Chỉ định và các phương pháp phẫu thuật cho ung thư đại trực tràng tái phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========
HOÀNG MINH ĐỨC

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN TIẾN SĨ
CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT

Đề tài
Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và
kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát

Người hướng dẫn khoa học
Nghiên cứu sinh
Chuyên Ngành
Mã số

: PGS.TS. Nguyễn Thanh Long
: Hoàng Minh Đức
: Ngoại tiêu hoá
: 62 72 01 25

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1
NỘI DUNG TIỂU LUẬN............................................................................................2
I. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ SỰ
TÁI PHÁT .................................................................................................................. 2
1.1. Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng....................................................................2
1.1.1. Đại thể ung thư đại trực tràng.............................................................................2
1.2. Phân độ u .............................................................................................................4
II.CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT...............................6
2.1. Lâm sàng...............................................................................................................7
2.1.1. Toàn thân.............................................................................................................7
2.1.2. Cơ năng...............................................................................................................7
2.1.3. Thực thể............................................................................................................... 7
2.2. Cận lâm sàng.........................................................................................................8
III. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT...11
4.1. Kết quả 1 số công trình nghiên cứu tại Việt Nam..................................................11
4.2. Kết quả 1 số công trình nghiên cứu trên thế giới...................................................11
IV. CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT ......................................................................................12
4.1. Nguyên tắc............................................................................................................12
4.2. Chỉ định điều trị....................................................................................................14
4.3. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái phát.....................14
4.3.1. Phẫu thuật kế hoạch.........................................................................................14
4.3.2. Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt.................................................26
4.4. Điều trị bổ sung....................................................................................................27
4.4.1. Hoá trị liệu........................................................................................................27
4.4.2. Miễn dịch trị liệu...............................................................................................28
4.4.3. Xạ trị.................................................................................................................. 28
4.5. Kết quả điều trị.....................................................................................................28
4.5.1. Kết quả sớm sau mổ...........................................................................................28
4.5.2. Kết quả xa sau mổ.............................................................................................30

KẾT LUẬN................................................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................32



DANH MỤC BẢNG, HÌNH

BẢNG
Bảng 1: Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng.................................................5
HÌNH
Hình 1: Hình ảnh tắc ruột trên phim X-quang bụng.......................................................9
Hình 2: Hình ảnh di căn gan trên phim chụp CT...........................................................9
Hình 3: Hình ảnh tổn thương phân loại theo Dukes và TMN [....................................10
Hình 4: Các phương pháp cắt đại tràng........................................................................13
Hình 5: Sơ đồ mô tả mức độ cắt đại tràng theo vị trí u................................................16
Hình 6: Phẫu thuật cắt đại tràng phải...........................................................................16
Hình 7: Phẫu thuật cắt đại tràng Sigma........................................................................16
Hình 8: Phẫu thuật cắt đại tràng trái.............................................................................17
Hình 9: Phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng sang trái..............................................17
Hình 10: Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trái kèm toàn bộ đại tràng ngang....................17
Hình 11: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt dọc).....................................20
Hình 12: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt ngang).................................20
Hình 13: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng.......................................................................21
Hình 14: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng..........................................................................23
Hình 15: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thât Tùng............................................25
Hình 16: Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat-Jacob........................................................25
Hình 17: Kỹ thuật cắt gan phải theo Bismuth..............................................................26


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh lý ác tính thường gặp của đường tiêu
hoá, chiếm 5-8% các loại ung thư. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng là một trong ba
loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày và ngang với
ung thư gan nguyên phát . Ung thư đại trực tràng là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại
trực tràng, chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95%. Ung
thư ĐTT nếu được chẩn đoán và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại
ung thư khác của đường tiêu hoá. Nếu ung thư ĐTT chưa xâm lấn ra ngoài thanh mạc tỷ
lệ sống được 5 năm sau mổ là 80-90%, xâm lấn ra thanh mạc chưa có di căn hạch 30%,
xâm lấn và di căn hạch 10% .
Ung thư đại trực tràng được coi là tái phát khi phát hiện những tổn thương ác
tính mới ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt đại trực tràng theo nguyên
tắc. Tỷ lệ tái phát của UTĐTT vào khoảng 30-40% và thường xảy ra trong vòng 2 năm
đầu sau mổ. Các tổn thương tái phát có thể là tại chỗ hoặc di căn xa. Tỷ lệ tái phát tăng
cao khi có các biến chứng, ung thư ở giai đoạn muộn hoặc độ biệt hoá thấp.
Đối với UTĐTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tiên
lượng sau mổ kém và thời gian sống thêm sau mổ trung bình chỉ khoảng 1 năm. Trong
những năm gần đây nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và điều trị nên số
lượng bệnh nhân tái phát được phát hiện sớm hơn, góp phần cải thiện thời gian sống
thêm sau mổ. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về chỉ định điều trị cũng như
các phương pháp phẫu thuật cho ung thư đại trực tràng tái phát. Chính vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chỉ định và các phương pháp phẫu thuật cho ung
thư đại trực tràng tái phát”. Nghiên cứu nhằm mô tả các chỉ định phẫu thuật và áp
dụng các phương pháp phẫu thuật đối với sự tái phát sau mổ ung thư đại trực tràng.

1


NỘI DUNG TIỂU LUẬN

I. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC

TRÀNG VÀ SỰ TÁI PHÁT
1.1. Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt về hình thái học giữa
ung thư biểu mô của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu về giải phẫu
bệnh đều xếp hai loại này chung làm một .
1.1.1. Đại thể ung thư đại trực tràng

Hình ảnh đại thể UTĐTT:
 Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt U không đều, có thể
chia thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ
rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm
xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể
khác .
 Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu
vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở đại
tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi
ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn .
 Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan tỏa, không rõ
ràng giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống .
 U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu
kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm . Những ung thư thể chít hẹp thường đến

2

viện trong tình trạng muộn, gây tắc ruột và thường phải mổ cấp cứu.
 U thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn (GIST) hoặc u lympho
ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng .

Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT
Phần lớn ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến
98% .
* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y tế
Thế giới (1989) gồm các typ sau:
 Ung thư biểu mô tuyến
 Ung thư biểu mô tuyến nhầy
 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
 Ung thư biểu mô tuyến - vảy
 Ung thư biểu mô tế bào vảy
 Ung thư biểu mô không biệt hóa
* Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực
tràng gồm các loại sau :
Ung thư biểu mô: Trong ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ
cao, theo tác giả Đặng Trần Tiến tỉ lệ này là 97% , trong đó ung thư biểu mô tuyến
chiếm tỷ lệ cao nhất 84%, sau đó là ung thư tế bào chế nhày, ung thư không biệt hoá ít
gặp. Nghiên cứu của Trần Văn Hợp ung thư biểu mô chiếm 96%, ung thư biểu mô
tuyến chiếm 79%, ung thư chế nhày chiếm 7,4%, ung thư tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ
2,9%, ung thư biểu mô không biệt hoá thì rất hiếm (0,7%).
Ung thư biểu mô tuyến: hầu hết ung thư biểu mô tuyến là biệt hoá trung gian,
thông thường, u có các tuyến trung bình đến lớn với sự thay đổi vừa phải của kích
thước và hình dạng tuyến và chỉ có một số lượng vừa phải của mô đệm. Các lòng tuyến

chứa chất nhầy ưa kiềm cô đặc và những mảnh vụn nhân tế bào (cái gọi là hoại tử bẩn).
Vì vậy với một hoại tử bẩn xuất hiện trong một di căn của u nguyên phát chưa rõ nguồn
gốc, hình thái này có lợi cho việc hướng tới một ung thư đại trực tràng nguyên phat.

3


Một số u có thành phần nhú chiếm ưu thế, đặc biệt ở bề mặt. Phản ứng sinh xơ
có thể nổi bật, giống ung thư của tụy và đường mật. Trong một số trường hợp,
sự xuất hiện của xơ hóa một phần là do hoại tử u lan rộng và kính hóa. Cùng với các
tế bào tuyến, một số lượng thay đổi các tế bào Paneth, các tế bào thần kinh nội tiết,
các tế bào vảy, tế bào hắc tố và các nguyên bào nuôi có thể được tìm thấy trong các
ung thư biểu mô tuyến “thông thường” . Thông thường, sự có mặt của các typ tế
bào u khác này không có ý nghĩa tiên lượng.
Các thứ type của ung thư biểu mô:
 Ung thư biểu mô tuyến nhày: các tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy ra
ngoài tế bào tạo thành các nốt hay các hồ chứa đầy chất nhầy. Một số tác giả cũng coi
tất cả các typ của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao. Thực ra, xếp độ những ung
thư biểu mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hình ảnh tế bào học cũng là
vấn đề đáng ngờ về lợi ích thực hành. Các u không có hoặc chỉ có hình thành tuyến
tối thiểu được xếp loại như “không biệt hóa”. Độ này của u được coi bởi nhiều
tác giả là một ung thư biểu mô rất kém biệt hóa trong hầu hết các trường hợp.
 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa
nhiều chất nhầy, ít có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống.
 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư biểu mô tế bào được
phân độ vào ung thư biểu mô kém biệt hoá (độ thấp) có tiên lượng kém hơn các độ ung
thư khác.
 Ung thư biểu mô tế bào vảy.
 Ung thư biểu mô tuyến vảy.

 Ung thư biểu mô tuỷ.
 Ung thư biểu mô không biệt hoá.
Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư cơ trơn,
ung thư hạch, u lympho ác tính.
1.2.

Phân độ u

Phân độ là một trong những yếu tố bệnh học được sử dụng rộng rãi nhất,
nhưng nó cũng là một trong những yếu tố khó xác định một cách chính xác nhất.
Hơn nữa, vẫn còn có những ý kiến trái ngược là liệu độ u có là một yếu tố tiên lượng

4


độc lập , mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ rõ nó là một yếu tố tiên lượng độc lập,
đặc biệt khi hệ thống xếp độ hai loại được sử dụng (độ thấp và độ cao) .
P h â n độ trước hết dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với những
vùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến. Hệ thống xếp độ
được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) và AJCC . Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng 10% ung thư biểu
mô tuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% là kém biệt hóa .
Tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến
được chia ra các loại sau:
 Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các
tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô trở nên cao hơn dạng hình trụ.
 Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong
khối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô
tuyến biệt hoá thấp.
 Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ

ràng với các tế bào biểu mô hình vuông hơn và đa diện hơn.

Bảng 1: Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
Độ
GX
G1

Danh pháp mô tả
Các tiêu chuẩn*
Độ không thể xác định
Biệt hóa cao
> 95% hình thành tuyến.

Đề nghị của AJCC
Độ thấp

Phần lớn (> 75%) các tuyến
nhẵn và đều
Không có thành phần nhân
G2
G3
G4

Biệt hóa trung gian
Kém biệt hóa
Không biệt hóa

độ cao có ý nghĩa
50%-95% hình thành tuyến
< 50% hình thành tuyến

Không hình thành** tuyến

Độ thấp
Độ cao
Độ cao

rõ rệt
*Tất cả các tiêu chuẩn phải đầy đủ
**Các u không biệt hóa là một thứ typ riêng
Nói chung, kém biệt hóa là độ mô học được chẩn đoán dễ dàng nhất và là
một yếu tố dự báo nhiều nhất về sống thêm xấu . Nhiều nghiên cứu chứng minh độ

5


mô học là một yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp các u biệt hóa cao và biệt hóa vừa
thành một loại trong nghiên cứu của họ. Do đó, một hệ thống xếp độ gồm hai độ đã
được đề nghị (theo AJCC – bảng trên). Trong hệ thống này, ung thư biểu mô tuyến
đại trực tràng được xếp loại thành 2 độ:
 Độ thấp (gồm biệt hóa cao và vừa; ≥50% hình thành tuyến)
 Độ cao (gồm kém biệt hoá và không biệt hoá, < 50% hình thành tuyến).
Phân độ bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh độ
cuối cùng của u trên bệnh phẩm cắt bỏ đại tràng.
Phân độ ung thư đại trực tràng chỉ áp dụng cho những ung thư biểu mô
tuyến typ thông thường. Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư
biểu mô tế bào nhỏ được coi là kém biệt hóa (độ cao). Một số tác giả cũng coi tất cả
các typ của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao. Thực ra, xếp độ những ung thư
biểu mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hình ảnh tế bào học cũng là vấn
đề đáng ngờ về lợi ích thực hành. Các u không có hoặc chỉ có hình thành tuyến tối
thiểu được xếp loại như “không biệt hóa”. Độ này của u được coi bởi nhiều tác

giả là một ung thư biểu mô rất kém biệt hóa trong hầu hết các trường hợp.
Điều quan trọng nhất là ung thư biểu mô tủy không được xếp loại “kém biệt hóa”
và “không biệt hóa” vì thực ra chúng kết hợp với một kết cục chung tốt hơn những
u này. Một số tác giả khuyên ung thư biểu mô tủy không nên xếp độ theo những
phương pháp thông thường đã nêu trên . Những ổ nhỏ hoặc những dây tế bào ở mép
dẫn đầu của u (nẩy chồi u) không nên sử dụng trong đánh giá chung độ u vì trong
một số nghiên cứu, hình thái này của phát triển u là một chỉ điểm tiên lượng xấu
độc lập.
II. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT
UTĐTT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn mới ở các bệnh
nhân đã được điều trị cắt đại trực tràng theo nguyên tắc.
Sau phẫu thuật UTĐTT vấn đề theo dõi đóng vai trò rất quan trọng nhằm phát
hiện sớm những trường hợp tái phát để có thái độ xử trí phù hợp:
 Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại bệnh nhân 1 lần. Khám lâm sàng các

6


vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi, siêu âm, chụp xquang phổi,
định lượng CEA, CT scanner, MRI, ghi hình phát xạ Positron,…
 Năm thứ 2 sau mổ: khám theo dõi thưa hơn 6 tháng 1 lần cũng theo các bước trên.
 Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần.
Chẩn đoán UTĐTTP thường là do theo dõi định kỳ sau mổ. Các dấu hiệu lâm
sàng có tính chất gợi ý như đau bụng, ỉa máu, sụt cân, sờ thấy khối u bụng,... Các thăm
khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định UTĐTTP như định
lượng CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI,
PET,...
2.1. Lâm sàng:
Bệnh nhân có thể quay lại viện với các triệu chứng:
2.1.1. Toàn thân

 Mệt mỏi, ăn uống kém, sốt nhẹ kéo dài.
 Sụt cân.
 Thiếu máu.
2.1.2. Cơ năng:
 Đau bụng: triệu chứng này thường gặp đối với những trường hợp tái phát tại chỗ.
 Nôn, bụng trướng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột.
 Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên phải, táo
bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái.
 Iả máu thường gặp ở những trường hợp khối u tái phát tại miệng nối.
 Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản.
2.1.3. Thực thể:
 Khối u bụng: sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau. Vị trí khối
u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát.
 Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ,...
 Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM.

7


2.2. Cận lâm sàng:
 Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen): đây là xét nghiệm ít có
giá trị trong chẩn đoán chính xác cũng như để phát hiện hàng loạt UTĐTTP tại cộng
đồng, nhưng ngược lại nó rất có giá trị để đánh giá mức độ triệt căn sau phẫu thuật và
theo dõi tái phát di căn sau mổ, nếu bệnh nhân sau phẫu thuật UTĐTT mà CEA tăng
trên 10ng/ml là gợi ý UTĐTT tái phát, CEA tăng trên 100ng/ml là gợi ý UTĐTT tái
phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn xa .
 Nội soi đại tràng ống mềm: là phương pháp rất quan trọng, giúp phát hiện
đại thể của tổn thương và vị trí tổn thương trên khung ĐTT (u sùi, loét, chảy máu,…).
 Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh:
 Hình chít hẹp: một đoạn đại tràng bị chít hẹp, vặn vẹo, mất nếp niêm mạc, tiếp

nối ở hai đầu với đại tràng lành bởi góc nhọn hay dấu đóng mở ngoặc tồn tại liên tục.
 Hình khuyết: nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cản quang
không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọng thuốc đi kèm.
 Hình cắt cụt: khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàn, đôi
khi nhú lên một mẩu nhọn giống hình ngọn nến.
 Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thương nhỏ khó thấy qua
1 số phương pháp khác.
 Siêu âm bụng: được tiến hành xác định các tổn thương tái phát di căn gan,
lách, tuỵ, đôi khi siêu âm cũng phát hiện được những tổn thương tái phát trên khung
đại tràng,… Hình ảnh là những khối giảm âm hoặc tăng âm, số lượng, vị trí và kích
thước thay đổi tuỳ trường hợp. Đây là phương pháp được lựa chọn để phát hiện di căn
gan vì đơn giản và rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được những tổn
thương > 1cm. Trong các trường hợp nghi ngờ có thể làm sinh thiết dưới sự hướng dẫn
của siêu âm.
 Chụp xquang tim phổi: để xác định thương tổn tái phát di căn ở phổi.
 Chụp xquang bụng không chuẩn bị: thấy hình ảnh mức nước, mức hơi
trong trường hợp có biến chứng tắc ruột.

8


Hình 1: Hình ảnh tắc ruột trên phim X-quang bụng


Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước của các

khối tái phát tại chỗ, cũng như khối tái phát di căn gan, phổi, phúc mạc, thận, lách, tuỵ,..

Hình 2: Hình ảnh di căn gan trên phim chụp CT
 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có độ chính xác cao trong việc

chẩn đoán UTĐTTP, nó đưa ra các thông tin đầy đủ, giúp đánh giá, tiên lượng về khả
năng điều trị.
 Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): là phương pháp cận
lâm sàng mới bắt đầu đưa vào thực hiện ở nước ta, rất có giá trị trong chẩn đoán, phát

9


hiện được các khối u nhỏ và các ổ di căn nhỏ mà các phương pháp hiện hình khác còn
chưa phát hiện được. Độ chính xác của phương pháp này là rất lớn, PET có thể coi như
tiêu chuẩn vàng trong việc lựa chọn bệnh nhân UTĐTTP để xem xét khả năng phẫu
thuật lại.
 Các thăm dò cận lâm sàng khác như: nội soi dạ dày tá tràng, soi bàng quang,
chụp niệu đồ tĩnh mạch,… Khi có nghi ngờ tái phát di căn ở những cơ quan này.
 Giải phẫu bệnh:


Hình ảnh đại thể: thông thường có 3 loại

 Ung thư thể loét: gặp nhiều ở đại tràng sigma, loét sùi , bờ cao gồ ghề, thành
sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu. Loét phát triển theo chiều vòng
cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp lòng đại tràng.
 Ung thư thể sùi: gặp nhiều ở đại tràng fải, khối sùi hình súp lơ lồi vào lòng
đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi, không rắn nhưng gây hẹp, có trường hợp mô sùi
bị khoét sâu xuống bởi 1 ổ loét .
 Ung thư thể thâm nhiễm cứng: gặp nhiều ở đại tràng trái, ung thư phát triển
trong lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn làm chít hẹp lòng đại
tràng nhưng không bao giờ bị loét.


Hình ảnh vi thể:

 Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome): chiếm tỷ lệ cao, khoảng 95%.
 Các loại ung thư ít gặp khác: ung thư cơ trơn (Leiomyosarcome), ung thư tổ
chức bạch huyết (lymphomalin), carcinoid, sarcoma,...


Phân loại theo Dukes và TMN:

Hình 3: Hình ảnh tổn thương phân loại theo Dukes và TMN

10


 Dukes A (T1, No, Mo): tổn thương còn ở lớp niêm mạc, hạ niêm mạc.
 Dukes B (T2 - T3, No, Mo): tổn thương đến lớp cơ, đến lớp thanh mạc, chưa
di căn hạch khu vực.
 Dukes C (Tx, N1, Mo): tổn thương vượt quá lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực.
 Dukes D (Tx, Nx, M1): tổn thương di căn xa.
 Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA.

III.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

TÁI PHÁT:
Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân chính gây tử vong đặc biệt ở các nước
phương tây. Bệnh thường gặp ở tuổi trên 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều hơn nữ. Sự
hiểu rõ căn bệnh này và diễn tiến của nó đang bắt đầu hé mở. Cắt bỏ polyp đại tràng giúp
phòng ngừa ung thư. Phát hiện sớm UTĐTT giúp cải thiện cơ hội chữa khỏi. Vì vậy, điều

quan trọng là nên làm xét nghiệm tầm soát ung thư đại tràng. Trên thế giới hiện nay đã có
rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý UTĐTT và UTĐTTTP, mỗi công trình đều có
những cống hiến nhất định cho nền y học. Từ những kết quả của các công trình nghiên
cứu đã giúp cải thiện vấn đề phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử
vong và biến chứng cũng như kéo dài thời gian sống cho các bệnh nhân.
4.1. Kết quả 1 số công trình nghiên cứu tại Việt Nam:
Trịnh Hồng Sơn [19] nghiên cứu 18 trường hợp di căn gan của UTĐTT thấy có
9 trường hợp 1 khối u, 9 trường hợp có từ 2 khối u trở lên, di căn gan phải có 8 trường
hợp, gan trái có 3 trường hợp, cả 2 gan có 7 trường hợp.
Nguyễn Xuân Hùng [10] theo dõi 32 bệnh nhân tái phát thấy rằng tái phát sau
mổ 3 - 6 tháng chiếm 28,0%, sau 6 - 12 tháng là 25,0% và tỷ lệ tái phát trong vòng 36
tháng chiếm 90,5%.
Phạm Văn Trung [30] thấy rằng tái phát thường xảy ra trong 2 năm đầu sau mổ,
62,0% di căn tạng, 27,0% tái phát tại chỗ, 11,0% vừa tái phát tại chỗ vừa di căn tạng.
Nguyễn Tiến Sơn [18] ung thư đại tràng được mổ cắt u nguyên phát ở đại tràng
phải là 50,0%, ở đại tràng trái là 45,5% và ở đại tràng ngang là 4,5%.
4.2. Kết quả 1 số công trình nghiên cứu trên thế giới:

11


Welch và Donaldson [49] điều tra hồi cứu trên 177 bệnh nhân UTĐTTP thấy có
2/3 số bệnh nhân tái phát trong 2 năm đầu sau mổ triệt căn.
Camilleri - Brennan J và cộng sự [42] nghiên cứu trên 212 bệnh nhân UTĐTTP
từ năm 1987 đến 1993 thì thấy thời gian tái phát trung bình sau mổ là 25 tháng và có
tới 82% tái phát xảy ra trong 3 năm đầu sau mổ.
M.Adloff [68] nghiên cứu tỷ lệ tái phát đối với đại tràng phải là 18,8%, đại
tràng ngang là 29,0% và đại tràng trái là 17,1%.
Chau I và cộng sự [44] nghiên cứu sự thay đổi CEA sau mổ 139 bệnh nhân thấy
46 bệnh nhân tái phát đều có nồng độ CEA tăng.

Sugarbaker [53] theo dõi hàng tháng các bệnh nhân trong 3 năm đầu sau phẫu
thuật thấy trong 33 trường hợp tái phát có 22 trường hợp kết quả CEA tăng dần theo
thời gian.
Beart và O’Connell [41] nghiên cứu biến đổi CEA sau phẫu thuật và cho báo
cáo chỉ số CEA tăng là xét nghiệm đầu tiên để phát hiện tái phát di căn trong 69% các
trường hợp tái phát và CEA tăng trên 10ng/ml thì sẽ có bệnh cảnh tái phát.
Boey và cộng sự [40] báo cáo chỉ số CEA tăng là xét nghiệm đầu tiên để phát
hiện tái phát di căn trong 65% các trường hợp tái phát.
Steven D. Bines và cộng sự [59] nghiên cứu 13 bệnh nhân di căn gan thấy 7
trường hợp 1 khối u, 1 trường hợp 2 khối u, 3 trường hợp có trên 3 khối u, có 9 trường
hợp di căn tại gan phải chiếm 69,2%.

IV. CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT
4.1. Nguyên tắc
UTĐTT được coi là tái phát khi đã điều trị phẫu thuật triệt để. Năm 1908 W.
Ernest Miles đã đưa ra nguyên tắc cơ bản trong điều trị phẫu thuật ung thư đại - trực
tràng, phẫu thuật Miles ngày nay được xem là phẫu thuật triệt để và được thực hiện
nhiều nhất. Nguyên tắc điều trị của Miles là:
 Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ lành cách bờ khối u tối thiểu 5 cm,
thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng tương ứng. Rìa
chỗ ruột cắt không còn thấy tổ chức ung thư trên vi thể.

12


 Nạo vét hạch triệt để: với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng
trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc.
 Việc thắt cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạn chế nguy cơ
di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi can thiệp.

 Khi khối u dính vào các cơ quan lân cận hoặc thành bụng thì cần cắt bỏ cả
khối và lập lại lưu thông tiêu hoá.

Hình 4: Các phương pháp cắt đại tràng
Trên thế giới hiện nay phẫu thuật vẫn là biện pháp thường dùng nhất để điều trị
UTĐTTP. Phẫu thuật đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư và hạn chế tái phát là mục tiêu
hàng đầu. Tiên lượng sau phẫu thuật tuỳ thuộc vào mức độ tái phát di căn. Vấn đề điều

13


trị phẫu thuật UTĐTTP còn nhiều bàn cãi, chưa có sự thống nhất. Tuỳ theo từng
trường hợp tái phát sẽ có các chỉ định điều trị khác nhau. Vị trí tái phát theo nghiên
cứu trong và ngoài nước còn cho nhiều kết quả khác nhau chưa có sự thống nhất. Theo
Phạm Văn Trung theo dõi 5 năm sau mổ cho thấy u tái phát thường xuất hiện nhiều
sau 2 năm, 27,0% có tái phát trên khung đại tràng, 62,0% có tái phát di căn tạng và
11,0% có kết hợp cả tái phát trên khung đại tràng + di căn. Adloff cũng kết luận các
trường hợp tái phát sau 5 năm theo dõi là 66,0 % di căn tạng, 13,3% tái phát trên
khung đại tràng và 20,0% phối hợp tái phát trên khung đại tràng + di căn gan.
4.2. Chỉ định điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân UTĐTT tái phát được chỉ định điều trị phẫu thuật không cao,
theo nghiên cứu của John P. Welch MD và Gordon A. Donaldson MD thì chỉ khoảng
10 - 15% số bệnh nhân tái phát được can thiệp phẫu thuật. UTĐTT tái phát nếu được
phát hiện sớm và điều trị phẫu thuật triệt để có thể kéo dài thời gian sống sau mổ hơn
các trường hợp không điều trị phẫu thuật hoặc điều trị phẫu thuật không triệt để. Trong
điều trị UTĐTT tái phát thì chỉ định và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí
khối u, mức độ tiến triển của khối u và tình trạng chung của bệnh nhân. Phần lớn các
trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật kế hoạch.
Phẫu thuật thường được áp dụng cho các trường hợp tái phát tại chỗ, tái phát
trên khung đại tràng, tái phát di căn không quá phức tạp (chỉ 1 khối u đơn độc, di căn 1

cơ quan, ...), những trường hợp này chiếm 30%-35% các trường hợp tái phát. Phương
pháp phẫu thuật cơ bản hiện nay là cắt u. Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị và miễn
dịch trị liệu .
4.3. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái phát
4.3.1. Phẫu thuật kế hoạch
a/ Gỡ dính, bộc lộ tổn thương ung thư tái phát: Đa số các trường hợp ung thư
đại trực tràng tái phát thường khá dính sau mổ. Có những trường hợp ổ bụng dính
thành mảng, bọc lại trong một khối. Gỡ dính các tạng với nhau đòi hỏi PTV có
trình độ khéo léo, tránh tổn thương tạng, đặc biệt là tạng rỗng. Theo quan điểm của
nhiều tác giả thì việc gỡ dính bằng dao điện hay kéo tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của
từng PTV. Tuy nhiên, gỡ dính bằng kéo nếu đi đúng lớp sẽ không gây chảy máu và

14


không gây bỏng như gỡ dính bằng dao điện. Đối với tạng bị tổn thương, tái phát
vùng tiểu khung mà thành một khối thì phương pháp cắt bỏ cả khối (Pelvectomie)
vùng chậu hông (gồm trực tràng, bàng quang, tử cung) là cần thiết, đảm bảo cắt bỏ
triệt để u tái phát.
b/ Phẫu thuật tái phát trên khung đại trực tràng
Đặc điểm của tái phát trên khung đại tràng là thường có các tổn thương phối
hợp. Trong nghiên cứu của Phạm Thái Anh có 14/32 bệnh nhân (43,75%) vừa tái phát
trên khung đại tràng vừa có các tổn thương phối hợp di căn gan hoặc di căn vị trí khác.
Việc đánh giá tiên lượng trước phẫu thuật phụ thuộc vào sự có mặt của các tổn thương.
Đối với những tổn thương trên khung đại trực tràng thì tiến hành cắt đoạn trực tràng
hay toàn bộ trực tràng được thực hiện theo nguyên tắc của phẫu thuật ung thư đại trực
tràng.
Phẫu thuật cắt lại đại tràng
Sau khi gỡ dính, việc thám sát toàn bộ ổ bụng, đặc biệt là: gan, buồng trứng,
mạc nối lớn, mạc treo ruột, bề mặt phúc mạc… để tìm xem ung thư tái phát đã di căn

đến các cơ quan trên hay chưa. Sau đó mới đánh giá đến tình trạng khối u (độ xâm lấn
sâu, dính cơ quan lân cận…) và hạch vùng.
Mức độ cắt lại đại tràng và vị trí khâu nối ruột được xác định dựa trên hệ thống
mạch máu nuôi đại tràng. Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải dùng để điều trị các khối u
tái phát ở manh tràng và đại tràng lên sẽ gồm việc cắt thắt tại gốc các mạch máu hồi đại tràng và đại tràng phải, sau đó khâu nối hồi tràng với phần giữa của đại tràng
ngang. Các khối u tái phát ở đại tràng góc gan nên được làm phẫu thuật cắt nửa đại
tràng phải mở rộng (cắt thắt các mạch máu hồi - đại tràng, đại tràng phải và đại tràng
giữa), sau đó khâu nối hồi tràng với phần cuối của đại tràng ngang. Để xử lý các khối
u tái phát ở đại tràng ngang và đại tràng góc lách lại có nhiều lựa chọn khác nhau. Mặc
dù đã có phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang (cắt thắt mạch máu đại tràng giữa)
thường dùng để cắt UTĐT ngang , nhưng các phẫu thuật viên vẫn không yên tâm vì
miệng nối ruột bị căng và máu nuôi không đủ . Do vậy, các phẫu thuật cắt gần toàn bộ
đại tràng (cắt thắt các mạch máu hồi - đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa và đại
tràng trái) hoặc cắt nửa đại tràng phải mở rộng đã được đề xuất thay thế. Đối với u tái

15


phát ở đại tràng góc lách, các phẫu thuật được dùng có thể là: cắt gần toàn bộ đại tràng
hoặc cắt nửa đại tràng trái mở rộng (cắt cột động mạch mạc treo tràng dưới). Các u tái
phát ở đại tràng xuống hoặc đại tràng sigma được điều trị bằng phẫu thuật cắt nửa đại
tràng trái và khâu nối đại tràng ngang với trực tràng . Việc cắt đại tràng dựa vào mạch
máu nuôi đại tràng (cắt theo giải phẫu) đảm bảo vừa có được một diện cắt an toàn về
mặt ung thư lẫn một miệng nối có máu nuôi tốt .

Hình 5: Sơ đồ mô tả mức độ cắt đại tràng theo vị trí u
A-A’: u manh tràng; A-B: góc gan; C-C’: góc lách; C-D: đại tràng xuống.
Nguồn: theo Rodriguez-Bigas (2003)

Hình 6: Phẫu thuật cắt đại tràng phải

Hình 7: Phẫu thuật cắt đại tràng Sigma

Nguy cơ: tổn thương tá tràng và niệu quản P

Nguy cơ: tổn thương niệu quản trái và vỡ lách

16


Hình 8: Phẫu thuật cắt đại tràng trái

Hình 9: Phẫu thuật cắt đại tràng phải

Nguy cơ: tổn thương vỡ lách

mở rộng sang trái
Nguy cơ: tổn thương tá tràng, niệu quản P

Hình 10: Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trái kèm toàn bộ đại tràng ngang

17


Nguy cơ: tổn thương vỡ lách
Mức độ nạo vét hạch
Mặc dù mổ lại, tình trạng bụng thường dính, việc xác định tình trạng di căn
hạch và độ xâm lấn sâu của u vẫn là các yếu tố tiên lượng giá trị nhất trong UTĐT tái
phát. Các phẫu thuật viên phải nạo vét hạch đúng mức để có thể xếp giai đoạn bệnh
chính xác và điều trị khỏi bệnh.

Nghiên cứu INTACC được thực hiện trên hơn 3.000 bệnh nhân UTĐT đã ghi
nhận: bệnh nhân ở giai đoạn Dukes B (T3-T4, N0, M0) có không tới 8 hạch lymphô
trong bệnh phẩm mổ có tỉ lệ sống thêm không bệnh chỉ là 54,9% so với 79,9% ở
các bệnh nhân có từ 8 hạch trở lên trong bệnh phẩm mổ (p < 0,001) .
Một nghiên cứu khác khảo sát hồi cứu các bệnh nhân giai đoạn Dukes B (T3-T4,
N0, M0) và Dukes C (T bất kỳ, N1-3, M0) cũng ghi nhận: các bệnh nhân giai đoạn
Dukes B có không tới 9 hạch lymphô trong bệnh phẩm mổ có tỉ lệ sống thêm không
khác gì các bệnh nhân giai đoạn Dukes C . Do đó, các tác giả cho rằng, việc nạo vét
rộng hạch mạc treo (có được nhiều hạch lymphô trong bệnh phẩm mổ) đã giúp đánh giá
giai đoạn bệnh của UTĐT chính xác hơn cũng như giúp bệnh nhân có tỉ lệ sống thêm
sau mổ cao hơn .
Ngoài ra, các kết quả từ nghiên cứu của Bilimoria KY và nghiên cứu của
Lykke J cho thấy có mối liên hệ giữa cải thiện thời gian sống thêm và việc khảo sát
lớn hơn hoặc bằng 12 hạch. Cơ chế cho sự tương quan này chưa được hiểu rõ. Có giả
thuyết cho rằng, việc phân tích nhiều hạch hơn sẽ dẫn đến xếp giai đoạn chính xác hơn
và điều trị phù hợp hơn, nhưng kết quả gần đây cho thấy giả thuyết này là không
đúng . Thay vào đó là các yếu tố khác có thể có liên quan, ví dụ như độ rộng và chất
lượng của phẫu thuật cắt đại tràng có thể ảnh hưởng đến số hạch nạo vét được . Một
nghiên cứu vừa được Bertelsen CA và cộng sự công bố trên tạp chí Lancet 2015, bệnh
nhân UTĐT giai đoạn I-III được phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete
Mesocolic Excision - CME) có số hạch trung bình nạo vét được là 36,5 hạch so với
20,9 hạch ở nhóm phẫu thuật cắt đại tràng kinh điển (p< 0,0001). Thời gian sống thêm
không bệnh 4 năm ở nhóm CME là 85,8% so với 75,9% ở nhóm phẫu thuật kinh điển .
Số lượng hạch vùng phẫu tích được từ bệnh phẩm sau mổ cũng thay đổi theo

18


tuổi, giới tính, độ mô học, vị trí của u . Ngoài ra, ở bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch
chống ung thư mạnh thì dễ dàng tìm hạch hơn và là yếu tố tiên lượng tốt . Yếu tố sinh

học của khối u cũng ảnh hưởng đến số hạch nạo vét được. Ví dụ, MSI và
KRAS/BRAF wild-type có tiên lượng tốt và tăng khả năng tìm hạch .
Đáng chú ý, bằng chứng mới cho thấy cần khảo sát số lượng hạch lớn hơn
trong một số trường hợp, đặc biệt đối với các u T4, để xếp giai đoạn chính xác
hơn . Đối với UTĐT giai đoạn II (pN0), nếu khảo ban đầu ít hơn 12 hạch, các nhà
giải phẫu bệnh nên phẫu tích lại mẫu bệnh phẩm để tìm hạch đầy đủ hơn. Những
bệnh nhân có giai đoạn N0 nhưng được khảo sát dưới 12 hạch thì nên được xem là
có nguy cơ cao.
Lập lại lưu thông tiêu hoá sau cắt đoạn đại trực tràng bằng khâu nối bằng tay
hoặc bằng máy. Nghiên cứu của Docherty cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ dò
miệng nối cũng như tỷ lệ tái phát và di căn giữa hai kỹ thuật khâu nối này, khâu nối
bằng dụng cụ có thời gian mổ ngắn hơn một chút so với khâu nối bằng tay .
Phẫu thuật cắt trực tràng:
Những khối u tái phát tại trực tràng thường xâm lấn rộng ra xung quanh và
được gọi là tái phát tại tiểu khung. Với những khối u tái phát chỉ tại miệng nối thuộc
trực tràng thì phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng vẫn tuân thủ 4 nguyên tắc:
(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2 cm, phía trên
thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu; với những trường hợp đã xạ trị trước mổ cắt
bỏ đoạn trực tràng vượt quá bờ dưới u ít nhất 1 cm.
(2) Lấy bỏ toàn bộ tổ chức xung quanh trực tràng (total mesorectal excision TME), theo chiều cao ít nhất 5 cm, theo chu vi ít nhất 2 mm. Đây là một tiêu chuẩn
vàng trong phẫu thuật ung thư trực tràng trong những năm gần đây.

19


Hình 11: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt dọc)

Hình 12: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt ngang)
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch
trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u, phần trực

tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.

20


(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có những
phương pháp điều trị cụ thể.


Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u tái phát nằm cách rìa
hậu môn > 6cm. Các bước của phương pháp này là:
 Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ.
 Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của động
mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồn nhánh
trên cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dưới sát động mạch
chủ dưới.
 Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng sigma.
 Nạo vét hạch rộng rãi.
 Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng,
thường là miệng nối tận - tận. Nếu u cách rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lại lưu thông
tiêu hoá vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng bằng miệng nối đại
tràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng - ống hậu môn. Trong
trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối,
sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đại tràng - trực tràng liền tốt và không bị hẹp.

21