Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH HUY CƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG CỨNG
Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH HUY CƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG CỨNG
Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh

Mã số: 9720159

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng
2.PGS.TS. Nhữ Đình Sơn

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ÐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Ðinh Huy Cƣơng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3

1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ...................................... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ ...................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu chức năng cột sống cổ .................................................... 9
1.2. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ........................................ 9
1.2.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .... 9
1.2.2. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ........................................ 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cộng hƣởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ .......................................................................................... 11
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ......................... 11
1.3.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm................................................ 12
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 13
1.3.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ....................................... 17
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ....................... 18
1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ................................................... 19
1.4.1. Điều trị bảo tồn ............................................................................. 19
1.4.2. Các phƣơng pháp can thiệp tối thiểu ............................................ 20
1.4.3. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .......................... 34


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 37
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 37
2.1.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 37
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 38
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 39
2.2.1. Nội dung nghiên cứu lâm sàng ..................................................... 39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng ............................................... 43
2.2.3. Nghiên cứu điều trị ....................................................................... 48
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................... 56

2.3. Phƣơng pháp xử lý thống kê ................................................................ 58
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 58
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 60
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 63
3.3. Đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hƣởng từ ........... 67
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phƣơng pháp can
thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân ................................................................... 73
3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng với triệu chứng đau ...... 73
3.4.2. Hiệu quả điều trị trên phim cộng hƣởng từ ................................... 80
3.4.3. Tổng hợp hiệu quả kết quả điều trị của 2 phƣơng pháp can thiệp ..... 82
3.4.4. Tác dụng không mong muốn và diễn biến trong điều trị .............. 83
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 84
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 84
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nghiên cứu ............................... 84
4.1.2. Giới tính ........................................................................................ 86


4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 86
4.1.4. Tiền sử ........................................................................................... 87
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 88
4.2.1. Cách khởi phát .............................................................................. 88
4.2.2. Hoàn cảnh khởi phát ..................................................................... 89
4.2.3. Các hội chứng lâm sàng ................................................................ 89
4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ ....................................................... 99
4.3.1. Số tầng thoát vị ............................................................................. 99
4.3.2. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hƣởng từ ................ 99
4.3.3. Thể thoát vị ................................................................................. 100
4.3.4. Mức độ hẹp ống sống cổ ............................................................. 101
4.4. Kết quả điều trị ................................................................................... 103

4.4.1. Mức độ cải thiện triệu chứng trên lâm sàng ............................... 103
4.4.2. Thay đổi chỉ số cận lâm sàng ...................................................... 110
4.4.3. Hiệu quả điều trị của các phƣơng pháp....................................... 112
4.4.4. Tác dụng không mong muốn và biến chứng trong điều trị......... 117
KẾT LUẬN ................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN VĂN

TT

Phần

Phần viết đầy đủ

viết tắt

1.

APCR

Anteroposterio compression ratio
(chỉ số chèn ép trƣớc – sau)

2.

BN

Bệnh nhân

3.

C1

Đốt sống cổ 1

4.

C2

Đốt sống cổ 2

5.

C3

Đốt sống cổ 3

6.

C4

Đốt sống cổ 4

7.

C5

Đốt sống cổ 5

8.

C6

Đốt sống cổ 6

9.

C7

Đốt sống cổ 7

10.

CHT

Cộng hƣởng từ

11.

CSC

Cột sống cổ

12.

ĐTG

Điểm thuyên giảm

13.

FDA

Food and drug administration (cục quản lý thực
phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ)

14.

HC

Hội chứng

15.

HDYH

Hội đồng nghiên cứu y học Anh

16.

HSTG

Hệ số thuyên giảm

17.

NDI

Neck disability index (chỉ số mất chức năng)

18.

NMC

Ngoài màng cứng

19.

PX

Phản xạ

20.

PXGX

Phản xạ gân xƣơng

21.

SSI

Segmental stenotic index (chỉ số chèn ép

khoanh đoạn)

22.

TK

Thần kinh


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Chức năng các rễ thần kinh cổ .............................................................. 41

3.1.

Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................. 60

3.2.

Đặc điểm nghề nghiệp........................................................................... 61

3.3.

Tiền sử ................................................................................................... 61

3.4.

Cách khởi phát ...................................................................................... 62

3.5.

Hoàn cảnh khởi phát ............................................................................. 62

3.6.

Các hội chứng lâm sàng trƣớc điều trị .................................................. 63

3.7.

Các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ .......................................... 63

3.8.

Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ thần kinh ............................ 64

3.9.

Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ - tủy kết hợp ...................... 65

3.10. Mức độ đau trƣớc điều trị theo thang điểm VAS ................................. 66
3.11. Sức cơ trƣớc điều trị phân độ theo MRC .............................................. 66
3.12. Chỉ số suy giảm chức năngcột sống cổ trƣớc điều trị ........................... 67
3.13. Đặc điểm số tầng thoát vị...................................................................... 67

3.14. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị trên phim cộng hƣởng từ ......................... 68
3.15. Số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hƣởng từ của 2 nhóm .................. 69
3.16. Thể thoát vị trên ảnh cắt ngang (theo tổng số đĩa đệm thoát vị) .......... 70
3.17. Mức độ hẹp ống sống trên T2 cắt dọc.................................................... 71
3.18. Mức độ chèn ép trên phim cộng hƣởng từ ............................................ 71
3.19. Đối chiếu chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ với mức độ chèn ép
thần kinh………………………………………………………...…………...72
3.20. Phân bố bệnh nhân dựa vào mức độ chèn ép ống sống ........................ 72
3.21. Điểm VAS ở các thời điểm đánh giá .................................................... 73
3.22. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau tại các thời điểm đánh giá .......... 74
3.23. Mức độ cải thiện sức cơ tại các thời điểm đánh giá ............................. 75


Bảng

Tên bảng

Trang

3.24. Đánh giá mức độ cải thiện chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ
dựa vào điểm NDI tại các thời điểm ..................................................... 76
3.25. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung ............................................... 77
3.26. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm VAS trƣớc và sau
điều trị 06 tháng giữa 2 nhóm ............................................................... 78
3.27. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số suy giảm
chức năng cột sống cổ trƣớc và sau điều trị .......................................... 79
3.28. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm sức cơ trƣớc và
sau điều trị ............................................................................................. 79
3.29. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số Torg .............. 80
3.30. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép

trƣớc- sau (APCR) trƣớc và sau điều trị ............................................... 80
3.31. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép
khoanh đoạn trƣớc và sau điều trị ......................................................... 81
3.32. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm độ chèn ép thần
kinh trên cộng hƣởng từ trƣớc và sau điều trị ....................................... 81
3.33. Kết quả điều trị sau 2 tuần và sau 6 tháng về lâm sàng và cộng
hƣởng từ ................................................................................................ 82
3.34. Tai biến, biến chứng sau can thiệp........................................................ 83


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới ................................................ 60

3.2.

Mức độ cải hiện triệu chứng chung ...................................................... 78

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ........................................................ 11

1.2.

Cơ chế giảm đau, chống viêm loại non-steroid và steroid.................... 23

2.1. Các bƣớc tiến hành kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ..........52
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giải phẫu vùng cột sống cổ ..................................................................... 3

1.2.

Đốt đội ..................................................................................................... 3

1.3.

Trọng lƣợng của phần đầu cơ thể ........................................................... 4

1.4.

Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ..................................................... 5

1.5.

Liên quan giải phẫu đốt sống cổ ............................................................. 6

1.6.

Mức độ thoát vị đĩa đệm ....................................................................... 12

1.7.

Một số kích thƣớc quan trọng của ống sống cổ .................................... 18

1.8.

Quá trình ngấm thuốc cản quang .......................................................... 24

2.1.

Sơ đồ định khu vận động cảm giác rễ thần kinh cổ .............................. 41

2.2.

Kích thƣớc ống ống cổ chỗ hẹp nhất .................................................... 45

2.3.

Đƣờng kính trƣớc sau cột tủy. .............................................................. 46

2.4.

Mức độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hƣởng từ cắt ngang ........... 47

2.5.

Bộ kim Tuohy tiêm ngoài màng cứng .................................................. 51

2.6.

Bộc lộ và sát trùng vùng chọc kim........................................................ 53

2.7.

Trải khăn vô trùng để lộ vùng chọc kim ............................................... 53

2.8.

Xác đinh vị trí chọc kim........................................................................ 53

2.9.

Kiểm tra vị trí chọc trên C–arm ............................................................ 53

2.10. Gây tê vùng chọc kim ........................................................................... 54

2.11. Tiến hành chọc kim ............................................................................... 54
2.12. Lắp bơm tiêm thử test mất sức cản ....................................................... 54
2.13. Ngừng tiến kim khi test (+) ................................................................... 54
2.14. Bơm thuốc cản quang............................................................................ 55
2.15. Chụp kiểm tra trên C-arm ..................................................................... 55
2.16. Tiêm thuốc khoang ngoài màng cứng ................................................... 55


Hình

Tên hình

Trang

2.17. Sát trùng lại và dán băng vô khuẩn ....................................................... 55
2.18. Thƣớc tinh điểm VAS của hãng AstraZeneca ...................................... 56
3.1.

Cộng hƣởng từ cột sống cổ ................................................................... 70

3.2.

Cộng hƣởng từ cột sống cổ ................................................................... 70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam cũng nhƣ
trên thế giới. Bệnh thƣờng xảy ra ở những ngƣời trong độ tuổi lao động, hậu quả

là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng sống và đời
sống kinh tế - xã hội [1], [2].
Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một
gánh nặng kinh tế cho ngƣời bệnh và cho toàn xã hội [3]. Theo Wong J.J. và
Cs. (2014), cứ 100.000 ngƣời dân thì có 18,6 ngƣời bị thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ [4].
Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trƣờng hợp
thoát vị đĩa đệm cột sống đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998 đến
2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo
Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thƣờng
gặp nhất gây tổn thƣơng tủy sống và rễ thần kinh [6].
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong
phú. Phƣơng pháp chẩn đoán cộng hƣởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên
các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần đƣợc nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng
phát triển, các hoạt động của con ngƣời ngày càng phong phú và phức tạp, mọi
hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
nhƣ: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phƣơng
pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt. Nhƣng một số trƣờng hợp, nếu chỉ
điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công.
Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của phƣơng


2

pháp điều trị bảo tồn. Phƣơng pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là
một giải pháp tích cực với ƣu điểm, thuốc kháng viêm đƣợc đƣa vào khoang
ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do

đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh.
Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, kỹ thuật tiêm
khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thƣờng quy, với kết quả điều trị rất tốt,
tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8]. Đối với thoát
vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị còn rất
hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật
cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng
cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ
quy trình và không đủ kinh nghiệm. Theo Benditzl A. và Cs. [9], tiêm khoang
ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn
hiệu quả.
Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp
nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đƣa ra khuyến cáo điều trị steroid
ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10].
Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hƣởng từ và hiệu quả của
phƣơng pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”.
Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm
methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ.


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full