTĐ)
[57]. Hơn nữa khi ADA khuyến cáo sử dụng đường máu lúc đói để thay cho glucose
2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp thì rất nhiều đối tượng bị RLDNG có nguy cơ tim
mạch bị bỏ qua. Năm 2008, cả hai tình trạng trên được ADA có sự đồng thuận của
WHO đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes).
Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm 2 tình huống:
rối loạn đường máu đói (impaired fasting glucose =IFG) và rối loạn dung nạp
glucose (impaired glucose tolerance = IGT). Cả 2 tình huống này đều tăng glucose
máu nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật sự. Tuy nhiên ở giai đoạn tiền ĐTĐ
đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện
ĐTĐ týp 2.
Theo số liệu điều tra cơ bản trên toàn quốc về dinh dưỡng và sức khỏe
NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) của Mỹ, trong năm


viii

2005-2006, 34,6% người dân Mỹ đã bị tiền ĐTĐ [55]. Đến năm 2010, khoảng một
phần ba số người Mỹ ≥ 20 tuổi (ước tính khoảng 79 triệu người) đã có tiền đái tháo
đường, một tình trạng mà lượng đường trong máu hoặc HbA1C cao hơn bình
thường nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [48].
Theo khuyến cáo mới của Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010, chẩn đoán tiền
ĐTĐ gồm các tình huống sau:
 Rối loạn đường máu đói (IFG) là glucose máu từ 100 mg/dL (5,6
mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (5,6 ≤ Go ≤ 6,9 mmol/L)
 Rối loạn dung nạp glucose là ngưỡng glucose máu 2 giờ sau làm nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) từ 140 mg/dL (7,8
mmol/L) đến 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/L)
 Nồng độ HbA1C: Từ 5,7 đến 6,4%
Năm 2009, cùng với việc khuyến cáo đưa HbA1C vào tiêu chí chẩn đoán
ĐTĐ, các chuyên gia cũng chú trọng đến nhóm đối tượng có HbA1C trong khoảng
từ 5,7% đến 6,4% và xếp chung nhóm đổi tượng này với nhóm RLĐHĐ và RLDNG
thành “phân loại nguy cơ cao đái tháo đường”. So với đường máu đói, HbA1C với
ngưỡng 5,7% có độ nhạy thấp hơn nhưng có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương
cao hơn trong việc dự đoán đái tháo đường xuất hiện trong tương lai. Do đó chúng
ta cần giải thích rõ các nguy cơ, cũng như có những chiến lược phòng ngừa thích
hợp cho tất cả những bệnh nhân có HbA1C trong khoảng từ 5,7% đến 6,4%.
Mặc dù cả hai tình trạng RLĐHĐ hay RLDNG là do tình trạng đề kháng
insulin, nhưng khác nhau ở vị trí đề kháng. RLĐHĐ chủ yếu do tình trạng đề kháng
insulin ở gan và độ nhạy insulin ở cơ bình thường, trong khi RLDNG do tình trạng
đề kháng insulin trung bình đến nặng ở cơ, và độ nhạy insulin bình thường hoặc
giảm nhẹ ở gan. Nếu kết hợp cả RLĐHĐ và RLDNG thì có cả tình trạng đề kháng
insulin ở gan và cơ.
Người có tình trạng tiền ĐTĐ có nguy cơ cao phát triển thành bệnh ĐTĐ týp
2. Mỗi năm, khoảng 11% người có tiền ĐTĐ không giảm cân và không tham gia

ix

vào hoạt động thể chất vừa phải sẽ tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 trong 3 năm
theo dõi [68]. Tuy nhiên, sự nhận thức về tình trạng tiền ĐTĐ chưa cao. Ở Mỹ,
trong thời gian 2005-2006, chỉ có khoảng 7% người có tiền ĐTĐ đã nhận thức được
tình trạng nguy cơ của họ, tỉ lệ này có tăng lên ở giai đoạn 2009-2010 là 11,1%,
nhưng nhìn chung tỉ lệ nhận thức vẫn còn thấp [109]. Ở Việt Nam chưa có cuộc
điều tra nào về nhận thức của bệnh nhân về tình trạng tiền ĐTĐ, tuy nhiên dự đoán
tỉ lệ này sẽ thấp hơn nhiều so với tỉ lệ ở Mỹ.

1.2.2 Rối loạn dung nạp glucose
Trên toàn thế giới, số lượng người RLDNG được ước tính khoảng 280 triệu
người và con số này sẽ là 398 triệu người vào năm 2030 [34]. Tỉ lệ rối loạn dung
nạp glucose trong cộng đồng khác nhau tùy theo vị trí địa lý, chủng tộc, lứa tuổi, lối
sống và điều kiện kinh tế xã hội.
Các tác giả nhận thấy rối loạn dung nạp glucose tăng tỷ lệ thuận với tuổi.
Theo số liệu điều tra cơ bản trên toàn quốc về dinh dưỡng và sức khỏe NHANES
(National Health And Nutrition Examination Survey) của Mỹ thì tỉ lệ rối loạn dung
nạp glucose tăng theo tuổi từ 8% ở nhóm tuổi 20 - 40 tăng lên 41% ở nhóm tuổi 6574.
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu dịch tễ ở một số thành phố lớn cho kết quả tỉ
lệ rối loạn dung nạp glucose ở Hà Nội là 1,6%, thành phố Hồ Chí Minh 0,96 ±
0,2%, Huế 1,45% ± 0,17% [7].
Tô Văn Hải (2000) điều tra dịch tễ tại 3 quận huyện Hà Nội thấy tỉ lệ rối loạn
dung nạp glucose nói chung là 3,57% [10].
Năm 2001, tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu trên 2394 đối tượng từ 30 đến 64
tuổi hiện đang sinh sống tại 4 thành phố lớn : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP.
Hồ Chí Minh cho biết tỉ lệ RLDNG trong cộng đồng là 5,9% [2].
Rối loạn dung nạp glucose không phải là một bệnh mà được coi như trạng
thái sớm của bệnh đái tháo đường týp 2, giai đoạn trung gian của dung nạp glucose
bình thường và bệnh đái tháo đường týp 2 [21]. Đây là một khái niệm rất có ý nghĩa

x

trong lâm sàng, nó cho phép xác định sớm các đối tượng có nguy cơ cao trong
tương lai sẽ tiến triển thành bệnh đái tháo đường týp 2 thực thụ.
Bảng 1.4: Nguy cơ phát triển ĐTĐ ở nhóm rối loạn dung nạp glucose so với
nhóm không rối loạn dung nạp glucose (n lần).
Đối tượng nghiên
cứu

Nguy cơ phát

Nguy cơ hàng năm

Thời gian theo

triển ĐTĐ

(%/năm)

dõi (năm)

(n lần)
Người Iran [67]

7,1

3,2

6

NgườiAustralia [86]

17

3.5

5

Người Hà Lan [105]
Người Đan Mạch

8,3

5,3

6,4

12,7

3,8

5

[58]
Cơ chế bệnh sinh của rối loạn dung nạp glucose rất phức tạp, chịu tác động
của nhiều yếu tố tương tự như đái tháo đường týp 2, có liên quan chặt chẽ đến
những bất thường về sự tiết cũng như tác dụng của insulin. Nhưng dù cơ chế ban
đầu là gì cuối cùng đều dẫn đến giảm tiết insulin và đề kháng insulin. Hai cơ chế

này tương tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, trong đó quan trọng nhất
là kháng insulin.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ở người rối loạn dung nạp glucose tình
trạng kháng insulin giữ vai trò quan trọng, phối hợp với rối loạn bài tiết insulin, đặc
trưng là giảm phóng thích insulin ở pha đầu kèm theo tiết insulin chậm và kéo dài.
Do kháng insulin ở mô ngoại vi nên quá trình dung nạp glucose máu sau ăn tăng,
đây là đặc trưng của rối loạn dung nạp glucose. Hiện tượng kháng insulin chủ yếu
xảy ra ở cơ và gan. Để bù trừ cho tình trạng kháng insulin, tế bào bêta của tụy đảo
Langerhán sẽ tăng tiết insulin dẫn tới hậu quả là tăng insulin máu. Tuy vậy, sau một
thời gian, khả năng tiết insulin của tế bào bêta giảm dần, không còn đủ khả năng
hoạt động bù trừ cho tình trạng kháng insulin, kết hợp với một số yếu tố thuận lợi
như lối sống ít hoạt động thể lực, béo phì, chế độ ăn nhiều carbohydrat…dẫn tới


xi

tăng cả glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose tiến triển thành đái tháo
đường týp 2 thực thụ [103].
Tỉ lệ tiến triển từ rối loạn dung nạp glucose thành đái tháo đường týp 2 thực
thụ khoảng 30-40% và những người rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ tiến triển
thành đái tháo đường týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người có dung nạp glucose bình
thường [3]. Như vậy nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 ở những đối tượng có rối
loạn glucose là rất cao. Nhiều công trình nghiên cứu đều cho rằng thời gian bắt đầu
khởi phát của bệnh ĐTĐ có trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ có thể từ 5 –
10 năm, vì thế nhiều bệnh nhân khi lần đầu tiên được chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều
biến chứng ở các cơ quan như tim mạch, mắt, thận, thần kinh. Kết quả trên đây cho
thấy cần quan tâm và phát hiện sớm RLDNG, điều trị sớm và can thiệp vào yếu tố
nguy cơ có thể giảm được tỉ lệ phát triển thành bệnh ĐTĐ.
Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2
là [51] :

 Tuổi ≥ 45.
 Người có BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 90 cm với nam và ≥ 80 cm với nữ.
 Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ.
 Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: đái tháo đường thai kỳ, sinh con to
(lớn hơn 4000g).
 Tăng huyết áp vô căn.
 Người có tiền sử RLDNG hoặc RLĐHĐ.
 Người có bệnh ĐMV hoặc đột quỵ.
AACE khuyến cáo nên xét nghiệm tầm soát ĐTĐ cho các trường hợp sau
[68]:
*Xét nghiệm nên được xem xét với tất cả những người ≥30 tuổi thừa cân
(BMI ≥25 kg/m2) và có ≥1 yếu tố nguy cơ bên dưới, lưu ý mức BMI có thể thấp hơn
ở những nhóm dân tộc khác, như dân số Châu Á:
- Ít hoạt động thể lực.


xii

-

Tiền căn gia đình có người trực hệ bệnh ĐTĐ.
Tăng huyết áp ( HA > 140/90 mmHg hoặc đang điều trị THA).
HDL – C < 0,9 mmol/l và/ hoặc LDL – C > 2,82 mmol/l.
Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng trên 4000g hoặc được chẩn đoán đái

-

tháo đường thai kỳ.
Phụ nữ có hội chứng đa nang buồng trứng.
Có các tình trạng khác liên quan đến đề kháng insulin.

Có bệnh động mạch vành.
Có RLĐHĐ, RLDNG, HbA1C >5.5% hoặc có hội chứng chuyển hóa.

*Trong trường hợp không có các tiêu chuẩn trên thì xét nghiệm nên được bắt
đầu từ 45 tuổi. Nếu kết quả bình thường thì kiểm tra lại mỗi 3 năm.
*Nếu bệnh nhân có tình trạng tiền ĐTĐ thì nên được kiểm tra mỗi năm.

1.2.3 Đề kháng insulin
1.2.3.1 Khái niệm, định nghĩa kháng insulin
Kháng insulin là thuật ngữ đầu tiên dùng để chỉ những bệnh nhân ĐTĐ týp 1
khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/ngày mới kiểm soát
được glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất hiện các kháng thể kháng lại
insulin. Do vậy kháng insulin được định nghĩa là: “Đáp ứng sinh học dưới mức bình
thường đối với nồng độ insulin đã dùng điều trị”, hay nói cách khác, “Kháng insulin
là tình trạng gia tăng liều insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông
thường” [42]. Ngày nay, thuật ngữ kháng insulin dùng để chỉ tình trạng kháng
insulin ở bệnh nhân ĐTĐ, THA, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid… và đặc biệt
hay được dùng trong hội chứng chuyển hóa [62].
Hiện nay, kháng insulin được ghi nhận cả những trường hợp bình thường
không dùng insulin nên định nghĩa kháng insulin đã được khái quát hơn: “Kháng
insulin là sự gia tăng nồng độ insulin trong khi đường máu bình thường hay gia
tăng”. Năm 1998, WHO đã đưa ra định nghĩa: “ Được xem là kháng insulin khi chỉ
số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất trong nhóm chứng” [45].

1.2.3.2

Cơ chế bệnh sinh của kháng insulin [87],[98]

*Kháng insulin có thể do di truyền hoặc mắc phải

xiii

Kháng insulin có thể do di truyền được xác định từ những cặp sinh đôi cùng
trứng, cân nặng bình thường và ở những chủng tộc nhất định có tăng tỉ lệ ĐTĐ týp
2. Nhưng lý do kháng insulin trên cơ sở tế bào vẫn chưa được xác định rõ. Kháng
insulin là hậu quả của béo phì, thiếu luyện tập, tuổi tác, một số bệnh hoặc thuốc
kháng lại hoạt động của insulin. Ngoài ra còn gây kháng insulin thứ phát sau cường
giáp trạng, hội chứng cushing, hội chứng to đầu chi, chấn thương, bỏng.
* Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động của insulin
Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu, ái lực của thụ
thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích, hàm lượng insulin. Kháng insulin có thể do
bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể của insulin ở mô đích. Giảm
hoạt động của enzym Tyrosinnase ở vùng sau thụ thể là cơ chế chính của bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 làm cho insulin khi vào thụ thể không phát huy được tác dụng sinh học,
vì vậy không kích thích được sự vận chuyển glucose vào tế bào.
1.2.3.3 Các phương pháp xác định kháng insulin.
Vì không có một chất cụ thể nào hay một phương pháp nào đánh giá chính
xác tuyệt đối tình trạng kháng insulin, nên hiện nay người ta sử dụng nhiều phương
pháp và chỉ số để đánh giá khác nhau, sau đây là một số phương pháp và chỉ số hay
được sử dụng: [11],[15],[74],[98]
*Các phương pháp nội sinh
Đây là những phương pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có kết hợp
với đưa glucose vào cơ thể hoặc không.
 Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói:
Là phương pháp đơn giản và được áp dụng rộng rãi nhất để xác định tình
trạng kháng insulin, chỉ cần định lượng nồng độ insulin lúc đói (I0).
 Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống:
Nghiệm pháp được thực hiện như sau: Định lượng nồng độ glucose và
insulin lúc đói (G0, I0), sau đó cho uống 75g glucose. Sau 30 phút và 120 phút, lấy

lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin (G30, I30, G120, I120). Các chỉ


xiv

số glucose, insulin máu, tỉ số của chúng và diện tích dưới đường biểu diễn ở các
thời điểm của nghiệm pháp được sử dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin.
*Các phương pháp ngoại sinh
Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng
insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể. Sau đây là một số phương
pháp hay sử dụng.
 Kỹ thuật “kẹp glucose” (the glucose clamp)
Phương pháp này được coi là chính xác nhất, hay “tiêu chuẩn vàng”. Nồng
độ glucose được kẹp chặt hay cố định ở một mức nhất định trong khi đánh giá sự
tiết của insulin hoặc cố định nồng độ insulin trong khi đo hoạt tính của nó.
Kỹ thuật “kẹp glucose” được thực hiện như sau: Tiêm insulin vào tĩnh mạch
để nâng cao nồng độ insulin lúc đói, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì
nồng độ insulin vào khoảng 100 μU/ml. Trong khi đó bệnh nhân đồng thời được
truyền glucose tĩnh mạch để ngăn không cho giảm glucose máu và “kẹp” hay duy trì
nồng độ glucose 100mg/dl (5,5mmol/L). Ở tình trạng này lượng glucose truyền vào
tương ứng với sự thu nạp glucose ở các mô và qua đó tính được sự chuyển hoá
glucose qua trung gian insulin hay nói cách khác tình trạng nhạy cảm với insulin tại
mô.
Đây là kỹ thuật xâm nhập và khá phức tạp, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật và
thời gian do vậy khó thực hiện.
 Nghiệm pháp dung nạp insulin (insulin tolerance test)
Tiêm tĩnh mạch insulin sau đó định lượng glucose máu. Phương pháp này
đơn giản nhưng có nguy cơ gây hạ glucose máu nên hiện nay ít được áp dụng.
 Nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn (intravenous
insulin tolerance test, minimal model)

Bonara đã đưa ra phương pháp này với một vài cải tiến để khắc phục nhược
điểm của phương pháp trên. Thời gian tiến hành phương pháp chỉ kéo dài 15 phút
và glucose máu được đo mỗi phút nên tránh được tai biến hạ glucose máu.


xv

 Nghiệm pháp ức chế insulin:
Bệnh nhân được truyền epinephrine và propanonol cùng lúc với insulin và
glucose. Phương pháp này ít được áp dụng vì epinephrine hay gây tác dụng phụ.
1.2.3.4 Một số chỉ số đánh giá kháng insulin
*Chỉ số HOMA-IR
Io(μU/mL) × Go (mmol/L)
HOMA IR =
22,5
HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance – Chỉ
số kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi.
Io: nồng độ insulin lúc đói tính bằng μU/ml.
Go: nồng độ glucose lúc đói tính bằng mmol/L.
Phương pháp này phản ánh sự nhạy cảm isulin ở tình trạng cơ bản thật sự
trong khi các phương pháp khác phải chích hay truyền glucose (hoặc insulin). Được
coi là kháng insulin khi chỉ số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị trên của nhóm chứng
như WHO đã quy ước năm 1998.
*Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index
1
QUICKI =
log(I0) + log(G0)
I0: nồng độ insulin máu lúc đói tính bằng μU/ml.
G0: nồng độ glucose máu lúc đói tính bằng mg/dl.
WHO quy định có kháng insulin khi chỉ số QUICKI nhỏ hơn tứ

phân vị thấp nhất trong nhóm chứng.
*Chỉ số ISI0-120 (chỉ số độ nhạy của insulin)
(m/MPG)
ISI0-120 =
log(MSI)
ISI: Insulin Sensitivity Index


xvi

Trong đó:
- m = [75000mg + (G0 - G120) x 0,19 x cân nặng (kg)]/120 phút.
- MPG = (G0 + G120)/ 2: Giá trị trung bình của nồng độ glucose lúc đói
(G0) và tại thời điểm 120 phút (G120) khi thực hiện NPDNG.
- MSI=(I0 + I120)/2: Giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I0)
và tại thời điểm 120 phút (I120) khi thực hiện NPDNG.
*Một số chỉ số khác:
- Chỉ số I0/G0 (tỈ lệ insulin và glucose lúc đói), chỉ số AUC (Area
Under the Curve - tỷ số diện tích dưới đường biểu diễn)
- Chỉ số MMAMG (Minimal Model Approximation of the Metabolism
of Glucose)
- Chỉ số McAuley (dựa vào sự gia tăng của nồng độ triglyceride và
insulin máu lúc đói) do McAuley đề xuất, công thức tính: F(x)= exp[2.63 −
0,28ln(I0μU/ml) – 0,31 ln(TG mmol/L)],
- Chỉ số Bennett = 1/ [ln(I0μU/ml) x ln(G0mmol/L)].
Trong nhiều nghiên cứu, các tác giả đã nhận thấy chỉ số HOMA-IR được xếp
vào những phương pháp thông dụng hiện nay để xác định kháng insulin , vì nó có
mối liên quan phương pháp kẹp glucose “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá nhạy cảm
và kháng insulin.

1.2.4 Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
Theo ADA, nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (NPDNGĐU) là một
phương tiện có giá trị để chẩn đoán ĐTĐ, nhưng không được khuyến khích trong
thực hành lâm sàng. Đường huyết đói thường được dùng để chẩn đoán bởi các ưu
điểm sau: thực hiện dễ dàng và nhanh chóng, thuận tiện hơn, dễ được bệnh nhân
chấp nhận, tính lặp lại cao hơn, và ít tốn kém hơn. Tuy nhiên, nếu chỉ dùng một
mình đường huyết đói sẽ có khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán.
Số bệnh nhân bị sót này chỉ có thể được chẩn đoán bằng NPDNGĐU [108].


xvii

Năm 2006, WHO khuyến cáo NPDNGĐU vẫn được duy trì làm test chẩn
đoán vì ba lý do sau [108]:
- Nếu chỉ dùng một mình đường huyết đói sẽ bỏ sót khoảng 30% bệnh
nhân ĐTĐ không được chẩn đoán.
- NPDNGĐU là phương pháp duy nhất để chẩn đoán RLDNG.
- NPDNGĐU thường được dùng để xác định hoặc loại trừ trường hợp bất
thường dung nạp glucose ở người không có triệu chứng.
*Chỉ định của NPDNGĐU [97],[108]:
- Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ (trong khoảng tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của
thai kỳ).
- Chẩn đoán RLDNG.
- Trên một số đối tượng nguy cơ cao như: THA, dùng corticoid kéo dài,
nữ sanh con trên 4 kg, RLĐHĐ.
- Nghiên cứu trong dân số để có các số liệu dịch tễ.
*Quy trình [95]
- Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân phải ăn một khẩu
phần giàu carbonhydrat (ít nhất 150 – 200g mỗi ngày). Sau đó nhịn đói
từ 12 giờ đêm cho đến sáng trước khi làm test. Với lượng đường này thì

chỉ cần chế độ ăn uống bình thường hàng ngày là đủ, trừ khi ta ước
đoán bệnh nhân dùng ít hơn 150g đường mỗi ngày. Lý do là vì lượng
đường nhập mỗi ngày thấp trước khi làm test sẽ làm lu mờ đáp ứng
insulin sớm để kiểm soát glucose, điều quan trọng nhất trong xác định
dung nạp glucose bình thường.
- Bệnh nhân dừng tất cả các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều đến chuyển
hoá glucose (glucocorticoid, thiazid, ức chế beta, phenytoin, thuốc ngừa
thai có estrogen, acid nicotinic…).
- Không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp.
- Nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (ví dụ: từ 20 giờ hôm trước không ăn
gì để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau).
- Xét nghiệm glucose máu lúc đói trước khi làm nghiệm pháp.
- Cho bệnh nhân uống 75g glucose khan pha trong 250ml nước để nguội,
uống trong vòng 5 phút.


xviii

- Sau 2 giờ làm lại xét nghiệm glucose máu.

1.2.5 Điều trị tình trạng rối loạn dung nạp glucose, phòng ngừa tiến
triển thành đái tháo đường thực sự
Trong trường hợp tiền ĐTĐ không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường
diễn biến đến ĐTĐ thật sự. Tình trạng bắt đầu tăng glucose huyết ở tiền ĐTĐ sẽ
diễn biến đồng thời thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở
ngoại biên sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Thương tổn tim mạch có thể
xảy ra nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ xuất hiện rõ. Khi glucose
huyết được kiểm soát sớm, chức năng tế bào bêta sẽ được bảo vệ và góp phần giảm
biến chứng tim mạch.
Tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose tiến triển thành đái tháo đường týp 2 là 30 40% và những người rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ tiến triển thành đái tháo

đường týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người có dung nạp glucose bình thường [3].
Devegt và Dekker theo dõi 1342 đối tượng bình thường trong vòng 6 năm nhận thấy
tỉ lệ bệnh nhân bị đái tháo đường ở nhóm có rối loạn dung nạp glucose và rối loạn
đường máu lúc đói là 64,5% trong khi ở nhóm chỉ có rối loạn glucose máu lúc đói tỉ
lệ đó chỉ là 4,5%.
Tuy nhiên diễn biến đến ĐTĐ không phải là không phòng tránh được, đã có
nhiều nghiên cứu cho thấy nếu thay đổi lối sống thích hợp, kết hợp dùng thuốc có
thể làm chậm, thậm chí ngăn ngừa sự xuất hiện ĐTĐ týp 2 thật sự.
Bảng 1.5: Tóm tắt các nghiên cứu can thiệp lối sống giảm nguy cơ tiến triển ĐTĐ
týp 2
Nghiên cứu

Can thiệp

Cỡ

Theo dõi

RRR

mẫu

(năm)

(%)

(n)


xix

Da- Quing [80]

Dinh dưỡng chặt chẽ

577

6

Tập luyện thể lực

46

Dinh dưỡng+ Tập luyện
Diabetes

Dinh dưỡng + Tập luyện

31

42
523

3,2

58

Prevention Study
[82]
US Diabetes

Prevention

Dinh dưỡng + Tập luyện

3234

2,8

Metformin

58
31

Program [77]
Indian Diabetes
Prevention
Program [66]

Zensharenb

Thay đổi lối sống

395

2,5

29

Metformin

26

Lối sống + metformin

28

Dinh dưỡng + Tập luyện

330

3

44

Study [66]
Nghiên cứu Da Qing [80] trên 577 người bị RLDNG được phân thành 3
nhóm: 1 nhóm áp dụng ăn kiêng đơn thuần, 1 nhóm áp dụng thể dục đơn thuần, 1
nhóm kết hợp vừa ăn kiêng vừa thể dục, theo dõi sau 6 năm, kết quả cho thấy kết
quả tỉ lệ tích lũy ĐTĐ ở nhóm chứng là 67,7%, ở nhóm ăn kiêng đơn thuần là
43,8%, ở nhóm thể dục đơn thuần là 41,1%, ở nhóm kết hợp là 46% (P<0,05). Tỉ lệ
giảm nguy cơ phát triển thành ĐTĐ lần lượt là 31% (P<0,03), 46% (P<0,001), và
42% (P<0,005). Điểm lý thú là tập thể dục đơn thuần có tác dụng giảm nguy cơ
ĐTĐ cao nhất.


xx

Nghiên cứu Phòng ngừa ĐTĐ ở Phần Lan (The Finnish Diabetes Prevention
Study) [82] trên 523 người trung niên thừa cân có RLDNG, mục tiêu của nhóm can
thiệp là làm giảm cân, giảm chế độ ăn nhiều mỡ, tăng vận động thể lực và ăn nhiều

chất xơ. Kết quả cho thấy việc giảm trọng lượng cơ thể bằng chế độ ăn kiêng chặt
chẽ và luyện tập thể dục tích cực làm giảm 58% nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 (P <
0,001). Nghiên cứu cũng cho thấy những thay đổi tích cực của mức đường huyết
đói và đường huyết 2 giờ sau uống glucose.
Các kết quả trên đã được củng cố qua chương trình phòng ngừa ĐTĐ ở Mỹ
(Diabetes Prevention Program =DPP) [77] thực hiện trên 3234 người thừa cân kèm
IGT theo dõi sau 2,8 năm. Tỷ lệ mới mắc ĐTĐ ở nhóm IGT giảm 58% ở nhóm thay
đổi lối sống triệt để so với nhóm thay đổi lối sống theo chuẩn kèm giả dược
(P<0,001), và giảm 31% sở nhóm dùng metformin 850mg 2 lần/ngày. Yêu cầu của
thay đổi lối sống triệt để là đạt được và duy trì sự giảm ≥7% thể trọng bằng tiết thực
giảm calori hợp lý, giảm mỡ (<25% tổng calori) và tập thể dục cường độ vừa, ít
nhất 150 phút/tuần. Đặc biệt, kết quả của sự thay đổi lối sống này được duy trì thì tỉ
lệ giảm ĐTĐ cũng được duy trì, ngay cả theo dõi sau 7 năm dù đã ngưng can thiệp.
Phân tích kết quả nghiên cứu DPP cho thấy sự giảm cân giúp ngăn ngừa
ĐTĐ mạnh mẽ nhất. Giảm 1kg cân nặng giúp giảm 16% nguy cơ phát triển ĐTĐ.
Riêng hoạt động thể lực có thể có lợi ích độc lập so với giảm cân, tập luyện làm
tăng hấp thu glucose ở cơ và giảm tân tạo glucose từ gan. Như thế, hoạt động thể
lực giúp cải thiện trực tiếp sự kháng insulin và giảm glucose huyết tương.
Đối với những bệnh nhân mà khi thay đổi lối sống từ 3-6 tháng vẫn không
cải thiện thì có thể kết hợp thêm thuốc trong liệu trình can thiệp [68]. Tuy nhiên,
việc sử dụng thuốc tùy vào từng cá nhân dựa trên lợi ích và nguy cơ của họ [64].
Khuyến cáo sử dụng thuốc trên những bệnh nhân có nguy cơ cao như kết hợp của
RLĐHĐ, RLDNG và/ hoặc có hội chứng chuyển hóa, cân nhắc trong trường hợp
diễn tiến đường huyết xấu đi, sự hiện diện của bệnh tim mạch, ĐTĐ thai kỳ hoặc có
hội chứng buồng trứng đa nang [64].


xxi

Metformin, Acarbose và Rosiglitazone được chứng minh là có hiệu quả trong

việc giảm tiến triển từ giai đoạn tiền ĐTĐ sang ĐTĐ thực sự. Metformin đã được
chứng minh hiệu quả trong việc phòng ngừa sự tiến triển từ giai đoạn tiền ĐTĐ
sang ĐTĐ thực sự bằng tác dụng giảm tình trạng đề kháng insulin [66],[77].
Metformin cũng đã được chính thức đưa vào khuyến cáo của ADA trong điều trị
tiền ĐTĐ [40].
Nghiên cứu STOP-NIDDM [50] là một nghiên cứu mù đôi, có nhóm chứng
giả dược, ngẫu nhiên trên 1.429 người RLDNG. Acarbose một chất ức chế thụ thể
α- glucosidase được dùng để xác định khả năng phòng ngừa ĐTĐ. Nguy cơ tiến
triển ĐTĐ sau 3,3 năm giảm 25% ở nhóm dùng acarbose. Hơn nữa, acarbose còn
làm tăng khả năng thoái triển từ RLDNG thành dung nạp đường bình thường sau
thời gian điều trị.
Thử nghiệm lâm sàng DREAM (the Diabetes REduction Assessment with
ramipril and rosiglitazone Medication) [99] đánh giá khả năng làm giảm tỉ suất mắc
bệnh ĐTĐ của Ramipril và Rosiglitazone ở bệnh nhân RLDNG, rối loạn đường
huyết đói hoặc cả hai. Kết cuộc chính là phát triển ĐTĐ hay tử vong. Sau thời gian
theo dõi trung bình 3 năm, Rosiglitazone giảm kết cuộc rõ ràng (n=306; 11,6%) so
với giả dược (n=686, 26% HR 0,4; 0,32 - 0,46; P < 0,001). Như vậy, Rosiglitazone
làm giảm phát triển ĐTĐ týp 2 ở bệnh nhân bị RLDNG do khả năng hạ đường
huyết. Hiệp hội Tim Châu Âu (ESC) và Hội nghiên cứu về ĐTĐ Châu Âu (EASD)
cũng khuyến cáo ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose, có thể làm chậm xuất hiện
ĐTĐ bằng các thuốc chắc chắn như metformin và rosiglitazone (mức 1, bằng chứng
A) [95].

Khuyến cáo của ADA về điều trị giai đoạn tiền ĐTĐ [40]:
-Tầm soát và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
-Giảm 7% trọng lượng cơ thể và tăng hoạt động thể lực ít nhất là 150 phút/
tuần với các hoạt động trung bình như đi bộ.


xxii

-Chế độ ăn tăng lượng chất xơ và giảm lượng đường.
-Xem xét sử dụng metformin cho những đối tượng có nguy cơ rất cao phát
triển thành ĐTĐ: RLĐHĐ, RLDNG hoặc HbA1C từ 5,7-6,4%, đặc biệt cho những
người có BMI >35 kg/m2, tuồi < 60 và phụ nữ có tiền căn ĐTĐ thai kỳ.
-Kiểm tra ĐTĐ thường xuyên mỗi năm.

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE, ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Rối loạn dung nạp glucose, đề kháng insulin và tăng huyết áp
Rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp, béo phì thường phối hợp với nhau
và được cho rằng có chung cơ chế bệnh sinh, đó là tăng insulin máu và kháng
insulin ở mô ngoại vi. Nhiều tác giả nhận thấy có sự gần gũi giữa rối loạn dung nạp
glucose với tăng huyết áp. Các đối tượng rối loạn dung nạp glucose có tỉ lệ tăng
huyết áp (cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương) cao hơn so với nhóm có dung
nạp glucose bình thường là 1,48 lần.
Theo Reavan (1992), bệnh nhân THA, điều trị hay không, là một tình trạng
đề kháng insulin với tăng đường huyết và tăng insulin máu, sự bất thường này có
thể kéo dài và tồn tại mặc dù tăng huyết áp đã được khống chế bằng các thuốc hạ
áp.
Nghiên cứu của Kaplan N. M. (1994) nhận thấy kháng insulin và sau đó là
tăng insulin máu gặp ở trên 50% bệnh nhân tăng huyết áp không béo và hầu như ở
tất cả bệnh nhân có béo phì và đái tháo đường týp 2.
De Fronzo (1996) cho rằng kiểu kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp rất
giống với kiểu kháng insulin quan sát thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có béo
phì.
Tăng insulin máu gây THA do [13]:
 Kích thích sự hấp thu natri ở thận. Với nồng độ sinh lý insulin đã có tác
dụng lên sự tái hấp thu natri ở ống thận qua các thụ thể đặc hiệu. Tăng
insulin máu làm tăng hấp thu insulin, tăng thể tích ngoại bào và gây

xxiii

THA.
 Kích thích hệ giao cảm làm tăng kháng lực ngoại vi.
 Insulin làm tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
 Thay đổi vận chuyển ion qua màng tế bào, tăng nồng độ canxi trong tế
bào nhạy cảm insulin ở mạch máu và thận.
 Giảm sự phóng thích NO từ tế bào nội mạc.
Rối loạn dung nạp glucose, đề kháng insulin và bệnh tim mạch
Về mặt lâm sàng, câu hỏi đường huyết đói hoặc đường huyết 2 giờ sau ăn
liên quan thế nào đến tử vong và nguy cơ bệnh tim mạch là rất quan trọng. Ba
nghiên cứu đoàn hệ: Nghiên cứu Whitehall, nghiên cứu Paris Prospective, nghiên
cứu Helsinki Policemen đã đánh giá mối liên quan giữa đường huyết sau uống
glucose và nguy cơ bệnh động mạch vành ở nam giới Châu Âu. Bệnh nhân đã biết
ĐTĐ bị loại trừ, những người có đường huyết 2 giờ sau uống glucoz cao có nguy cơ
tử vong do bệnh tim mạch cao gấp đôi những người có mức đường huyết bình
thường. Trong nghiên cứu Funagata Diabetes ở Nhật Bản, phân tích sống còn kết
luận RLDNG, chứ không phải rối loại đường huyết đói là một yếu tố nguy cơ của
bệnh tim mạch. Nghiên cứu Finnish gần đây cho thấy RLDNG ban đầu là một yếu
tố nguy cơ độc lập tiên đoán các tần suất mới mắc bệnh tim mạch, tử vong do tim
mạch và tử vong sớm do tất cả nguyên nhân. Điều này không bị ảnh hưởng bởi sự
mới xuất hiện ĐTĐ được chẩn đoán trong quá trình theo dõi [95].
Tăng glucose máu sau ăn thực sự khởi động cho các biến chứng ở mạch máu
nhỏ và lớn. Nhiều nghiên cứu lớn cho thấy sự phát triển tổn thương mạch máu nhỏ
thường đi trước chẩn đoán đái tháo đường và đã chứng minh vai trò độc lập của
tăng glucose máu sau ăn làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch. Có thể do
những thay đổi glucose máu sau ăn thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch trước khi
glucose máu lúc đói bị ảnh hưởng [76].

Chương trình Tim Honolulu (The Honolulu Heart Programme) [95] theo dõi
23 năm cho thấy sự liên quan giữa mức đường huyết một giờ sau uống 50g glucose


xxiv

và tử vong do bệnh tim mạch. RLDNG làm tăng nguy cơ tử vong chung, tần suất
mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch. Sự kết hợp này vẫn có ý nghĩa khi đưa vào
phân tích đa biến với các yếu tố như tuổi, hút thuốc lá, uống rượu, THA,
cholesterol, triglyceride, chỉ số khối cơ thể và chỉ số ăn kiêng của Nhật Bản.
Nghiên cứu DECODE [70] đã cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất cho
mối liên quan giữa bất thường dung nạp glucose và tăng nguy cơ bệnh tim mạch từ
phân tích tổng hợp dữ liệu 13 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu thực hiện trên 18.048
nam và 7.316 nữ ở châu Âu. Tỉ suất tử vong từ tất cả các nguyên nhân, bệnh mạch
vành, bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán bằng đường huyết 2 giờ
sau uống 75g glucose cao hơn bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn này. Ở bệnh nhân bị
RLDNG, tỷ suất tử vong cũng tăng có ý nghĩa. Những người ở mức trên của
RLDNG (10,01-11,09 mmol/l) có nguy cơ tử vong tương đương với người bị ĐTĐ
(chẩn đoán bằng đường huyết đói ≥ 7 mmol/l). Một số lớn tử vong do bệnh tim
mạch được quan sát ở bệnh nhân RLDNG, đặc biệt ở cả những người có đường
huyết đói bình thường. Nghiên cứu cũng cho thấy RLDNG có nguy cơ tử vong lớn
hơn rối loạn đường huyết đói. Khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch quan
trọng khác, phân tích đa biến cho thấy mức đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose
cao tiên đoán tử vong do tất cả nguyên nhân, bệnh mạch vành và bệnh tim mạch,
nhưng đường huyết đói cao một mình thì không có ý nghĩa. Mức đường huyết 2 giờ
sau uống 75g glucose cao là yếu tố tiên đoán cho tử vong, độc lập với mức đường
huyết đói, trong khi tăng tử vong ở bệnh nhân rối loạn đường huyết đói phần lớn
liên quan chủ yếu với tăng đồng thời đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose.

Rối loạn dung nạp glucose, đề kháng insulin và béo phì.

Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ của rối loạn dung nạp glucose và
đái tháo đường týp 2. Theo nghiên cứu NHANES tại Mỹ, tỉ lệ rối loạn dung nạp
glucose tăng tỷ lệ thuận với cân nặng, ở nhóm người có cân nặng tăng trên 50% so
với cân nặng lý tưởng thì tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 23%, nhóm có cân nặng


xxv

tăng dưới 5% so với cân nặng lý tưởng thì tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 6%
[109].
Một nghiên cứu ở Trung Quốc qua kiểm tra sức khỏe của 1369 đối tượng
thấy tỉ lệ THA là 17,2%, ĐTĐ là 4,6%, RLDNG là 5,9% và rối loạn lipid máu là
27,4%. Tỉ lệ THA, đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose gia tăng theo tuổi,
BMI càng lớn thì tỉ lệ THA, đái tháo đường và rối loạn lipid máu càng cao. Tuổi và
dư cân là những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với THA, đái tháo đường và rối loạn
lipid máu.
Béo phì, đặc biệt là béo bụng có nguy cơ rối loạn dung nạp glucose và kháng
insulin rất cao. Ở những người này có hiện tượng tăng ly giải của mô mỡ nội tạng
(đặc biệt là mỡ tập trung ở mạc treo ruột) làm tăng giải phóng acid béo tự do, các
acid béo này theo tĩnh mạch cửa tới gan, ức chế chuyển hóa glucose thành glycogen
ở gan, làm tăng nồng độ glucose và insulin máu, Mặc dù nồng độ insulin máu tăng
nhưng nồng độ glucose máu không giảm do có hiện tượng kháng insulin ở mô mỡ,
cơ xương và gan [61],[72].
Rối loạn dung nạp glucose, đề kháng insulin và rối loạn lipid máu
Rối loạn dung nạp glucose thường hay kết hợp với các rối loạn chuyển hóa
khác, đặc biệt là rối loạn lipid máu. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các đối tượng có
rối loạn dung nạp glucose thường có tăng triglycerid và giảm HDL-C so với người
dung nạp glucose bình thường [29],[32],[51].
Rối loạn lipid máu đặc trưng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là:
- Tăng triglycerid.

- Giảm HDL-C.
- Cholesterol toàn phần và LDL-C bình thường hoặc chỉ tăng vừa phải.
Cơ chế của rối loạn này được giả thiết như sau: mức insulin trong huyết
tương hình như có vai trò quan trọng có mối tương quan thuận nghịch giữa tăng
insulin nội sinh với HDL-C huyết tương, Nồng độ insulin huyết tương khi đói càng
cao, thoái biến apo- Al càng mạnh và HDL-C càng thấp. Ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2, hoạt động của enzym hepatic triglycerid lipase tăng làm giảm HDL, sự
gia tăng hoạt động của enzym hepatic triglycerid lipase này sẽ trở lại bình thường