Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62.72.01.66
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lâm Khánh
2. PGS. TS. Trần Văn Riệp

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Ngọc Trung, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi xin
cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa
học của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được
xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
trên.
Thái Bình, ngày 23 tháng 01 năm 2019
Tác giả luận án

Nguyễn Ngọc Trung


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân, với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán Hình
ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Bình đã luôn
hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Phó giáo sư, Tiến sĩ Lâm Khánh - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108; Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Văn Riệp - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn
đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, các Thầy đã
hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Tập thể Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu và
phân tích kết quả.
Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.
Xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, các em và người vợ yêu quý đã luôn ở
bên tôi trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

Nguyễn Ngọc Trung


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.................................................... 3
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi............................................................................................. 3
1.1.2. Cấu tạo................................................................................................................................ 3
1.1.3. Kích thước........................................................................................................................ 7

1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ................................................................................. 8
1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.....................10
1.2.1. Nguyên nhân................................................................................................................. 10
1.2.2. Cơ chế tổn thương..................................................................................................... 11
1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay....................14
1.3.1. Tổn thương các thân................................................................................................. 14
1.3.2. Tổn thương các bó..................................................................................................... 15
1.3.3. Tổn thương toàn bộ................................................................................................... 16
1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay............................................................................................................................................... 16
1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn..................................................................... 16
1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt.................................................. 18
1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương........................................... 19


1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt................................................ 19
1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối
thần kinh cánh tay.............................................................................................................. 20
1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy.......................................................... 20
1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang........................................................................ 21
1.5.3. Siêu âm............................................................................................................................ 23
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính.................................................................................................. 25
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ................................................................................................. 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................39
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................................... 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................................. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................... 39
2.1.3. Cỡ mẫu............................................................................................................................ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................ 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................. 40

2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................................ 42
2.2.3. Phương tiện, dụng cụ............................................................................................... 46
2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay...................47
2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu....................................................................................... 52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................ 54
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay............................................................................................................................................... 54
3.1.1. Tuổi.................................................................................................................................... 54
3.1.2. Giới.................................................................................................................................... 55
3.1.3. Nguyên nhân tổn thương........................................................................................ 55
3.1.4. Tổn thương phối hợp................................................................................................ 56
3.1.5. Bên bị tổn thương...................................................................................................... 56
3.1.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT....................... 57


3.1.7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật.......................57
3.2. Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay do chấn thương............................................................................................................ 58
3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc........................................................ 58
3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc........................................................ 59
3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang............................................................... 59
3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang................................................... 62
3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang..................................... 64
3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) .. 66

3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP.......................................................................... 67
3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR........................................................................ 69
3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D............................................................................. 71
3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh
cộng hưởng từ

73

3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT.................................................. 75
3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với
phẫu thuật............................................................................................................................... 77
3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên.......................... 77
3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu
với phẫu thuật

79

Chương 4. BÀN LUẬN............................................................................................................. 87
4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.......................87
4.1.1. Tuổi.................................................................................................................................... 87
4.1.2. Giới.................................................................................................................................... 88
4.1.3. Nguyên nhân tổn thương........................................................................................ 89
4.1.4. Tổn thương phối hợp................................................................................................ 91
4.1.5. Bên bị tổn thương...................................................................................................... 93
4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ...............94


4.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật.................................... 95
4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay do chấn thương............................................................................................................ 98
4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc........................................................ 98
4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc..................................................... 100
4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang............................................................ 101
4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang................................................ 103
4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang.................................. 104

4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography)......................................... 105
4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa.....................106
4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện........................................ 107
4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D.......................................................................... 108
4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ.......................... 110
4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT.............................. 110
4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
đối chiếu với phẫu thuật.............................................................................................. 114
4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT..................................................................... 114
4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu
với phẫu thuật

116

KẾT LUẬN.................................................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................................. 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐRTKCT

: Đám rối thần kinh cánh tay

GTVMT

: Giả thoát vị màng tủy

MIP

: Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection)

MPR

: Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation)

TƯQĐ

: Trung ương Quân đội

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống........................................... 50
Bảng 2.2. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản..................................... 51
Bảng 3.1. Tổn thương phối hợp............................................................................................... 56
Bảng 3.2. Thay đổi đường cong cột sống........................................................................... 58
Bảng 3.3. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc............59
Bảng 3.4. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang........................... 60
Bảng 3.5. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang.............................60
Bảng 3.6. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang................................. 61
Bảng 3.7. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang.....62
Bảng 3.8. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang.................62
Bảng 3.9. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang....................63
Bảng 3.10. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense
cắt ngang

64

Bảng 3.11. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt
ngang 65
Bảng 3.12. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .. 66

Bảng 3.13. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy............................... 66
Bảng 3.14. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP............................67
Bảng 3.15. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP..................................... 68
Bảng 3.16. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP......................................... 68
Bảng 3.17. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR.......................... 69
Bảng 3.18. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR.................................... 70
Bảng 3.19. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR....................................... 70
Bảng 3.20. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D...............................71

Bảng 3.21. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D........................................ 72
Bảng 3.22. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D............................................ 72
Bảng 3.23. Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT............................73
Bảng 3.24. Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT..................................... 74


Bảng 3.25. Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT......................................... 74
Bảng 3.26. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT....................................... 75
Bảng 3.27. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT................................................ 76
Bảng 3.28. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT.................................................... 77
Bảng 3.29. Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên.................78
Bảng 3.30. Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên...........78
Bảng 3.31. Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên...............79
Bảng 3.32. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT.............................79
Bảng 3.33. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT........81
Bảng 3.34. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT.. 82

Bảng 3.35. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT.....84
Bảng 3.36. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ
ĐRTKCT....................................................................................................................... 85
Bảng 4.1. Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua
99 trường hợp

116

Bảng 4.2. So sánh kết quả chụp CHT với kết quả PT theo Ochi M..................119
Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Dubuison
AS. 121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi......................................................................... 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................................... 55
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương................................................................................. 55
Biểu đồ 3.4. Bên bị tổn thương................................................................................................ 56
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT................57
Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật................57
Biểu đồ 4.1. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong
nghiên cứu của Dubuison AS

96


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác.................................................................................. 3
Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay........................................................................ 4
Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang...............8
Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang................................. 8
Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt
đứng dọc

9

Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT................................................................... 9
Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT...................................................................... 10
Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT................................................................................. 11
Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu
thuật 11
Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ................................................................................................... 12
Hình 1.11. GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi...................................... 12

Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế
ngoại vi

12

Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn
thương theo cơ chế trung tâm

12

Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT.............................13
Hình 1.15. Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT........................................................ 13
Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT...................................... 13
Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế............................................................... 21
Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang........................................................... 22
Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT............................23
Hình 1.20. ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang...................................................... 24
Hình 1.21. ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn.................................................................... 24
Hình 1.22. ĐRTKCT ở mặt cắt dưới đòn (BP), động mạch dưới đòn (SA). . .25
Hình 1.23. Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT có bơm thuốc cản
quang vào trong lòng ống sống 28


Hình 1.24. Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh trên CLVT và CHT....................29
Hình 1.25. Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn
thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được
tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT

31

Hình 1.26. Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla...................32
Hình 1.27. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách và dập tủy................33
Hình 1.28. Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước và
tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ) 33
Hình 1.29. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải................................. 34
Hình 1.30. Ảnh tổn thương GTVMT.................................................................................... 34
Hình 1.31. Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT............................................................ 35
Hình 1.32. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng
tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT) 36
Hình 1.33. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt trong bao của rễ C7
bên phải

36

Hình 1.34. Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải..........................37
Hình 1.35. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái
kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái

37

Hình 1.36. Ảnh teo rễ C5 trên dựng hình 3D................................................................... 38
Hình 2.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay...................................................................... 44
Hình 2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla.............................46
Hình 2.3. Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular)....................................... 47
Hình 2.4. Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy . 48

Hình 2.5. Các hình định hướng................................................................................................ 48
Hình 2.6. Các mặt cắt cơ bản áp dụng khi chụp CHT ĐRTKCT........................... 49
Hình 2.7. Ảnh chụp CHT tuỷ (myelography).................................................................. 51
Hình 2.8. Ảnh dựng MPR ĐRTKCT.................................................................................... 52

Hình 2.9. Ảnh dựng MIP ĐRTKCT...................................................................................... 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thần
kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8
và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên. Tổn thương
ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở
phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở
phía ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả năng
tự phục hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và rối loạn
cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động và
tâm lý của người bệnh [8], [9], [11], [13], [26].
Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng,
nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo nghiên cứu
của Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ
78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi
đó theo Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87]. Tại
Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương
thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8]. Theo Lê
Văn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm
gặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Triệu chứng lâm sàng,
kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng
rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho
đến lúc được điều trị. Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ
hội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh.
Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện
thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi

tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT)... Mỗi phương
pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định. Chẩn đoán lâm sàng và
điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn thương, tuy nhiên do chỉ dựa
vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác định được mức độ của tổn
thương. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, tuy nhiên không quan sát
được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn


2

và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn. Chụp X-quang hay CLVT
tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp của nhổ rễ thần kinh là giả
thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) hoặc dấu hiệu trực tiếp là
gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những phương pháp chụp có xâm lấn
(invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương nằm ở sát tủy. CHT 1,5 Tesla là
phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả tương tự như chụp CLVT tủy cản
quang. CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung
Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép
loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D.
Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ
ghép. Đây chính là một trong những vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm
đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [21], [25].

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương
ĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này
chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh. Tại Việt Nam,
cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng
đa dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người
dân còn hạn chế. Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn
thương ngày càng nghiêm trọng và đa dạng.

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội
thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla,
hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương
ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
[17], [18]; những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương
đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do
chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla.
2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn
thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước
của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia
của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động,
cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên. Các ngành trước này là các rễ
của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước
và cơ bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách,
ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97].

Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác
UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân

dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm,
SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn
Nguồn: Shetty SD (2011) [97]

1.1.2. Cấu tạo
Ở

phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba

thân nhất). Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh
trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước
rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh


4

trước rễ thần kinh C7. Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi nhánh
trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [97].
Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch
dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía
trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới. Động mạch trên vai và động
mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT
được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau
xương đòn [32], [54], [66], [98].

Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay
Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10]
Ở

phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay

thân nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của
thân trên và thân giữa hợp thành. Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên
bởi ngành trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi
nhánh sau của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch
nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với
động mạch nách [61].


5

ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn. Phần
trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên
vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh
cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm
nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài
gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các
nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong,
thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh
thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh
dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98].

Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]:
- Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của
ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài.
- Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên. Dây gồm
các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc
thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn.
- Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis,
lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi

đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1. Hai dây đi ra
trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực
bé. Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai
dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực.
- Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ
thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai. Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa,
tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi,
cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai.
- Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước


6

của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ
răng trước và phân nhánh chi phối cơ này.
- Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên
ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần
kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ
vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi
vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác
dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai.
- Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT,
gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần
kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có
tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn.
- Dây thần kinh nách (n. axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm
các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động
mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn
bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách
tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có:
- Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài,
gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh
cơ bì nằm ngoài động mạch nách.
- Dây thần kinh giữa (n. medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra
từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của
ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách.
- Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra
từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động
mạch và tĩnh mạch nách.


7

- Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các
sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động
mạch nách. Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng
cánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu.
- Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis): tách ra
từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách,
dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía
trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánh
chi phối cảm giác da ở nách.
- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis):
tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1.
Ở nách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa
tĩnh mạch và động mạch. Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với
nhánh bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ.
Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT.
Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nên

ĐRTKCT.
1.1.3. Kích thước
Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) một số kích thước của ĐRTKCT
được dùng để tham khảo như sau: [1]
- Rễ C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là
0,97mm.
- Thân trên có chiều dài trung bình là 13mm, thân giữa là 65,3mm và
thân dưới là 22,0mm.
- Thân trên có đường kính trung bình là 5,1mm, thân giữa là 4,3mm và
thân dưới là 4,9mm.


8

- Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm.
- Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm.
1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ
ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh
sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54] .

Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang
Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106]

Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang
(màu da cam và mũi tên)
Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48]


9

Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT
trên mặt cắt đứng dọc
Nguồn: Bowen BC (2004) [32]

Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi
sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6.
Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7. Thân dưới được tạo
nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1.

Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113]

Nguồn:

Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT
Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT:
- Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn.
- Phía sau: Cơ bậc thang giữa.
- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn.


10

Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT
Nguồn: Bermejo N (2012) [25]

1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần
phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
[8], [9], [61], [82].

1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67],
[82]:
- Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ
hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn,
bị đâm trực tiếp…
- Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và
cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột,
làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của
lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn. Nguyên nhân này thường do tai nạn giao
thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt.


11

Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT
Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Nhổ rễ C5, đứt rễ C6

GTVMT C6

Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Nguồn: Sven B (2017) [103]

Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT
thấy được trong quá trình phẫu thuật
1.2.2. Cơ chế tổn thương
Có hai cơ chế là [82]:

- Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnh lên
cánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt. Lớp áo ngoài màng
cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy (GTVMT pseudomeningocele).
- Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống
cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang, tủy
sống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh.