Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62.72.01.66
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lâm Khánh
2. PGS. TS. Trần Văn Riệp

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Ngọc Trung, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa
học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi xin cam
đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học
của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được
xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
trên.
Thái Bình, ngày 23 tháng 01 năm 2019
Tác giả luận án

Nguyễn Ngọc Trung


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân, với lòng kính
trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán Hình
ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Bình đã luôn
hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Phó giáo sư, Tiến sĩ Lâm Khánh - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108; Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Văn Riệp - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn
đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, các Thầy đã
hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này.
Tập thể Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu và
phân tích kết quả.
Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.
Xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, các em và người vợ yêu quý đã luôn ở
bên tôi trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

Nguyễn Ngọc Trung


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ...................................... 3
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi ................................................................... 3
1.1.2. Cấu tạo ............................................................................................ 3
1.1.3. Kích thước ....................................................................................... 7
1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ .......................................................... 8

1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............... 10
1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................. 10
1.2.2. Cơ chế tổn thương ......................................................................... 11
1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .............. 14
1.3.1. Tổn thương các thân ...................................................................... 14
1.3.2. Tổn thương các bó ......................................................................... 15
1.3.3. Tổn thương toàn bộ ....................................................................... 16
1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay ....................................................................................................... 16
1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn .................................................. 16
1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt..................................... 18
1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương ............................... 19


1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt ................................... 19
1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối
thần kinh cánh tay ............................................................................... 20
1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy.......................................... 20
1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang .................................................... 21
1.5.3. Siêu âm.......................................................................................... 23
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 25
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ ...................................................................... 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................ 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 39
2.1.3. Cỡ mẫu .......................................................................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 40
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 42

2.2.3. Phương tiện, dụng cụ ..................................................................... 46
2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay .............. 47
2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu ............................................................... 52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 54
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay ....................................................................................................... 54
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 54
3.1.2. Giới ............................................................................................... 55
3.1.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................... 55
3.1.4. Tổn thương phối hợp ..................................................................... 56
3.1.5. Bên bị tổn thương .......................................................................... 56
3.1.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ................ 57


3.1.7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ................ 57
3.2. Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay do chấn thương .............................................................................. 58
3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ........................................ 58
3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc ........................................ 59
3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ............................................. 59
3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................... 62
3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .......................... 64
3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) .. 66
3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP...................................................... 67
3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR .................................................... 69
3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D........................................................ 71
3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh
cộng hưởng từ ............................................................................... 73
3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT .................................... 75
3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với

phẫu thuật ........................................................................................... 77
3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên .................. 77
3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu
với phẫu thuật ............................................................................... 79
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 87
4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ................ 87
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 87
4.1.2. Giới ............................................................................................... 88
4.1.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................... 89
4.1.4. Tổn thương phối hợp ..................................................................... 91
4.1.5. Bên bị tổn thương .......................................................................... 93
4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ ........... 94


4.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật .......................... 95
4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay do chấn thương .............................................................................. 98
4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ........................................ 98
4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc ...................................... 100
4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ........................................... 101
4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................. 103
4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ........................ 104
4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography).............................. 105
4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa ............... 106
4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện............................. 107
4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D...................................................... 108
4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ .................. 110
4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT ..................... 110
4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
đối chiếu với phẫu thuật .................................................................... 114

4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT .................................................. 114
4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu
với phẫu thuật ............................................................................. 116
KẾT LUẬN .............................................................................................. 122
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐRTKCT

: Đám rối thần kinh cánh tay

GTVMT

: Giả thoát vị màng tủy

MIP

: Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection)

MPR

: Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation)

TƯQĐ

: Trung ương Quân đội


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống................................ 50
Bảng 2.2. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản ........................... 51
Bảng 3.1. Tổn thương phối hợp .................................................................... 56
Bảng 3.2. Thay đổi đường cong cột sống ...................................................... 58
Bảng 3.3. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc......... 59
Bảng 3.4. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang ................... 60
Bảng 3.5. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang..................... 60
Bảng 3.6. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang ....................... 61
Bảng 3.7. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang ..... 62

Bảng 3.8. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang............ 62
Bảng 3.9. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang .............. 63
Bảng 3.10. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense
cắt ngang ...................................................................................... 64
Bảng 3.11. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt
ngang............................................................................................ 65
Bảng 3.12. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .. 66
Bảng 3.13. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy ...................... 66
Bảng 3.14. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP .................... 67
Bảng 3.15. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP ........................... 68
Bảng 3.16. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP.............................. 68
Bảng 3.17. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR................... 69
Bảng 3.18. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ......................... 70
Bảng 3.19. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ............................ 70
Bảng 3.20. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ...................... 71
Bảng 3.21. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ............................. 72
Bảng 3.22. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D................................ 72
Bảng 3.23. Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT .................... 73
Bảng 3.24. Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ........................... 74


Bảng 3.25. Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT.............................. 74
Bảng 3.26. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT ............................ 75
Bảng 3.27. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ................................... 76
Bảng 3.28. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT...................................... 77
Bảng 3.29. Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ............ 78
Bảng 3.30. Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........ 78
Bảng 3.31. Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........... 79
Bảng 3.32. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT ..................... 79
Bảng 3.33. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT...... 81

Bảng 3.34. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT.. 82
Bảng 3.35. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT ..... 84
Bảng 3.36. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ
ĐRTKCT ..................................................................................... 85
Bảng 4.1. Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua
99 trường hợp ............................................................................. 116
Bảng 4.2. So sánh kết quả chụp CHT với kết quả PT theo Ochi M. ............ 119
Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Dubuison
AS .............................................................................................. 121


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 55
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương........................................................... 55
Biểu đồ 3.4. Bên bị tổn thương ..................................................................... 56
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ............ 57
Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ............ 57
Biểu đồ 4.1. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong
nghiên cứu của Dubuison AS .................................................... 96


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác ........................................................... 3
Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay .................................................... 4
Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang........... 8
Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang ........................ 8
Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt
đứng dọc......................................................................................... 9
Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT ................................................ 9

Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT .................................................. 10
Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT .......................................................... 11
Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu
thuật ............................................................................................. 11
Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ ........................................................................ 12
Hình 1.11. GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi ........................... 12
Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế
ngoại vi ........................................................................................ 12
Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn
thương theo cơ chế trung tâm ....................................................... 12
Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT ..................... 13
Hình 1.15. Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT ........................................ 13
Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT ........................... 13
Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế .............................................. 21
Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang ........................................... 22
Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT .................... 23
Hình 1.20. ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang ....................................... 24
Hình 1.21. ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn ................................................. 24
Hình 1.22. ĐRTKCT ở mặt cắt dưới đòn (BP), động mạch dưới đòn (SA) ... 25
Hình 1.23. Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT có bơm thuốc cản
quang vào trong lòng ống sống ..................................................... 28


Hình 1.24. Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh trên CLVT và CHT .............. 29
Hình 1.25. Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn
thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được
tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT ............................................. 31
Hình 1.26. Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla ............. 32
Hình 1.27. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách và dập tủy ......... 33
Hình 1.28. Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước và

tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ)............................................. 33
Hình 1.29. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải........................ 34
Hình 1.30. Ảnh tổn thương GTVMT............................................................. 34
Hình 1.31. Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT............................................ 35
Hình 1.32. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng
tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT) ................................. 36
Hình 1.33. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt trong bao của rễ C7
bên phải ........................................................................................ 36
Hình 1.34. Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải. .................. 37
Hình 1.35. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái
kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái ....... 37
Hình 1.36. Ảnh teo rễ C5 trên dựng hình 3D................................................. 38
Hình 2.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay ................................................. 44
Hình 2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla..................... 46
Hình 2.3. Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular)............................ 47
Hình 2.4. Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy . 48
Hình 2.5. Các hình định hướng ..................................................................... 48
Hình 2.6. Các mặt cắt cơ bản áp dụng khi chụp CHT ĐRTKCT ................... 49
Hình 2.7. Ảnh chụp CHT tuỷ (myelography) ................................................ 51
Hình 2.8. Ảnh dựng MPR ĐRTKCT ............................................................. 52
Hình 2.9. Ảnh dựng MIP ĐRTKCT .............................................................. 52


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full