Nghiên cứu chi phí điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

-

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC TOÀN

NGHIÊN CỨU
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

-

BỘ QUỐC PHÒNG


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
“Chi phí” đề cập đến giá trị tiền tệ của các tài nguyên được sử dụng để
sản xuất ra sản phẩm hoặc dịch vụ, dựa trên khái niệm chi phí cơ hội. Trong
kinh tế y tế, việc đo lường, tính toán và phân tích chi phí là bước bắt buộc

giúp các nhà quản lý định giá dịch vụ y tế một cách hợp lý, phù hợp với chất
lượng dịch vụ và khả năng chi trả của người dân. Tính toán và phân tích chi
phí cũng giúp các nhà hoạch định chính sách y tế xác định các vấn đề sức
khoẻ ưu tiên cũng như thực hiện quản lý tài chính và ngân sách hiệu quả dựa
trên bằng chứng [1].
Để tăng cường khả năng tiếp cận của người dân với dịch vụ y tế cần sự
minh bạch cả về chất lượng cũng như cách định giá dịch vụ. Việc tính toán chi
phí và định giá chính xác, minh bạch giúp người bệnh có quyết định sáng suốt
hơn trong việc lựa chọn dịch vụ phù hợp [2]. Đồng thời, nó cũng góp phần
khuyến khích các bệnh viện cắt giảm các khoản chi phí để tăng tính cạnh
tranh về giá cả và chất lượng dịch vụ; từ đó tăng cường hiệu quả hoạt động
cung ứng dịch vụ nói chung [3], [4], [5].
Việt Nam bắt đầu thực hiện chính sách thu một phần viện phí (giá dịch
vụ khám chữa bệnh) trong các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước từ năm 1989
và tiếp đó là chính sách Bảo hiểm y tế năm 1992 [6] nhằm góp phần cải thiện
điều kiện phục vụngười bệnh [7]. Nguồn thu từ viện phí và Bảo hiểm y tế
được coi là nguồn tài chính công [8], chiếm tỷ trọng ngày càng tăng và dần
trở thành nguồn thu chính, góp phần quan trọng trong việc tăng cường đầu tư
nâng cao năng lực và chất lượng cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện
công lập [9]. Tuy nhiên, hiện nay mức thu viện phí vẫn chưa tính đủ các cấu
phần của chi phí làm hạn chế tính tự chủ của các bệnh viện trong khi Nhà
nước vẫn phải bao cấp một phần cho cả người giàu lẫn người nghèo. Điều này


3
đòi hỏi phải nghiên cứu và tìm được phương thức tính đúng tính đủ giá dịch
vụ dựa trên bằng chứng để áp dụng cho các bệnh viện công.
Trong khi đó, các nghiên cứu về chi phí điều trị ở Việt Nam hiện chỉ
mới tập trung vào chi trả của người bệnh, chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí
đầy đủ của bệnh viện. Bởi vậy, chúng tôi lựa chọn phân tích chi phí cho điều

trị phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, cả từ
phía bệnh viện cũng như người bệnh để góp phần cung cấp thêm thông tin
cho việc định giá dịch vụ y tế. Viêm ruột thừa cấp được chọn vì đây là một
phẫu thuật tương đối thường gặp, có quy trình chuẩn và toàn bộ quá trình điều
trị thường gói gọn trong khuôn khổ bệnh viện [10]. Trong bối cảnh việc phẫu
thuật nội soi viêm ruột thừa cấp đang được triển khai rộng rãi ở nhiều bệnh
viện tuyến tỉnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên cả hai nhóm người bệnh
phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là chi phí thực tế cho một trường hợp điều trị
viêm ruột thừa cấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là bao nhiêu? Chênh
lệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với giá mà người bệnh phải chi trả
(trực tiếp hoặc qua bảo hiểm y tế) là bao nhiêu? Liệu ngân sách Nhà nước đã
cấp bù đủ cho các cấu phần chưa được tính vào giá dịch vụ hay chưa? Để từ
đó cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Phân tích chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013).
2. Phân tích gánh nặng kinh tế trên người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm
ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013).


4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Chi phí y tế và một số khái niệm liên quan
1.1.1. Khái niệm chi phí y tế
Theo cách hiểu thông thường, chi phí là giá trị của các nguồn lực
(thường quy ra tiền) được sử dụng để sản xuất một sản phẩm hàng hóa, dịch
vụ [11]. Trong Kinh tế y tế, chi phí là toàn bộ nguồn lực quy ra tiền mà một
cơ sở y tế (CSYT) phải chi ra để tạo ra được một sản phẩm hay dịch vụ y tế

(DVYT) nào đó [12], [13]. Khi đề cập đến chi phí, người ta thường phân biệt
giữa “chi phí kế toán” và “chi phí kinh tế” [11].
Chi phí kế toán có liên quan trực tiếp đến chi phí bằng tiền của tất cả
các yếu tố đầu vào được sử dụng để sản xuất dịch vụ [11] và là cơ sở cho việc
định giá dịch vụ y tế. Tuy nhiên, chi phí kế toán chỉ tập trung vào khía cạnh
tài chính để lập kế hoạch, quản lý chi tiêu và thường không cung cấp thông tin
chi tiết về chi phí cho một người bệnh (NB) cụ thể cũng như tất cả mọi chi phí
từ phía NB và gia đình, chẳng hạn như chi phí tiền túi [14].
Trong khi đó, chi phí kinh tế có liên quan đến chi phí cơ hội; nghĩa là,
chi phí mất đi của những lợi ích có thể đạt được từ một phương án khác khi
buộc phải lựa chọn phương án hiện tại [15]. Từ đó, chi phí kinh tế hướng tới
việc phân bổ nguồn lực một cách hiệu quả để tối đa hóa lợi ích sức khoẻ cho
NB, giảm tình trạng bệnh tật và tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống, giảm sử
dụng DVYT và thúc đẩy tăng năng lực sản xuất của người lao động [15].
Sự khác biệt giữa hai cách tiếp cận (kế toán và kinh tế) dẫn đến các
phương pháp tính toán và phân tích chi phí khác nhau. Chi phí kế toán thường
không tính đến các chi phí phi tiền tệ, những chi phí được đánh giá theo quan
điểm xã hội (ví dụ, chi phí không chính thức, chi phí do mất năng suất lao


5
động). Ngoài ra, chi phí kế toán cũng không tính đến tác động của công nghệ
mới đối với việc sử dụng nguồn lực [16].
1.1.2. Mối liên quan giữa chi phí y tế và giá dịch vụ y tế
Chi phí
biến đổi

Chi phí cố
định

Tổng chi
phí (giá
thành)

Phần tăng
thêm

Giá dịch
vụ

Hình 1.1. Sơ đồ mối liên quan giữa chi phí và giá
Hình 1.1 thể hiện mối liên quan giữa chi phí và giá. Khác với chi phí
(hay giá thành) là nguồn lực được sử dụng để tạo ra một loại sản phẩm hàng
hoá, dịch vụ, giá là mức tiền mà nhà sản xuất muốn bán sản phẩm đó hay
cũng chính là số tiền mà người mua phải trả để nhận được sản phẩm [13]. Chi
phí và giá DVYT là hai khái niệm khác nhau nhưng có mối liên quan hữu cơ
với nhau. Chi phí y tế là căn cứ cho việc định giá DVYT. Thông thường, giá
DVYT = chi phí trung bình cho DVYT + lợi nhuận của CSYT (do người sử
dụng dịch vụ trả hoặc được Nhà nước bao cấp). Thị trường chăm sóc sức
khỏe (CSSK) là một dạng thị trường không hoàn hảo, dịch vụ CSSK không
được thúc đẩy thông qua thị trường cạnh tranh tự do, bởi vậy giá DVYT nhiều
khi không tương xứng với chi phí của sản phẩm hoặc dịch vụ [17].


6
1.1.3. Phân loại chi phí y tế
Có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau. Theo truyền thống, chi
phí thường được đề cập: (i) chi phí trực tiếp, (ii) chi phí gián tiếp, (iii) chi phí
vô hình và (iv) tổng chi phí [18]. Tuy nhiên, dưới góc độ người cung ứng
DVYT, chi phí y tế có thể được phân loại chi tiết theo các nhóm như sau.

1.1.3.1. Theo chức năng
- Chi phí trực tiếp (direct costs): là những chi phí liên quan trực tiếp
đến việc sản xuất hàng hoá hay cung cấp dịch vụ. Ví dụ: lương và phụ cấp của
các cán bộ y tế (CBYT) trực tiếp tham gia vào một ca mổ ruột thừa.
- Chi phí gián tiếp (indirect costs): là những chi phí không liên quan
trực tiếp đến việc sản xuất hàng hoá hay cung cấp dịch vụ. Ví dụ: chi phí cho
sự tham gia của bộ phận hành chính, kế toán trong tổng chi phí cho một ca mổ
viêm ruột thừa.
1.1.3.2. Theo tính chất của chi phí
- Chi phí cố định (fixed costs): Là những mục chi phí không bị ảnh
hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động của CSYT. Ví dụ lương và
phụ cấp của bác sĩ tham gia một ca mổ không phụ thuộc vào số ca mổ của
CSYT đó.
- Chi phí biến đổi (variable costs): Là những hạng mục chi phí thay đổi
theo qui mô hoạt động của CSYT. Ví dụ: chi phí cho điện nước, vật tư tiêu
hao (VTTH) thay đổi theo số lượng người bệnh.
1.1.3.3. Theo loại đầu vào
- Chi phí vốn hay chi phí đầu tư (capital costs): Là những mục chi phí
thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can
thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên một
năm. Ví dụ: chi phí đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc.


7
- Chi phí thường xuyên (recurrent costs): Là những chi phí xảy ra nhiều
lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều năm. Ví dụ: chi phí cho lương
thưởng, phụ cấp của CBYT.
1.1.3.4. Theo mối quan hệ giữa chi phí và sản phẩm
- Tổng chi phí (total cost): Là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất,
cung cấp một lượng sản phẩm, dịch vụ nhất định. Tuỳ theo góc độ phân tích ở

trên, tổng chi phí có thể tính bằng chi phí trực tiếp + chi phí gián tiếp, bằng
chi phí cố định + chi phí biến đổi hay bằng chi phí vốn + chi phí thường
xuyên.
- Chi phí trung bình (average cost): Là chi phí trung bình cho một đơn
vị sản phẩm đầu ra như một trường hợp điều trị VRTC. Chi phí trung bình
bằng tổng chi phí cho loại sản phẩm, dịch vụ đó chia cho số lượng sản phẩm,
dịch vụ.
- Chi phí biên: Là chi phí tăng thêm để sản xuất thêm một lượng nhỏ
(thường là một đơn vị sản phẩm, dịch vụ đầu ra), được xác định bằng cách
tính toán tất cả các phần tăng thêm trong tổng chi phí phát sinh từ việc tăng
thêm hoặc giảm đi một lượng nhỏ đầu ra. Chi phí biên thường không bao gồm
chi phí cố định.
1.1.3.5. Từ phía người sử dụng dịch vụ y tế
Dưới góc độ người sử dụng, chi phí y tế mang hàm ý chi tiêu và liên
quan đến giá nhiều hơn là chi phí và có thể được phân chia thành:
- Chi phí trực tiếp, bao gồm: Chi phí trực tiếp cho y tế như chi phí cho
thăm khám, làm xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, chi phí cho thuốc,… và chi
phí trực tiếp ngoài y tế: chi phí cho đi lại, ăn uống trong thời gian điều trị, chi
phí bồi dưỡng cho nhân viên y tế,…
- Chi phí gián tiếp, bao gồm chi phí mất đi do mất thu nhập vì tử vong
sớm hoặc do giảm năng suất lao động do ốm đau, bệnh tật.


8
- Ngoài ra, nhiều tác giả còn đề cập đến một loại chi phí nữa là chi phí
vô hình, liên quan đến những đau khổ, lo lắng và những tác động đến chất
lượng cuộc sống do ốm đau, bệnh tật hoặc trong quá trình điều trị [1], [13].
1.2. Tính toán chi phí
Tính toán chi phí là quá trình ước tính và phân loại chi phí phát sinh
của một tổ chức. Các chi phí có thể được phân tích ở cấp tổ chức hoặc bộ

phận, nhưng lý tưởng nhất là ở mức dịch vụ hoặc từng người bệnh [19]. Theo
đó, đã có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật tính toán chi phí được phát triển
và áp dụng cho tính toán chi phí sản phẩm, dịch vụ, không chỉ trong lĩnh vực
y tế mà cả trong nhiều lĩnh vực khác trong cuộc sống. Chất lượng của các
nghiên cứu phân tích chi phí phụ thuộc vào chất lượng đo lường chi phí và kết
quả. Mức độ chi tiết và độ chính xác cũng thay đổi tuỳ theo mục đích của
từng nghiên cứu [20].
1.2.1. Nguyên tắc tính toán chi phí y tế
Nguyên tắc chung là phải tính đúng, tính đủ và tính chính xác. Theo Bộ
Y tế Anh, có 7 nguyên tắc trong tính toán chi phí y tế như sau [21]:
- Việc tính toán chi phí phải được thực hiện dựa trên dữ liệu có chất
lượng cao để bảo đảm độ tin cậy của kết quả tính toán.
- Tất cả các khoản chi của cơ sở y tế đều phải được đưa vào tính toán
để đem lại kết quả đáng tin cậy và có thể so sánh được.
- Quá trình tính toán phải cho thấy được mối liên quan giữa các hoạt
động và các nguồn lực sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế.
- Quá trình tính toán phải minh bạch và cho phép phân tích chi tiết.
- Cần phải tính đúng, tính đủ giá trị vật chất của nguồn lực.
- Bảo đảm sự nhất quán giữa các dịch vụ, cho phép so sánh chi phí
trong nội bộ cơ sở y tế và giữa các cơ sở y tế với nhau.


9
- Có sự phối hợp giữa các bộ phận lâm sàng và phi lâm sàng và khuyến
khích sử dụng đầy đủ các thông tin trong tính toán chi phí [21].
1.2.2. Phương pháp tiếp cận trong tính toán chi phí y tế
Có hai cách tiếp cận chính trong tính toán chi phí DVYT là phân bổ từ
trên xuống (top down) và tiếp cận từ dưới lên (bottom up) [22], [23].
- Phương pháp tính toán chi phí từ trên xuống (phương pháp vĩ mô hay
tiếp cận tổng chi phí) thông qua việc phân bổ tổng ngân sách (chi tiêu) cho

từng bộ phận và dịch vụ để ước tính chi phí trung bình cho mỗi dịch vụ. Nó
bắt đầu từ việc thu thập cơ sở dữ liệu về tổng chi phí nguồn lực được sử dụng,
phân bổ cho các đơn vị (khoa phòng của bệnh viện) và chia cho các đơn vị
dịch vụ như số lượt khám bệnh hoặc số ngày nằm viện của người bệnh [24].
- Tính toán chi phí từ dưới lên (phương pháp vi mô) thông qua tính
toán, tổng hợp chi phí cho mỗi đầu vào được sử dụng để tạo ra một dịch vụ
hay nói cách khác, tính toán chi phí từ việc thu thập dữ liệu từng khoản mục
chi phí của mỗi cá nhân. Phương pháp này chính xác hơn, mặc dù cũng tốn
nhiều thời gian hơn và việc định giá sử dụng đôi khi phải tùy chỉnh vì không
có sẵn thông tin về giá [25].
Các ưu và nhược điểm của hai phương pháp này được tổng hợp trong
bảng 1.1. Phương pháp phân bổ từ trên xuống thường đơn giản, dễ thực hiện
và ít tốn kém, nhưng thường không chi tiết, thiếu chính xác và có độ nhạy
không cao, do phụ thuộc vào loại dữ liệu thông thường có sẵn. Bởi vậy,
phương pháp này được sử dụng chủ yếu để cung cấp tổng quan về tác động
của chi phí, và mặc dù dễ dàng hơn và tốn ít thời gian hơn nhưng không phù
hợp cho đánh giá kinh tế vì thiếu chi tiết [26]. Mặc dù nhiều nhà phân tích
ủng hộ phương pháp tính toán chi phí từ dưới lên vì chi tiết hơn, song phương
pháp này thường tốn kém và phụ thuộc nhiều vào các bối cảnh cụ thể [27].


10
Bên cạnh đó, do có sự khác nhau về chi phí rất lớn giữa các người bệnh nên
cần cẩn trọng khi sử dụng kết quả để xây dựng chính sách [28].
Bảng 1.1. So sánh phương pháp phân bổ chi phí trên xuống và dưới lên
Đặc điểm
Mức độ chi tiết

Phương pháp trên xuống

Phương pháp dưới lên

Thấp hơn

Cao hơn

Mức độ chính xác Thấp hơn

Cao hơn

Mức độ đầy đủ

Tốt hơn

Có thể bỏ sót một số cấu phần

Chi phí

Rẻ hơn

Tốn kém hơn

Thời gian

Nhanh hơn

Lâu hơn
*Nguồn: Theo Waters H. R. và cộng sự (2004) [20]

Chất lượng của các nghiên cứu phân tích chi phí cũng phụ thuộc vào

phương pháp tiếp cận, kỹ thuật và chất lượng đo lường chi phí và kết quả
[20]. Mức độ chi tiết và độ chính xác cũng thay đổi tuỳ thuộc vào mục đích
của các nghiên cứu khác nhau. Mỗi cách tiếp cận đều có những yêu cầu và
mức chi phí khác nhau, đòi hỏi phải được cân nhắc và vận dụng cho phù hợp
với hoàn cảnh thực tế. Sự lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào nhu cầu
của phân tích, tính sẵn có của số liệu cũng như chi phí của từng phương pháp.
Ngày nay, các nhà nghiên cứu có xu hướng kết hợp cả hai phương pháp này,
sử dụng phương pháp dưới lên cho các chi phí trực tiếp của dịch vụ, và
phương pháp trên xuống cho các chi phí khác [22], tùy thuộc vào tính khả
dụng của dữ liệu và tính khả thi của việc thực hiện [25].
1.2.3. Các kỹ thuật tính toán chi phí y tế
Có rất nhiều kỹ thuật tính toán đã được phát triển và áp dụng trong
phân tích chi phí y tế, trong số đó, có 5 kỹ thuật sau đây được nhiều tác giả đề
cập và sử dụng [2], [11], [29].


11
1.2.3.1. Phân bổ chi phí truyền thống
Là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để tính toán và phân bổ
chi phí kế toán theo khối lượng dịch vụ (Volume-based costing: VBC). Trong
đó, chi phí được phân bổ cho từng đơn vị phát sinh chi phí (khoa, phòng hoặc
dịch vụ của bệnh viện) [30] sử dụng các yếu tố phân bổ (ví dụ: giờ lao động,
doanh thu hoặc số NB) theo tỷ lệ phần trăm được xác định trước [31]. Kỹ
thuật này đơn giản, dễ áp dụng, ít tốn kém về thời gian và tài chính nên được
chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, nó không tính đến sự khác biệt
trong dòng sản phẩm, dịch vụ [32], và thường cho kết quả thô, đôi khi không
phản ánh chính xác chi phí thực tế của sản phẩm, dịch vụ [33], [34].
1.2.3.2. Phân bổ chi phí dựa trên hoạt động (Activity-based costing: ABC)
Kỹ thuật này được Kaplan R. S. (1991) đề xuất vào giữa những năm
1980 [35], [36] và được áp dụng rộng rãi trong lĩnh vực CSSK từ những năm

1990 [37]. Theo đó, tất cả các sự kiện hoặc giao dịch có chi phí được ghi nhận
là “hoạt động” để phân bổ chi phí gián tiếp cho từng hoạt động và sau đó cho
từng sản phẩm, dịch vụ. Trước hết, các hoạt động cơ bản và các nguồn lực
liên quan được xác định dựa theo hệ thống thông tin sẵn có của CSYT. Chi
phí gián tiếp sau đó được phân bổ cho các hoạt động theo các yếu tố phân bổ
đã được xác định [36], [38].
Kỹ thuật này cấu thành mối quan hệ nhân quả giữa các hoạt động và
chi phí [39] nên cung cấp kết quả chính xác hơn và do đó được áp dụng rộng
rãi trong lập kế hoạch và chuẩn bị ngân sách của các tổ chức [2]. Tuy nhiên,
kỹ thuật này không tính đến các năng lực thực tế chưa được sử dụng. Ngoài
ra, nó cũng phức tạp hơn, nên mất nhiều thời gian và đòi hỏi chi phi lớn hơn,
đồng thời phụ thuộc nhiều vào hệ thống dữ liệu của bệnh viện [40].


12
1.2.3.3. Phân bổ chi phí theo hoạt động dựa vào thời gian (Time driven
activity based costing: TDABC)
Kỹ thuật này được Kaplan R. S. và Anderson S. R. giới thiệu vào năm
2004 [39] với giả thiết là hầu hết các nguồn lực (nhân lực, thiết bị và phương
tiện) đều có khả năng đo được theo thời gian. Bởi vậy, mặc dù cũng áp dụng
quy trình hai bước như với kỹ thuật ABC truyền thống, tuy nhiên trong đó,
yếu tố thời gian, chứ không phải hoạt động, được sử dụng làm yếu tố phân bổ
thứ hai và là yếu tố phân bổ chi phí chính [38]. Nó không quá chú trọng vào
việc xác định 'hoạt động' như trong kỹ thuật ABC truyền thống mà quan tâm
nhiều hơn đến năng lực của các bộ phận và việc thực hiện các hoạt động trong
từng bộ phận [39].
Kỹ thuật này đơn giản hơn so với kỹ thuật ABC truyền thống, có khả
năng tích hợp tốt với dữ liệu có sẵn giúp ước tính và cập nhật chi phí một
cách nhanh chóng, dễ sử dụng và ít tốn kém [41]. Hơn nữa, nó còn tính đến cả
những năng lực chưa được sử dụng, giúp cho các nhà quản lý có thể dễ dàng

đưa ra quyết định để làm giảm chi phí, tăng hiệu quả hoạt động và giá trị của
đơn vị [39].
Tuy nhiên, trong kỹ thuật này, các chi phí gián tiếp liên quan đến các
hoạt động không được xác định, việc sử dụng một phép đo hoạt động đơn lẻ
và duy nhất dựa trên mối quan hệ chi phí-thời gian có thể không đại diện cho
tác động thực tế của các chi phí [38]. Việc sử dụng thời gian để đo lường các
nguồn lực thực tế không phù hợp với các doanh nghiệp phức tạp hơn với kết
quả đầu ra khác nhau do chi phí gián tiếp không thể gắn liền với thời gian làm
việc của nhân viên [38]. Yêu cầu về việc thu thập số liệu để bảo đảm độ chính
xác cũng có thể gây khó khăn cho người quản lý, trong khi đó, số liệu không
được cập nhật có thể dẫn đến những quyết định không chính xác [39].


13
1.2.3.4. Phân bổ chi phí theo hoạt động dựa trên hiệu suất
Đây là phiên bản tiếp theo của kỹ thuật phân bổ chi phí theo hoạt động
với một quá trình phân tích chi phí chuyên sâu đòi hỏi một số bước để phân
bổ đúng chi phí gián tiếp. Kỹ thuật này đánh giá các nguồn lực thực tế cho
mỗi hoạt động theo nhiều cách khác nhau, bao gồm phỏng vấn, khảo sát, dựa
trên thời gian sử dụng thực tế hoặc các tài liệu và nguồn lực khác [38].
Thông qua tính toán tỷ lệ chuẩn (số lượng) và phương sai giá của yếu
tố phân bổ, kỹ thuật này giúp đánh giá chi tiết hơn các yếu tố phân bổ thực sự
cho chi phí và quan tâm đến chênh lệch ngân sách giúp các nhà quản lý xác
định năng lực dư thừa. Qua đó, nó cung cấp cho người quản lý nhiều thông tin
hơn các phương pháp kế toán khác. Đây là cơ chế chi phí được sử dụng để
đánh giá hiệu suất và hiệu quả của một tổ chức [38].
1.2.3.5. Phân bổ chi phí theo tỷ số chi phí và chi trả (Ratio of cost to charges)
Kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi trong chương trình Medicare và
Medicaid ở Mỹ. Trong báo cáo tài chính cho cơ quan bảo hiểm, các bệnh viện
sử dụng các phương pháp truyền thống để phân bổ chi phí quản lý cho các

khoa lâm sàng và ước tính toàn bộ chi phí của từng bộ phận. Kết hợp với
thông tin về tổng chi phí cho tất cả các dịch vụ được cung cấp bởi bộ phận
lâm sàng, bệnh viện tính toán được tỷ số giữa mức chi phí và chi trả ở cấp độ
khoa phòng. Tỷ số này, khi nhân với chi phí của bệnh viện đối với một dịch
vụ cụ thể, có thể ước tính chi phí cung cấp dịch vụ cho người bệnh (NB) [2].
Kỹ thuật này khá đơn giản, hầu như không đòi hỏi phải đầu tư thêm
thời gian và nguồn lực vì các thông tin hầu như đã có sẵn trong các báo cáo.
Tuy nhiên, độ chính xác không cao do bệnh viện có thể điều chỉnh chi phí
thực trong báo cáo [2] và dựa trên giả định rằng chi phí cho tất cả các dịch vụ
được cung cấp bởi một bộ phận lâm sàng đều có chung một tỷ lệ lợi nhuận
như nhau [19].


14
1.2.4. Các bước tiến hành tính toán chi phí
Có nhiều phương pháp và kỹ thuật tính toán chi phí khác nhau nhưng
không có một phương pháp tính toán chi phí nào hoàn hảo cho mọi nghiên
cứu. Việc áp dụng phương pháp nào tuỳ thuộc mục đích nghiên cứu và bối
cảnh cụ thể. Dù theo phương pháp nào thì kỹ thuật ước tính chi phí và khung
thời gian chi phí cũng đều phải được mô tả rõ ràng, cụ thể [20].
Sau khi đã xác định rõ phạm vi tính toán, về nguyên tắc, có 3 khâu
chính cần phải được thực hiện trong mọi nghiên cứu phân tích chi phí là: (1)
xác định chi phí, (2) đo lường các chi phí đã được xác định, và (3) định giá
tức quy đổi các chi phí sang giá trị tiền tệ. Các phương pháp khác nhau, có thể
đòi hỏi các bước thực hiện khác nhau, song trong nhiều nghiên cứu phân tích
chi phí đều thống nhất thừa nhận quy trình với 5 bước chung sau đây [18],
[42], [43].
1.2.4.1. Xác định phạm vi nghiên cứu, tính toán
Trước hết, cần phải xác định rõ phạm vi, tức xác định các chi phí nào
được phân tích, đánh giá [18]. Nhiều nhà kinh tế học khuyến khích đánh giá

một cách toàn diện, dưới góc độ xã hội, bao gồm cả các chi phí gián tiếp,
thậm chí cả các chi phí vô hình khác như chi phí cơ hội và sở thích cộng đồng
[18], [44]. Tuy nhiên, trên thực tế, khi phân tích chi phí của CSYT, thường chỉ
đề cập đến các chi phí tạo nên giá thành của sản phẩm, dịch vụ. Phần lớn các
nghiên cứu về gánh nặng chi phí y tế của người sử dụng cũng chỉ tập trung
vào các chi phí hữu hình, là chi phí trực tiếp, đặc biệt là chi phí tiền túi do có
liên quan đến chi tiêu y tế thảm hoạ và nghèo hoá do chi tiêu y tế [45].
1.2.4.2. Xác định và phân loại các nguồn lực đầu vào được sử dụng
Bước tiếp theo cần phân loại chi phí để lựa chọn phương pháp và công
cụ để đo lường phù hợp. Tuỳ theo quan điểm của người nghiên cứu và bản
chất của số liệu, các chi phí trực tiếp có thể được chia thành ba nhóm chính:


15
chi phí vốn (đất đai, nhà cửa, thiết bị), chi phí điều trị (bác sĩ, can thiệp,
thuốc) và chi phí khác (dịch vụ hỗ trợ, chi phí tiện ích và các chi phí không
chính thức khác). Các khoản chi phí này có thể được phân loại thành chi phí
cố định và chi phí biến đổi, cho phép sử dụng các phương pháp khác nhau để
ước tính. Bên cạnh đó, cần xác định đo lường chi phí trong thời gian ngắn hạn
hay dài hạn, để có thể cân nhắc việc áp dụng tỷ lệ chiết khấu, nếu cần.
1.2.4.3. Xác định số lượng và chi phí cho mỗi nguồn lực đầu vào sử dụng
Sau khi tất cả các dịch vụ và vật tư được xác định, điều quan trọng là
phải xác minh bản chất của mỗi mục chi phí và quy trình thanh toán của nó để
chọn phương pháp tính toán chi phí. Tuỳ theo tính chất của số liệu và tính khả
thi của việc tính toán chi phí, có thể chọn một trong hai phương pháp tiếp cận
từ trên xuống hoặc từ dưới lên hoặc kết hợp cả hai [22], [25].
Phương pháp tiếp cận từ trên xuống thường hữu ích và dễ dàng hơn để
ước tính các chi phí cố định, chẳng hạn như nguồn nhân lực, trong ngắn hạn
nhưng phức tạp hơn khi ước lượng chi phí biến đổi. Với các chi phí dùng
chung, ví dụ như chi tiền điện, rất khó để xác định lượng điện tiêu thụ của

từng đơn vị và của mỗi NB nên đòi hỏi phải thực hiện các kỹ thuật phân bổ
[18], [46]. Phương pháp này cũng không chính xác khi chi phí có sự thay đổi
lớn giữa các NB. Tiếp cận từ dưới lên đặc biệt hữu ích khi người bệnh sử
dụng nhiều dịch vụ ở nhiều bộ phận, đơn vị khác nhau [47]. Hạn chế lớn nhất
của phương pháp này là không có sẵn thông tin hoặc bị ảnh hưởng bởi sai số
nhớ lại [18]. Bởi vậy, nhiều nghiên cứu thường kết hợp cả hai phương pháp
tiếp cận này [18], [22], [25].
1.2.4.4. Ước tính chi phí thành phần cho mỗi đơn vị sản phẩm
Nhìn chung, việc ước lượng chi phí dựa trên tần suất nguồn lực tiêu thụ
và chi phí đơn vị. Trong phân tích chi phí vi mô, dữ liệu về tần suất sử dụng
nguồn lực, chẳng hạn như số lượt khám hay số ngày nằm viện, chi phí của


16
một lượt khám hay một ngày nằm viện cũng được ước tính. Trong trường hợp
không có cơ sở dữ liệu để ước tính chi phí cho một đơn vị sản phẩm, dịch vụ,
bắt buộc phải ước tính chi phí đơn vị của từng nguồn lực có liên quan.
- Chi phí vốn: Bao gồm đất đai, nhà cửa, công trình xây dựng và trang
thiết bị, tiền sửa chữa và bảo trì các tòa nhà và thiết bị. Một trong những
phương pháp được sử dụng phổ biến để ước tính chi phí vốn là phương pháp
khấu hao giảm dần đều (hay khấu hao theo đường thẳng) do Drummond M. F.
và cộng sự đề xuất [18]. Phương pháp này xem xét giá hiện tại, tỷ lệ chiết
khấu và vòng đời thiết bị. Ví dụ, một tài sản mới có thời gian khấu hao là 10
năm thì mỗi năm, giá trị tài sản sẽ được tính giảm đi 10% cho đến khi hết thời
gian khấu hao thì giá trị tài sản còn lại bằng 0.
- Chi phí nhân công: Bao gồm nhân lực trực tiếp điều trị cho NB (ví dụ,
bác sĩ, điều dưỡng,…) và những người hỗ trợ (hành chính, vệ sinh, bảo vệ,
….). Chi phí nhân lực được ước tính dựa trên mức lương và phụ cấp của từng
nhóm nhân viên theo thời gian công việc và số lượng NB được hỗ trợ nên phụ
thuộc vào loại CSYT, cơ cấu tổ chức và việc phân công nhiệm vụ giữa các

khoa phòng. Với những người làm việc cho các khoa phòng khác nhau, cần
phải phân bổ tỷ lệ hợp lý thời gian làm việc cho từng đơn vị.
Chi phí cho nhân lực hỗ trợ không thay đổi nhiều giữa các NB trong
cùng một đơn vị hay cùng một loại bệnh tật nên phân bổ chi phí từ trên xuống
hữu ích và tốn ít thời gian hơn. Tuy nhiên, đôi khi phân tích chi phí vi mô
được ưu tiên, nhất là với những NB sử dụng dịch vụ từ nhiều đơn vị khoa
phòng khác nhau.
- Chi phí quản lý hành chính (overhead): Bao gồm các chi phí liên quan
đến các dịch vụ hành chính cho nhiều đơn vị và dịch vụ của bệnh viện. Chi
phí quản lý rất khác nhau giữa các cơ sở y tế và có thể chia thành hai nhóm
chính: (a) chi phí liên quan trực tiếp đến quản lý và dịch vụ hành chính, (b)
chi phí quản lý cho các bộ phận không liên quan trực tiếp đến can thiệp y tế


17
hay “chi phí khách sạn” (phục vụ, vệ sinh, dinh dưỡng, xét nghiệm, điện,
nước, an ninh,…).
- Chi phí cho các dịch vụ hỗ trợ: Bao gồm tất cả các dịch vụ cần thiết
cho việc vận hành và duy trì các DVYT, chẳng hạn như chế độ ăn uống, quần
áo, giặt ủi, làm sạch, an ninh, dịch vụ hành chính, tin học, dược phẩm và sửa
chữa, bảo dưỡng. Các dịch vụ này có thể được chia nhỏ thành nguồn nhân
lực, phục vụ, vận chuyển, dịch vụ bên ngoài (dịch vụ sửa chữa), tiện ích (ví
dụ điện, nước, điện thoại, nhiên liệu) và dịch vụ quản lý hành chính được đề
cập ở phần trên.
- Chi phí vật tư tiêu hao: Chi phí cho tất cả các vật liệu dùng một lần có
thể được ước tính bằng cách sử dụng phương pháp vĩ mô trong trường hợp chi
phí này tương đương nhau trong cùng một đơn vị, với các quy trình can thiệp
và chẩn đoán giống nhau. Nếu tiêu thụ vật tư tiêu hao thay đổi nhiều giữa các
người bệnh, thì phương pháp vi mô sẽ thích hợp hơn.
- Chi phí thuốc men, dịch truyền: Thường bao gồm cả chi phí sản xuất

(chi phí cho công ty), chi phí thị trường (người tiêu dùng) và (c) chi phí cho
ngành y tế công cộng (Chính phủ). Thuốc thường có nhiều sản phẩm với
nhiều nhà sản xuất, gây khó khăn cho việc tính toán chi phí. Hơn nữa, chỉ
định thuốc thường khác nhau đáng kể giữa các NB dẫn đến những khó khăn
trong việc ước tính khoản chi phí này theo phương pháp vĩ mô. Bởi vậy, nhiều
nghiên cứu tính toán chi phí thuốc theo phương pháp vi mô, dựa trên hồ sơ
bệnh án và chứng từ thanh toán của NB.
1.2.4.5. Đánh giá độ nhạy và sai số
Trong quá trình tính toán chi phí, có thể gặp các sai số khác nhau đến từ
phương pháp kỹ thuật, bản chất và độ chính xác của dữ liệu, sự biến thiên của
chi phí giữa các đơn vị, cũng như các giả định đặt ra khi tính toán. Các sai
chệch và sự không chắc chắn của dữ liệu cần được đề cập và hiệu chỉnh trong


18
các phân tích thống kê. Chi phí có thể thay đổi giữa các CSYT và phạm vi của
sự thay đổi này nên được tính đến thông qua phân tích độ nhạy.
1.3. Tài chính y tế cho bệnh viện công ở Việt Nam
1.3.1. Khái niệm về tài chính y tế
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000, tài chính y
tế là một chức năng của hệ thống y tế liên quan đến việc huy động, tích lũy và
phân bổ tiền để trang trải nhu cầu sức khỏe của người dân, cũng như thiết lập
các ưu đãi tài chính phù hợp cho các nhà cung cấp dịch vụ, để đảm bảo rằng
tất cả các cá nhân đều có quyền tiếp cận với sức khỏe cộng đồng và chăm sóc
sức khỏe cá nhân hiệu quả [48].
Định nghĩa được mở rộng vào năm 2007 như sau: “Một hệ thống tài
chính y tế tốt sẽ gây quỹ đầy đủ cho sức khỏe, để mọi người có thể sử dụng
các dịch vụ cần thiết và được bảo vệ khỏi chi phí thảm họa hoặc nghèo đói
liên quan đến việc chi trả cho các dịch vụ đó. Hệ thống tài chính y tế tốt phải
bảo đảm hiệu quả cho cả nhà cung cấp và người sử dụng dịch vụ” [49].

Tài chính y tế là một bộ phận quan trọng của hệ thống y tế với 4 mục
tiêu chính: (1) huy động đủ nguồn lực cho CSSK; (2) quản lý và phân bổ
nguồn lực công bằng và có hiệu suất cao; (3) khuyến khích nâng cao chất
lượng và hiệu suất cung ứng dịch vụ; và (4) bảo vệ người dân trước các rủi ro
về tài chính gây ra bởi chi phí y tế [50]. Để đạt được mục tiêu này, hệ thống
tài chính y tế phải thực hiện tốt 3 chức năng chính là: huy động tài chính, chia
sẻ rủi ro và mua dịch vụ y tế [51], [52].


19
1.3.2. Các nguồn tài chính y tế cho bệnh viện công ở Việt Nam

Hình 1.2. Nguồn và cơ chế tài chính cho các cơ sở y tế ở Việt Nam
*Nguồn: Hội Kinh tế Y tế Việt Nam (2010) [53]

1.3.2.1. Ngân sách Nhà nước
Cho đến cuối những năm 80 của thế kỷ XX, ngân sách Nhà nước
(NSNN) vẫn là nguồn tài chính chủ yếu cho các bệnh viện, được bao cấp dưới
dạng chi đầu tư phát triển và chi thường xuyên. Việc phân bổ NSNN cho các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) được thực hiện dựa trên các yêu cầu
nguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành cơ sở KCB, như số giường bệnh,
biên chế, trang thiết bị,...Với khả năng tài chính hạn hẹp, hầu như mọi người
dân được KCB miễn phí với chất lượng dịch vụ hạn chế [53].
Trước khi có Luật ngân sách năm 2002, NSNN được phân bổ cho các
bệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội [54]. Từ
khi có Luật ngân sách, định mức ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện
chủ yếu do chính quyền địa phương quyết định và có sự khác nhau đáng kể.


20

Từ 2007, phương thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theo
hướng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” - một bước
chuyển theo hướng khoán ngân sách cho các bệnh viện và cơ sở y tế công
[53]. Năm 2011, thực hiện Quyết định số 59/2010/QĐ-TTg của Thủ tướng
Chính phủ [55], định mức phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế theo đầu dân
được sử dụng làm cơ sở để xác định và phân bổ chi sự nghiệp y tế cho các địa
phương. Từ năm ngân sách 2017, thực hiện theo Quyết định số 46/2016/QĐTTg của Thủ tướng Chính phủ [56], hầu hết các địa phương đang phân bổ
ngân sách cho các bệnh viện theo định mức chi/giường bệnh, phần lớn các
bệnh viện tuyến tỉnh có định mức phân bổ cao hơn tuyến huyện [57].
Cùng với việc thực hiện chính sách thu một phần viện phí, nhất là chính
sách xã hội hóa, giao quyền tự chủ cho bệnh viện, tỷ trọng NSNN cấp cho
bệnh viện có xu hướng ngày càng giảm với mức độ khác nhau giữa các tuyến.
Năm 2010, tỷ lệ ngân sách cấp cho bệnh viện tuyến trung ương chiếm khoảng
28%; bệnh viện tuyến tỉnh khoảng 12% và bệnh viện tuyến huyện khoảng
40%. NSNN cấp cho các bệnh viện công lập hiện nay chủ yếu là để chi cho
lương và hỗ trợ cho đầu tư phát triển (tùy theo khả năng tự chủ về tài chính
của bệnh viện) và một phần cho chi thường xuyên [53].
1.3.2.2. Nguồn thu từ Bảo hiểm y tế
Kể từ khi bắt đầu được triển khai từ năm 1992, chính sách bảo hiểm y
tế (BHYT) đang dần được hoàn thiện, đặc biệt với việc ban hành Luật BHYT
năm 2008 và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT vào năm
2014. Theo đó, đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, tỷ lệ bao
phủ ngày càng cao, phạm vi quyền lợi của người có BHYT không ngừng
được nâng cao. Bên cạnh đó, chúng ta cũng áp dụng cơ chế đồng chi trả nhằm
nâng cao trách nhiệm của người tham gia và hạn chế việc lạm dụng quỹ
BHYT [9], [57], [58].


21
Tính đến cuối năm 2016, đã có 81,7% dân số nước ta được bao phủ

BHYT [9]. BHYT cũng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong cơ cấu tài
chính y tế của các bệnh viện công lập [57]. Thu từ BHYT thường được ghép
chung với nguồn thu từ viện phí trực tiếp trong nguồn thu sự nghiệp. Tuy
nhiên, có thể thấy tỷ lệ đóng góp từ Quỹ BHYT trong tổng chi y tế gia tăng
qua các năm, từ 7,9% năm 2005 lên 17,6% năm 2008 [53]. Số thu viện phí và
BHYT thanh toán giai đoạn 2011-2015 ước khoảng 276.598 tỷ đồng, tăng
nhanh do mở rộng dịch vụ và điều chỉnh giá, bằng 3,3 lần so với giai đoạn
2006-2010, bằng 15 lần giai đoạn 2001-2005, đáp ứng được khoảng 60-70%
chi thường xuyên [57]. Năm 2016, riêng số chi cho khám chữa bệnh BHYT
ước đạt 69.410 tỷ, tăng 41,6% so với năm 2015 [9].
1.3.2.3. Viện phí trực tiếp
Chính sách thu một phần viện phí được thực hiện từ tháng 4/1989, theo
Quyết định số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 của Hội đồng Bộ trưởng. Từ đó đến
nay, đã có nhiều thay đổi trong định hướng chính sách chung về thu, quản lý,
sử dụng nguồn thu viện phí cũng như quy định mức giá cho các DVYT.
Từ năm 2005, Chính phủ đã khẳng định sự cần thiết phải “Đổi mới chế
độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục
vụ người bệnh. Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường
xuyên cho các cơ sở KCB sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ
y tế do Nhà nước cung cấp thông qua BHYT” [51]. Một khi BHYT thanh toán
đủ chi phí KCB cho người bệnh BHYT sẽ góp phần xóa bỏ sự phân biệt đối
xử với người bệnh BHYT và bảo đảm tài chính cho các bệnh viện [53].
Tính chung, nguồn thu từ viện phí ngày càng chiếm tỷ trọng cao hơn
trong tổng ngân sách của các bệnh viện công. Kết quả từ báo cáo kiểm tra 731
bệnh viện năm 2007 của Bộ Y tế cho thấy nguồn thu từ viện phí chiếm đến
59,4% tổng nguồn thu; tăng 26,5% so với năm 2006 [53].


22
Việc tính đúng, tính đủ giá DVYT cũng đang được thực hiện theo lộ

trình theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP [59]. Năm 2012, các yếu tố chi phí
trực tiếp (thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao; điện, nước, nhiên liệu, vệ
sinh môi trường, chống nhiễm khuẩn; duy tu, bảo dưỡng TTB) đã được tính
đủ trong giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYTBTC. Từ năm 2015, thêm tiền lương được tính vào giá dịch vụ KCB theo
Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC theo lộ trình 2 giai đoạn, đến hết năm
2017 thực hiện tại 63 tỉnh, thành phố. Năm 2018 tính thêm chi phí quản lý,
đến năm 2020 sẽ tính đầy đủ tất cả các yếu tố, bao gồm cả khấu hao vào giá
DVYT [57].
Bên cạnh đó, ngay từ năm 2002, một số đơn vị sự nghiệp y tế công,
phần lớn là các bệnh viện đã thực hiện điểm cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị
định số 10/2002/NĐ-CP của Chính phủ. Tính đến nay đã có 89 cơ sở tự bảo
đảm chi thường xuyên (4,2%); 1.441 cơ sở tự bảo đảm một phần chi thường
xuyên (68%) và 592 cơ sở do Ngân sách nhà nước (NSNN) bảo đảm chi
thường xuyên (27,8%), theo các Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, 85/2012/NĐCP và 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ [57]. Để tạo hành lang pháp lý cho các
đơn vị tự chủ xác định giá DVYT, năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư
số 02/2017/TT-BYT về khung giá DVYT không thuộc phạm vi thanh toán của
BHYT [60].
1.4. Viêm ruột thừa cấp và điều trị viêm ruột thừa cấp
1.4.1. Dịch tễ
Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp
nhất, với tỷ lệ 4 - 5 người/1000 dân và khoảng 6-7% dân số trong suốt cuộc
đời [61]. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp VRTC, chiếm
khoảng 1% tổng số trường hợp phẫu thuật. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách,
VRTC chiếm 53,38% các trường hợp mổ cấp cứu do bệnh lý ổ bụng tại Bệnh


23
viện Việt Đức. Con số này vào khoảng 40,5% - 49,8% theo một số tác giả
khác [62].
Viêm ruột thừa cấp xảy ra ở mọi lứa tuổi, hiếm gặp ở trẻ em dưới 3

tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở tuổi thanh thiếu niên, nhất là ở lứa tuổi 2040, sau đó giảm dần theo tuổi. Bệnh có thể gặp ở cả hai giới, ở nam cao hơn
so với nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/2 ở người trẻ và 1/1 ở người cao tuổi [63].
1.4.2. Triệu chứng và chẩn đoán
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở vùng trên rốn hay
quanh rốn rồi khu trú ở vùng hố chậu phải. Nôn, buồn nôn là dấu hiệu hay
gặp, nhất là ở trẻ em. Ngoài ra, có thể gặp rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táo
bón, ỉa chảy. Người bệnh thường thấy người mệt mỏi [63].
1.4.2.2. Triệu chứng toàn thân
Người bệnh thường có sốt vừa phải khoảng 37,5oC-38oC; khi sốt cao
hơn cần phải nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác. Có thể có hội chứng
nhiễm khuẩn với vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn [63].
1.4.2.3. Triệu chứng thực thể
Khám nhẹ nhàng từ vùng không đau tới vùng đau để phát hiện các dấu
hiệu phản ứng thành bụng; các điểm đau Mac-Burney (giữa đường nối gai
chậu trước trên đến rốn), điểm Lanz (giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai
chậu trước trên), điểm Clado (liên chậu trước trên gặp bờ ngoài cơ thẳng to
phải), điểm trên mào chậu phải; dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu
phải trong giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn; dấu hiệu Blumberg,...
Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng
hay bờ phải túi cùng âm đạo đau [63].


24
1.4.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, chủ yếu là
đa nhân trung tính. Xquang: có thể thấy hình ảnh nhiều mức nước hơi của các
quai ruột non tập trung ở hố chậu phải khi chụp bụng không chuẩn bị ở trẻ
nhi, giai đoạn muộn. Siêu âm: có thể thấy ruột thừa to, có dịch quanh ruột
thừa nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ ràng và chưa được áp dụng rộng rãi.

Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ để phân
biệt với các bệnh phụ khoa [63].
1.4.2.5. Tiến triển
- Viêm phúc mạc: Thường sau khoảng 48 giờ, ruột thừa viêm không
được điều trị kịp thời sẽ vỡ gây viêm phúc mạc.
- Áp xe ruột thừa: Là thể viêm phúc mạc khu trú của viêm ruột thừa
được bao bọc bởi tổ chức xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại.
- Đám quánh ruột thừa: Gặp ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn
viêm được các tổ chức xung quanh bao bọc lại [63].
1.4.2.6. Chẩn đoán
Cho tới hiện nay việc chẩn đoán VRTC vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm
khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các phương pháp cận lâm sàng đều chỉ có
tác dụng tham khảo [63]. Bệnh cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh
lý ở ổ bụng như thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, tắc
ruột,…; bệnh lý đường tiết niệu như cơn đau quặn thận, nhiễm trùng đường
tiểu, viêm cơ đái chậu; và một số bệnh lý nội khoa khác [63].
Do bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đôi khi
không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRTC dao động từ 10 – 20%. Ngày
nay, chẩn đoán VRTC được sự hỗ trợ của nhiều phương tiện, nhưng tỷ lệ mổ
cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [64].


25
1.4.3. Các phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp
Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duy
nhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ ruột thừa càng sớm càng tốt, do càng để
muộn nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao. Điều trị VRTC không được
trông cậy vào kháng sinh, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh
có thể làm chậm quá trình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu
đi các triệu chứng. Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuật

cần chuyển người bệnh đi thì nên dùng kháng sinh liều cao; lúc này kháng
sinh có tác dụng kéo dài thời gian từ VRTC đến viêm phúc mạc ruột thừa.
Hiện nay, phẫu thuật cắt ruột thừa có thể thực hiện theo phương pháp phẫu
thuật mở (PTM) kinh điển hoặc phẫu thuật nội soi (PTNS) [65].
1.4.3.1. Phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở là phẫu thuật cắt ruột thừa viêm và mạc treo ruột thừa
qua đường rạch đủ rộng trên thành bụng. Đây là phương pháp kinh điển được
Mac-Burney tiến hành để điều trị VRTC lần đầu tiên năm 1894. Từ đó, điểm
đau ruột thừa ở hố chậu phải và đường mổ tách cơ được mang tên ông [66].
Ưu điểm của phương pháp này là vào thẳng vùng manh tràng, ruột thừa và
chỉ làm tổn thương cân, cơ, thần kinh một cách tối thiểu. Trong những
trường hợp khó khăn, nghi ngờ có viêm phúc mạc, hoặc chưa xác định chẩn
đoán có thể rạch da theo đường trắng bên bên phải hoặc đường trắng giữa
dưới rốn. Đường mổ này có ưu điểm là rộng rãi, thuận lợi cho việc kiểm
soát, xử trí các thương tổn nhưng lại ảnh hưởng tới thẩm mỹ.
Với các biến chứng như viêm phúc mạc ruột thừa thì sau khi cắt ruột
thừa, cần lau rửa ổ bụng. Nếu ổ bụng sạch thì không cần đặt dẫn lưu, với
điều kiện phẫu thuật viên phải chắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổ
bụng. Trường hợp trong ổ bụng có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mô hoại tử
mà trong lúc mổ không thể lấy hết được, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc.