Đánh giá kết quả quản lý điều trị bệnh nhân AIDS lâm sàng giai đoạn IV tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2014

Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

LÝ THỊ GIANG HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ QUẢN LÝ ĐIÊU TRỊ
BỆNH NHÂN AIDS LÂM SÀNG GIAI ĐOẠN IV
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2014

LƯẬN ÁN CHƯYÊN KHOA CÁP II

Thá i Bì nh- 2014


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

LÝ THỊ GIANG HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN AIDS LÂM SÀNG GIAI ĐOẠN IV
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SON LA NĂM 2014

LƯẬN ÁN CHƯYÊN KHOA CÁP II
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ: CK 62 72 76 05

Hướng dần khoa học:

PGS.TS. Phạm Ngọc Khái
PGS.TS. Trần Minh Hậu

Lời đâu tiên tôi xin trân trọng cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quán lý
đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của Trường
Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuân lợi
để tôi hoàn thành khoá học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Ngọc Khái; PGS.TS. Trần
Minh Hậu, những người Thầy đầy đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ
tôi trong hoàn thành luận án tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo, các cán bộ, công
chức, viên chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La nhũng người đã tận tình
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài của luận án này.
Tôi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp - những người đã
luôn bên tôi chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi trong
học tập và công tác.

Thái Binh, năm

2014


LÝ Thị Giang
Huong
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cúa riêng tôi. Các sô
liệu, kết quả ncu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án
LÝ THỊ GIANG HƯƠNG

AIDS

Hội chứng suy giám miên dịch măc phái (Acquired Immune

ARV

Deficiency Syndrome)
Thuốc điều trị kháng retrovirus (AntiRetroVirus)

BN

Bệnh nhân

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BHYT

Bảo hiểm y tế

CTM

Công thức máu

CSTN

Chăm sóc tại nhà

CSĐG

Chỉ số đánh giá

ĐN
ĐTNC

Định nghĩa
Đối tượng nghiên cứu

GĐ

Gia đình

HIV
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
NNC

(Human Immunodeficiency Virus)
Nhóm nghiên cứu

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

PKNT

Phòng khám ngoại trú

MỤC LỤC

Trang
DANH MỤC CHỪ VIẾT
TẮT
DANH MỤC BẢNG SỐ
LIỆU
DANH MỤC BIỂU ĐÒ


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Trang


Bảng 3.26. Nhận xét của đối tượng về thực hành của nhân viên y tế
..............................................................................................................................
57

Bảng 3.27. Nhận xét của đối tượng về thái độ đối xử của nhân viên y tế
..............................................................................................................................
58


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS mang lại nhiều tác động tiêu cực đối với bản thân người

nhiễm HIV, gia đình, kinh tế xã hội, hệ thống y tế. Ngoài việc phải chịu đựng
những đau đớn, bệnh tật về mặt thể xác, người nhiễm HIV/AIDS và gia đình
của họ còn phải chịu sự kỳ thị và phân biệt đối xử của cộng đồng. Do đó, đổ
đảm bảo chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng và có
khả năng đóng góp cho xã hội, họ cần được chăm sóc, hỗ trợ cả về mặt thể
chất và tinh thần.
Tỉnh Sơn La đã tạo được mạng lưới chăm sóc toàn diện liên tục với
nhiều mô hình từ tuyến thành phố đến huyện/xã trong đó, mô hình chăm sóc,
hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa tinh
là một điển hình.
Đầu năm 2005, nhằm đẩy mạnh công tác chăm sóc, hồ trợ và điều trị
cho người nhiễm HIV trên toàn tỉnh, tăng cường cung cấp các dịch vụ có chất
lượng và đạt độ bao phủ cao, sở Y tế, Trung tâm phòng, chống H1V/AIDS
tính Sơn La phối hợp với Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La với sự tài trợ của dự
án Quỹ toàn cầu hình thành dự án “Chăm sóc, hồ trợ và điều trị HIV/AIDS”.
Từ năm 2011 cùng với sự tài trợ của Hội Chừ thập đỏ Mỹ, Hội chữ thập đỏ
tinh tại Sơn La đã triển khai hoạt động của nhóm chăm sóc tại nhà và các hoạt
động phối kết hợp các dịch vụ có liên quan với mục đích “Nâng cao chất
lượng cuộc sống của những người sống chung với HIV/AIDS thông qua việc
tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc, hồ trợ và điều trị có chất lượng”.


11

Ke từ trường hợp phát hiện ca nhiễm H1V đầu tiên năm 1998, số người
nhiễm HIV không ngừng gia tăng qua các năm, đến nay 100% huyện, thành

phố và trên 86,4% xã/phường báo cáo có người nhiễm HIV. Theo báo cáo của
Trung tâm phòng, chống H1V/AIDS tỉnh Sơn La, tính đến ngày 15/12/2013

sốngười nhiễm HIV/AIDS còn sống là 6.897 người, trong đó số bệnh nhân
A1DS là 2.814 người, số người tử vong do A1DS là 2.579. Năm 2013 phát
hiện nhiễm HIV mới 639 người, 532 bệnh nhân AIDS và 150 trường hợp tử
vong [20]. Theo báo cáo tổng kết công tác phòng chống HIV/AIDS năm 2013
của Bộ Y tế: Sơn la là một trong 10 tỉnh có số trường hợp xét nghiệm mới
phát hiện dương tính lớn nhất trong 11 tháng đầu năm 2013 [6],
Hiện tại, tỉnh Sơn La có 9 phòng khám ngoại trú người lớn, 6 phòng
khám ngoại trú Nhi, trong đó 4 phòng khám Nhi lồng ghép cùng phòng khám
ngoại trú người lớn (Mường La, Thuận Châu, Sông Mã, Phù Yên). Phòng
khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh đặt tại khoa Truyền nhiễm số bệnh
nhân hiện đang được điều trị là 763 người
Sau 10 năm hoạt động cho đến nay mô hình chưa thực hiện đánh giá
nào để kiểm tra lại kết quả hoạt động ngoại trừ báo cáo hàng năm và đánh giá
về cơ sở vật chất, trang thiết bị của nhà tài trợ. Mặt khác, những bệnh nhân
chuyến giai đoạn A1DS chưa có báo cáo nào thống kê riêng. Vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài: "Đảnh giá kết quả quản lý điều trị hênh nhân AIDS lăm sàng

giai đoạn IV tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2014” đề tài này được
tiến hành nhằm giải quyết 2 mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu


12

/. Mô tá kết quả công tác quàn lý điều trị cho bệnh nhân AIDS lâm
sàng giai đoạn IV tại bệnh viện Đa khoa tinh Sơn ỉa năm 2014.
2. Đảnh giả về ứng xử của y tế và gia đình đối với bệnh nhân AIDS
lâm
sàng giai đoạn IV đang điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La
năm 2014.

13

Chương 1
TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Một số khái niệm, định nghĩa, phân loại HIV/AIDS và điều trị

thuốc
kháng virus HIV (ARV)
1.1.1. Một số khái niệm, định nghĩa, phân loại về HIV/AIDS

HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Human Immunodeficeincy
Virus” là vi rút gây suy giảm miền dịch mắc phải ở người, làm cho cơ thể suy
giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh [2], [4],

AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Acquired Immune
Deficiency Syndrome” là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phái ở người do
HIV gây nên. AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, ở giai đoạn
này hệ thống miễn dịch của cơ thể đã suy yếu trầm trọng, thường được biểu
hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, ung thư và có thể dần đến tử vong [2].
Trên kính hiến vi điện tử, vi rút HIV có định dạng hình cầu, đường kính
khoảng từ 100 - 120 nanometres. Vi rút hoàn chỉnh có cấu trúc từ ngoài vào
trong gồm có 3 lớp [6]: Bao ngoài, vỏ trong và lõi.
1.1.2. Các phương thức lây truyền H1V/A1DS
HIV/AIDS là một bệnh truyền nhiễm, nên quá trình dịch HIV cũng
giống như các bệnh truyền nhiễm khác. Người ta đã phân lập được HIV từ

máu, tinh dịch, dịch tiết từ âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu và
các dịch khác của cơ thể. Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ

thề, nhiều nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch và


14

dịch tiết âm đạo đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền HIV. Do đó, chỉ
có 3 phương thức lây truyền HIV chủ yếu.
Lây truyền theo đường tình dục


15

Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trên
thế giới, có ba hình thức quan hệ tình dục có xâm nhập chủ yếu là: đường
miệng, đường âm đạo và đường hậu môn. Sự lây nhiễm HIV xảy ra qua giao
họp với người nhiễm HIV. Sự lây nhiễm này có thể do quan hệ tình dục đồng
giới hay khác giới và cơ thể lây từ nam sang nữ, nữ sang nam, nam sang nam,
nữ sang nữ. HIV có rất nhiều trong máu, tinh dịch hay dịch âm đạo của nhũng
người nhiễm. Sự lây truyền xáy ra khi các dịch thổ nhiễm H1V này tìm ra
đường vào "trên da". Niêm mạc trong các hốc tự nhiên của cơ thể như đường
âm đạo, lồ niệu đạo ớ đầu dương vật, trực tràng, hoặc thậm chí niêm mạc mắt
và cuống họng có các lồ rất nhỏ đổ vi rút có thể xâm nhập. Thực tế, niêm mạc
hậu môn, niệu đạo, âm đạo và cuống họng có các tế bào biếu mô hình trụ mà
vi rút có thể gắn vào. Đây là nguyên nhân vì sao niêm mạc lại đóng vai trò
quan trọng trong quá trinh lây truyền HIV. Khi trên âm đạo hay dương vật có
các vết ban hay loét, HIV càng dề xâm nhập vào cơ thể hơn. Nguy cơ lây
nhiễm HIV qua một lần giao hợp với một người nhiễm là từ 1%0 đến 1%.

Người nào nhận tinh dịch trong giao hợp thì người đó có nguy cơ nhiễm HIV
nhiều hơn. Càng quan hộ tình dục với nhiều người nguy cơ nhiễm lây truyền
càng cao[51].
Bởi các lý do trên, tất cả các hình thức quan hệ tình dục có xâm nhập
với một người nhiễm đều có nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên mức nguy cơ
khác nhau, xếp theo thứ tự từ cao đến thấp là: quan hệ xâm nhập đường hậu
môn, âm đạo, cuối cùng là đường miệng.
Lây truyền HIV theo đường núiu


16

HIV có mặt trong máu toàn phần và các thành phần của máu như huyết
tương. Do đó HIV có thể được truyền qua máu hay các sản phẩm của máu có
nhiễm HIV. Nguy cơ lây truyền HIV qua đường truyền máu có tỷ lệ rất cao,
trên 90%. Kế từ năm 1985, sau khi ra đời các xét nghiệm sàng lọc phát
hiệnkháng thể kháng HIV, nguy cơ lây truyền theo đường máu ở nhiều nước
đã
giám đi rõ rệt. Tuy nhiên, ngay cả khi xét nghiệm máu cho kết quả âm tính,
khả năng lây nhiễm HIV vẫn có thể xảy ra. Người cho máu có thể cho máu
sau khi mới nhiễm H1V, nhưng chưa phát hiện được bằng các xét nghiệm

thông thường. Người đó đang ở trong "thời kỳ cửa sổ" của quá trình nhiễm
H1V [57], Nguy cơ này xảy ra nhiều ở nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Đặc biệt ờ
những nơi mà tỷ lệ những người cho máu chuyên nghiệp cao, họ thường di
chuyến và thay đôi địa điếm cho máu. Do đó việc phỏng vấn sâu, khám sức
khoe và xét nghiệm sàng lọc H1V cần phải được tiến hành để làm giảm nguy
cơ này[ 13], [50].
Nguy cơ lây truyền HIV ở Việt Nam đến nay vần chù yếu là qua đường
máu do sử dụng chung bơm kim tiêm trong tiêm chích ma túy, chiếm trên

70% số trường hợp được báo cáo[15]. Tuy nhiên, trong 5 năm qua tỷ lệ người
nhiễm HIV do lây truyền qua đường tình dục có xu hướng tăng từ khoảng
12% năm 2004 lên 39% năm 2010. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện
chích ma túy đã giảm mạnh từ sau năm 2004, từ 28,6% năm 2004 xuống còn
18,4% năm 2009[30], [34],
Lây truyền Hỉ V tù' mẹ sang con
Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền HIV cho con:


17

- Khi mang thai: HIV từ máu của mẹ nhiễm HIV qua rau thai vào cơ
thể thai nhi [12],Sự lây truyền HIV có thể xảy ra trong lúc mang thai, trước
và trong thời gian ngắn sau đẻ. Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con khác
nhau tùy từng nước, từ 12-32% ở các nước công nghiệp phát triến, 25-48%
ở các nước đang phát triển [3],


18

- Khi sinh: HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo của mẹ xâm
nhập vào trẻ khi sinh (qua niêm mạc mắt, mũi, hậu môn hoặc da sây sát cùa
trẻ trong quá trình đẻ). Khi sinh HIV cũng có thể từ trong máu mẹ thông
quacác vêt loét ở cơ quan sinh dục mẹ mà dính vào cơ thê (niêm mạc) của trẻ
sơ
sinh[18].
- Khỉ cho con hủ: HIV có thể lây qua sữa mẹ hoặc qua các vết nứt ở
núm vú người mẹ, nhất là khi trẻ đang có tổn thương ở niêm mạc miệng hoặc
khi trẻ mọc răng cắn núm vú chảy máu.
Các nghiên cứu đà chỉ ra ràng Những yếu tố nguy cơ làm tăng lây

truyền Hl V từ mẹ sang con là:
+ Phụ nữ có thai mắc bệnh có liên quan với HIV có nguy cơ làm lây
truyền cho con cao hơn phụ nữ có thai nhiễm HIV không có triệu chứng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lây truyền từ mẹ sang con có liên quan tới sự
xuất hiện kháng nguyên p24 trong máu của mẹ, và tế bào T4 thấp dưới
700/ml;
+ Trẻ đẻ non dưới 34 tuần có nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn;
+ Phụ nữ có thai bị lây nhiễm HIV khi mang thai có nguy cơ truyền cho
con cao hơn;
+ HIV có thể dễ dàng qua bánh rau khi bánh rau bị nhiễm HIV[22].
Ngoài 3 phương thức lây truyền đã nêu ờ trên, hiện nay chúng ta không
có bàng chứng về một phương thức lây truyền nào khác. HIV không lây
truyền một cách dề dàng. Nó không lây qua đường hô hấp như ho, hắt hơi,
không lây truyền qua tiếp xúc sinh hoạt thông thường ở nơi công cộng như


19

nơi làm việc, trường học, rạp hát, bể bơi, nơi chơi thế thao; không thế lây
truyền qua bắt tay, ôm hôn, sử dụng điện thoại nơi công cộng, mặc chung
quần áo, dùng chung các dụng cụ ăn uống như bát đĩa, cốc chén [12], [13].
1.1.3. Plĩãn chia giai đoạn của nhiễm HỈV
Phân chia giai đoạn lâm sàng


20

Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên
quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác
tính, mức độ hoạt động về thể lực [2], [6].

Lâm sàng Giai đoạn /
- Không có triệu chứng.
- Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng.
- Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường.
Lâm sàng Giai đoạn II
- Sút cân dưới 10% trọng lượng cơ thể.
- Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét
miệnh tái diễn, viêm góc miệng).
- Zona trong vòng 5 năm gần đây.
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (Viêm xoang do vi khuấn).
- Và/hoặc hoạt động thế lực mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng
vẫn hoạt động bình thường.
Lâm sàng giai đoạn III
- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể.
- Tiêu chảy mãn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng.
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hay liên tục) với
thời gian trên 1 tháng.
- Nghiễm nấm Candida ở miệng.
- Bạch sản dang lông ở miệng.
- Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ).


21

- Và/hoặc hoạt động thể lực mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số
ngày trong tháng trước đó.
Lâm sàng giai đoạn IV


22

- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt >10% trọng lượng cơ thê, cộng với
tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kco
dài không rõ căn nguyên > 1 tháng).
- Viêm phổi do Pneumocystis Ịirovecỉ.
- Bệnh do toxoplasma ở não.
- Bệnh do Cryptosporidia có tiêu cháy, > 1 tháng.
- Nhiễm nấm cryptococcus, ngoài phổi.
- Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch.
- Nhiễm virus Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ớ
nội tạng.
- Viêm não chất trắng đa ố tiến triển.
- Bệnh nấm lưu hành ớ địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như
nấm histoplasma, pénicillium).
- Bệnh nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi.
- Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân.
- Nhiễm khuấn huyết Salmonella không phải thương hàn.
- Lao ngoài phổi.
-

u lympho.

- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng
tri thức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng
ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác
ngoài H1V là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này.


23

- Và/hoặc hoạt động thể lực mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số
ngày trong tháng trước đó.
Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là nhiễm trùng xảy ra do cơ thể bị suy
giảm miễn dịch vì bị nhiễm HIV [6],


24

Phân chia giai đoạn miễn dịch
Phân giai đoạn miền dịch: Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm
HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 [2],
Mức đô•
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kế

Số tế hào CD4/mm3
>500

Suy giảm nhẹ

350 - 499

Suy giảm tiến triển

200 - 349

Suy giám nặng

<200

Tư vấn HIV/AỈDS là quá trình đối thoại, trao đổi cung cấp các kiến
thức, thông tin cân thiêt vê phòng, chông HIV/AIDS giữa người tư vân và
người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các
vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm H1V, chăm sóc và điều trị người
nhiễm HIV [2], [6],
Chăm sóc tại nhà (CSTN) là một phần thiết yếu của chăm sóc giảm
nhẹ. Nhóm CSTN cung cấp các dịch vụ cho người nhiễm HIV và gia đình họ
gồm: Tư vấn, hướng dần cách tự chăm sóc, xử trí các triệu chứng đau và các
triệu chứng thông thường khác tại nhà, khám phát hiện các dấu hiệu nguy
hiểm cần chuyền tới các cơ sở y tế, hồ trợ tuân thủ điều trị ARV, các điều trị
khác và xứ trí các tác dụng phụ thông thường cúa các thuốc, tư vấn hỗ trợ về
tinh thần, tâm lý. CSTN còn giúp cho người nhiễm HIV và gia đình họ tiếp
cận các dịch vụ hồ trợ xã hội và hồ trợ khác, chăm sóc cuối đời, hồ trợ trẻ em
và những thành viên khác trong gia đình bị ảnh hưởng bởi HIV. Các biện
pháp chăm sóc, hỗ trợ cho người nhiễm HIV trong từng giai đoạn [27],
Giai đoạn đầu


25

- Xét nghiệm HIV
- Tư vấn và hỗ trợ về mặt tinh thần