đề tài nghiên cứu Thực trạng đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn năm 2018

MỤC LỤC
Mục lục
Chữ viết tắt
Đặt vấn đề
Chương 1: Tổng quan
1. Đẻ non
1.1. Định nghĩa đẻ non
1.2. Tỷ lệ đẻ non
1.3. Đặc điểm sơ sinh non tháng
1.4. Cơ chế bệnh sinh đẻ non
1.5. Biến chứng của đẻ non
1.6. Chẩn đoán
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non
2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ
2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai
2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai
2.4. Không rõ nguyên nhân
3. Thái độ xử trí
3.1 Một số phương pháp điều trị dọa đẻ non
3.2. Xử trí khi ước chế chuyển dạ không thành công
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2. Địa điểm nghiên cứu
3. Thời gian nghiên cứu
4. Phương pháp nghiên cứu
5. Mẫu nghiên cứu
6. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
6.1 Nội dung nghiên cứu
6.2. Phương pháp thu thập số liệu

7. Xử trí số liệu
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
1. Tỷ lệ đe non và một số các yếu tố liên quan đến đẻ non
1.1. Tỷ lệ đe non
1.2. Một số yếu tố liên quan đến đẻ non
2. Các phương pháp xử trí đẻ non
Chương 4: Bàn luận
Kết luận
Khuyến nghị
Tài liệu tham khảo

1

Trang
1
2
3
5
5
5
5
6
7
9
11
13
13
14
15
15

15
15
20
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
22
22
23
23
23
23
28
36
45
48
49


CHỮ VIẾT TẮT
TS:

Tiền sử

BVPSTW:

Bệnh viện phụ sản Trung Ương.

DĐN:

Dọa đẻ non

ĐN:

Đẻ non

PG:

Prostaglandin

SD

Sử dụng

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa đẻ non và đẻ non luôn là một vấn đề lớn của sản khoa. Sơ sinh đẻ non
có nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng. Theo một
nghiên cứu tại Mỹ, trong số bệnh tật và tử vong sơ sinh thì có đến 75% số trường
hợp có liên quan đến đẻ non. Dù gia tăng tỷ lệ đẻ non về nhiều mặt liên quan đến
việc làm giảm sự phát triển và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.

Hiện nay, với sự tiến bộ của y học chóng ta đã có thể nuôi sống những trẻ có
trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ song để thực hiện được điều đó đã tốn rất nhiều
công sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỷ lệ mắc bệnh của những trẻ đó khi lớn
lên còn khá cao. Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của y học nhằm cho
ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh, thông minh. Và có thể cho rằng đẻ non
hiện nay vẫn là một thách thức, không chỉ ở Việt Nam mà cả ở các nước trên thế
giới, vì nó ảnh hưởng đến chất lượng dân số.
Nhìn một cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử
vong sơ sinh người ta đã thực hiện cả ba bước của một quá trình bao gồm:
- Dự phòng đẻ non cho những đối tượng có nguy cơ cao: những phụ nữ có tiền
sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, đa thai,...
- Điều trị cho những phụ nữ có dấu hiệu dọa đẻ non, các bệnh có nguy cơ đẻ
non cao như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non,...
- Chăm sóc và nuôi dưỡng sơ sinh non tháng.
Ngày nay, cùng với thay đổi về các điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội, môi
trường sống đã làm thay đổi mô hình dân số, mô hình bệnh tật và tử vong trong đó
dọa đẻ non và đẻ non cũng không là một ngoại lệ.
Đã có rất nhiều công trình khoa học nghiên cứu về nguyên nhân, các yếu tố
nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị để
hạn chế tỷ lệ đẻ non, nhưng tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn chưa có
nghiên cứu nào, xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

3


“Thực trạng đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn” nhằm cho kết quả
chính xác nhất về tình trạng đẻ non tại bênh viện đa khoa huyện Đồng Văn nhằm
mục tiêu:
* Mục tiêu đề tài:
+ Xác định tỷ lệ và tìm hiểu mốt số yếu tố liên quan đến tình trạng đẻ

non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn.
+ Tìm hiểu các phương pháp xử lý dọa đẻ non và đẻ non tại Bệnh viện
đa khoa huyện Đồng Văn.
Từ đó đề xuất các khuyến nghị phù hợp để giảm tỉ lệ và các tai biến, biến
chứng hay gặp do đẻ non gây ra.

4


Chương 1
Tổng quan
1. Đẻ non
1.1. Định nghĩa đẻ non
Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định
nghĩa khác nhau về đẻ non.
Hầu hết các tác giả định nghĩa đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào
ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa
vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ.
- Theo Trần Hán Chúc: Đẻ non là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi buồng tử
cung trước 38 tuần tuổi thai và có trọng lượng dưới 2500g.
- Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi
tuổi thai có thể sống được.
- Theo Tổ chức y tế thế giới 1961 (WHO 1961): Đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng
lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần.
Đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm đẻ non là cuộc đẻ
diễn ra từ 20 đến 37 tuần. Tại Việt Nam, trước đây hầu hết các tác giả đều định
nghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần. Ngày nay do điều kiện chăm sóc
và nuôi dưỡng trẻ non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần
được cứu sống nên khái niệm về đẻ non còng thay đổi.
Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi sử dụng định nghĩa đẻ non theo tài

liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban
hành năm 2003: Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37.
1.2. Tỷ lệ đẻ non
Đẻ non là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam mà ngay
cả những nước phát triển ĐN vẫn còn là một vấn đề phức tạp.

5


Theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Phụ sản trung ương (BVPSTƯ) của
Trần Quang Hiệp, tỷ lệ ĐN trong 3 năm từ 1998 – 2000 là 10,32%.
1.3. Đặc điểm sơ sinh non tháng
Trẻ sơ sinh non tháng luôn có thiếu sót ít nhiều về sự trưởng thành của các
cơ quan, hệ thống trong cơ thể cả về mặt hình thái và chức năng.
- Về hô hấp: Hoạt động hô hấp kém hơn so với trẻ bình thường, đặc biệt là
đối với những trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần.
Trẻ sơ sinh non tháng trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, phổi chưa trưởng
thành, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít, chất surfactan chưa được tổng
hợp hoặc tổng hợp hoặc chưa bền vững. Những yếu tố này cản trở hô hấp của trẻ
làm cho thể tích khí thở của trẻ đẻ non thấp hơn so với trẻ đủ tháng.
- Về tuần hoàn: Tổ chức tế bào thành mạch chưa phát triển nên dễ vỡ, dễ
thoát quản, dễ phù. Các mao mạch nhỏ chưa phát triển đầy đủ, số lượng ít hơn so
với sơ sinh đủ tháng
Các tế bào máu và các yếu tố đông máu đều giảm hơn so với trẻ bình
thường. Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu ít. Các yếu tố
đông máu như fibrinogen, plasminogen, procovertin, prothrombin đều giảm. Các
vitamin nh A, D, E, K,… đều thiếu.
- Về thần kinh: Trẻ có tuổi thai càng lớn thì hệ thần kinh càng phát triển. Đối
với trẻ non tháng, thần kinh vỏ não chưa hoặc kém hoạt động làm cho trẻ nằm lịm
suốt ngày, thở nông, khóc yếu. Các phản xạ chưa hoàn thiện hoặc chưa có, đặc biệt

là phản xạ mút làm cho trẻ không bú được. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh,
thân nhiệt còn phụ thuộc vào môi trường bên ngoài.
Các cơ quan và bộ phận khác của cơ thể cũng chưa hoàn thiện. Trẻ đẻ non có diện
tích lớp da mỏng, diện tích da so với cân nặng thấp, hoạt động nội tiết chưa đồng bộ, hệ
tiêu hóa còn kém phát triển, khả năng tiêu hóa kém do thiếu các enzyme, khả năng miễn
dịch yếu.

6


Các đặc điểm này làm cho sơ sinh non tháng khó thích nghi với môi trường
sống bên ngoài cơ thể mẹ. Trẻ có tuổi thai càng nhỏ, cân nặng càng thấp thì càng
khó thích nghi. Điều này làm cho tỷ lệ bệnh tật cũng nh tỷ lệ tử vong sơ sinh cao
hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng, đồng thời việc chăm sóc và điều trị cho sơ sinh
non tháng trở nên rất tốn kém và khó khăn.
1.4. Cơ chế bệnh sinh của đẻ non
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa có
một cơ chế nào giải thích một cách tường tận. Có nhiều giả thuyết được đưa ra
trong đó một số giả thuyết hay được nhắc đến là:
Thuyết cơ học
Người ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng quá mức của tử cung.
Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển dạ đẻ
non và thực tế cũng chứng minh điều này.
Thuyết estrogen và progesteron
Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó
cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin. Progesteron có
tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung. Trong quá trình thai
nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định.
Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa
estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúc

tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát
sinh chuyển dạ.
Thuyết prostaglandin (PG)
PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão
hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic. Cho đến nay người ta đã biết được hơn hai
mươi loại PG trong đó có PGE2 và PGF2a là được nghiên cứu nhiều hơn cả.

7


PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh. Thứ nhất, chúng có tác dụng tăng
cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai, PGF2a kích thích dòng calci đi
vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tương. Sự tăng cao nồng độ
calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin và làm xuất hiện cơ co tử cung.
Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2a tăng dần, khi đạt tới một ngưỡng
nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao.
Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng
viêm, do dùng thuốc,… Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ bất cứ tuổi
thai nào bằng cách sử dụng các PG. Mặt khác người ta cũng ức chế chuyển dạ
bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trong điều trị dọa đẻ non.
Thuyết thần kinh
Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Người ta
cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim
và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó.
Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích
thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý.
Thuyết nhiễm khuẩn
Các sản phẩm của nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất ra các PG
từ các phospholipid A2 (các chất này có trong lysosom, màng tế bào) và gây
chuyển dạ.

Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,
collagenase,… Các enzyme này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng,
từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ.
Vai trò của Oxytocin
Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn xuống
tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung. Người ta đã xác định được

8


sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh
liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức
tối đa khi rặn đẻ.
Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn I của chuyển dạ và nó chỉ tăng
cao ở giai đoạn II và sau khi sổ thai. Mặt khác, nó cũng không có mặt ở những chỗ
nối của các tế bào cơ tử cung. Vì lý do này một số tác giả cho rằng oxytocin không
phải là chất đầu tiên để phát sinh chuyển dạ mà dường như nó có vai trò quan
trọng để cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra.
Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai làm
cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin.
1.5. Biến chứng của đẻ non
1.5.1. Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng
* Bệnh lý hô hấp:
Là những bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh. Các bệnh lý hay gặp gồm có:
- Bệnh màng trong: Nguyên nhân là do thiếu hụt surfactan nên nhu mô phổi
không giãn nở được, các phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrin
huyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang. Sau khi huyết tương rút
đi, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong.
Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng cao.

Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ.
Theo Phạm Thị Thanh Mai trẻ càng non tháng, thấp cân thì tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Tác giả thấy 30% trẻ ĐN bị bệnh màng trong và phân bố theo tuổi thai như sau:

9


Bảng 1.1 Tỉ lệ bệnh màng trong theo tuổi thai.
Tuổi thai

Tỷ lệ %

≤30 tuần

40%

31 – 32 tuần

35%

33 – 34 tuần

20%

35 – 36 tuần

3%

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo, máy thở… nên
đã có thể cứu sống được 70 - 80% trẻ bị bệnh. Để phòng bệnh màng trong, người ta

khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng tổng hợp surfactan.
Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch ít, tổ chức
liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ sinh. Đặc điểm của cơ
quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn nở, sự trao đổi khí bị hạn chế.
* Xuất huyết:
Sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin,… làm
cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi. Nguy cơ
xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh.
* Nhiễm khuẩn:
Hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bị nhiễm
khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua được hàng rào rau thai,
hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp,…). Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với
những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ ối non, vỡ ối sớm.
* Vàng da:
Là bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn
các enzyme kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.
* Rối loạn chuyển hóa:

10


Bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết.
Nguyên nhân là do sơ sinh non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme
chuyển hóa chưa hoàn chỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập.
1.5.2. Nguy cơ tử vong của sơ sinh non tháng
Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ quan, tổ
chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của tử vong sơ sinh
nói chung. Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao.
1.6. Chẩn đoán
Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ dẫn tới đẻ non, do đó phòng chống và điều trị

dọa đẻ non đòi hỏi phải hết sức tỉ mỉ và toàn diện. Nhưng dù là yếu tố nào hậu quả
cuối cùng dẫn tới chuyển dạ đẻ non sẽ thể hiện trên ba khía cạnh là có sự xuất hiện
của cơn co tử cung đặc biệt là cơn co tử cung gây đau, có sự thay đổi ở cổ tử cung và
có sự thành lập đầu ối hoặc ối vỡ.
1.6.1. Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán dọa đẻ non là một vấn đề rắc rối và phức tạp, từ việc đánh giá các triệu
chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đã xảy ra.
Các dấu hiệu của dọa đẻ non thông thường là đau bụng, ra máu âm đạo, ra
dịch âm đạo. Đánh giá bằng việc khám trực tiếp thấy có xuất hiện cơn co tử cung
và có sự thay đổi của cổ tử cung qua nhiều lần khám liên tiếp.
Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở cổ tử cung là một
dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị. Hiện tượng xoá mở cổ tử
cung có thể diễn ra nhanh chóng hoặc cũng có thể tiến triển từ từ. Vì vậy, thai phụ và
người thầy thuốc không thể nhận biết được nếu không được thăm khám tỉ mỉ.
Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản ban
hành năm 2009, chẩn đoán dọa đẻ non dựa vào:
- Tuổi thai: từ 22 đến hết 37 tuần.

11


- Có cơn co tử cung gây đau.
- Cổ tử cung đóng.
- Có thể ra máu hay chất nhầy màu hồng.
*Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non:
Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng. Chẩn
đoán chuyển dạ đẻ non đều dựa vào các tiêu chuẩn sau đây :
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo các dấu
hiệu sau:
+ Ra máu âm đạo.

+ Ra dịch âm đạo.
+ Ra nhầy hồng âm đạo.
- Triệu chứng thực thể:
+ Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút trên lâm sàng hoặc monitoring.
+ Cổ tử cung mở 2cm hoặc xóa 80%.
+ Có sự thay đổi ở cổ tử cung khi khám nhiều lần bởi một người khám.
+ Có sự thành lập đầu ối hoặc vỡ ối.
1.6.2. Chẩn đoán đẻ non
Là cuộc đẻ của thai non tháng. Chẩn đoán tuổi thai chủ yếu dựa vào ngày
đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, dựa vào kết quả của siêu âm đặc biệt là
trong những tháng đầu của thời kỳ thai nghén hoặc là dựa vào đặc điểm của sơ sinh
sau khi đẻ. Các phương pháp X-quang, phân tích thành phần dịch ối, phân tích
thành phần nước tiểu,… để đánh giá tuổi thai ít được áp dụng .
- Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng: Đó là thời điểm
mà các tác giả coi đó là ngày đầu tiên của thai kỳ mặc dù đó không phải là ngày
thụ thai, lý do là vì đặc điểm dễ nhớ của thai phụ.

12


Đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ áp
dụng được đối với những thai phụ có kinh nguyệt đều và nhớ một cách rõ ràng, chắc chắn.
- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai: Có nhiều phương pháp đo siêu âm để
chẩn đoán tuổi thai như đo kích thước túi ối, đo chiều dài đầu mông, đo chiều dài
xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh,… Đối với những giai đoạn đầu tiên của thời
kỳ thai nghén thì kích thước túi ối có liên quan mật thiết với tuổi thai. Với thai từ 6
đến 14 tuần thì đo kích thước đầu mông có giá trị chẩn đoán tuổi thai cao, độ sai
lệch từ 4 đến 7 ngày gặp trong 95% các trường hợp.
- Đánh giá sơ sinh non tháng: Dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự
trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được

sơ sinh non tháng.
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non
Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tường tận dù rằng
đã có rất nhiều các nghiên cứu trong những năm vừa qua. Có nhiều cuộc đẻ non người
ta tìm được nguyên nhân, tuy nhiên cũng có nhiều cuộc đẻ non không rõ nguyên nhân.
2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ
- Tuổi của mẹ: Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân gây đẻ non. Tuy
nhiên, ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn
tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên.
- Tình trạng kinh tế - xã hội: Những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao
động nặng cũng có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh
tế khá giả, lao động nhẹ.Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, những
phụ nữ không có chồng hay không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non
cũng tăng lên.
- Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc lá: Chất nicotin có trong khói
thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm cho
các cơ trơn như ruột tăng nhu động, cơ tử cung dễ bị kích thích gây co. Đồng thời

13


oxy carbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạng carboxyhemoglobin trong
máu mẹ và làm giảm oxy cung cấp cho thai.
- Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non ở lần
có thai tiếp theo cao hơn. Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này trong đó có
những bất thường về giải phẫu và chức năng của hệ sinh dục như tử cung nhỏ, tử
cung có u xơ, tử cung hai buồng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng
làm giảm tiết progesteron,…
- Tình trạng bệnh lý mẹ khi mang thai: Nguy cơ đẻ non tăng lên ở một số bệnh
lý mẹ trong quá trình mang thai trên cả hai phương diện do chính bệnh lý gây ra.

Các bệnh lý gây sốt như nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,... dễ kích
thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao của prostaglandin. Ngoài ra tử cung cũng
dễ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, abcess thành bụng…
Các sang chấn trực tiếp hay gián tiếp cũng dễ gây đẻ non. Những phụ nữ bị
ngã, bị tác động trực tiếp lên vùng bụng dễ bị rau bong non, những tác động do
phẫu thuật vùng bụng cũng dễ kích thích gây cơn co tử cung.
Các bệnh nội khoa mạn tính hay bệnh lý mẹ do thai nghén gây ra như tăng huyết
áp, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch, thiếu máu,... cũng gây nguy cơ đẻ non do những bất
ổn của mẹ hoặc những bất ổn của thai do những bệnh lý này gây ra và nó cũng là
nguyên nhân chính làm cho thầy thuốc bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ sớm.
2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non về phía thai
- Đa thai: Đa thai là làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển dạ
đẻ non.
- Có thai sau thụ tinh nhân tạo (IVF), có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử
cung: Người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp thai IVF hay chuyển
giao tử vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non cao hơn.
- Một số trường hợp thai dị dạng kèm theo đa ối cũng gây đẻ non.

14


2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo: Gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ và đôi khi là
chảy máu trầm trọng do đó phải chấm dứt thai kỳ sớm.
- Ối vỡ non, rỉ ối: Là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây. Ối vỡ non, rỉ ối
gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích. Ngoài ra những
trường hợp vỡ ối non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết PG và
phát sinh chuyển dạ đẻ non.
- Đa ối: Đa ối làm cho tử cung cũng giãn quá mức dễ phát sinh chuyển dạ đẻ
non, đặc biệt là đa ối cấp.

2.4. Không rõ nguyên nhân
Có rất nhiều các trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân cho dù đã có rất
nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non đã được tiến hành. Đây chính là
lý do mà phòng chống đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hết sức nan giải.
3. Thái độ xử trí
Theo tác giả Trần Hán Chúc, nếu đã chuẩn đoán doạ đe non cần đánh giá
mức độ để lập kế hoạch chăm sóc phù hợp, không nên kết thúc thai nghén sớm vì
đẻ non làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh, có hai phần đánh giá chính:
- Đánh giá nhu cầu liệu pháp giảm co và chọn thuốc thích hợp cho từng
bệnh nhân.
- Chẩn đoán nguyên nhân gây đẻ non để điều trị chính xác.
3.1. Một số phương pháp điều trị đẻ non
3.1.1. Nghỉ ngơi
Đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều trị, việc nằm nghỉ tuyệt đối tại
giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp.
Tư thế nằm tốt nhất là nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung - rau.

15


3.1.2. Sử dụng thuốc làm giảm co tử cung
Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử cung
theo những cơ chế khác nhau. Mỗi thuốc, mỗi liều lượng, mỗi cách dùng đều có
những ưu, nhược điểm riêng. Người ta có thể sử dụng thuần túy một loại thuốc
hoặc phối hợp nhiều loại thuốc để điều trị.
Các thuốc beta hướng giao cảm:
- Isoxsuprine là thuốc đầu tiên từ năm 1961 được sử dụng để điều trị dọa đẻ
non. Về sau có rất nhiều thuốc được chế tạo với cơ chế tác dụng tương tự như:
orciprenaline,

metaproterenol,

salbutamol,

albuterol,

nylidrin,

terbutaline,

hexoprenaline, fenoterol,…
- Cơ chế và tác dụng: Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng kích thích các
b-adrenergic receptor trên cơ tử cung làm hoạt hóa quá trình tạo ra năng lượng,
làm tăng các AMP vòng trong tế bào, điều này sẽ hoạt hóa một chuỗi các phản ứng
mà kết quả cuối cùng là thúc đẩy các kênh calci hoạt động, đẩy các ion calci ra
khỏi tế bào, làm giảm nồng độ calci trong tế bào dẫn đến giảm sự co thắt của các
sợi actin – myosin, làm cho cơ tử cung ở trạng thái nghỉ ngơi.
Các b-adrenergic receptor không chỉ có mặt ở cơ tử cung. Có hai loại là b1adrenergic receptor và b2-adrenergic receptor. Các b1-adrenergic receptor có nhiều ở
tim, ruột non, mô mỡ còn b2-adrenergic receptor có nhiều ở tử cung, mạch máu, cơ
hoành, và các tiểu phế quản. Do đó khi sử dụng thuốc để điều trị, ngoài tác dụng làm
giảm co tử cung còn thường gặp các tác dụng phụ của nó lên hệ thống tim mạch và hô
hấp.
* Thuốc ức chế PG:
Enzyme cyclooxygenase có tác dụng chuyển đổi acid arachidonic thành các PG.
Các thuốc ức chế tổng hợp PG ngăn cản tổng hợp PG bằng cách ức chế enzyme này do
đó làm giảm co tử cung. Nhóm thuốc này bao gồm: Aspirin và các salicylat khác như
indomethacin. Tác động phụ là làm tắc sớm ống động mạch gây nguy hiểm cho thai.

16

Ngoài ra thuốc còn có tác dông phụ khác cho mẹ nếu dùng dài ngày như: Loét dạ dày,
kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngừng kết tiểu cầu, gây cơn hen giả...
* Các thuốc chẹn kênh calci:
Khi ở trạng thái nghỉ ngơi màng tế bào hầu như không thấm với calci . Calci đi
vào trong tế bào qua các kênh nhờ vào quá trình vận chuyển tích cực. Khi nồng độ calci
trong tế bào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng các PG và gây ra sự co cơ.
Thuốc ức chế kênh calci có tác dụng trên các kênh có điện thế phụ thuộc, ức
chế dòng calci đi vào trong tế bào khi màng tế bào khử cực do đó làm giảm co cơ.
Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc được ghi nhận là có tác dụng làm giãn mạch
ở tuần hoàn ngoại biên và phổi. Người ta thấy có sự giảm đáng kể sức cản động
mạch trong khi hệ thống tĩnh mạch lại không thay đổi và thuốc dường như chỉ có
tác dụng ở bệnh nhân cao huyết áp. Với những người có huyết áp bình thường và
thể tích tưới máu bình thường thì thuốc không có tác dụng thay đổi huyết áp. Trên
tử cung, các thuốc này được ghi nhận tác dụng làm duỗi các sợi cơ trơn tử cung,
làm giảm tần số biên độ, trương lực cơ bản của các cơn co tử cung. Tác dụng này
còn được thấy ngay cả khi các cơn co được gây ra bởi oxytocin hay các PG.
Một số thuốc đã và đang được sử dụng bao gồm: Nifedipine, verapamil,
nicardipine,… Ngày nay nhóm thuốc này được sử dụng ngày càng rộng rãi trên thế
giới với hai biệt dược chính là adalat và loxen.
* Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin (Atosiban):
Khi mang thai, có sự tăng dần các oxytocin receptor ở cơ tử cung. Người ta
thấy rằng khi thai đủ tháng, số lượng các oxytocin receptor tăng gấp 12 lần so với
thời điểm thai 13 - 17 tuần. Người ta cũng nhận thấy có sự tăng cao của oxytocin
receptor ở những bệnh nhân có biểu hiện dọa đẻ non.
Các thuốc cạnh tranh với oxytocin đã được nghiên cứu cả invitro và invivo
với cơ chế là chúng có tác dụng cạnh tranh với oxytocin tại các receptor có mặt

17

trên màng tế bào cơ tử cung và màng rụng. Do đó, đáp ứng của cơ tử cung với
oxytocin bị giảm và cuối cùng là làm giảm sự xuất hiện của các cơn co.
Atosiban ngăn chặn khả năng của Oxytocin là hocmon tự nhiên gây co cơ tử cung,
biệt dược là: Tractocile, có thể làm giảm số lần và cường độ của các cơn co tử cung.
* Magnesium sulphat: Magnesium sulphat có tác dụng ngăn cản sự khuyếch
tán của calci đi vào trong các tế bào cơ do đó nồng độ calci trong tế bào thấp làm
cho các tế bào cơ ở trạng thái nghỉ.
Ngoài ra trên thần kinh trung ương thuốc còn có tác dụng ức chế gây an
thần, buồn ngủ. Trên hệ thống dẫn truyền thần kinh cơ thuốc có tác dụng làm giảm
tiết acetylcholin do đó làm giảm đáp ứng của tế bào đối với các kích thích.
* Progesteron:
Progesteron là hormon steroid có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tử cung
đối với oxytocin, ngăn cản sự xuất hiện của cơn co tử cung. Ngoài ra progesteron
còn có tác dụng làm mềm và lỏng lẻo tổ chức cơ tử cung. Dựa vào các đặc điểm
này, người ta đã sử dụng progesteron để điều trị dọa đẻ non.
Khi chuyển dạ, progesteron không còn tác dụng. Sử dụng progesteron dài
ngày có thể gây hội chứng buồng trứng đa nang của thai gái.
Một số thuốc khác:
Các dung dịch muối: Các dung dịch như ringer lactat, natri chloride đẳng
trương,… có tác dụng hydrat hóa oxytocin, làm giảm nồng độ oxytocin trong cơ
thể dẫn tới giảm co tử cung. Các dung dịch này được truyền với tốc độ tối đa
80ml/phút cho tới khi không còn cơn co tử cung trong điều trị dọa đẻ non.
3.1.3. Kháng sinh.
Viêm nhiễm, đặc biệt là viêm nhiễm tại chỗ ngày càng được nhắc đến nhiều
như là một nguyên nhân gây rỉ ối, vỡ ối,… Do vậy, việc sử dụng kháng sinh trong
điều trị dọa đẻ non là cần thiết.

18

3.1.4. Liệu pháp corticoide.
Corticoide là hormon tuyến thượng thận và có nhiều tác dụng đối với sơ
sinh, sử dụng corticoide vào những tháng cuối của thai kỳ có tác dụng làm giảm
suy hô hấp đối với thai non tháng.
Cơ chế tác dụng của corticoide là làm tăng cường sản xuất surfactan, thúc
đẩy sự trưởng thành của các mô liên kết. Corticoide có tác dụng kích thích
fibroblaste tiết ra fibroblaste pneumocyte factor. Chất này kích thích phế bào II sản
xuất surfactan. Đồng thời corticoide còn giảm tính thấm của mao quản, phế nang.
Tác dụng phụ của corticoide theo một số tác giả là làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn sơ sinh, nguy cơ suy thượng thận sơ sinh,… Trên mẹ, sử dụng corticoide có
nguy cơ loét dạ dày, đái tháo đường, tăng huyết áp, phù...
Người ta thường sử dụng corticoide vào khoảng thời gian từ 26 đến 34 tuần
tuổi. Sử dụng corticoide sau 34 tuần ít có ý nghĩa vì surfactan trên phổi thai nhi
được tổng hợp bền vững.
Sử dụng hydrocortisol hay cortisol chỉ có tác dụng trên sơ sinh với liều rất
cao. Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone bị bất hoạt ít nhất một nửa khi
đi qua bánh rau do tác dụng của enzyme hydroxysteroid dehydrogenase.
Betamethasone và Dexamethasone ít bị bất hoạt do khả năng kháng lại enzyme.
Sử dụng corticoide đem lại hiệu quả rõ rệt. Nghiên cứu của Nguyễn Hòa
trong hai năm 2001 - 2002 tại BVPSTW cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ suy hô hấp
sơ sinh. Tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm có điều trị corticoide trước sinh là 24,6%, nhóm
không được điều trị là 41,4%.
Ngày nay Corticoide được sử dụng rộng dãi phòng suy hô hấp sơ sinh là
Dispropan (5+2) mg, tuổi thai từ 22 - 34 tuần, dùng 2 liều mỗi liều mg cách nhau 24h.
3.2. Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công

19

Rõ ràng điều quan trọng là phải đánh giá được khả năng để ức chế chuyển
dạ khi nó sắp hoặc đang xảy ra. Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như; tiền sử,
cường độ của cơn co tử cung, độ xóa - mở của cổ tử cung, bệnh lý mẹ kèm theo…
và khả năng theo dõi điều trị.
Trong chuyển dạ, nên làm bền vững thành mạch cho trẻ sơ sinh bằng cách
cho mẹ uống hay tiêm dưới da các loại vitamin K, E, C, P,… Hồi sức thai và chống
ngạt bằng cách cho mẹ thở oxy ngắt quãng.
Tránh các sang chấn cho thai: Nếu còn ối nên bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ
tử cung mở hết, hạn chế sử dụng oxytocin, giúp cho thai sổ dễ dàng bằng cách cắt
rộng tầng sinh môn dù thai nhỏ.
Mổ đẻ đối với thai non tháng cũng là một vấn đề còn bàn cãi, dường như đối
với thai non tháng người ta thường chỉ định vì lý do khác như ngôi, thế, kiểu thế
bất thường, bệnh lý mẹ kèm theo,… chứ không phải vì thai non tháng.

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu

20


Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ - Sản bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn
dựa trên các bệnh án của các sản phụ đẻ tại bệnh viện từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017.
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp đẻ non từ 22 tuần đến 37 tuần tại khoa Phụ - Sản bệnh viện
đa khoa huyện Đồng Văn từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2017 có bệnh án đầy đủ.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các các trường hợp đình chỉ thai nghén do thai chết lưu, thai dị dạng hoặc
các lý do xã hội khác.
- Các bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.

2. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Phụ - Sản bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn
3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/2018 đến tháng 9/2018
4. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang dựa vào hồ
sơ bệnh án sản phụ đẻ tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn trong 3 năm từ 1/2015 đến
31/12/2017.
5. Mẫu nghiên cứu: Chúng tôi lấy các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn lựa trọn
trên trong thời gian 01/01/2015 đến 10/2017, mà không áp dụng công thức tính cỡ mẫu.
6. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu.
6.1. Nội dung nghiên cứu.
- Xác định tỉ lệ đẻ, tỉ lệ đẻ non tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn từ
tháng 01/01/2015 – 31/12/2017.
- Tìm hiểu các phương pháp xử trí đẻ non.
+ Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm
+ Tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc
+ Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai.
+ Tỷ lệ sử dụng Corticoid theo tuổi thai.

21


+ Loại Corticoid sử dụng.
+ Tỷ lệ sử dụng 1 loại, 2 loại thuốc giảm co
+ Tỷ lệ từng loại phối hợp thuốc giảm co
+ Tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc giảm co theo tuổi thai
+ Thời gian kéo dài tuổi thai, thời gian kéo dài tuổi thai với từng nhóm tuổi thai
+ Trọng lượng trẻ sau sinh
- Tìm hiểu các yếu tố liên quan tới đẻ non.
+ Tuổi mẹ, nghề nghiệp, nơi ở

+ Tiền sử khám thai, số lần sinh
+ Tiền sử nạo hút thai, tiền sử sảy thai, đẻ non
+ Bệnh lý của mẹ
+ Tình trạng đa thai
+ Tình trạng ối.
6.2. Phương pháp thu thập số liệu.
Thu thập số liệu dựa theo hồ sơ bệnh án nghiên cứu đã có sẵn.
7. Xử lý số liệu.
Thống kê chương trình SPSS, phương pháp thống kê tỷ lệ %.
Sử dụng kiểm định khi bình phương để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa so
sánh giữa 2 tỷ lệ.

Chương 3
Kết quả nghiên cứu
1. Tỷ lệ đẻ non và một số yếu tố liên quan đến đẻ non

22


1.1. Tỷ lệ đẻ non
Bảng 3.1. Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2015, 2016, 2017.
Đặc điểm

N

Tỉ lệ

Đẻ non

136

12.8%

Không đẻ non

926

87.2%

Tổng số đẻ

1062

100%

Nhận xét: Tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ trong 3 năm là 12.8%.
Bảng 3.2. Phân bố đẻ non theo tuổi thai
Tuổi thai ( Tuần)

N

Tỉ lệ

22 - 27

8

5.9%

28 - 34

59

43.4%

35 - 37

69

50.7%

Tổng

136

100%

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, tuổi thai 35 – 37 tuần chiếm tỷ lệ cao
nhất là 50.9%, nhóm 22- 27 tuần chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5.9%.

1.2. Một số yếu tố liên quan đến đẻ non
Bảng 3.3. Liên quan giữa tuổi mẹ và đẻ non.
Tuổi

N

Tỉ lệ %

<20

48

35.3%

23


20 -25

50

36.8%

26 - 30

15

11.0%

31 – 35

14

10.3%

≥36

9

6.6%

Tổng

136

100%

Nhận xét:
- Nhóm tuổi có tỷ lệ đẻ non cao nhất là nhóm tuổi từ 20- 25 chiếm 36.8%.
- Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nghiên cứu là dưới ≥ 36 tuổi, chiếm 6.6%.
Bảng 3.4. Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và đẻ non
Nghề nghiệp

N

Tỉ lệ

Cán bộ

9

6.6%

Nông dân

116

85.3%

Tự do

11

8.1%

Tổng

136

100%

Nhận xét: Đa số các thai phụ là nông dân chiếm 85.3%, thấp nhất là thai
phụ nhóm cán bộ chiếm 6.6%.
Bảng 3.5. Nơi ở của thai phụ
Nơi ở

N

Tỉ lệ

Thị trấn

10

7.4%

Nông thôn

126

92.6%

Tổng

136

100%

Nhận xét: Đa số thai phụ sống tại nông thôn có tỉ lệ là 92.6%.
Bảng 3.6. Liên quan giữa tiền sử khám thai và đẻ non

24


Khám thai

N

Tỉ lệ

Có

90

66.2%

Không

46

33.8%

Tổng

136

100%

Nhận xét: Nhóm thai phụ đẻ non đi khám thai trước sinh cao gấp 2 lần so
với nhóm thai phụ không khám thai.

Bảng 3.7. Liên quan giữa số lần sinh và đẻ non
Số lần sinh con

N

Tỉ lệ

Con so

66

48.5%

Con lần 2

48

35.3%

Con lần 3 trở lên

22

16.2%

Tổng

136

100%

Nhận xét: Có tỉ lệ đẻ non cao nhất là nhóm thai phụ mang thai lần đầu là
48.5%, thấp nhất là nhóm thai phụ mang thai lần 3 trở lên chiếm tỉ lệ là 16.2%.
Bảng 3.8. Liên quan giữa tiền sử nạo hút và đẻ non
Tiền sử hút thai

N

Tỉ lệ

Có

57

41.9%

25