Quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện lão khoa trung ương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.67 MB, 131 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ PHƯƠNG
QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT
LỢI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN
LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI-2018
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ PHƯƠNG
MÃ SINH VIÊN: 1301325
QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT
LỢI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN
LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. ThS. Vũ Thị Trinh
Nơi thực hiện:
1. Bệnh viện Lão khoa Trung ương
2. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh –
Giảng viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy đã
định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện khóa
luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Phan Việt Sinh- Trưởng khoa Dược và ThS. Vũ
Thị Trinh– Dược sỹ lâm sàng Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn quan tâm, giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện đề tài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban
Giám đốc, các khoa phòng chức năng, các bác sỹ lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS. Nguyễn Mai Hoa– Cán bộ Trung tâm
DI&ADR Quốc gia. Chị luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi ngay từ những ngày đầu
thực hiện khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn các cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan
tâm, giúp đỡ tôi.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược
Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với sinh viên chúng tôi.
Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn ở bên và là
chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, tháng 5 năm 2018
Lê Thị Phương
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Tương tác thuốc .................................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc ............................................................................... 3
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc............................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ tương tác thuốc................................................................................... 3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc ......................................................... 4
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc.......................................................................... 6
1.2. Một số vấn đề liên quan đến tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân cao
tuổi ............................................................................................................................... 6
1.2.1. Những sự khác biệt về dược động học và dược lực học trên người cao tuổi .6
1.2.2. Đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc ở người cao tuổi .................................... 7
1.2.3. Đặc điểm tương tác thuốc trên người cao tuổi ............................................... 8
1.2.4. Các biện pháp quản lý và dự phòng tương tác trên người cao tuổi ............. 10
1.3. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc ................... 16
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 18
2.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng
tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương....................................................................... 18
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 18
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 18
2.2. Đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sỹ trong giảm thiểu tương tác thuốc bất
lợi trên thực hành lâm sàng. .................................................................................... 21
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 21
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 21
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................ 24
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 26
3.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng26
3.2. Đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sỹ trong giảm thiểu tương tác
thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng.................................................................... 30
3.2.1. Kết quả ban hành danh mục tương tác thuốc ............................................... 30
3.2.2. Kết quả chọn khoa nghiên cứu ..................................................................... 30
3.2.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và thuốc sử dụng trong 2 giai đoạn
trước tư vấn và giai đoạn tư vấn............................................................................. 31
3.2.4. Đặc điểm tương tác thuốc trong 2 giai đoạn trước tư vấn và giai đoạn tư
vấn 31
3.2.4. Kết quả mức độ chấp nhận của bác sỹ đối với sư tư vấn của dược sỹ ......... 34
3.2.5. Tìm hiểu nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không chấp nhận
tư vấn qua ý kiến của bác sỹ ................................................................................... 36
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ........................................................................................ 39
4.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng
tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương....................................................................... 39
4.2. Đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sỹ trong giảm thiểu tương tác thuốc bất
lợi trên thực hành lâm sàng ..................................................................................... 42
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................................ 43
4.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc ............................................................................. 43
4.2.3. Kết quả so sánh tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc 2 giai đoạn trước tư vấn và
tư vấn ...................................................................................................................... 45
4.2.4. Kết quả về mức độ chấp nhận của bác sỹ với sự tư vấn của dược sỹ ........... 46
4.2.5. Một số nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không chấp nhận tư
vấn qua ý kiến của bác sỹ ....................................................................................... 46
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 47
4.3.1. Ưu điểm ......................................................................................................... 47
4.3.2. Hạn chế ......................................................................................................... 48
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 49
ĐỀ XUẤT ..................................................................................................................... 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADR
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
CSDL
Cơ sở dữ liệu
CCĐ
Chống chỉ định
DIF
Drug Interaction Facts
HH
Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management
MM
Drug interactions – Micromedex® Solutions
SDI
Stockley’s Drug Interactions.
STT
Số thứ tự
YNLS
Ý nghĩa lâm sàng
TTT
Tương tác thuốc
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1
Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
11
Bảng 1.2
Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM.
12
Bảng 1.3
Bảng phân loại mức độ ý nghĩa của tương tác trong DIF.
13
Bảng 1.4
Danh mục một số tương tác thuốc theo tiêu chuẩn BEERS
14
2015.
Bảng 2.1
Mức độ nặng của tương tác theo quy ước của nhóm nghiên
21
cứu.
Bảng 3.1
Danh mục 49 cặp tương tác thuốc cần chú ý.
27
Bảng 3.2
Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc của 8 khoa lâm sàng từ 6/11-
30
6/12/2018.
Bảng 3.3
Đặc điểm bệnh nhân của 4 khoa nghiên cứu.
31
Bảng 3.4
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc của 4 khoa nghiên cứu.
32
Bảng 3.5
Đặc điểm tương tác thuốc theo cặp tương tác của mẫu nghiên
33
cứu.
Bảng 3.6
Kết quả mức độ chấp nhận tư vấn của bác sỹ.
35
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình
Hình 2.1
Sơ đồ tóm tắt quá trình xây dựng danh mục tương tác
Trang
19
thuốc cần chú ý.
Hình 2.2
Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện đánh giá hiệu quả tư
22
vấn của dược sỹ.
Hình 3.1
Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác.
26
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một trong những nước đang bước vào giai đoạn “già hóa dân số” với tỷ
lệ người cao tuổi gia tăng nhanh chóng trong thời gian gần đây, đạt khoảng 10% dân số
vào năm 2011 [13]. Đây là một thách thức lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe cho
người cao tuổi do đối tượng này có nguy cơ cao gặp tác dụng không mong muốn
(TDKMM) khi sử dụng thuốc, bao gồm cả những trường hợp có liên quan đến tương tác
thuốc. Người cao tuổi có nguy cơ xảy ra tương tác thuốc tiềm tàng cao hơn so với các
độ tuổi khác do các bệnh nhân này cần sử dụng nhiều thuốc đồng thời, mắc nhiều bệnh
lý kết hợp và có những thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi tác làm ảnh hưởng đến dược
động học, dược lực học của thuốc [39], [53]. Do đó, việc phát hiện, xử trí và kiểm soát
nguy cơ tương tác thuốc có vai trò quan trọng trong đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn
cho người bệnh nói chung và bệnh nhân cao tuổi nói riêng.
Các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác
nhau, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do các CSDL không đồng
nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác [14]. Ngoài
ra, trong nhiều trường hợp các CSDL còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc
không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sỹ có xu hướng bỏ qua cảnh báo được
đưa ra [42]. Để giảm thiểu những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất
lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, việc tra cứu CSDL nên được kết hợp với hoạt
động tư vấn sử dụng thuốc. Dược sỹ lâm sàng đóng một vai trò quan trọng trong hoạt
động này do có kiến thức về các vấn đề liên quan đến thuốc và có cơ hội xem lại bệnh
án của bệnh nhân nội trú trước khi quyết định phát thuốc. Dược sỹ lâm sàng có thể thảo
luận với bác sỹ kê đơn khi phát hiện có tương tác thuốc và tư vấn các biện pháp điều trị
thay thế [58]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả hoạt động tư vấn
của dược sỹ lâm sàng trong giảm thiểu tương tác thuốc. Trong nghiên cứu của Moura
và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm
81% khi có sự tư vấn của dược sỹ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương
tác thuốc [58]. Một nghiên cứu khác ở Mỹ cũng đã chỉ ra rằng, với sự tư vấn của dược
sỹ lâm sàng, tỷ lệ sử dụng thuốc và tương tác thuốc nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS
trên bệnh nhân cao tuổi giảm 23,9% [75].
1
Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về lão khoa,
là tuyến cao nhất trong công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ở
Việt Nam. Trong bối cảnh sử dụng thuốc trên người cao tuổi nói chung đã được đề cập
ở trên, tương tác thuốc luôn là một vấn đề rất được quan tâm tại Bệnh viện. Trên cơ sở
đó, để góp phần tăng cường kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng,
đề tài: “Quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện
Lão khoa Trung ương” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh
viện Lão khoa Trung ương
2. Đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sỹ trong giảm thiểu tương tác thuốc
bất lợi trên thực hành lâm sàng.
Chúng tôi hy vọng rằng đề tài sẽ góp phần đẩy mạnh sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
trên bệnh nhân cao tuổi, đồng thời nâng cao vai trò của dược sỹ lâm sàng trong tư vấn
sử dụng thuốc tại Bệnh viện.
2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Tương tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở thành độc
trên người bệnh khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác [2].
Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương
tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên,
trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác
thuốc.Cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại
giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia lại xảy ra ngộ độc [1].
Chính vì thế, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng.
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc
Dựa trên cơ chế của tương tác, có thể chia tương tác thuốc thành 2 loại: tương tác
dược động học và tương tác dược lực học.
❖ Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố,
chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của
thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương
tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong
cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2].
❖ Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác
dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể
biết trước nhờ kiến thức của bác sỹ về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc. Các
thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2].
1.1.3. Dịch tễ tương tác thuốc
Tần suất xảy ra tương tác thuốc rất khác nhau, phụ thuộc rất lớn vào đối tượng
nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, bệnh nhân trẻ tuổi hay cao tuổi), phụ thuộc
3
vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất
kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra phản ứng có hại - ADR).
Năm 2017, Janja Jazbar và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu tại
Slovenia trên cơ sở dữ liệu y tế cả nước năm 2015. Trong tổng số 15.811.979 đơn thuốc,
nghiên cứu phát hiện có 3.974.994 tương tác thuốc, trong đó 15,6% số tương tác thuốc
có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) [47]. Một nghiên cứu khác tiến hành trên hệ thống giám
sát trực tuyến tại Phần Lan, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31.110 đơn
thuốc (chiếm 10,8%) có tương tác thuốc, trong đó có 0,5% tương tác thuốc nghiêm trọng
cần tránh và 7% tương tác có YNLS có thể kiểm soát được [73].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân trên 236 bệnh nhân nội trú điều
trị ung thư máu tại khoa Điều trị hóa chất Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương
cho kết quả 54,7% bệnh án có tương tác thuốc trong đó có 54,2% bệnh án phát hiện
tương tác có YNLS [9]. Nghiên cứu rà soát trên 165 bệnh án của bệnh nhân nội trú khoa
Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang cũng cho thấy tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc
khá cao, lên đến 70,3% [11].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi.
Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ
thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và
phương pháp điều trị.
❖ Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao
gặp phải tương tác thuốc bất lợi [37]. Nghiên cứu của J. Doan và cộng sự chỉ ra rằng:
bệnh nhân dùng 5 - 9 thuốc có nguy cơ gặp tương tác thuốc là 50% trong khi nguy cơ
tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên [28].
❖ Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân
Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị đồng thời bởi nhiều bác sỹ, mỗi bác
sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn
và đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không
được kiểm soát [25]. Nghiên cứu của Tamblyn và cộng sự đã chỉ rằng nguy cơ gặp tương
4
tác thuốc trên người cao tuổi liên quan trực tiếp đến số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh
nhân [68].
❖ Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym tham gia quá trình
chuyển hóa thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hóa thuốc quan trọng nhất là cytocrom
P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác
thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [25].
❖ Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ
sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra
tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan
trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng. Người cao tuổi có những biến đổi sinh
lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng
thời nhiều bệnh lý khác nhau. Phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc
dùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi [1]. Bên cạnh
đó, nữ giới, người béo phì, người suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng nhạy cảm
với hiện tượng tương tác thuốc [37].
❖ Tình trạng bệnh lý
Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao
gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh
về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm
thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Nhiều
bệnh lý đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị
mong muốn. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc
hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym
chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác [37].
❖ Thuốc có khoảng điều trị hẹp
Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid,
cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị
5
động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim
(quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất
sulfonylure đường uống) [37]. Việc sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng
nguy cơ cao gặp hậu quả trên lâm sàng khi có tương tác thuốc liên quan đến các thuốc
này.
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng
khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một tổng quan hệ thống thực hiện năm
2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 0,054% trường hợp cấp
cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện [20].
Cùng với các hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về
mặt kinh tế. Chi phí liên quan tương tác thuốc năm 2001 tại Hoa Kì ước tính là 177,4
triệu USD và ở Đức là 434 triệu đô la mỗi năm [58].
1.2. Một số vấn đề liên quan đến tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi
1.2.1. Những sự khác biệt về dược động học và dược lực học trên người cao tuổi
Ở người cao tuổi, các chức năng sinh lý của ống tiêu hoá đều giảm có thể dẫn đến
thay đổi sinh khả dụng của một số thuốc dùng theo đường uống. Sự chậm tháo rỗng của
dạ dày có thể dẫn tới tăng khả năng phá hủy của các thuốc kém bền trong môi trường
acid như ampicilin, erythromycin… hoặc làm chậm thời gian xuất hiện tác dụng của các
thuốc ở dạng bao tan trong ruột. Khả năng tiết acid của dạ dày ở người cao tuổi bị giảm,
hậu quả là sinh khả dụng của một số nhóm thuốc có bản chất acid yếu hoặc base yếu có
thể bị thay đổi [1], [5].
Các biến đổi sinh lý liên quan đến quá trình phân bố của người cao tuổi điển hình
bao gồm: giảm lượng albumin huyết tương, giảm khối cơ, giảm tổng lượng nước và tăng
lượng mỡ trong cơ thể. Do có sự giảm lượng nước toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong
nước như digoxin, morphin, lithi bị giảm thể tích phân bố (Vd), tăng nồng độ trong máu
và trong mô. Tỷ lê ̣ mỡ trong cơ thể tăng làm tăng thể tích phân bố của các thuốc tan
trong mỡ như barbiturat, thiopentan, diazepam… dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng do
thuốc tích luỹ nhiều ở mô mỡ. Sự giảm lượng albumin huyết tương dẫn đến tăng lượng
thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý và độc tính [1], [5].
6
Giảm khối lượng gan, giảm hoạt tính các enzym chuyển hoá thuốc, giảm dòng máu
qua gan là những yếu tố tạo nên sự khác biệt trên chuyển hóa thuốc ở người cao tuổi.
Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan giảm nên một số thuốc chuyển hoá qua gan
như các thuốc chống co giật, thuốc chố ng viêm không steroid, thuốc chống đông máu
dạng uống,… bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ tích luỹ và ngộ độc. Các thuốc bị chuyển
hoá mạnh ở vòng tuần hoàn đầu khi qua gan có thể tăng sinh khả dụng do sự giảm hoạt
tính enzym gan, giảm kích thước và lưu lượng máu qua gan [1], [5].
Giảm dòng máu qua thận phối hợp với sự suy giảm chức năng thận ở người cao
tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thải của nhiều thuốc, điều này đặc biệt quan
trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính
cao như các kháng sinh nhóm aminosid, các cephalosporin, digoxin, methotrexat… Sự
giảm độ thanh thải của thận cũng là một nguyên nhân góp phần vào sự tích luỹ của thuốc
trong cơ thể do kéo dài thời gian bán thải [1], [5].
Về đặc điểm dược lực học, tuổi càng cao, sự dung nạp thuốc càng kém do ở người
cao tuổi có sự biến đổi đáp ứng với thuốc ở cơ quan đích, nguyên nhân do sự cạn kiệt
trung gian thần kinh ở các synap thần kinh do bệnh tật hoặc tuổi tác. Ngoài ra, sự trơ
của một số cơ quan kiểm soát thể dịch ở người cao tuổi cũng dẫn đến thay đổi về kiểu
và cường độ đáp ứng của thuốc [1].
1.2.2. Đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc ở người cao tuổi
Theo nghiên cứu của Fantaye Teka và cộng sự ở bệnh nhân trên 60 tuổi, các bệnh
lý phổ biến ở đối tượng này bao gồm bệnh tim mạch và/hoặc bệnh thận mạn (chiếm
61,4%), bệnh nhiễm trùng (chiếm 58,6%), viêm phổi (chiếm 32%) [70]. Tại Việt Nam,
theo báo cáo của Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, 10 bệnh người cao tuổi
thường gặp, trong đó chủ yếu là các bệnh tim mạch (đột quỵ, tăng huyết áp, suy tim),
viêm phổi, đái tháo đường [3]. Tình trạng mắc nhiều bệnh cùng một lúc, trong đó có các
bệnh mạn tính, là nguyên nhân chính khiến người cao tuổi phải sử dụng nhiều thuốc
đồng thời trong thời gian dài. Ở Tây Ban Nha, theo ước tính hơn 40% người lớn ở độ
tuổi trên 65 sử dụng 5 loại thuốc trở lên, và 12% sử dụng 10 loại thuốc trở lên [63].
Đồng thời, bệnh nhân cao tuổi cũng sử dụng nhiều thuốc hơn những bệnh nhân ở độ tuổi
khác. Trong năm 2015, Canada mất 24,8 triệu USD cho thuốc, trong đó có 44% số thuốc
được kê đơn cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên [36]. Việc sử dụng nhiều thuốc dẫn đến
7
nguy cơ gặp tương tác thuốc của bệnh nhân cao tuổi lớn hơn những độ tuổi khác. Một
nghiên cứu thuần tập trên người cao tuổi của Bjorkman và cộng sự đã cho kết quả, khi
dùng từ 5 loại thuốc trở lên, tỷ lệ khả năng gặp tương tác thuốc là 80% [21]. Hơn nữa,
bệnh nhân cao tuổi thường sử dụng nhiều thuốc có nguy cơ tương tác cao như các thuốc
tác dụng lên hệ thần kinh trung ương (TKTW), kháng sinh, thuốc chống viêm phi steroid
(NSAIDs) [63].
Các bác sỹ điều trị thường không kiểm soát được toàn bộ các thuốc người cao tuổi
sử dụng. Nghiên cứu của Frank và cộng sự trên bệnh nhân cao tuổi đã chỉ ra rằng, 37%
bệnh nhân có sử dụng thuốc ngoài đơn thuốc được bác sĩ chỉ định và 6% bệnh nhân
không sử dụng đúng thuốc bác sỹ đã kê. Từ đó số tương tác thuốc tiềm tàng được phát
hiện từ thực tế những thuốc đã sử dụng ở bệnh nhân cao hơn so với số tương tác thuốc
được phát hiện từ đơn thuốc của bác sỹ [30]. Những rối loạn xảy ra ở người cao tuổi có
thể xuất phát từ chính việc bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về tiền sử dùng
thuốc cũng như những thuốc bệnh nhân đang sử dụng [31]. Hơn nữa, bệnh nhân cao tuổi
thường diễn giải các bất thường gặp phải đang mắc phải một cách mơ hồ, không điển
hình khiến việc phát hiện tương tác thuốc dễ bị bỏ qua hoặc bị nhầm lẫn [53]. Ngoài ra,
việc sử dụng thuốc được kê đơn bởi nhiều bác sỹ khác nhau cũng là một yếu tố làm tăng
nguy cơ gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi. Nghiên cứu của Mei-Sing Ong và
cộng sự trên bệnh nhân cao tuổi đã chỉ ra rằng nguy cơ gặp tương tác thuốc ở nhóm bệnh
nhân nhận đơn thuốc từ nhiều bác sỹ cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân chỉ nhận đơn thuốc
từ một bác sỹ [60].
1.2.3. Đặc điểm tương tác thuốc trên người cao tuổi
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc trên người cao tuổi đã được
thực hiện. Tuy nhiên tỷ lệ tương tác thuốc tiềm tàng trên người cao tuổi ở mỗi nghiên
cứu lại cho kết quả khác nhau. Tỷ lệ này phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu, các
tương tác thuốc được đánh giá và các cơ sở dữ liệu được sử dụng [39]. Nghiên cứu của
Marino và cộng sự cho thấy, trong 3473 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên nhập viện khoa cấp
cứu Bệnh viện Đại học Pisa (Italy) năm 2015, có đến 12.578 tương tác thuốc được phát
hiện trên 2.147 bệnh nhân (62%) [55]. Nghiên cứu cắt ngang của Fantaye Teka trên 140
bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cho kết quả 62,2% bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc,
trong đó 3,6% là tương tác chống chỉ định, 32,9% là tương tác mức độ nặng [70]. Năm
8
2012, một nghiên cứu cắt ngang khác tại Na Uy trên 11.254 bệnh nhân 65 tuổi trở lên,
phát hiện 55% bệnh nhân có tương tác thuốc tiềm tàng [34]. Tại Croatia, nghiên cứu hồi
cứu của Marusic và cộng sự chỉ ra rằng, trong 222 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có 190
bệnh nhân (85,6%) có tương tác thuốc tiềm tàng, tương tác thuốc thực tế xảy ra ở 21
bệnh nhân (9,5%), 19 bệnh nhân có tương tác thuốc dẫn đến một ADR [56]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Dương Kiều Oanh cho thấy, trong 1299 đơn thuốc của bệnh nhân
cao tuổi tại Khoa nội cán bộ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phát hiện có 50,2%
đơn thuốc có tương tác thuốc, trong đó có 29,5% số tương tác ở mức độ nghiêm trọng
trở lên [4].
Ngoài những tương tác thuốc tiềm tàng, nhiều nghiên cứu chỉ tập trung vào những
tương tác thuốc dẫn đến ADR trên bệnh nhân cao tuổi. Một nghiên cứu ở Pháp cho kết
quả: 50% bệnh nhân cao tuổi nhập viện có ít nhất một tương tác thuốc và tương tác này
dẫn đến ADR trên 25% số bệnh nhân. Các ADR thường gặp bao gồm: suy giảm tâm
thần kinh, hạ huyết áp, suy thận cấp [29]. Nghiên cứu của Juurlink và cộng sự chỉ ra
rằng: nhiều bệnh nhân cao tuổi phải nhập viện sau khi dùng thuốc do tương tác thuốc và
các tương tác này có thể tránh được [48]. Một nghiên cứu khác cho thấy 6% bệnh nhân
cao tuổi có tương tác thuốc dẫn đến ADR [35].
Bên cạnh việc xác định tần suất bệnh nhân gặp tương tác thuốc, nhiều nghiên cứu
đã đưa ra những tương tác thường gặp cần lưu ý trên người cao tuổi. Một tổng quan hệ
thống thông qua tổng hợp 17 nghiên cứu về tương tác thuốc trên người cao tuổi ở Anh
của Hines và cộng sự cho thấy, các cặp tương tác thuốc và hậu quả thường gặp nhất trên
người cao tuổi bao gồm: (1) nhóm tương tác gây tăng kali máu: thuốc ức chế enzym
chuyển angiotensin ( thuốc ức chế ACE) - lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế ACE hoặc thuốc
ức chế thụ thể angiotensin - sulfamethoxazol/trimethoprim; tương tác gây tăng nguy cơ
hạ huyết áp: thuốc chẹn kênh canxi - kháng sinh macrolid; (2) tương tác gây tăng độc
tính của digoxin: digoxin - kháng sinh macrorid; (3) tương tác gây tăng độc tính của
phenytoin: phenytoin - sulfamethoxazol/trimethoprim; (4) tương tác gây tăng nguy cơ
hạ đường huyết: sulfonylure - một số các kháng sinh; (5) tương tác gây tăng độc tính
của theophyllin: theophyllin - ciprofloxacin; (6) nhóm tương tác gây tăng nguy cơ xuất
huyết: warfarin - kháng sinh hoặc các thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) [39].
Nghiên cứu của John R. Horn và cộng sự đưa ra 12 cặp tương tác quan trọng cần chú ý
trên người cao tuổi. Trong danh mục này, ngoài các cặp tương tác kể trên, danh mục có
9
bổ sung thêm cặp tương tác benzodiazepin - các thuốc ức chế CYP3A4, glyburid - các
thuốc ức chế CYP2C9 [43]. Nghiên cứu cắt ngang tại Ethiopia của Fantaye Teka và
cộng sự cũng đưa ra những tương tác thuốc phổ biến trên người cao tuổi, với những hậu
quả chủ yếu bao gồm: kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ, tăng nguy cơ xuất huyết,
nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, hội chứng seronotin, các tác dung ngoại ý trên huyết áp,
đường huyết của bệnh nhân [70].
1.2.4. Các biện pháp quản lý và dự phòng tương tác trên người cao tuổi
Quản lý tương tác thuốc trên người cao tuổi là một thử thách đối với các cán bộ y
tế [53]. Bác sỹ kê đơn cần nắm được trong đơn thuốc của bệnh nhân, tương tác có xảy
ra hay không và mức độ nghiêm trọng của tương tác đó để có biện pháp dự phòng hợp
lý [2]. Để thực hiện được điều này, bác sỹ có thể cần đến sự hỗ trợ từ các CSDL tra cứu
tương tác thuốc, phần mềm kê đơn được dùng tại bệnh viện hay từ các bảng cảnh báo
đề xuất bởi các nghiên cứu khác nhau. Đây là những biện pháp chung để kiểm soát tương
tác thuốc. Trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi, ngoài những biện pháp kể trên, các bác sỹ
có thể tham khảo ý kiến của dược sỹ lâm sàng để được cung cấp thêm thông tin về tương
tác trên người cao tuổi nhằm quản lý tương tác chặt chẽ hơn trên đối tượng này.
1.2.4.1. Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc
Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát
triển trên thế giới. Các bác sỹ kê đơn có thể tham khảo các CSDL này đề phát hiện và
xử trí tương tác thuốc. Một số CSDL được trình bày trong bảng 1.1.
10
Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng.
STT
1
2
Tên CSDL
Loại CSDL
Ngôn
Nhà xuất bản/
ngữ
Quốc gia
Drug interactions –
Phần mềm tra
Tiếng Anh Truven Health
IBM Micromedex
cứu trực tuyến
Analytics/ Mỹ
Drug Interaction Facts
Sách
Tiếng Anh Wolters Kluwer
Health®/ Mỹ
3
Hansten and Horn’s Drug
Sách
Tiếng Anh Wolters Kluwer
Health®/ Mỹ
Interactions Analysis and
Management
4
Stockley’s Drug
Sách
Interactions
Tiếng Anh Pharmaceutical
Press/ Anh
Trong các CSDL trên, hai tài liệu chính được nhóm nghiên cứu sử dụng để xây
dựng danh mục tương tác thuốc là “Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM)”
[46] và “Drug Interaction Facts (DIF)” [25].
❖ Drug interactions – IBM Micromedex (MM) [46]
Drug interactions – IBM Micromedex là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng
phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi IBM Corporation. CSDL này giúp người dùng tra cứu
tương tác thuốc, hậu quả và ý nghĩa trên lâm sàng của tương tác đó. CSDL này cung cấp
thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc
- thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh
lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú. Người sử
dụng có thể tra cứu tương tác thuốc theo tên hoạt chất và tên biệt dược. Kết quả tra cứu
gồm: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), cách
kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng,
trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ
chế, tóm tắt, mô tả tương tác trong y văn. Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác
được trình bày cụ thể trong bảng 1.2.
11
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM.
Mức độ nặng của
Ý nghĩa
tương tác
Chống chỉ định
Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Nghiêm trọng
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần
can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại
nghiêm trọng xảy ra.
Trung bình
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của
bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Nhẹ
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể
làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại
nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Không rõ
Không rõ
❖ Drug Interaction Facts (DIF) [25]
Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả
David S.Tatro, cung cấp những thông tin ngắn gọn, súc tích về tương tác thuốc – thuốc,
thuốc – thức ăn, thuốc – dược liệu. CSDL này bao gồm trên 1800 chuyên luận tương tác
thuốc – thuốc và tương tác thuốc – thức ăn về hơn 20000 thuốc. Mỗi chuyên luận bao
gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa, mức độ nghiêm trọng, dữ liệu
về tương tác, thời gian tiềm tàng, hậu quả, cơ chế, kiểm soát, bàn luận và tài liệu tham
khảo. CSDL này đánh giá tương tác theo cả mức độ nặng và mức độ đầy đủ của tài liệu
được ghi nhận trong y văn. Các cặp tương tác được nhận định theo 5 mức độ. Cách phân
loại các mức độ ý nghĩa này được trình bày trong bảng 1.3 dưới đây.
12
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ ý nghĩa của tương tác trong DIF.
Mức độ ý
Mức độ nặng của
nghĩa
tương tác
1
Nghiêm trọng
Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ
2
Trung bình
Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ
3
Nhẹ
Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ
4
5
Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
Nghiêm trọng/trung bình Có thể
Nhẹ
Bất kì
Có thể
Không chắc chắn
Mặc dù hiện nay có nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc khác nhau, nhiều nghiên
cứu trong nước và nước ngoài đã chỉ ra tính không đồng nhất giữa các CSDL. Vitry và
cộng sự đã so sánh 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc là Vidal (Pháp), Dược thư Quốc gia
Anh, DIF và MM và nhận thấy rằng có khoảng 14 - 44% các cặp tương tác thuốc được
đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng trong 1 CSDL lại không được liệt kê trong các CSDL
khác. Chỉ có 80/1095 cặp tương tác nghiêm trọng được liệt kê trong cả 4 CSDL, với 50
thuốc được đưa vào nghiên cứu [74]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thu Vân và cộng sự đã
đánh giá đồng thuận trên 6 CSDL nước ngoài của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu
dẫn chất statin, kết quả cho thấy: trong tổng số 161 cặp tương tác thuốc, 39 cặp tương
tác (24,2%) chỉ được liệt kê duy nhất trong 1 CSDL, số cặp tương tác được liệt kê ở cả
6 CSDL chỉ chiếm 17,4%. Nếu tính trên số tương tác thuốc có YNLS, 53,6% số cặp
tương tác được cả 6 CSDL đánh giá có YNLS [12]. Như vậy, sự chênh lệch kết quả tra
cứu giữa các CSDL khác nhau về tương tác thuốc cần được lưu ý. Điều này gây ra khó
khăn cho bác sỹ kê đơn trong việc đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp khi đối mặt với
những nhận định bất đồng của các tài liệu tra cứu thông tin về tương tác thuốc.
1.2.4.2. Sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn
Cuối những năm 1970, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó, có
tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc
bệnh nhân có thể gặp [19]. Những phần mềm như vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong
sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc gặp trên bệnh
nhân [50]. Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm cũng gây ít nhiều khó khăn cho các
13
bác sỹ. Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường có độ nhạy tương đối cao (để cảnh báo
những tương tác có YNLS tiềm tàng) nhưng độ đặc hiệu (để tránh quá tải những cảnh
báo không liên quan) tương đối thấp. Phần mềm thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể
cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho
các bác sỹ, dược sỹ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [42], [58].
1.2.4.3. Sử dụng các bảng cảnh báo các tương tác thuốc nghiêm trọng trên người cao
tuổi
Trên thế giới, một số tác giả đã đề xuất việc xây dựng bảng cảnh báo về những
tương tác thuốc nghiêm trọng trên bệnh nhân cao tuổi. Năm 2012, Horn và cộng sự đã
đưa ra danh mục gồm 12 cặp tương tác nghiêm trọng cần chú ý trên bệnh nhân cao tuổi
[43]. Tại Canada, Mcleod và cộng sự cũng đưa ra danh mục các tương tác thuốc cần
tránh trên đối tượng bệnh nhân này [57]. Năm 2008, Winit-Watjana và cộng sự đã xây
dựng danh mục các thuốc và tương tác thuốc cần chú ý trên người cao tuổi tại Thái Lan
[76].
Một bảng cảnh báo khác mà các bác sỹ và cán bộ y tế có thể sử dụng để quản lý
tương tác thuốc trên người cao tuổi là tiêu chuẩn BEERS 2015. Ra đời năm 1991 bởi
BEERS và cộng sự, tiêu chuẩn BEERS là tiêu chuẩn đóng đầu tiên được sử dụng để xác
định sự kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi. Ngoài liệt kê các thuốc tránh sử dụng
ở bệnh nhân cao tuổi trong tiêu chuẩn BEERS được cập nhật những năm trước đó,
BEERS 2015 còn bổ sung các tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng nên tránh ở
người cao tuổi [18]. Các tương tác thuốc này được trình bày trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Danh mục tương tác thuốc theo tiêu chuẩn BEERS 2015
STT
Thuốc/ nhóm
thuốc
Thuốc/
nhóm thuốc
tương tác
1
Kháng
Kháng cholinergic
cholinergic
2
Thuốc chống trầm
cảm (TCA, SSRI)
≥ 2 thuốc tác
động lên hệ
TKTW khác
14
Nguy cơ
Khuyến cáo
Tăng nguy
cơ suy giảm
nhận thức
Tránh, giảm thiểu số
thuốc kháng
cholinergic
Tránh dùng ≥ 3 thuốc
tác động lên hệ TKTW,
giảm thiểu số lượng
thuốc tác dụng lên hệ
TKTW
Tăng nguy
cơ ngã
3
Thuốc chống loạn
thần
≥ 2 thuốc tác
động lên hệ
TKTW khác
Tăng nguy
cơ ngã
Tránh dùng ≥ 3 thuốc
tác động lên hệ TKTW,
giảm thiểu số lượng
thuốc tác dụng lên hệ
TKTW
4
Benzodiazepin và
Thuốc an thần
không thuộc nhóm ≥ 2 thuốc tác
benzodiazepin,
động lên hệ
TKTW khác
chất chủ vận
receptor
benzodiazepin
Tăng nguy
cơ ngã và
gãy xương
Tránh dùng ≥ 3 thuốc
tác động lên hệ TKTW,
giảm thiểu số lượng
thuốc tác dụng lên hệ
TKTW
5
Corticosteroid,
đường uống và
ngoài đường uống
NSAIDs
Tăng nguy
cơ xuất
huyết/ loét
tiêu hóa
6
Thuốc giảm đau
chủ vận receptor
opioid
≥ 2 thuốc tác
động lên hệ
TKTW khác
Tăng nguy
cơ ngã
7
Thuốc ức chế
ACE
Amilorid,
triamteren
Tăng kali
máu
8
Lithium
Thuốc lợi tiểu
quai
9
Lithium
Thuốc ức chế
ACE
10
Theophyllin
Cimetidin
11
Warfarin
Amiodaron
12
Warfarin
NSAIDs
13
Chẹn α1 ngoại vi
Lợi tiểu quai
15
Tăng nguy
cơ gặp độc
tính của lithi
Tăng nguy
cơ gặp độc
tính của lithi
Tăng độc
tính của
theophyllin
Tăng nguy
cơ xuất
huyết
Tăng nguy
cơ xuất
huyết
Tăng nguy
cơ
tiểu không
tự chủ ở phụ
nữ cao tuổi
Tránh;
Nếu bắt buộc dùng,
dùng kèm với thuốc
bảo vệ dạ dày
Tránh dùng ≥ 3 thuốc
tác động lên hệ TKTW,
giảm thiểu số lượng
thuốc tác dụng lên hệ
TKTW
Tránh phối hợp, chỉ
phối hợp khi có bằng
chứng bệnh nhân có hạ
kali máu khi đang dùng
thuốc ức chế ACE
Tránh phối hợp, giám
sát nồng độ lithi
Tránh phối hợp, giám
sát nồng độ lithi
Tránh phối hợp
Tránh phối hợp, theo
dõi chặt chẽ biểu hiện
chảy máu nếu phối hợp
Tránh phối hợp, theo
dõi chặt chẽ biểu hiện
chảy máu nếu phối hợp
Tránh phối hợp ở phụ
nữ cao tuổi, trừ trường
hợp bắt buộc phải sử
dụng cả 2 thuốc
1.2.4.4. Kết hợp hoạt động kê đơn của bác sỹ với tư vấn của dược sỹ lâm sàng
Dược sỹ lâm sàng đóng một vai trò quan trọng trong quản lý tương tác thuốc do
có kiến thức về các vấn đề liên quan đến thuốc và có cơ hội xem lại bệnh án của bệnh
nhân nội trú trước khi quyết định phát thuốc. Bên cạnh việc hiểu rõ về thuốc và tương
tác thuốc, dược sỹ lâm sàng còn phân tích được nguy cơ gặp tương tác trên các đối tượng
bệnh nhân khác nhau. Vì vậy, với bệnh nhân cao tuổi, bác sỹ kê đơn có thể tham khảo ý
kiến của dược sỹ để có thể quản lý tốt tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân này.
Dược sỹ lâm sàng có thể thảo luận với bác sỹ kê đơn khi phát hiện có tương tác thuốc
và tư vấn các biện pháp điều trị thay thế [58]. Với sự tư vấn của dược sỹ lâm sàng, các
bác sỹ cũng có thể tránh bỏ qua các tương tác nghiêm trọng do các “cảnh báo giả” từ
phần mềm kê đơn hoặc do sự bất đồng giữa các CSDL.
1.3. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc
Dược sỹ lâm sàng là một thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khỏe với nhiệm vụ
giúp bác sỹ tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu tác hại của thuốc [38]. Tại bệnh viện, dược
sỹ lâm sàng có nhiệm vụ xem xét các phác đồ điều trị bằng thuốc, từ đó tư vấn cho bác
sỹ các phác đồ dùng thuốc cũng như trả lời các câu hỏi thông tin thuốc [65]. Trên thế
giới, nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt động của dược sỹ lâm sàng giúp cải thiện cả về
hiệu quả lâm sàng lẫn kinh tế. Trong tổng quan hệ thống của Altowaijri và cộng sự, 68%
số nghiên cứu được đưa vào phân tích có kết quả, nhóm bệnh nhân được dược sỹ lâm
sàng tư vấn có tình trạng bệnh lý được cải thiện hơn so với nhóm không có sự tham gia
của dược sỹ lâm sàng [17]. Trong nghiên cứu của Murray và cộng sự, nhóm bệnh nhân
có sự can thiệp của dược sỹ lâm sàng giảm 19,4% số lần cấp cứu và nhập viện, đồng
thời chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm cũng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không
nhận được sự hỗ trợ này [59].
Liên quan đến vấn đề tương tác thuốc, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu cho
thấy vai trò của dược sỹ lâm sàng trong giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi. Trong nghiên
cứu của Moura và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc
nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sỹ lâm sàng so với chỉ dùng phần
mềm cảnh báo tương tác thuốc [58]. Một nghiên cứu khác ở Mỹ đã chỉ ra rằng, với sự
tư vấn của dược sỹ lâm sàng, tỷ lệ sử dụng thuốc và tương tác thuốc nguy cơ cao theo
16
tiêu chuẩn BEERS trên bệnh nhân cao tuổi giảm 23,9% [75]. Tương tự, tỷ lệ tương tác
thuốc giảm 31% so với chỉ dùng phần mềm tương tác thuốc thông thường trong nghiên
cứu của Humphries và cộng sự [45]. Nghiên cứu của Cornu và cộng sự cho thấy tư vấn
của dược sỹ lâm sàng giúp bác sỹ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả
hơn so với dùng phần mềm cảnh báo tương tác [24]. Trên đối tượng bệnh nhân ngoại
trú điều trị HIV, tư vấn của dược sỹ lâm sàng cũng giúp giảm tương tác thuốc và số
thuốc sử dụng cho bệnh nhân [26].
17
