Đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiên triển trong tuần đầu tiên được chăm sóc giảm nhẹ tại nhà năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG


HUỲNH HOA HẠNH

TỶ LỆ BỆNH NHÂN UNG THƯ
CÓ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU
TRONG TUẦN ĐẦU TIÊN
CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TẠI NHÀ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

TP. Hồ Chí Minh, năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG


HUỲNH HOA HẠNH

TỶ LỆ BỆNH NHÂN UNG THƯ
CÓ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

TRONG TUẦN ĐẦU TIÊN
CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TẠI NHÀ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG
Người hướng dẫn 1: Ths. BSCKII Quách Thanh Khánh
Người hướng dẫn 2: Ths Huỳnh Ngọc Vân Anh

TP. Hồ Chí Minh, năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân
tích một cách trung thực. Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã
được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn
bằng đại học, sau đại học. Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã được
công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận.
Đề cương này đã được chấp thuận về mặt y đức từ Hội đồng đạo đức trong
nghiên cứu y sinh học cấp cơ sở - Bệnh viện Ung bướu TP HCM số 917/BVUB-CĐT
kí ngày 05/05/17.
Đề cương này đã được chấp thuận về mặt y đức từ Hội đồng đạo đức trong
nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP HCM số 165/ĐHYD-HĐ kí ngày 10/05/17.

Sinh viên
(Ký tên)


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................................ iii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................ 3
DÀN Ý NGHIÊN CỨU ............................................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................................... 5
1.1. Một số hiểu biết cơ bản về ung thư: ...................................................................... 5
1.2. Tổng quan chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư: ...................................................... 7
1.3. Đại cương đau ....................................................................................................... 8
1.4. Điều trị đau trong ung thư bằng thuốc: ............................................................... 13
1.5. Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư ........... 16
1.6. Giới thiệu sơ nét về khoa Chăm sóc giảm nhẹ BV Ung Bướu TP HCM ........... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 23
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................. 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................... 23
2.3. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 23
2.4. Thu thập dữ kiện ................................................................................................. 25
2.5. Xử lí dữ kiện ....................................................................................................... 26
2.6. Phân tích dữ kiện ................................................................................................. 32
2.7. Nghiên cứu thử .................................................................................................... 33
2.8. Vấn đề y đức ....................................................................................................... 33


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................. 35
3.1. Đặc điểm về dân số, kinh tế, xã hội .................................................................... 35
3.2. Đặc điểm tình trạng lâm sàng, quá trình điều trị................................................. 37
3.3. Đặc điểm tình trạng đau ...................................................................................... 39
3.4. Thông tin thuốc giảm đau ................................................................................... 40
3.5. Tuân thủ điều trị giảm đau tại nhà ...................................................................... 41
3.6. Sự thay đổi điểm số đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà .............................. 42
3.7. Sự thay đổi mức độ đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà ............................... 42
3.8. Đáp ứng điều trị giảm đau trong tuần đầu tiên ................................................... 43

3.9. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau tại nhà với đặc tính mẫu ............ 43
3.10. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với đặc tính mẫu bằng mô hình
hồi quy Poisson đa biến.............................................................................................. 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 50
4.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu .................................................................................... 50
4.2. Sự thay đổi mức độ đau trong tuần đầu tiên chăm sóc tại nhà ........................... 55
4.3. Đáp ứng điều trị giảm đau trong tuần đầu tiên chăm sóc giảm nhẹ tại nhà ........ 55
4.4. Một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị giảm đau ...................................... 56
4.5. Những điểm mạnh, điểm hạn chế của nghiên cứu .............................................. 57
4.6. Tính mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ........................................................ 58
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 60
ĐỀ XUẤT – KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. I
Phụ lục 1: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu .................................... VII
Phụ lục 2: Bộ câu hỏi ................................................................................................... IX


i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CSGN

Chăm sóc giảm nhẹ

CSTN

Chăm sóc tại nhà

CLCS

Chất lượng cuộc sống

ĐTĐ

Đái tháo đường

KTC

Khoảng tin cậy

STT

Số thứ tự

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

KPS

Karnofsky

Chỉ số hoạt động cơ thể

IARC

International Agency For Research

Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc

Cancer

tế

International Association for the

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

IASP

Study of Pain
INCB

The International Narcotic Control

Ủy ban kiểm soát ma túy quốc tế

Board
NRS

Numeric Rating Scale

Thang đo đánh giá đau dạng số

NSAID

Nonsteroidal Anti Inflammatory

Thuốc kháng viêm không steroid

Drugs
VAS

Visual Anologe Scale

Thang đo đánh giá đau dạng nhìn

VRS

Verbal Rating Scale

Thang đo đánh giá đau bằng lời nói

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y Tế Thế Giới


ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Bảng tóm tắt tính giá trị và độ tin cậy của một số thang đo .......................... 11
Bảng 1.2 Phân loại mức độ đau theo thang đo NRS ..................................................... 13
Bảng 1.3 Tóm tắt các nghiên cứu về hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư ........ 16
Bảng 2.1 Bảng đánh giá toàn trạng dựa theo chỉ số Karnofsky. .................................. 28
Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số ....................................................................................... 35
Bảng 3.2 Đặc điểm về kinh tế, xã hội ........................................................................... 36
Bảng 3.3 Đặc điểm tình trạng lâm sàng ....................................................................... 37
Bảng 3.4 Đặc điểm quá trình điều trị ........................................................................... 39
Bảng 3.5 Đặc điểm tình trạng đau ............................................................................... 39
Bảng 3.6 Thông tin thuốc giảm đau ............................................................................. 40
Bảng 3.7 Tuân thủ điều trị giảm đau tại nhà ............................................................... 41
Bảng 3.8 Sự thay đổi điểm số đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà ....................... 42
Bảng 3.9 Sự thay đổi mức độ đau trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà ........................ 42

Bảng 3.10 Đáp ứng điều trị giảm đau sau 1 tuần điều trị tại nhà ............................... 43
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với đặc điểm dân số ........... 44
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với kinh tế, xã hội ............. 44
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với lâm sàng ..................... 45
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với quá trình điều trị ........................ 46
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trịvới tình trạng đau ............................... 46
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với thuốc giảm đau ........................... 47
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị giảm đau với đặc tính mẫu bằng mô
hình hồi quy Poisson đa biến ........................................................................................ 48


iii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng số .................................................. 9
Hình 1. 2 Thang điểm cường độ đau bằng lời nói .......................................................... 9
Hình 1. 3 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng nhìn............................................. 10
Hình 1. 4 Đánh giá đau theo vẻ mặt của Wong- Baker ................................................ 10
Hình 1.5 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y Tế Thế Giới ...................................... 14


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những gánh nặng bệnh tật toàn cầu, là nguyên nhân thứ 2
gây tử vong trên toàn thế giới, sau tim mạch.(36) Theo báo cáo của Cơ quan nghiên cứu
Ung thư Quốc tế (IARC), có khoảng 14,1 triệu trường hợp ung thư mới mắc và 8,2
triệu ca tử vong do ung thư vào năm 2012.(72) Trong đó, các quốc gia đang phát triển
chiếm 57% số ca ung thư mới mắc và 65% số ca tử vong do ung thư trên toàn thế
giới.(23)
Khoảng 30-50% bệnh nhân ung thư trong quá trình điều trị có triệu chứng đau.(21)
Gần 80% những bệnh nhân này phải chịu đựng những cơn đau từ vừa đến nặng ở giai

đoạn ung thư tiến triển.(75) Kiểm soát đau tốt có thể cải thiện chất lượng cuộc sống,
phục hồi chức năng trong suốt quá trình điều trị cũng như giảm nhẹ đau đớn ở giai
đoạn tiến triển.(57) Tuy nhiên, gần 40% bệnh nhân ung thư hiện nay không được điều trị
đau đúng mức. Một trong những nguyên nhân thường được đề cập đến là do các rào
cản trong sử dụng opioid để điều trị đau từ nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà và các
chính sách, tổ chức xã hội của mỗi quốc gia.(28) Theo kết luận của Ủy ban kiểm soát ma
túy quốc tế (NICB), tổng lượng opioid tiêu thụ cho mục đích y tế tại một số quốc gia là
cực kỳ thấp so với nhu cầu sử dụng thuốc, chính phủ nhiều quốc gia còn chưa thực sự
chú trọng tới sự thiếu hụt này.(31) Tại các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình,
triệu chứng đau thường được điều trị dưới mức hoặc không được điều trị, sử dụng
opioid mạnh như morphin để điều trị đau chiếm tỷ lệ rất thấp, khoảng 16% vào năm
2011.(33)
Ước tính sự gia tăng số ca ung thư mới mắc và hiện mắc giúp hỗ trợ dự đoán số
bệnh nhân ung thư bị đau cần được điều trị trên thế giới.(22) Khoảng 70% bệnh nhân
ung thư ở các nước đang phát triển phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, không còn chỉ
định điều trị triệt để. Chăm sóc giảm nhẹ, giảm đau được cho phù hợp ở giai đoạn
này.(71) Trong đó 80% bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển được chăm sóc giảm nhẹ
tại nhà có nhu cầu điều trị giảm đau.(40) Nhiều nghiên trên thế giới đã được tiến hành
nhằm đánh giá tình trạng đau cũng như hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai
đoạn cuối.(22, 41, 67, 68)


2
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư ngày càng gia tăng. Từ năm 2000 đến năm 2010,
số ca mắc ung thư tăng 28% ở nam và 33% đối với nữ.(2) Năm 2012, Việt Nam có
125.036 ca ung thư mới mắc, 94.743 ca tử vong do ung thư.(73) Khoảng 79% bệnh nhân
ung thư thông báo có triệu chứng đau từ khi được chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, kiểm
soát đau cho bệnh nhân ung thư hiện nay còn gặp hạn chế do thầy thuốc thường đánh
giá đau không đúng mức, nghi ngờ về thông báo đau của bệnh nhân, quá thận trọng
trong việc sử dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân thông báo đau không đầy đủ, thủ tục

hành chính, quản lý thuốc điều trị đau còn nhiều bất cập, hiện chỉ được sử dụng ở một
số bệnh viện lớn của cả nước.(30) Các nghiên cứu về đau, hiệu quả giảm đau trên bệnh
nhân ung thư đã được khảo sát tại một số bệnh viện lớn,(5, 10, 12, 14, 60) tuy nhiên vấn đề
điều trị đau tại nhà còn khá mới và có rất ít các nghiên cứu đánh giá đáp ứng giảm đau
trên nhóm đối tượng này.
Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh là một trong những bệnh viện đầu tiên
của cả nước có khoa Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển.
Chương trình chăm sóc giảm nhẹ tại nhà được bệnh viện triển khai từ năm 2011, tuy
nhiên số lượng bệnh nhân biết đến chương trình vẫn còn rất thấp.(59) Hiện tại bệnh viện
chỉ có thể đáp ứng được cho các bệnh nhân ở thành phố Hồ Chí Minh. Kiểm soát đau,
giúp giảm đau đớn mang ý nghĩa nhân văn sâu sắc, là một trong những mục tiêu chính
của chương trình Chương trình chăm sóc giảm nhẹ tại nhà cho các bệnh nhân ung thư.
Từ những phân tích trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đáp ứng điều trị giảm
đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển trong tuần đầu tiên được chăm sóc giảm
nhẹ tại nhà năm 2017”. Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với điều
trị giảm đau tại nhà với mong muốn đóng góp những dữ liệu ban đầu làm cơ sở đề xuất
cho việc mở rộng mô hình Chăm sóc giảm nhẹ cũng như giảm đau tại nhà, giảm bớt
đau đớn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư ở giai đoạn tiến triển.


3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Tỷ lệ đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển trong
tuần đầu tiên điều trị tại nhà năm 2017 là bao nhiêu?
Những yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư
giai đoạn tiến triển trong tuần đầu tiên điều trị tại nhà là gì?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
 Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỷ lệ đáp ứng điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển
trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà ở TP HCM năm 2017 và các yếu tố liên quan.

 Mục tiêu cụ thể:
 Mô tả đặc điểm tình trạng đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển
trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.
 Xác định tỷ lệ BN ung thư có đáp ứng điều trị giảm đau trong tuần đầu tiên
CSGN tại nhà.
 So sánh điểm số đau của BN ung thư trước và sau CSGN tại nhà 1 tuần.
 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm dân số, kinh tế, xã hội với đáp ứng
điều trị giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.
 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, điều trị với đáp ứng điều trị
giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.
 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm tình trạng đau với đáp ứng điều trị
giảm đau trên BN ung thư trong tuần đầu tiên CSGN tại nhà.
 Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau với đáp ứng điều trị giảm đau
trên BN ung thư trong tuần đầu tiên được CSGN tại nhà.


4
DÀN Ý NGHIÊN CỨU

DÂN SỐ, KINH TẾ,
XÃ HỘI
- Tuổi
- Giới tính
- Tôn giáo
- Tình trạng hôn nhân
- Trình độ học vấn
- Hoàn cảnh sống
- Khả năng chi trả
- Người hỗ trợ

ĐẶC ĐIỂM
ĐAU
- Vị trí đau
- Kiểu đau
- Đau đột xuất
- Đau xương
- Mức độ đau

ĐÁP ỨNG
ĐIỀU TRỊ
GIẢM ĐAU

LÂM SÀNG
- Chẩn đoán loại ung thư
- Chỉ số KPS
- Vị trí di căn
- Bệnh lý nội khoa kèm theo
- Đã được điều trị đặc hiệu
- Phương pháp giảm đau đã dùng

THUỐC GIẢM ĐAU
- Nhóm thuốc
- Liều morphin qui đổi
- Tuân thủ điều trị
- Tác dụng phụ


5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Một số hiểu biết cơ bản về ung thư:

1.1.1 Định nghĩa:
Ung thư là một thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh được đặc trưng bởi sự phân
chia vô tổ chức của các tế bào bất thường, những tế bào này sau đó có thể xâm lấn đến
các vùng lân cận của cơ thể hoặc di chuyển đến các cơ quan khác. Một số các thuật
ngữ khác thường được sử dụng như là u ác tính hay khối tân sản. Ung thư có thể ảnh
hưởng đến hầu hết bất kì bộ phận nào của cơ thể.(69)
1.1.2 Dịch tễ học ung thư:
Năm 2012 có 14,1 triệu ca ung thư mới mắc và 8,2 triệu ca tử vong vì ung thư
trên toàn thế giới. Ước tính đến năm 2030, số ca ung thư mới mắc là 23,6 triệu người.
Hơn 40% số ca này ở các quốc gia có chỉ số phát triển con người ở mức thấp và trung
bình. Bốn loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới là ung thư phổi, vú, ruột và tiền liệt
tuyến, chiếm hơn 40% số loại ung thư được chẩn đoán trên thế giới. Ung thư phổi là
ung thư thường gặp nhất ở nam giới. Cứ 10 nam giới được chẩn đoán mắc ung thư thì
có 1 người mắc ung thư phổi. Ung thư vú chiểm trên 25,2% số ca ung thư mới mắc ở
nữ giới. Phổi, gan, dạ dày, đại trực tràng, vú chiếm hơn 50% số ca tử vong do ung thư.
Trong đó, ung thư phổi chiếm hơn 15%.(21, 74)
1.1.3 Các phương pháp điều trị ung thư:
Mục tiêu trong điều trị ung thư là loại bỏ hoàn toàn các khối u, ngăn ngừa tái phát
và di căn, giảm nhẹ các triệu chứng nếu các phương pháp trên không còn hiệu quả.(56)
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp
điều trị tùy thuộc vào loại ung thư, cũng như giai đoạn phát triển của bệnh.(58)
Phẫu thuật:
Khoảng 60% bệnh nhân sẽ trải qua các cuộc phẫu thuật để điều trị ung thư. Trong
vài trường hợp, phẫu thuật được xem như phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh
nhân. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có thể kết hợp với các phương pháp điều trị
khác như hóa trị và xạ trị.(53)


6
Hóa trị:

Hóa trị liệu là phương pháp sử dụng các loại thuốc mạnh để tiêu diệt các tế bào
ung thư, kiểm soát sự phát triển của chúng hoặc làm giảm triệu chứng đau. Sử dụng
một loại thuốc hoặc có thể kết hợp với nhiều loại thuốc khác nhau để điều trị phụ thuộc
vào loại ung thư cũng như sự phát triển của khối u. Hóa trị liệu có thể có thể kết hợp
với các phương pháp điều trị khác để làm giảm kích thước khối u trước khi phẫu thuật
hoặc xạ trị (liệu pháp tương tác), hoặc để đảm bảo tất cả tế bào ung thư đã được loại trừ
sau khi các phương pháp điều trị khác đã được thực hiện (liệu pháp bổ trợ).(51)
Xạ trị:
Xạ trị là sử dụng các bức xạ ion để tiêu diệt tế bào ung thư. Hơn một nửa số bệnh
nhân sẽ trải qua phương pháp xạ trị trong quá trình điều trị. Phương pháp này có thể
được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác, làm giảm kích
thước khối u trước khi phẫu thuật, hóa trị hoặc tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại
sau khi thực hiện các phương pháp điều trị khác.(52)
Miễn dịch trị liệu:
Miễn dịch là phương pháp điều trị dựa trên cơ chế tự vệ của cơ thể để chống lại
ung thư. Các tế bào bạch cầu dòng lympho trong hệ thống miễn dịch được kích hoạt
cho phép nhận dạng và tiêu diệt các tế bào ung thư. Sử dụng sớm các loại thuốc đặc
hiệu để kích hoạt, tăng cường sức đề kháng hệ miễn dịch.(50)
Liệu pháp nhắm trúng đích:
Liệu pháp nhắm trúng đích tiêu diệt hoặc làm chậm sự phát triển, lan tràn của
khối u mà không làm ảnh hưởng đến các tế bào bình thường khác trong cơ thể.(49)
Nội tiết:
Cho thêm nội tiết tố (hormon) như dùng cortison và các dẫn chất cortioide, hay
dùng trong phác đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết. Cho testosteron
trong điều trị ung thư vú, cho nội tiết tố nữ oestradiol, progesteron trong ung thư tuyến
tiền liệt….(3)
Ngoài ra còn có các phương pháp điều trị ung thư khác như ghép tế bào gốc, y
học thay thể, y học bổ sung, chăm sóc giảm nhẹ,…

7
1.2. Tổng quan chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư:
1.2.1 Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ:
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO - 2002) định nghĩa “Chăm sóc giảm nhẹ là cải
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người bệnh, những người đang
đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau đe dọa đến tính mạng, thông qua sự
ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá
toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như triệu chứng thực thể, tâm lý, xã hội, tâm
linh”.(70)
1.2.2 Chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân ung thư trên thế giới và tại Việt Nam:
WHO ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 20 triệu người cần đến chăm sóc
giảm nhẹ ở giai đoạn cuối đời, 69% là người lớn tuổi.(77)
Tại các quốc gia đông dân nhất thế giới như Trung Quốc và Ấn Độ, chăm sóc
giảm nhẹ phát triển từ quy mô địa phương đến lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức
khỏe ban đầu. Tuy nhiên có sự chênh lệch lớn trong việc tiếp cận điều trị cũng như các
loại thuốc điều trị, tùy thuộc vào tình trạng kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia. Ở những
quốc gia này, việc tầm soát và dự phòng ung thư còn nhiều hạn chế, điều này có thể
giải thích vì sao gần 80% bệnh nhân ung thư được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển của
bệnh. Khoảng 80% bệnh nhân ung thư cần được chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn cuối
đời. Nếu gia đình và người chăm sóc bệnh nhân cũng được xem là một đối tượng trong
chăm sóc giảm nhẹ thì nhu cầu sẽ tăng lên gấp 2-3 lần. Trẻ em có nhu cầu chăm sóc
giảm nhẹ nhiều nhất ở Địa Trung Hải, châu Phi, Đông Nam Á và Tây Thái Bình
Dương.(16)
Tại Việt Nam, năm 2006, Bộ Y Tế ban hành tài liệu “Hướng dẫn chăm sóc giảm
nhẹ đối với người bệnh Ung thư và AIDS” dựa trên các chiến lược sức khỏe cộng đồng
của WHO để phát triển chương trình chăm sóc giảm nhẹ quốc gia. Với sự hỗ trợ về tài
chính và kỹ thuật, chương trình Chăm sóc giảm nhẹ đã có những tiến bộ trong thời gian
qua. Quy định kê đơn thuốc opioid đã được thống nhất lại vào năm 2008, đào tạo hơn
400 bác sĩ về chăm sóc giảm nhẹ vào đầu năm 2010, mở rộng mô hình chăm sóc giảm
nhẹ cho một số bệnh viện và cộng đồng. Tuy nhiên, việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc

8
giảm nhẹ cho cộng đồng vẫn còn gặp phải rất nhiều hạn chế. Có nhiều vấn đề cần phải
giải quyết để đạt được mục tiêu lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ vào chăm sóc bệnh nhân
ung thư, HIV/AIDS và chăm sóc ban đầu.(32)
1.3. Đại cương đau:
1.3.1 Khái niệm đau:
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) “Đau là cảm giác khó chịu và trải
nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng với tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng, hoặc được
mô tả giống như có tổn thương”.(42)
1.3.2 Phân loại đau:
Có 2 kiểu đau chính:
Đau cảm thụ: Đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn
nguyên vẹn chưa bị tổn thương. Đau cảm thụ chia thành 2 nhóm là đau thân thể và đau
tạng.(1)
 Đau thân thể: Các đầu mút thần kinh tại da, mô cơ xương khớp bị kích
thích, thường là đau khu trú. Đau tại da thường có cảm giác buốt, bỏng rát,
nhói như bị đâm. Đau cơ xương khớp thường có cảm giác bị nhức, âm ỉ.
 Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): Các đầu mút thần kinh tại các tạng bị kích
thích do thâm nhiễm, chèn ép hoặc căng các tạng. Đau thường không khu
trú và có cảm giác giống như bị chèn ép hay bị siết chặt.
Đau do bệnh lý thần kinh: Đau do tổn thương các mô thần kinh ngoại vi hoặc
trung ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, như bị điện giật, tê bì hay tăng cảm (đau
chỉ do động chạm nhẹ gây nên) tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn
thương.(1)
1.3.3 Nguyên nhân đau:
Có 3 nguyên nhân chính gây ra đau gồm:(1)
Tổn thương mô thật sự: Đau do nhiễm khuẩn, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu
cục bộ, chấn thương, các thủ thuật can thiệp y tế, độc tính của thuốc, v.v…

Tổn thương mô tiềm tàng: Các bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây
đau, ví dụ như đau sợi cơ.


9
Các yếu tố tâm lý-xã hội: Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay trạng thái lo
lắng, bồn chồn có thể gây ra đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm; và
ngược lại, đau thực thể cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo
âu.
1.3.4 Các nguyên nhân gây đau trong ung thư:
Những nguyên nhân chính dẫn đến đau trong ung thư:
 Đau do khối u: Khối u chèn ép hoặc xấm lấn mô.
 Đau do các thủ thuật chẩn đoán: lấy máu làm xét nghiệm, nội soi, sinh thiết…
 Đau do quá trình điều trị: mổ cắt bỏ khối u, điều trị bằng tia xạ, hóa chất.
 Đau do nhiễm trùng: những thay đổi về hóa học liên quan đến nhiễm trùng khối
u hoặc mô xung quanh có thể gây ra đau.
1.3.5 Các công cụ đánh giá đau:
Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS: Numeric Rating Scale): thang đo
thích hợp với người lớn, có thể dùng để đánh giá mức độ đau ở cả lần khám hiện tại và
những lần đau trước đây. Thang điểm được cho số từ 0 đến 10 tương ứng mức độ đau
từ “không đau” đến “đau khủng khiếp”.(38)

Hình 1. 1 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng số
Thang điểm cường độ đau bằng lời nói (VRS Verbal Rating Scale): Thang đo
gồm 6 mức độ, bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của bản thân tương ứng với mức độ
đau trên thang đo.(61)

Không đau

Đau nhẹ

Đau vừa phải

Đau nặng

Đau rất nặng

Hình 1. 2 Thang điểm cường độ đau bằng lời nói

Đau tệ nhất


10
Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS: Visual Analog Scale): Trình bày
dưới dạng đường ngang định hướng từ trái sang phải, bên trái tương ứng “không đau”,
bên phải tương ứng “đau không chịu nổi”. Vạch một gạch trên đường thẳng tương ứng
với mức độ đau của bệnh nhân.(38)

Không đau

Đau không chịu nổi

Hình 1. 3 Thang điểm đánh giá cường độ đau dạng nhìn
Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong- Baker (Wong- Baker FACE Rating
Scale): Dùng để xác định mức độ đau của trẻ em hoặc hỗ trợ bệnh nhân không thể diễn
tả được cơn đau bằng lời nói.(35)

Không đau

Hơi đau

Hơi đau hơn Đau hơn nữa

Đau nhiều

Cực kỳ đau

Hình 1. 4 Đánh giá đau theo vẻ mặt của Wong- Baker
Thang điểm đánh giá chất lượng cơn đau (PQAS: Pain Quality Assessment
Scale): Một công cụ giúp đánh giá toàn diện hơn tần suất cơn đau và phân biệt các loại
đau trong đau do thần kinh và một số đặc tính đau không do thần kinh.(45)
Bộ câu hỏi McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire): gồm 4 câu hỏi lớn
lượng giá đồng thời về lượng và về chất, đặc biệt là các yếu tố về cảm xúc và cảm giác
với chứng đau. Có thể lượng giá hiệu quả một số điều trị. Thích hợp với lượng giá
trong thời gian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính. Tuy nhiên, do bảng câu hỏi
dựa vào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh
nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì bảng câu hỏi không có hiệu
quả.(38)
Bảng kiểm đau rút gọn (BPI: The Brief Pain Inventory): đánh giá đau một
cách tổng thể, toàn diện. Đánh giá vị trí, mức độ đau nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình


11
trong ngày, mức độ đau hiện tại và mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động, tâm
trạng, khả năng đi lại, công việc bình thường, quan hệ với những người khác, giấc ngủ
trong ngày.(25)
1.3.6 Tính giá trị và độ tin cậy của thang đo dạng số NRS:
Tính giá trị và độ tin cậy của thang đo NRS đã được khẳng định qua nhiều nghiên
cứu trên thế giới. Đây là thang đo dễ thực hiện và tính điểm. Thời gian cho mỗi lần
đánh giá dưới 1 phút và đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ.(38) Thang đo NRS được sử

dụng nhiều trong đánh giá đau mạn tính hơn những công cụ đánh giá đau khác bởi vì
tính thuận tiện và dễ hiểu.(76)
Độ tin cậy cao đã được kiểm tra lại khi đánh giá đau trên những bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp biết chữ và bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mù chữ (r = 0,96 và r =
0,95). Thang đo NRS có mối tương quan cao với thang đo VAS trên những bệnh nhân
đau khớp và các chứng đau mạn tính khác (đau trên 6 tháng), sự tương quan dao động
từ 0,86 đến 0,95.(38)
Bảng 1.1 Bảng tóm tắt tính giá trị và độ tin cậy của một số thang đo (38)
Thang

Cách đánh

Thời

Độ tin cậy

đo

giá

gian

nhận ra sự

thực

thay đổi

Tính giá trị

Khả năng

hiện
NRS

Tự đánh giá

Dưới 1 Rất tốt: kiểm tra Rất tốt: NRS Rất tốt: giảm

Đánh giá qua phút

lại độ tin cậy có mối tương 2 điểm hoặc

người phỏng

cao cho cả bệnh quan cao với giảm 30% có

vấn

nhân ngoại trú VAS ở nhóm ý nghĩa về

Đánh giá qua

đau khớp biết bệnh

điện thoại

chữ và mù chữ viêm khớp và
(r=0,96
r=0,95)

và những

nhân lâm sàng.

bệnh

mạn tính khác
(r ≥ 0,86)


12
Thang

Cách đánh

Thời

Độ tin cậy

đo

giá

gian

nhận ra sự

thực

thay đổi

Tính giá trị

Khả năng

hiện
VAS

Tự đánh giá Dưới 1 Tốt: kiểm tra lại Tốt:
qua

giấy, phút

viết

điểm Rất tốt: rất

độ tin cậy cao VAS có mối nhạy để đánh
cho

cả

bệnh tương

quan giá thay đổi

nhân ngoại trú cao với các cường độ đau
đau khớp biết điểm số

đo theo thời gian

chữ và mù chữ cường độ đau hoặc điều trị
(r=0,94
r=0,71)

và khác (r: 0,62 - (giảm
0,91)

1,37

cm trên 10
cm

hoặc

giảm

1,1

điểm

trên

thang

11

điểm)
MPQ

Đánh giá qua Dưới 20 Tốt: kiểm tra lại Tốt: có mối Tốt: chỉ số
người phỏng phút

độ

vấn

những

tin

trên tương

quan đau

bệnh với thang đo MPQ

trong
được

nhân viêm khớp VAS ở những so sánh với 4
là như nhau (r= bệnh
0,7)

nhân điểm

của

viêm khớp khi VRS và VAS

nghỉ ngơi và là 1,08 (trung
vận

động bình)

(0,17 - 0,27)

đến

1,12 (tốt).

Từ những nghiên cứu trên cho thấy, ngoài tính giá trị và độ tin cây cao, thang đo
NRS còn giúp BN tự đánh giá điểm đau dễ dàng và thời gian thực hiện ngắn.


13
Tại Việt Nam, thang đo NRS đã được sử dụng ở nhiều nghiên cứu.(5, 10, 14) Cách
đánh giá đau này phù hợp với việc điều trị giảm đau bằng thuốc theo bậc thang thuốc
giảm đau 3 bậc của WHO.
Bảng 1.2 Phân loại mức độ đau theo thang đo NRS
Mức độ đau

Thang điểm cường độ đau NRS

Bậc thang thuốc giảm đau

Đau nhẹ

1-3

Bậc 1

Đau vừa

4-6

Bậc 2

Đau nặng

≥7

Bậc 3

Ngoài ra, thang đo NRS đơn giản, dễ thực hiện cho những bệnh nhân bệnh nặng
như ung thư giai đoạn tiến triển, thuận tiện cho việc đánh giá lại đau qua điện thoại,
theo dõi đáp ứng giảm đau trên lâm sàng. Do vậy, nghiên cứu này sẽ sử dụng thang đo
NRS để đánh giá mức độ đau cho bệnh nhân.
1.4. Điều trị đau trong ung thư bằng thuốc:
1.4.1 Nguyên tắc chung:(1)
 Đường dùng: Ưu tiên sử dụng đường uống trừ khi người bệnh không thể uống
được hoặc đau quá mức cần được kịp thời xử trí nhanh chóng và tích cực.
 Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để
khống chế đau.
 Theo dõi: Phải chú ý theo dõi sát đáp ứng với điều trị của người bệnh để bảo
đảm hiệu quả điều trị là cao nhất mà tác dụng không mong muốn là ít nhất.
 Liều lượng:
 Liều đều đặn theo giờ: Dùng thuốc giảm đau thường xuyên, đều đặn theo
giờ, theo từng khoản thời gian cố định, liều tiếp sau phải dùng trước khi
liều trước hoàn toàn hết tác dụng.

 Liều đột xuất: Là những liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để
khống chế các cơn đau đột xuất (còn gọi là liều “cứu hộ”).
 Các thuốc giảm đau không opioid (như paracetamol, thuốc giảm đau
không steroid) chỉ được dùng liều lượng tối đa nhất định trong một


14
ngày vì có thể có phản ứng có hại nếu vượt quá liều quy định. Do đó,
các thuốc giảm đau không opioid có tác dụng rất hạn chế trong khống
chế các cơn đau cấp tính.
 Không nên dùng các thuốc hỗ trợ giảm đau trong đau do bệnh lý thần
kinh để điều trị các cơn đau đột xuất.
 Khi sử dụng các thuốc giảm đau opioid tại các cơ sở điều trị ngoại trú,
liều khống chế cơn đau đột xuất xấp xỉ 10% tổng liều opioid cho cả
ngày.
 Khi phải dùng nhiều liều đột xuất trong ngày, cần bổ sung thêm tổng
liều đột xuất hằng ngày vào liều thường xuyên theo giờ.
 Với các cơn đau phát sinh do sinh hoạt như khi tắm rửa, đi lại,…nên
cho dùng thuốc giảm đau 20-30 phút trước khi tiến hành hoạt động đó.
 Sử dụng Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới

Hình 1.5 Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y Tế Thế Giới
1.4.2 Thuốc giảm đau không opoid:(1)
Dự phòng các tác dụng không mong muốn thường gặp của các thuốc chống
viêm không steroid
 Loét dạ dày: Nếu có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày, hay có vùng đau
thượng vị không rõ nguyên nhân thì chỉ sử dụng paracetamol để giảm đau. Khi cần sử
dụng thuốc thuộc nhóm chống viêm giảm đau không steroid, luôn dùng cùng thuốc đối

15
kháng H2 (omeprazol) và dùng loại thuốc ít có độc tính với dạ dày, ruột nhất (cholin
magnesium trisalicylate). Ngừng thuốc nếu thấy đau thượng vị, cảm giác khó tiêu,
phân đen hoặc lẫn máu.
 Suy giảm chức năng gan: Không dùng kéo dài cho người bị bệnh gan.
 Suy thận: Thận trọng với những người bệnh suy thận hay đang sử dụng thuốc
điều trị bệnh thận.
 Chảy máu: Nếu người bệnh có tiểu cầu thấp, mất chức năng tiểu cầu hoặc đang
bị chảy máu, dùng paracetamol hoặc cholin magnesium trisalicylate để giảm đau.
1.4.3 Điều trị giảm đau bằng opioid:(1)
Tác dụng không mong muốn của các thuốc opioid:
Nguy cơ về tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid là rất thấp nếu
tuân thủ chặt chẽ các quy định chuẩn mực về kê đơn.
Nên dùng liều thấp nhất mà vẫn có thể tạo được tác dụng giảm đau hoàn toàn
hoặc giảm đau đến mức người bệnh chấp nhận được.
Táo bón là một trong những tác dụng phụ thường gặp, cũng có thể gây đau và khó
chịu. Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu không bị tiêu chảy cần được điều
trị dự phòng táo bón.
An thần luôn xảy ra trước khi có suy giảm hô hấp. Vì vậy, vẫn phải điều trị đau
tích cực bằng opioid cho đến khi có tác dụng an thần xảy ra.
Buồn ngủ xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị hay khi tăng liều opioid không phải
luôn luôn do tác dụng an thần của opioid gây ra. Nhiều người bệnh bị đau liên tục hoặc
thường xuyên không thể ngủ được sẽ ngủ được sau khi giảm đau thỏa đáng. Cần phân
biệt ngủ bình thường với tác dụng an thần bằng cách đánh thức người bệnh để kiểm tra.
1.4.4 Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau:(1)
Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu quả tác
dụng và giúp giảm liều của nhóm thuốc giảm đau không steroid và opioid.
Các chỉ định chính:


Nhóm corticosteroid: đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống.


16


Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng: đau do tổn thương thần kinh gây co
giật, tăng cảm, dị cảm, đau bỏng rát.



Nhóm thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh): đau do tổn thương thần
kinh gây co giật.



Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ): đau do tổn thương
thần kinh ngoại vi.



Nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn: đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa.



Nhóm thuốc giãn cơ vân: đau do co cứng cơ.



Nhóm bisphosphonate: đau trong ung thư di căn xương

1.5. Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư
Bảng 1.3 Tóm tắt các nghiên cứu về hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư
STT

Tác giả

Thiết

Thời gian-Địa

Công cụ đánh

kế

điểm -Cỡ mẫu

giá đau.

nghiên

Định nghĩa

cứu

giảm đau hiệu

Kết quả

quả

1

Goisis và Tiến

45 bệnh nhân ở VAS (0-10)

cộng sự (22) cứu,

Ý

mô tả

từ

4/1987
6/1988

Điểm

đau

trung

tháng Giảm đau hiệu bình giảm 69% (từ
đến quả được định 9,04 xuống 2,77).
nghĩa là giảm Sau 3 ngày điều trị,
đau hoàn toàn 24%

giảm

đau

(hết đau) và hoàn toàn và 69%
giảm đau một giảm đau 1 phần,
phần (cải thiện tổng số 93% bệnh
trên 75%)

nhân có giảm đau
hiệu quả.

2

Hwang và Tiến

60 bệnh nhân VAS (0-10)

Điểm

đau

trung

cộng sự(41)

ung thư có đau 1 – 4: nhẹ,

bình

giảm

39%

cứu,


17
STT

Tác giả

Thiết

Thời gian-Địa

Công cụ đánh

kế

điểm -Cỡ mẫu

giá đau.

nghiên

Định nghĩa

cứu

giảm đau hiệu

Kết quả

quả
mô tả

được CSGN tại 5 – 6: vừa,

(4,58 xuống 2,8)

nhà ở Đài Loan 7 – 10: nặng.

sau 1 tuần điều trị

từ

tháng

12/2000

1- Giảm đau hiệu và giảm 56% ở
quả khi VAS ≤ tuần cuối đời.
4

28/60

(47%)

có

đau > 4 điểm lúc

nhập khoa, 9/60
(15%) sau 1 tuần
và 6/60 (10%) ở
tuần cuối đời.
3

Vietvoye-

Tiến

30 bệnh nhân NRS (0-10)

Kerkmeer

cứu,

ở Hà Lan, chưa VRS

Giảm đau hiệu quả

(kém, ở nhóm chưa từng

và cộng sự bán

ghi nhận được trung bình, tốt, sử

(67)

can

thời

thiệp

nghiên cứu

gian rất tốt)

dụng

opioid

trước đó và nhóm

Giảm đau hiệu đã từng sử dụng
quả khi VRS codein trước đó là
đạt “tốt” hoặc 71% và 69%.
“rất tốt”

4

Vương Thị Mô tả 189 bệnh nhân NRS (0-10)

Trước

điều

trị,

Thanh

tiến

từ

1/2/2010 0: không đau

91% bệnh nhân có

Tâm(10)

cứu

đến 30/4/2010 1 - 3; đau nhẹ

đau vừa và nặng,

tại bệnh viện 4 - 6: đau vừa

điểm

Bạch Mai

đau

trung

7 -10: đau nặng bình là 5,55 ± 1,50.