Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG
CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG

CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH
Mã số : 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa

học:

TS. VIÊN VĂN ĐOAN
PGS.TS. NGUYỄN VĂN QUÝNH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Bạch mai, Ban
giám đốc bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Bộ môn Tim mạch, Phòng
sau đại học Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Viên Văn Đoan,Trưởng
khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Tim mạch trường
Đại học Quốc Gia. Thầy đã chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý
báu cũng như lương tâm, đạo đức nghề nghiệp, thầy cũng đã tận tình giúp
đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Văn Quýnh -Viện 108
là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình cho tôi trong quá trình hoàn
thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Vũ Điện Biên, thầy Phạm

Nguyên Sơn, thầy Phạm Thái Giang và toàn thể các thầy cô trong bộ môn tim
mạch và trong hội đồng chấm luận án đã hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn
thành luận án.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên khoa
Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp tôi nuôi dưỡng đam mê với học
tập, với công việc trong suốt quá trình làm việc tại bệnh viện Bạch Mai.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với gia đình là
nguồn động lực, cổ vũ cho tôi và tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
bạn bè đã luôn giúp đỡ cho tôi hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2019
Nguyễn Thị Hồng Vân


LỜI CAM ĐOAN
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện tại Khoa Khám bệnh
Bệnh viện Bạch Mai.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Hồng Vân


MỤC LỤC

Lời cam đoan
Lời cảm ơn

Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN ............................... 3
1.1.1. Khái niệm về insulin....................................................................... 3
1.1.2. Khái niệm về kháng insulin ............................................................ 3
1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin ....................................... 5
1.1.4. Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin ......... 8
1.2. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI............................................... 18
1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc ......................................................... 18
1.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu lớn ............................................. 20
1.2.3. Tổn thương hệ thống mạch máu nhỏ ............................................ 25
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ THA CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU
LÚC ĐÓI TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .......................................... 31
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới .............................................. 31
1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................ 33


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 35
2.1.1. Nhóm bệnh:.................................................................................. 35
2.1.2. Nhóm chứng ................................................................................. 36
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................ 38
2.2.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 38
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 38

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 39
2.3.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 39
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ................................. 40
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ......................................................... 51
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................... 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH,
KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE VÀ TÌNH TRẠNG
KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MỚI PHÁT HIỆN
CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI............................................... 54
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 54
3.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích ................................................... 60
3.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống của nhóm bệnh . 65
3.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu ......................... 66
3.2. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VÀ TỔN
THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH ........................................................ 75
3.2.1. Mối liên quan với tổn thương tim mạch ........................................ 75
3.2.2. Mối liên quan với tổn thương thận................................................ 79


3.2.3. Mối liên quan với tổn thương mắt ................................................ 82
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH,
KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE, TÌNH TRẠNG
KHÁNG INSULIN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 86
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu..................... 86
4.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích ................................................... 96
4.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhóm bệnh tăng huyết áp
có rối loạn glucose máu lúc đói .................................................... 104

4.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu ....................... 106
4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI TỔN THƯƠNG
MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH Ở NHÓM NGHIÊN CỨU ............................. 112
4.2.1. Mối liên quan với tim mạch ........................................................ 112
4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương thận ...... 113
4.2.3. Mối liên quan với tổn thương đáy mắt ........................................ 115
KẾT LUẬN ............................................................................................... 117
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 119
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA NGHIÊN CỨU SINH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR:

Albumin Creatinin Ratio

BMI:

Chỉ số khối lượng cơ thể

BN:

Bệnh nhân

ĐTĐ:

Đái tháo đường

eGFR:

Mức lọc cầu thận ước tính

G 0:

Nồng độ Glucose máu lúc đói

G120:

Nồng độ Glucose tại thời điểm 120 phút sau NPDNG

I0:

Nồng độ Insulin lúc đói

I120:

Nồng độ Insulin tại thời điểm 120 phút sau NPDNG

LVMI:

Chỉ số khối cơ thất trái

MAU:

Microalbumin niệu

NPDNG:

Nghiệm pháp dung nạp glucose

RLDNG:

Rối loạn dung nạp glucose

RLGLĐ:

Rối loạn glucose máu lúc đói

RWT:

Relative Wall thickness – Bề dày thành thất tương đối

THA:

Tăng huyết áp

WHR:

Chỉ số vòng eo/ vòng hông


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1.

Phân loại bệnh thận mạn theo 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu
thận ước tính theo công thức tính có điều chỉnh trong bệnh lý
thận-MDRD phân loại albumin niệu theo KDIGO .................. 29

Bảng 2.1.

Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam (2008)............ 45

Bảng 2.2.

Đánh giá BMI theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng
cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương ................................... 46

Bảng 2.3.

Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch
Việt Nam 2008 ......................................................................... 47

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. .............................. 54

Bảng 3.2.

Đặc điểm về nhóm tuổi ............................................................. 55

Bảng 3.3.

Đặc điểm về giới giữa 2 nhóm nghiên cứu................................ 55

Bảng 3.4.

Đặc điểm chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm nghiên cứu .................. 56

Bảng 3.5.

Đặc điểm một số thói quen giữa 2 nhóm nghiên cứu ................ 57

Bảng 3.6.

Phân độ huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu ............................... 57

Bảng 3.7.

Kết quả một số xét nghiệm sinh hoá giữa 2 nhóm nghiên cứu .. 58

Bảng 3.8.

Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa các nhóm nghiên cứu .................. 59

Bảng 3.9.

Tỷ lệ phì đại thất trái giữa 2 nhóm nghiên cứu.......................... 60

Bảng 3.10. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa các phân nhóm trong nhóm bệnh.... 60
Bảng 3.11. Phân loại tổn thương thận giữa 2 nhóm nghiên cứu .................. 61
Bảng 3.12. Phân loại tổn thương thận giữa các phân nhóm của nhóm bệnh62

Bảng 3.13. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa 2 nhóm nghiên cứu ............ 63
Bảng 3.14. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa các phân nhóm của nhóm bệnh... 64
Bảng 3.15. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh ........... 65


Bảng 3.16. Nồng độ glucose và insulin trung bình tại thời điểm ban đầu của
các nhóm nghiên cứu ................................................................ 66
Bảng 3.17. Nồng độ glucose, insulin máu tại các thời điểm giữa các phân
nhóm của nhóm bệnh................................................................ 66
Bảng 3.18. Tương quan nồng độ glucose và insulin tại các thời điểm của
nhóm bệnh ................................................................................ 67
Bảng 3.19. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào β của các nhóm
nghiên cứu ................................................................................ 69
Bảng 3.20. Đánh giá kháng insulin giữa các phân nhóm của nhóm bệnh ... 70
Bảng 3.21. Tứ phân vị chỉ số kháng insulin của nhóm chứng thường ......... 70
Bảng 3.22. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm nghiên cứu71
Bảng 3.23. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm nghiên cứu .... 72
Bảng 3.24. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở
nhóm bệnh ................................................................................ 73
Bảng 3.25. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI giữa các phân nhóm ở nhóm
bệnh .......................................................................................... 74
Bảng 3.26. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua
phân tích hồi quy đơn biến logistic ........................................... 75
Bảng 3.27. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân
tích hồi quy đơn biến Binary logistic ........................................ 76
Bảng 3.28. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua
phân tích hồi quy đa biến Binary logistic .................................. 77
Bảng 3.29. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân
tích hồi quy đa biến Binary logistic .......................................... 78
Bảng 3.30. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA - IR

qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ......................... 79


Bảng 3.31. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo QUICKI
qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ......................... 79
Bảng 3.32. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA –
IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ...................... 80
Bảng 3.33. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo chỉ số
QUICKI qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ............. 81
Bảng 3.34. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng Insulin theo HOMA_ IR qua
phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic................................ 82
Bảng 3.35. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo QUICKI qua
phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic................................ 83
Bảng 3.36. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin tính theo chỉ số
HOMA_IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic......... 84
Bảng 3.37. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo chỉ số QUICKI
qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ........................... 85


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ MAU (+) giữa 2 nhóm nghiên cứu ............................... 61
Biểu đồ 3.2. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh ........ 65
Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ I0, G0 ............................ 68
Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, G120 ........................ 68

Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, I120 .......................... 69
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm NC........ 72
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm NC ............. 73
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở
nhóm bệnh............................................................................. 74


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1. Các vị trí kháng insulin................................................................ 11
Sơ đồ 1.2. Liên quan kháng insulin và tăng huyết áp .................................... 14
Sơ đồ 1.3. Liên quan kháng insulin với béo phì ............................................ 15
Sơ đồ 1.4. Hình dạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tải về huyết động ........ 22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hội Đái Tháo
Đường Hoa Kỳ đưa ra 1997 và được Tổ chức Y thế Thế giới thông qua 1998
để chỉ những trường hợp “tiền đái tháo đường” là yếu tố nguy cơ gây ra đái
tháo đường type 2. Ban đầu tiêu chí chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói khi
nồng độ glucose máu từ 6,1 - 6,9 mmol/l [31]. Đến năm 2003 Hội Đái tháo
đường Hoa Kỳ đề xuất hạ ngưỡng xuống 5,6 mmol/l và rối loạn glucose máu
lúc đói được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l [32].

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới 2017 có khoảng
352,1 triệu người trên toàn thế giới từ 20-79 tuổi bị tiền đái tháo đường,
chiếm tỷ lệ 7,3% người trưởng thành. Khoảng gần một nửa người trưởng
thành có tiền đái tháo đường và có tới 28,8% người trong độ tuổi từ 20-39
tuổi có tiền đái tháo đường đây là những người có nguy cơ cao tiến triển
thành đái tháo đường thực sự trong tương lai. Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở nam
cao hơn so với nữ trên 50 tuổi và ở đối tượng dưới 45 tuổi nữ lại cao hơn nam
[74]. Tỷ lệ tiền đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng, đặc biệt
trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Nghiên cứu của Yu S. ở
người tăng huyết áp ghi nhận giai đoạn 2011 - 2013 tỷ lệ mắc rối loạn glucose
máu lúc đói chiếm tỷ lệ 13,6% cao hơn nhiều so với giai đoạn 2003 - 2005 tỷ
lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở người tăng huyết áp là 9,7% (p<0,001)
[144]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Tạ Văn Bình năm 2002 trong điều tra
dịch tễ ở cộng đồng cho thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 2,2%.
Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa 2007, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói
trên đối tượng có yếu tố nguy cơ cao chiếm tỷ lệ là 4,5% [22]. Mặc dù ở giai
đoạn tiền đái tháo đường nồng độ glucose máu tăng nhẹ, nhưng đã bắt đầu
gây tổn thương ở các cơ quan đích, nhất là khi tình trạng rối loạn glucose máu


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full