Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa hồi sức tích cực bệnh viện tưqđ 108

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH NGA

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH NGA

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. TS. BS. Lê Lan Phƣơng
2. TS. DS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng
2. Khoa Hồi sức tích cực –
bệnh viện TƢQĐ 108

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Lan
Phương – Phó chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện TƯQĐ 108 và TS.
Phạm Thị Thúy Vân – phó trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, những người thầy đã
dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của BS. Nguyên Văn
Phương – Khoa HSTC, Th.S Nguyễn Đức Trung – Phó chủ nhiệm khoa Dược,
cùng toàn thể các cán bộ Y – Bác sĩ khoa HSTC - Bệnh viện TƯQĐ 108 và các
thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi có thể hoàn
thành khóa luận này.
Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi cũng nhận được sự quan tâm giúp đỡ
của Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo, cán bộ thư viện trường Đại học Dược Hà
Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo và các cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp –
Bệnh viện TƯQĐ 108, tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ quý báu đó!
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình và bạn bè, những

người luôn sát cánh động viên, khích lệ tôi trong cuộc sống và trong học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2013
Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Nga


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1.TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY ................... 3
1.1.1.Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy ................................................ 3
1.1.2.Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy ..................................................... 3
1.1.3.Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ ............................................................. 4
1.1.4.Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh ...................................................................... 7
1.1.5.Chẩn đoán viêm phổi thở máy ...................................................................... 9
1.2.ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY ............................... 10

1.2.1.Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ................................................................... 10
1.2.2.Liệu pháp kháng sinh ban đầu ...................................................................... 11
1.2.3.Đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................................ 13
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 15
2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 15
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................................... 15
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................................... 15
2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 15
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 15
2.2.2.Phƣơng tiện nghiên cứu ............................................................................... 15
2.2.3.Nội dung nghiên cứu .................................................................................... 15
2.3.PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................... 18
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ .................................................................................. 19
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................... 19
3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ....................................... 19


3.1.2.Đặc điểm kiểu khởi phát viêm phổi thở máy ............................................... 20
3.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY ............................. 20
3.2.1.Xét nghiệm tìm vi khuẩn .............................................................................. 20
3.2.2.Phân bố vi khuẩn .......................................................................................... 21
3.2.3.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh .......................................................... 23
3.3.ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 ................................... 25
3.3.1.Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh ............................................................ 25
3.3.2.Đánh giá việc sử dụng kháng sinh ............................................................... 28
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ................................................................................ 32
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................... 32
4.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY ............................. 34
4.2.1.Đặc điểm chung của quần thể vi khuẩn phân lập đƣợc ............................... 34

4.2.2.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh .......................................................... 35
4.3.

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI THỞ MÁY ....................................................................................... 38

4.3.1. Việc sử dụng kháng sinh trƣớc khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy ....... 38
4.3.2. Việc sử dụng kháng sinh sau khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy .......... 39
4.3.3. Việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ ...................... 42
4.3.4. Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................... 43
4.4.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .............................................................. 43

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................ 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

Tên bảng

Trang

1

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM

7

2

Bảng 1.2: Tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh
ban đầu phù hợp và không phù hợp ở một số nghiên cứu

12

3

Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn”

14

4

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân

19

5

Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn

21

6

Bảng 3.3: Phân bố vi khuẩn của quần thể phân lập đƣợc

22

7

Bảng 3.4: Số kháng sinh dùng trong một phác đồ

26

8

Bảng 3.5: Các phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trƣớc khi có kết quả
kháng sinh đồ

27

9

Bảng 3.6: Các phác đồ 2 kháng sinh sau khi có kết quả kháng
sinh đồ

28

10

Bảng 3.7: Liên quan cải thiện lâm sàng với việc sử dụng KSBĐ
theo hƣớng dẫn

29

11

Bảng 3.8: Liên quan giữa cải thiện lâm sàng với việc dùng
KSBĐ theo kết quả VK

30

12

Bảng 3.9: Đánh giá sử dụng kháng sinh sau kết quả KSĐ

31

13

Bảng 4.1. Điểm APACHE II trung bình trong một số nghiên cứu

33

14

Bảng 4.2: Tác nhân gây VPTM trong một số nghiên cứu

35

15

Bảng 4.3: Tỉ lệ KSBĐ phù hợp trong một số nghiên cứu

40


DANH MỤC CÁC HÌNH

STT

Tên hình

Trang

1

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh gây VPBV & VPTM

6

2

Hình 3.1: Tỉ lệ VPTM sớm và VPTM muộn

20

3

Hình 3.2: Tỉ lệ các loại bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn

21

4

Hình 3.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh ở nhóm VPTM sớm và
VPTM muộn

23

5

Hình 3.4: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K. pneumoniae và
A. baumannii

24

6

Hình 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của quần thể VK Gram(-)

24

7

Hình 3.6: Tỉ lệ kháng kháng sinh của quần thể VK Gram (-)

giữa nhóm VPTM sớm và VPTM muộn

25

8

Hình 3.7: Số phác đồ kháng sinh ở các giai đoạn

26

9

Hình 3.8: Tỉ lệ phác đồ ban đầu phù hợp và không phù hợp so
với hƣớng dẫn

28

10

Hình 3.9: Đánh giá phác đồ KSBĐ theo kết quả vi khuẩn.

30

11

Hình 3.10: Kết quả điều trị VPTM

31

12

Hình 4.1: Tỉ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii trong một
số nghiên cứu

37

13

Hình 4.2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae trong một
số nghiên cứu

37


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC VIẾT TẮT
APACHE II

Hệ thống đánh giá tình trạng bệnh (Acute Physilogy And
Chronic Health Evaluation system)

ARDS

Hội chứng suy hô hấp ở ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress
Syndrome)

ATS

Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ( American Thoracic Society)

BN

Bệnh nhân

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obsttructive
Pulmonary Disease)

CPIS

Điểm số nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmunary Infection
Score)

ĐTTC

Điều trị tích cực

ESBL

β – lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum β –
lactamase)

Gram (-)

Gram âm

Gram (+)

Gram dƣơng

HSTC

Hồi sức tích cực

KS

Kháng sinh

KSBĐ

Kháng sinh ban đầu

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin ( Methicillin - Resistant
Staphilococcus aureus)

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (methicillin – Sensitive
Staphilococcus aureus)

TLTK

Tài liệu tham khảo

TƢQĐ 108

Trung ƣơng quân đội 108

VK

Vi khuẩn

VPBV

Viêm phổi bệnh viện (viêm phổi mắc phải ở bệnh viện)

VPTM

Viêm phổi thở máy (viêm phổi liên quan đến thở máy)


DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT

AK

Amikacin

AMC

Amoxicillin + Clavulanic acid

AMS

Ampicillin + Sulbactam

AZ

Azithromicin

Carbe

Carbenicillin

CFCl

Cefaclor

CFX

Cefuroxim

CIP

Ciprofloxacin

CPZ

Cefoperazon

CRO

Ceftriaxon

CTX

Cefotaxim

CZ

Ceftazidim

ETP

Ertapenem

FEP

Cefepim

GM

Gentamicin

IMP

Imipenem

MEM

Meropenem

NOR

Norfloxacin

OFX

Ofloxacin

PipeTazo

Piperacillin-tazobactam

Ticar

Ticarcillin

TOB

Tobramycin

TSZ

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một trong những biện pháp rất quan trọng trong điều trị cho bệnh
nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc trong kĩ
thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhƣng có một biến chứng vẫn luôn
khiến các thầy thuốc phải quan tâm, đó là viêm phổi liên quan đến thở máy.
Viêm phổi liên quan đến thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là viêm phổi
xuất hiện sau 48 - 72 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đây là một
nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện thƣờng gặp nhất ở các bệnh nhân đƣợc điều trị
tại khoa Hồi sức tích cực [19], [20]. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là khoảng 9 27% số bệnh nhân đặt máy thở. Trong các bệnh nhân điều trị tích cực, gần 90%
trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện xuất hiện trong thời gian thở máy. Viêm phổi thở
máy làm gia tăng chi phí điều trị trên 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân [19].
Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy rất đa dạng ở các quốc gia,
các bệnh viện. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc gây viêm phổi thở máy nhƣ Staphylococcus aureus kháng methicilin,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, các vi
khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng. Điều này gây nhiều khó khăn trong việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá
mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi
khuẩn [3], [19]. Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và việc sử dụng
kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết.
Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối, phục vụ nhu

cầu điều trị của số lƣợng lớn bệnh nhân, trong đó, có rất nhiều ca bệnh nặng đƣợc
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nói
chung và điều trị viêm phổi thở máy nói riêng tại khoa, chúng tôi tiến hành đề tài
“Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan
đến thở máy ở khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ương quân đội 108” với
các mục tiêu sau:


2

1. Xác định các chủng vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy và
tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh
viện Trung ƣơng quân đội 108.
2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan đến
thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
3

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.1.1. Khái niệm viêm phổi thở máy
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập

viện 48 giờ, mà không có thời gian ủ bệnh từ khi nhập viện [19].
Viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) là một thể
của VPBV xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản
[19],[3].
Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát trong vòng 4 ngày đầu nằm viện
thƣờng do các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh gây bệnh, có tiên lƣợng tốt. Các
vi khuẩn thƣờng gặp là: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Staphyllococcus aureus nhạy cảm với methicilin, Enterobacteriaceae nhạy cảm
[19], [42], [50].
Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sau 5 ngày hoặc hơn 5 ngày nằm
viện thƣờng đáp ứng điều trị kém, tiên lƣợng xấu. Các vi khuẩn gây bệnh thƣờng là:
Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acinetobacter sp., các vi khuẩn Gram (-) đa
kháng thuốc...[19], [42], [50].
*Các nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc [19]:
-

Điều trị bằng kháng sinh trong vòng 90 ngày trƣớc đó

-

Hiện đang nằm viện (≥ 5 ngày)

-

Đang nằm trong vùng hoặc đơn vị điều trị của bệnh viện có tỉ lệ vi khuẩn
kháng kháng sinh cao

-

Bị bệnh lý hoặc điều trị các thuốc ức chế miễn dịch

1.1.2. Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy
1.1.2.1. Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới
Viêm phổi liên quan đến thở máy ngày càng phức tạp và chiếm tỷ lệ 8 - 28%
số bệnh nhân thở máy. Tỷ lệ này thƣờng cao hơn ở các bệnh nhân nằm tại khoa điều
trị tích cực và rất khác nhau giữa các quốc gia, các bệnh viện. Nếu nhƣ các nhiễm


4

trùng khác có tỉ lệ tử vong thấp từ 1 - 4% thì tỉ lệ tử vong của VPTM là 24-50%, có
thể lên đến 76% ở một số trƣờng hợp đặc biệt hoặc khi nhiễm vi khuẩn đa kháng
thuốc [27], [31].
Tại Mỹ, tỉ lệ VPTM chiếm 9-27% số bệnh nhân thở máy nằm tại đơn vị điều
trị tích cực và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Trong
các bệnh nhân điều trị tích cực, 90% trƣờng hợp VPBV là xảy ra trong quá trình
thông khí nhân tạo [19].
Tại Đông Nam Á, theo nghiên cứu năm 2010 ở Thái Lan, tỉ lệ VPBV chiếm
24,7% trong đó VPTM chiếm 75,3%, hầu hết các bệnh nhân khởi phát VPTM muộn
và thời gian mắc bệnh trung bình là 11 ngày [52]. Ở một nghiên cứu khác năm 2009
tại Malaysia, tỉ lệ VPTM là 26,5%, thời gian trung bình nằm tại khoa Hồi sức tích
cực là 12,0 ngày, thời gian sử dụng máy thở trung bình là 9,0 ngày [40].
1.1.2.2. Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam
Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004, tỉ lệ VPTM chiếm khoảng
19,5% và tỉ lệ tử vong do VPTM là 25% [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn
Minh (2008), tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở
máy là 26,03% và có 22,5% bệnh nhân tử vong [11].
Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Trƣờng, tỉ lệ VPTM tại khoa Hồi sức tích
cực - Bệnh viện 175 chiếm 27,37% và có 14,29% bệnh nhân tử vong do VPTM
[15].

Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Giang Thục Anh (2003-2004) ghi
nhận tỉ lệ viêm phổi chiếm 64,8% các trƣờng hợp nhiễm trùng bệnh viện, và tần
suất VPTM là 41,5/1000 ngày (tính theo số đợt VPTM/ngày thở máy) [2].
Theo kết quả nghiên cứu năm 2012 tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
TƢQĐ 108 cho thấy tỉ lệ VPTM chiếm 28,32% số bệnh nhân thở máy [12].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
5

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ của cơ thể với sự
tấn công của vi khuẩn gây bệnh theo hƣớng có lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào
đƣờng hô hấp dƣới [19], [21].
*Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp
Cơ chế bảo vệ đƣờng hô hấp gồm sự hoạt động của các cơ hô hấp - sự tiết
dịch nhầy - đại thực bào phế nang [10].
- Hệ thống lông và dịch nhầy ở đƣờng hô hấp trên giữ lại ngoại vật nhỏ và
các vi khuẩn trong không khí khi đi vào phổi, đồng thời, phản xạ của đƣờng thở
(ho, hắt hơi...) đẩy ngoại vật ra ngoài, tăng cƣờng cơ chế bảo vệ cơ học [10].
- Sự tiết dịch nhầy có tác dụng bắt giữ vi khuẩn và ngoại vật xâm nhập vào
đƣờng thở, và sự di chuyển theo một chiều từ phế quản - phế nang ra họng của các
tế bào biểu mô trụ có lông chuyển có tác dụng đẩy vi khuẩn và ngoại vật ra phía

họng [10].
- Các tiểu phân có kích thƣớc 0,2 - 2 µm có thể vƣợt qua những cơ chế bảo
vệ trên và lọt vào phế nang. Tại đây, chúng bị các đại thực bào phế nang và bạch
cầu trung tính tiêu hóa, đồng thời trình diện kháng nguyên kích thích hoạt động của
hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và miễn dịch của cơ thể
[10]. Globulin miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đƣờng hô hấp.
IgA có nồng độ cao ở đƣờng hô hấp trên, có tác dụng chống lại virus. IgA có nồng
độ thấp hơn ở đƣờng hô hấp dƣới có tác dụng làm ngƣng kết vi khuẩn, trung hòa
độc tố của vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng
làm ngƣng kết vi khuẩn, tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn,
virus, làm dung giải vi khuẩn Gram (-) [1].
*Cơ chế gây VPTM:
(Cơ chê bệnh sinh của VPBV, VPTM đƣợc tóm tắt ở hình 1.1)
- Các vi khuẩn có thể thâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới qua 3 con đƣờng:
hít phải từ dịch hầu họng; hít phải qua các hạt khí dung; và theo dòng máu từ các
nhiễm trùng ngoài phổi. Con đƣờng thứ nhất là cơ chế chính mà theo đó các tác
nhân gây bệnh xâm nhập vào đƣờng dẫn khí và phế nang, nơi vốn vô khuẩn. Khi cơ


6

chế bảo vệ phổi vẫn đƣợc thực hiện tốt thì các vi khuẩn hít phải sẽ bị loại bỏ trƣớc
khi gây nhiễm trùng. Tuy nhiên, nếu chức năng bảo vệ bị suy giảm thì việc hít phải
các vi khuẩn từ hầu họng có thể gây viêm phổi [29].
- Ở những bệnh nhân thông khí nhân tạo, hàng rào giải phẫu tự nhiên (thanh
môn, thanh quản, biểu mô nhung mao, chất nhầy) bị tổn thƣơng do đặt nội khí quản.
Điều này làm mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công. Vì vậy vi khuẩn
xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới dễ dàng hơn, đồng thời làm giảm khả năng làm
sạch đƣờng hô hấp [14], [35], [42].
- Đặt nội khí quản có nguy cơ gây rò rỉ chất tiết nhiễm khuẩn quanh bóng

nội khí quản, đây là con đƣờng đầu tiên để vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng hô hấp
dƣới [19], [42].

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh gây VPBV & VPTM [35],[28]
- Màng sinh học trên ống nội khí quản có liên quan đến VPTM. Màng sinh
học này bám chắc vào ống nội khí quản, tạo môi trƣờng bảo vệ tốt cho vi khuẩn có


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
7

khả năng gây bệnh, mà những vi khuẩn đó có thể xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới
làm tăng tình trạng nhiễm trùng [17].
- Những bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản thƣờng có bất thƣờng về
nuốt và có chế độ ăn qua ống thông mũi, làm xấu đi chức năng của cơ thắt thực
quản dƣới, tạo điều kiện cho hít phải thức ăn và sự nhân lên của vi khuẩn trong cây
phế quản. Ảnh hƣởng của các yếu tố trên sẽ đƣợc tăng lên trong trƣờng hợp bệnh
nhân phải nằm lâu, do tƣ thế không tốt dẫn đến làm tăng hiện tƣợng trào ngƣợc dịch
dạ dày vào phổi [14].
1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM đƣợc trình bày trong bảng 1.1
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ liên quan VPTM [3], [20], [21], [23], [24], [26]
Yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc
Yếu tố vật chủ:

Yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc
Yếu tố can thiệp

- Tuổi ≥ 65

- Dùng kháng H2, antacid

- Nam giới

- Dùng kháng sinh trƣớc đó

- Bệnh phổi mãn tính: COPD, xơ

- Tƣ thế nằm ngửa

phổi, giãn phế quản...

- Nuôi dƣỡng đƣờng ruột

- ARDS

- Mở khí quản

- Hôn mê

- Thở máy > 5 ngày

- Chỉ số suy hệ cơ quan > 2

- Điều trị thuốc khí dung

Yếu tố can thiệp
- Phẫu thuật ngực
- Theo dõi áp lực nội sọ

- Hút dịch dƣới thanh môn thất bại
- Áp lực bóng nội khí quản < 20 cm
H2 O

- Tái thông khí nhân tạo
1.1.4. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh
1.1.4.1. Các tác nhân gây bệnh nói chung
Các tác nhân gây VPTM rất khác nhau phụ thuộc vào thời gian thở máy, mô
hình vi khuẩn ở từng địa phƣơng, việc sử dụng kháng sinh trƣớc đó, bệnh lý nền, và
thời gian nằm viện hoặc nằm tại khoa điều trị tích cực [42].


8

Các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp là trực khuẩn Gram (-): Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter sp. Cầu
khuẩn Gram (+) Staphylococcus aureus, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicilin
(MRSA) cũng là một tác nhân quan trọng gây VPTM [3], [19], [22], [42].
VPTM khởi phát sớm ở những bệnh nhân chƣa dùng kháng sinh trƣớc đó
thƣờng gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm nhƣ họ Enterobacteriaceae, Hemophilus
spp., MSSA, và S. pneumoniae, trong khi VPTM khởi phát muộn trên những bệnh
nhân đã dùng kháng sinh trƣớc đó lại chủ yếu do các vi khuẩn nguy cơ kháng thuốc
cao nhƣ P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, MRSA [42], [50].
1.1.4.2. Đặc điểm tác nhân gây bệnh trên thế giới

Theo một nghiên cứu tại Athens, Hy Lạp, P. aeruginosa là vi khuẩn Gram (-)
phổ biến nhất và S. aureus là vi khuẩnGram (+) phổ biến nhất trong các tác nhân
gây VPTM. Phần lớn bệnh nhân mắc VPTM do Pseudomonas aeruginosa và
Enterobacteriaceae, chiếm 84% các loại vi khuẩn gây bệnh. Trong nghiên cứu này
có 26,8% số bệnh nhân nhiễm đa vi khuẩn [20].
Ở Thái Lan, theo nghiên cứu năm 2010, vi khuẩn gây VPTM hay gặp nhất là
A. baumannii và trong số này có 92,3% là vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc kháng
thuốc hoàn toàn. Tác nhân gây bệnh phổ biến khác là K. pneumoniae, P. aeruginosa
và S. aureus kháng methicillin (MRSA) [52].
Nấm cũng là một trong những nguyên nhân có thể gặp. Trong nghiên cứu
của Lester R. Bryant đã ghi nhận kết quả cấy dịch phế quản, các tác nhân gây bệnh
phổ biến không chỉ có P. aeruginosa, K. pneumoniae, Prosteus sp., mà còn có cả
nấm Candida anbicans [22]. EL Ebrary và cộng sự cũng đã tiến hành nghiên cứu
trên bệnh phẩm sinh thiết phổi tử thi bệnh nhân có thở máy trên 7 ngày ở đơn vị
điều trị tích cực, cho thấy tỉ lệ xuất hiện của Candida sp. là 40%, tuy nhiên tỉ lệ
Candida gây viêm phổi chỉ chiếm 8% [30].
1.1.4.3. Đặc điểm tác nhân gây bệnh tại Việt Nam
Tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện TƢQĐ 108 (2011-2012), tỉ lệ vi khuẩn
Gram (-) gây VPTM chiếm 84,21% trong đó chủ yếu là K. pneumoniae (33,33%),


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
9

P. aeruginosa (26,31%), A. baumannii (14,03%). Vi khuẩn Gram (+) chiếm 15,79%
và chủ yếu là S. aureus. Các vi khuẩn này đã kháng nhiều loại kháng sinh hay dùng.
K. pneumoniae kháng với các cephalosporin thế hệ 3, các quinolon (trên 40%), có
ghi nhận kháng với các kháng sinh mạnh nhƣ imipenem (5,25%), meropenem
(5,25%), ertapenem (15,79%). Trực khuẩn mủ xanh kháng amoxicillin + acid
clavulanic (86,68%), với ampicillin + sulbactam (93,33%). Và A. baumannii có tỉ lệ
kháng hơn 75% với các kháng sinh nhƣ: cefotaxim, amoxicillin + acid clavulanic,
ciprofloxacin, norfloxacin. Có 25% chủng A. baumannii kháng với imipenem và
meropenem [12].
Tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai, theo Giang Thục Anh năm
2003-2004, các tác nhân gây VPTM gồm 87,2% vi khuẩn Gram (-), 10,0% do vi
khuẩn Gram (+) và 2,8% do nấm [2]. Năm 2007, nghiên cứu của Lê Thị Hải Linh
đã ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) gây VPBV là 90,0%, vi khuẩnGram (+) chiếm
6,6% và nấm chiếm 3,4%. Các vi khuẩn gây bệnh đã kháng với nhiều loại kháng
sinh. A. baumannii đã kháng mạnh với các cephalosporin thế hệ 3, 4 nhƣ ceftazidim
(85,1%), ceftriaxon (83,8%), cefepim (83,3%). A. baumannii kháng cả imipenem
với tỉ lệ 49,3%. K. pneumoniae cũng đã đề kháng với hầu hết các cephalosporin,
aminosid với tỉ lệ trên 90% [9].
Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Hồng Trƣờng tại bệnh viên 175 – TP Hồ
Chí Minh, tỉ lệ các vi khuẩn có nguy cơ cao kháng thuốc (Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii) ở nhóm VPTM
muộn lớn hơn 2 - 3 lần so với nhóm VPTM sớm[15].
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi thở máy
1.1.5.1. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng - Bộ Y tế Việt Nam
Trong Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện,
viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế của Bô Y tế
Việt Nam – 2013 [3], bệnh nhân Viêm phổi liên quan đến thở máy đƣợc chẩn đoán
với các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:

10

Tiêu chuẩn lâm sàng
- Có tổn thƣơng mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi .
- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:
+ Sốt.
+ Khạc đờm mủ.
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/l hoặc giảm < 3,5 G/l.
+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh Cấy đ nh lượng đàm đường hô hấp dưới:
- Chất tiết nội khí quản: > 1 x 106 CFU/ml.
- Chải có bảo vệ: > 1 x 103 CFU/ml.
- Dịch rửa phế quản – phế nang: > 1 x 104 CFU/ml.
- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.
1.1.5.2. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin
Bảng điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score - Bảng điểm đánh giá
nhiễm khuẩn phổi) do Pugin và cộng sự đề xuất làm tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM
[13], [46], [49]. (Phụ lục 2)
Điểm CPIS dựa trên 6 dấu hiệu cơ bản (sốt, tăng bạch cầu, dịch hút phế
quản, oxy hóa máu, thâm nhiễm trên X-quang, và nuôi cấy bán định lƣợng dịch phế
quản). Điểm này có thể nhận giá trị từ 0 - 12 điểm. Theo các tác giả, điểm CPIS ≥ 6
có mỗi liên quan chặt chẽ với VPTM [19], [49].
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
*Nguyên tắc sử dụng kháng sinh chung [4], [8]
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Trƣớc khi sử dụng cần có các
bƣớc thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và tìm vi khuẩn gây bệnh.
- Chọn kháng sinh hợp lý. Việc này bao gồm chọn kháng sinh phù hợp với
độ nhạy cảm của vi khuẩn; chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm

khuẩn dựa vào các thông số dƣợc động học; chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
11

- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt các trƣờng hợp cần dùng kháng sinh
kéo dài. Đồng thời cần giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn.
- Thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp để đủ tác dụng diệt vi khuẩn và
tránh kháng thuốc.
*Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi thở máy:
Trong điều trị VPTM bằng kháng sinh cũng cần tuân thủ các nguyên tắc
chung nhƣ trên, và một số nguyên tắc cơ bản riêng [35]:
- Chọn kháng sinh, chế độ kháng sinh ban đầu hợp lý.
- Chọn liệu pháp dùng kháng sinh xuống thang.
- Dừng kháng sinh khi có đáp ứng tốt.
- Tiếp tục đánh giá khi không có đáp ứng tốt với kháng sinh.
1.2.2. Liệu pháp kháng sinh ban đầu
1.2.2.1. Vai trò của liệu pháp kháng sinh ban đầu
- Kháng sinh ban đầu đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị VPBV nói
chung cũng nhƣ VPTM nói riêng. Kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ
có sau vài ngày từ khi gửi mẫu bệnh phẩm. Vì vậy, trong khoảng thời gian đó, tiến
triển bệnh của bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào liệu pháp kháng sinh ban đầu. Theo
kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh ban đầu không hợp lý

hoặc trì hoãn việc sử dụng kháng sinh làm tăng mức độ nặng của bệnh, tăng tỉ lệ tử
vong, tăng thời gian thở máy, tăng thời gian và chi phí nằm viện trên bệnh nhân
VPBV, VPTM [19], [24], [33], [39].
- Một phân tích đa biến trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện nằm tại
khoa Hồi sức tích cực cho thấy nguy cơ tử vong của nhóm bệnh nhân dùng kháng
sinh ban đầu không phù hợp cao gấp 8 lần so với nhóm bệnh nhân đƣợc dùng kháng
sinh ban đầu phù hợp [34]. Liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp nên đƣợc dùng
càng sớm càng tốt ngay khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của VPTM, khi
chƣa làm xét nghiệm tìm vi khuẩn. Việc này sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong
cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc thay đổi từ phác đồ kháng sinh ban đầu không phù


12

hợp sang phác đồ phù hợp theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn cũng không làm giảm
nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPTM [19], [45].
- Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân
đƣợc điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm đƣợc
dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp (bảng 1.2). Chính vì vậy, việc lựa chọn
kháng sinh ban đầu là một vấn đề rất quan trọng góp phần quyết định hiệu quả điều
trị VPTM.
Bảng 1.2: Tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh ban đầu phù hợp và
không phù hợp ở một số nghiên cứu
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
VPTM
Tác giả, TLTK

Luna,[45]
Alvarez-Lerma,[18]
Leroy,[43]

KSBĐ
không phù hợp

KSBĐ
phù hợp

P

91%

38%

< 0,001

24,7%

16,7%

0,034

62%

40%

0,4

1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu
- Liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp nghĩa là các vi khuẩn phân lập đƣợc
nhạy cảm in vitro với ít nhất một kháng sinh đƣợc sử dụng. Trong trƣờng hợp

nhiễm P. aeruginosa, cần phối hợp ít nhất 2 kháng sinh [24], [44].
- Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu nên dựa vào mô hình vi khuẩn gây bệnh
từng địa phƣơng, mức độ nhạy cảm của chúng và cả thông số lâm sàng của bệnh
nhân để xác định nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng. Trƣớc khi lựa chọn kháng sinh
cho liệu pháp ban đầu, cần nuôi cấy tìm vi khuẩn [13], [19], [33].
- Thời điểm xuất hiện VPTM cũng là căn cứ để lựa chọn kháng sinh ban
đầu. VPTM sớm và VPTM muộn thƣờng có các căn nguyên gây bệnh khác nhau,
nên kháng sinh lựa chọn cũng khác nhau. VPTM sớm thƣờng do các vi khuẩn còn
nhạy cảm kháng sinh nhƣ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
MSSA, Enterobacteriaceae nhạy cảm [19], [42], [50]. Trong khi đó, VPTM muộn


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
13

lại do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh cao nhƣ Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, MRSA, Acinetobacter sp., các vi khuẩn Gram (-) đa kháng
thuốc...[19], [42], [50].
- Sau khi điều trị phác đồ kháng sinh ban đầu 72h, nên đánh giá lại bệnh
nhân. Khi đã có kết quả nuôi cấy xác định vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ, nên
thu hẹp phù hợp với độ nhạy của vi khuẩn. Nên áp dụng phác đồ xuống thang để
vừa bao trùm vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp gồm cả các chủng đa kháng vừa để
giảm kháng thuốc [19], [33].
Các tổ chức cũng đã tổng hợp và đƣa ra một số hƣớng dẫn về lựa chọn kháng

sinh ban đầu trong điều trị VPBV, VPTM nhƣ Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh khi
chưa có kết quả vi sinh - Bộ Y tế (2013)[3] và Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban
đầu trong điều tr VPTM - ATS (2005[19]). Nội dung chính của các hƣớng dẫn này
đƣợc trình bày ở phụ lục 1.
1.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị
Sự tiến triển bệnh trong quá trình điều trị VPTM có thể đƣợc xác định dựa
vào các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng. Trên lâm sàng, cần theo dõi nhiệt độ cơ
thể, tính chất, màu sắc dịch tiết phế quản, đờm. Sự cải thiện lâm sàng thƣờng xuất
hiện sau 48-72h, vì vậy không nên thay đổi kháng sinh trong khoảng thời gian này
trừ khi có sự cải thiện lớn đƣợc ghi nhận hoặc kết quả nghiên cứu vi khuẩn cho
phép [19].
Việc nuôi cấy vi khuẩn cũng có thể xác định sự cải thiện về vi sinh vật, sạch
vi khuẩn, hay nhiễm vi khuẩn mới, hay tái nhiễm hoặc vẫn tồn tại vi khuẩn.
X-quang cũng là một tiêu chí dùng để xác định cải thiện trên lâm sàng,
nhƣng giá trị của nó hạn chế hơn các thông số lâm sàng trong trƣờng hợp VP nặng,
và đặc biệt ở ngƣời già hoặc mắc kèm bệnh mạn tính khác [19].
Các thông số lâm sàng bao gồm số lƣợng bạch cầu, mức oxi hóa máu động
mạch và nhiệt độ đã đƣợc dùng trong nhiều nghiên cứu để đánh giá sự thuyên giảm
trong VPBV. Theo nhiều tác giả, các thông số này có cải thiện nhẹ trong vòng 7
ngày ở những bệnh nhân đƣợc điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Tƣơng tự nhƣ


14

vậy, Luna và cộng sự cũng dựa trên những biến đổi lâm sàng để đánh giá tiến triển
bệnh trong VPTM, nhƣng tác giả đã dùng tổ hợp các thông số này - tức là đánh giá
sự thuyên giảm bệnh dựa vào tình hình cải thiện chỉ số CPIS. Do kết quả nuôi cấy
tìm vi khuẩn không đầy đủ nên tác giả dùng chỉ số “CPIS rút gọn” để đánh giá.
Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” đƣợc trình bày ở bảng 1.3
Trong nghiên cứu của mình, Luna đã cho thấy CPIS có thể dùng để xác định bệnh

nhân sống hay tử vong sau 3 ngày điều trị. CPIS không cải thiện có mối liên hệ đến
nguy cơ tử vong. Chính vì vậy, CPIS là biến rất quan trọng trong theo dõi điều trị
VPTM [19], [44].
Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” [44]
Chỉ tiêu
Nhiệt độ (oC)

Bạch cầu/ mm3
Dịch tiết khí quản

PaO2/FiO2
X – quang ngực

Giá trị
≥ 36,5 và ≤ 38,4
≥ 38,5 và ≤ 38,9
≤ 36 hoặc ≥ 39
≥ 4000 và ≤ 11000
< 4000 hoặc > 11000
Ít
Trung bình
Nhiều
Mủ
> 240 hoặc có ARDS
≤ 240 và không ARDS
Không thâm nhiễm
Lan tỏa
Khu trú

Tổng điểm CPIS nhận giá trị từ 1 đến 10

Điểm
0
1
2
0
1
0
1
2
+1
0
2
0
1
2


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
15

CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện
TƢQĐ 108 từ tháng 1đến tháng 12 năm 2012 có các tiêu chí:
-

Có thở máy

-

Có chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ từ khi thở máy ghi trong bệnh án

-

Có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dƣơng tính

-

Đáp ứng đƣợc các tiêu chuẩn lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM
của Bộ Y tế (2013):
Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:
o Có tổn thƣơng mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi .
o Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:
+ Sốt.
+ Khạc đờm mủ.
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/L hoặc giảm < 3,5G/L.
+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Loại các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:
- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn khác.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phƣơng pháp mô tả hồi cứu.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
Thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 3)
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới, chẩn đoán nhập khoa, điểm APACHE II khi nhập khoa


16

- Kiểu khởi phát VPTM: gồm VPTM sớm và VPTM muộn, phân loại theo
thời gian khởi phát VPTM. Thời gian khởi phát VPTM tính bằng thời gian
nằm viện cho đến khi có chẩn đoán VPTM. VPTM sớm có thời gian khởi
phát < 5 ngày, VPTM muộn có thời gian khởi phát ≥ 5 ngày.
2.2.3.2. Đặc điểm vi khuẩn gây VPTM trong nghiên cứu
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn, gồm các xét nghiệm cấy máu và cấy đờm.
- Phân bố vi khuẩn: Các loại vi khuẩn phân lập đƣợc trong nhóm đối tƣợng
VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát muộn.
- Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thƣờng gặp và
quần thể vi khuẩn phân lập đƣợc gây viêm phổi thở máy.
2.2.3.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM
- Mô tả đặc điểm việc sử dụng kháng sinh theo từng giai đoạn:
+ T1: giai đoạn từ khi thở máy đến khi có chẩn đoán VPTM
+ T2: giai đoạn từ khi có chẩn đoán VPTM đến trƣớc khi có kết quả
kháng sinh đồ.
+ T3: giai đoạn sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Mô tả việc sử dụng kháng sinh theo các đặc điểm:
+ Số phác đồ kháng sinh: Các kháng sinh dùng đồng thời là thuộc cùng
một phác đồ, mỗi lần thêm, bớt 1 kháng sinh là một lần đổi phác đồ.

+ Số kháng sinh dùng trong một phác đồ
+ Các kháng sinh đƣợc dùng tại các giai đoạn: T1, T2, T3.
- Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hƣớng dẫn của Hội Lồng
ngực Hoa Kỳ - ATS (2005)
- Đánh giá sự cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân qua bảng điểm
“CPIS rút gọn”.
- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trƣớc và sau khi có kết quả kháng
sinh đồ theo kết quả vi sinh.
(Phác đồ đƣợc đánh giá là các phác đồ đầu tiên trong mỗi giai đoạn trƣớc và sau
khi có kết quả kháng sinh đồ)