Chuyên đề tiến sỹ - Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của ung thư đại trực tràng trong điều trị cũng như tiên lượng tới sự tái phát.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Chuyên đề 2:

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TRONG VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CŨNG NHƯ
TIÊN LƯỢNG TỚI SỰ TÁI PHÁT
Cho đề tài:
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT

Người hướng dẫn khoa học

: TS. Nguyễn Thuý Hương

Nghiên cứu sinh

: Hoàng Minh Đức

Chuyên Ngành

: Ngoại tiêu hoá

Mã số

: 62 72 01 25

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
1. ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG..........................................................................1
3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG....................................................8
4. ĐIỀU TRỊ...............................................................................................................11
4.1. Phẫu thuật triệt căn................................................................................................11
4.1.1. Nguyên tắc chung...............................................................................................11
4.1.2. Các phương pháp phẫu thuật:...........................................................................11
4.2. Phẫu thuật tạm thời...............................................................................................12
4.3. Điều trị tại chỗ......................................................................................................12
4.4. Điều trị hỗ trợ.......................................................................................................12
4.5. Điều trị đích..........................................................................................................13
4.5.1. Phân tử nhỏ ức chế dẫn truyền..........................................................................13
4.5.2. Các thuốc kháng sinh mạnh:.............................................................................14
4.5.3. Liệu pháp miễn dịch trong điều trị UTTT..........................................................14
5. DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG.........................................................15
6. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRONG
ĐIỀU TRỊ CŨNG NHƯ TIÊN LƯỢNG SỰ TÁI PHÁT........................................16
6.1. Đại thể ung thư đại trực tràng...............................................................................16
6.2. Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT......................................................................18
6.3. Phân độ u..............................................................................................................19
6.4. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................................20

6.4.1. Ung thư biểu mô (Eithelial Tumours)................................................................20
6.4.2. Ung thư không thuộc biểu mô (Non-epithelial Tumours)...................................29
7. KẾT LUẬN............................................................................................................. 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................41


DANH MỤC BẢNG, HÌNH
BẢNG
Bảng 1. Phân loại Dukes cải tiến.................................................................................11
Bảng 2. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC – 1997...............................12
Bảng 3. Phân loại UTBM ĐTT theo WHO 2000........................................................20
Bảng 4. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng...............................................21
Bảng 5: Mức độ ác tính của u theo kích thước và chỉ số nhân chia .............................35

HÌNH
Hình 1. Hình thể ngoài của đại trực tràng .....................................................................2
Hình 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan ............................2
Hình 3: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng...........................................................3
Hình 4. TÜnh m¹ch cña ®¹i trµng ........................................................4
Hình 5. Động mạch cấp máu cho trực tràng ..................................................................5
Hình 6. Tĩnh mạch trực tràng ........................................................................................6
Hình 7. Thiết đồ mạc treo trực tràng..............................................................................7


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đặc trưng bởi sự phát triển không bình
thường của các loại tế bào ở thành trực tràng, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng về
số lượng một cách không kiểm soát được. Các tế bào ung thư có thể xâm nhập và gây
tổn thương mô và các tạng xung quanh. Ngoài ra, các tế bào ung thư có thể đi vào máu
hoặc hệ bạch huyết lây lan từ khối u ban đầu đến các vùng khác của cơ thể, sự lây lan

của ung thư được gọi là di căn, trong ung thư trực tràng thường di căn đến gan.
Đa số ung thư trực tràng xuất phát từ biểu mô tuyến (97%), chỉ dưới 3% là các
ung thư không thuộc biểu mô như u cơ, u thần kinh, u lympho, u mỡ, u máu, u mô đệm
dạ dày ruột (GIST - Gastrointestinal Stroma Tumors) và một số dạng hiếm gặp khác
như u hắc tố, u cuộn mạch, u hạt, u Kaposi … .
Ung thư đại trực tràng là bệnh lý hay gặp trong ung thư đường tiêu hóa, đứng
hàng thứ hai sau ung thư dạ dày và chiếm 1,4 % trong tổng số ung thư. Bệnh tiến triển
tương đối chậm, di căn muộn nếu phát hiện sớm, điều trị triệt để tỷ lệ sống trên 5 năm
đạt 60 – 80 %. Trước đây bệnh gặp nhiều ở các nước Âu Mỹ nhưng ngày nay gặp
nhiều ở các nước Châu Á do đời sống ngày được nâng cao. Không có khác biệt về giới
trong ung thư đại trực tràng.
Trong lĩnh vực giải phẫu bệnh, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu
về ung thư đại trực tràng kể cả trong lĩnh vực phân tử và nuôi cấy gen để tìm nguyên
nhân và xác định các yếu tố tiên lượng để điều trị. Tại Việt Nam những nghiên cứu về
ung thư đại trực tràng có thể thấy là rất nhiều, nhưng hầu hết các công trình nghiên
cứu chỉ thiên về thống kê các biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trị, ít có tài
liệu đề cập đến vai trò của mô bệnh học trong điều trị và tiên lượng bệnh ở các giai
đoạn khác nhau. Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu vấn đề này với mục đích:
Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của ung thư đại trực tràng trong điều trị
cũng như tiên lượng tới sự tái phát.
2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nối với
ống hậu môn. Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người.
- §¹i trµng s¾p xÕp như mét khung h×nh ch÷ U ngưîc vµ ®ưîc ph©n

1


chia thành 2 phần:
+ Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng

góc gan và nửa phải của đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng
góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma.

Hỡnh 1. Hỡnh th ngoi ca i trc trng
Trc trng l on tiờu hoỏ tip theo sau i trng sigma, di khong 15cm, chia
lm ba on: on trc trng thp < 5cm so vi rỡa hu mụn, trc trng gia 5-10 cm,
v on trc trng cao 10-15 cm.
Trc trng khụng cú mc treo m nm ỏp v dớnh vo xng cựng, hon ton
khụng di ng.

2


Hình 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan
* Mạch máu cung cấp cho đại trực tràng
Động mạch cung cấp đại tràng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
và động mạch mạc treo tràng dưới. Còn trực tràng được cấp máu bởi nhánh tận của
động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chậu trong.

Hình 3: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng
Nguồn: theo Bullard (2010)

3


+ Đại tràng phải: đc cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại
tràng phải giữa (có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng.
+ Đại tràng trái: đc cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng
trái giữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma.

Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2
nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền. Từ các
cung viền tách ra các mạch thẳng đi vào thành đại tràng.

4


Tĩnh mạch:

Hỡnh 4. Tĩnh mạch của đại tràng
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lới mao mạch dới
niêm mạc, đi kèm với các động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan
qua tĩnh mạch cửa.
S phõn b mch mỏu vựng trc trng rt phong phỳ. Ba bú mch trc trng
trờn, gia v di cho cỏc nhỏnh bờn ni vi nhau to thnh vũng ni quanh búng trc
trng v hu mụn.
* ng mch trc trng
- M trc trng trờn: l nhỏnh tn ca M mc treo trng di.
- M trc trng gia: l mt nhng nhỏnh trong chu hụng xut phỏt t M
chu trong.
- M trc trng di: l mt nhỏnh ca M thn trong. M thn trong l mt
trong nhng nhỏnh ngoi chu hụng cựa M chu trong. M trc trng di cho cỏc
nhỏnh cp mỏu cho c tht ngoi v c tht trong, nhỏnh tn cp mỏu cho ng hu
mụn v da quanh hu mụn.
Ba M trc trng trờn, gia v di cho cỏc nhỏnh ni vi nhau, v cú th cú
s tip ni vi M trc trng gia phi v trỏi.
- M cựng gia: xut phỏt t mt sau M ch bng, trờn ch chia ụi thnh hai

5

ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng,
xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách trực tràng
trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.

Hình 5. Động mạch cấp máu cho trực tràng
* Tĩnh mạch trực tràng: Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu môn
không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này niêm mạc
dính chặt vào cơ thắt trong.
Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh
mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này
thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp với
trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết

6


nhau, to nờn tr vũng.
- Quanh khi c: mỏu t khu vc ny c dn v tnh mch trc trng trờn v
tnh mch trc trng gia.

Hỡnh 6. Tnh mch trc trng
H thng bch huyt ca i trc trng:
Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4
chặng:

+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng.
+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền.
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng đi các mạch máu
đại tràng.
+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại
tràng.
H thng bch huyt vựng trc trng
Bch huyt 1/3 trờn v 1/3 gia trc trng c dn v cỏc chựm hch mc
treo trng di. Bch huyt 1/3 di trc trng cú th c dn lu v theo h bch
mch mc treo trng di hoc v mng li dc theo ng mch trc trng gia v
di v cỏc hch chu gc, v cui cựng v cỏc hch dc theo ng mch ch bng.

7


Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các hạch
mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch cùng và
hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các hạch bẹn,
nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.

8


Hình 7. Thiết đồ mạc treo trực tràng

9


Mạc treo trực tràng là một cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này
có các mạch bạch huyết của trực tràng, hạch lympho và các động tĩnh mạch trực tràng

trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh
trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria), trên nó
có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.
Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng được chia ra 3 đoạn:
1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang (coronal plane), mạc treo trực
tràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái.
* Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng
- hậu môn.
3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng bao gồm chẩn đoán xác định bệnh, chẩn
đoán giai đoạn bệnh, chẩn đoán các yếu tố tiên lượng đến sự tái phát. Từ đó mới đưa
ra được phác đồ điều trị: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, miễn dịch hỗ trợ.
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: Gồm các dấu hiệu như đau bụng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn tính
chất của phân như phân không thành khuôn, phân sệt, lỏng, có máu trong phân (ỉa
máu đỏ tươi), mót ỉa, bí trung đại tiện, thậm chí là nôn nếu u đại trực tràng gây tắc
ruột lâu ngày hoặc xâm lấn phần khác của ống tiêu hoá. Về toàn thân bệnh nhân có
dấu hiệu mệt mỏi, gầy sút. Thăm trực tràng là một động tác bắt buộc nhằm phát hiện
những tổn thương của trực tràng và ống hậu môn.
Cận lâm sàng:
Soi đại trực tràng là phương pháp tốt nhất phát hiện các khối u xuất phát từ
niêm mạc đại trực tràng. Từ đó sinh thiết trong soi để chẩn đoán xác định.
Siêu âm, chụp CT- Scan, MRI, chụp XQ khung đại tràng có thuốc cản quang
Baryte: có độ chính xác không bằng nội soi đại trực tràng (50-70%). Tuy nhiên với
những máy móc công nghệ hiện đại bây giờ (CT- Scan 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy có
dựng hình khung đại tràng) có thể xác định được vị trí u chính xác hơn.
Các phương pháp cận lâm sàng khác giúp phát hiện di căn gan, phổi,
xương, não…

10


như chụp Xquang, siêu âm, CT, MRI, thậm chí xạ hình xương và chụp
PET CT.
Chẩn đoán giai đoạn UTĐTT
Xếp giai đoạn trong ung thư đại tràng giúp cho phẫu thuật viên phẫu
thuật hợp lý nhất cho cuộc mổ, đồng thời có vai trò vạch kế hoạch điều trị tiếp theo
và tiên lượng bệnh. Giai đoạn thật sự của bệnh chỉ được đánh giá chính xác bằng
thăm khám các tạng trong khi mổ, và sau khi xét nghiệm các bệnh phẩm cắt bỏ như
khối u, hạch nạo vét [14].
Phân loại của Dukes và Astler - Coller
Năm 1972 Lockhart - Mummery J.P đề xuất đánh giá tiến triển của ung
thư đại tràng dựa vào mức độ xâm lấn trong thành ruột. Năm 1932, Dukes
C.E lần đầu tiên chính thức mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn trong
ung thư đại trực tràng. Hệ thống phân loại của Dukes được áp dụng rộng rãi và
luôn được cải tiến bởi nhiều tác giả như Gabriel W.B., Bussey H.J.R. (1935) ;
Kirklin J.W. (1949). Năm 1967 Turnbull R.B.D cải tiên phân loại Dukes thành 4
giai đoạn, áp dụng cho cả ung thư trực tràng và đại tràng [15].
Năm 1954 Astler và Coller cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết hơn,
hiện nay, hệ thống này rất thông dụng trong lâm sàng và trao đổi thông tin giai đoạn
bệnh AJCC, và các tác giả Mỹ - Anh [16], [17].
Bảng 1. Phân loại Dukes cải tiến.
Dukes
A
B
C
D

Astler –

Coller
A
B1
B2
C1
C2
C3
D

Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn cơ
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh đại tràng
Có di căn xa

Hệ thống phân loại theo TNM
Hệ thống phân loại TNM được Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chia giai
đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn

11


(Metastasis). Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, là
phương tiện hữu hiệu và tin cậy cho các nhà ung thư trao đổi thông tin. Hệ thống
phân loại TNM luôn được cải tiến bởi UICC và AJCC [18].
Phân loại TNM ung thư đại tràng (UICC-1997)[18]
T - u nguyên phát ( Primary tumor).

Tx: không xác định được u nguyên phát To: không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn.
T1: u xâm lấn lớp dưới niêm. T2: u xâm lấn lớp cơ.
T3: u xâm lấn hết lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc vào tới phúc mạc
quanh đại tràng hay tổ chức quanh đại tràng.
T4: u đã chọc thủng lớp dưới phúc mạc tạng hay xâm lấn trực tiếp vào cơ
quan hoặc cấu trúc khác.
N- hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng. No: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn vào 1 đến 3 hạch bạch huyết quanh đại tràng hoặc quanh trực tràng.
N2: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên.
N3: di căn vào bất cứ một hạch nào ở dọc theo đường đi của thân động
mạch đại tràng.
M- di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1: di căn xa.
Bảng 2. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC – 1997
Nhóm giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV

TNM
Tis, N 0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0

T4, N0, M0
T1-2, N1-2, M0
T3, N1-3, M0
T4, N1-2, M0

12

MAC
A
B1
B2

Dukes
A

C1
C2
C3
D

C

B

D


T1-4, N1-2, M1
4. ĐIỀU TRỊ
Để điều trị UTĐTT có hiệu quả, người ta phải dựa vào việc đánh giá các yếu

tố tiên lượng. Bên cạnh các yếu tố tiên lượng kinh điển như giai đoạn
bệnh, loại mô học, độ mô học, ngày nay các nhà nghiên cứu đang đi sâu
nghiên cứu bệnh học phân tử và gen để tìm ra các yếu tố tiên lượng khác liên quan
đến kết quả lâm sàng [5]
4.1. Phẫu thuật triệt căn
4.1.1. Nguyên tắc chung
- Cắt bỏ trực tràng kèm khối u vượt quá bờ dưới ít nhất 2-3cm, phía trên
thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
- Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo trực
tràng (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát).
- Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau trực tràng, dọc động
mạch trực tràng trên, có khi lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới.
4.1.2. Các phương pháp phẫu thuật:
- Cắt bỏ tại chỗ bằng đường hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di
động khi thăm trực tràng.
- Cắt bỏ trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt
bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, cơ thắt, tổ chức xung quanh và nạo
vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư trực tràng mà bờ dưới
u cách rìa hậu môn dưới 6cm.
- Cắt đoạn trực tràng: Đối với ung thư trực tràng mà bờ dưới khối u cách rìa
hậu môn trên 6cm:
- Với khối u cách rìa hậu môn trên 10cm: Cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt
đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng
xuống với trực tràng thấp tức thì.
- Với khối u cách rìa hậu môn 6-10cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn cơ
thắt, cắt địa tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với trực tràng thấp hoặc

13

đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối bằng tay hoặc bằng
dụng cụ (máy cắt nối).
* Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó
đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.
- Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràng
đóng kín, đưa đại tràng sigma ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định trong mổ
cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu.
4.2. Phẫu thuật tạm thời
- Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: Với ung thư trực tràng không còn
khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.
- Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: Đối với
ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ.
4.3. Điều trị tại chỗ
- Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa
vượt quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thể và cách rìa hậu
môn <10cm.
- Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư trực tràng không còn khả năng
cắt bỏ đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn < 10cm
nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.
- Phương pháp:
+ Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc.
+ Mổ cắt u: Cắt u qua đường hậu môn hoặc trực tràng.
+ Điều trị biến chứng
4.4. Điều trị hỗ trợ
- Xạ trị: Năm 1890, thế giới bắt đầu ứng dụng tia X của Roentgen và tia
gamma của Marie Curie vào điều trị ung thư. Từ 1983 –1987, thử nghiệm tia xạ lâm
sàng trước - sau mổ của tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu - EORTC đã xác
nhận hiệu quả của tia xạ trong điều trị UTTT.
Xạ trị trước mổ với mục đích:
+ Làm giảm tỷ lệ di căn và tái phát tại chậu hông;

14


+ Làm giảm kích thước khối u và di căn hạch vùng trước mổ;
+ Làm giảm tỷ lệ viêm ruột do ruột non ít dính vào chậu hông hơn;
+ Lợi dụng tính chất đáp ứng tia xạ tốt hơn do tế bào ung thư được cung cấp
oxy đầy đủ.
Có thể phối hợp xạ trị cả trước và sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Tuy
vậy, tia xạ trước mổ bệnh nhân chịu đựng tốt hơn tia xạ sau mổ. Ngoài ra, ở những
trung tâm lớn, xạ trị trong khi mổ cũng đã được ứng dụng cho khối u lớn. Xạ trị trong
mổ có thể tránh được tổn hại các cơ quan bằng cách chọn lọc. Kết hợp với xạ trị trước
mổ làm giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm sau 5 năm. Liều tia xạ là 4060Gy/1 lần.
- Hoá trị: Phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với Acid Folid hoặc 5FU
với Levamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea). Phác
đồ FOLFOX vẫn là một trong những phác đồ hóa trị chuẩn cho UTTT giai đoạn III và
là phác đồ nên cân nhắc cho UTTT giai đoạn II nguy cơ cao
4.5. Điều trị đích
Gần đây, hiểu biết bệnh ung thư đã có một bước đột phá nhờ các tiến bộ về sinh
học. Tiến trình sinh học ung thư ngày càng hiểu rõ hơn ở mức độ phân tử, làm cơ sở
cho một liệu pháp hóa trị mới: liệu pháp nhắm đích phân tử (Moleculaly Targeted
Therapies) hay còn gọi là điều trị đích.
Các thuốc điều trị trúng đích đều có giá thành khá cao. Hiện nay có đến hơn 20
loại thuốc trúng đích đang được nghiên cứu, sử dụng trên lâm sàng. Trong tương lai,
chắc chắn sẽ có thêm nhiều loại mới.
Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng không phải khi nào điều trị trúng đích
cũng có tác dụng tốt, không làm tăng tỷ lệ lui bệnh, không kéo dài thời gian sống thêm
của người bệnh, thậm chí còn làm xấu thêm đi, từ đó khái niệm “điều trị trúng đích
theo cá thể” ra đời: Chỉ lựa chọn những người bệnh có đáp ứng với thuốc để tối ưu
hóa tỷ lệ thành công. Ví dụ: Chỉ những UTTT có gien KRAS thể tự nhiên (không bị

đột biến) mới đáp ứng với thuốc Cetuximab. Có như vậy việc điều trị mới đạt được cả
mục đích hiệu quả chuyên môn và hiệu quả kinh tế.
4.5.1. Phân tử nhỏ ức chế dẫn truyền

15


- Herceptin (trastuzumab) - được FDA công nhận là loại LPĐT đầu tiên (1998),
hiện đang được thử nghiệm lâm sàng đối với UTTT.
- Gliver hay gleevec (Imanitib): tháng 2/2002, FDA phê chuẩn; tháng 5/2003,
EU phê chuẩn; tháng 7/2003, Nhật Bản phê chuẩn gilver trong điều trị UTTT không
mổ được hoặc đã di căn xa.
- Ertitux (cetuximab): công nhận năm 2004, có vai trò trong UTTT di căn, đã
thất bại với phác đồ hóa trị khác.
4.5.2. Các thuốc kháng sinh mạnh:
- Avastin (bevacizumab) được FDA (2004) công nhận là loại thuốc kháng sinh
mạch đầu tiên, dùng điều trị UTTT di căn khi các phác đồ hóa trị khác thất bại.
Thuốc kháng sinh mạch cản trở sự phát triển các mạch máu mới nuôi dưỡng
khối ung thư nên khối u bị cắt đứt đường dẫn máu đến nuôi chúng. Sự sinh mạch
trong một khối u được điều hòa vài hóa chất do cơ thể sản sinh để kích thích tế bào
sửa chữa các mạch máu bị hư hại hoặc tạo ra mạch máu mới. Thuốc kháng sinh
mạch ức chế các chất này. Kết quả là các khối u sẽ tan dần đến kích thước thật nhỏ
hoặc có thể biến mất.
4.5.3. Liệu pháp miễn dịch trong điều trị UTTT
Một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn được thêm vào kho vũ khí chống bệnh
ung thư là liệu pháp miễn dịch hay liệu pháp sinh học. Ngày nay, liệu pháp miễn dịch
được xem như là “mô thức thứ tư” hay là vũ khí thứ tư chống ung thư. Ba mô thức kia
là phẫu trị, xạ trị và hóa trị.
Liệu pháp này dùng cả khả năng miễn dịch của cơ thể để chống lại bệnh ung
thư. Liệu pháp miễn dịch có khi được dùng riêng lẻ nhưng thường được sử dụng như

một biện pháp hỗ trợ (nghĩa là dùng cùng lúc hoặc tiếp sau các liệu pháp khác) để giúp
thêm tác dụng chống ung thư của liệu pháp chính. Lĩnh vực này trong vài năm trở lại
đây đã có những bước tiến đáng kể.
Theo dõi sau mổ: Rất quan trọng để phát hiện sớm di căn và tái phát.
- Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần.
- Định lượng CEA, CA 19.9 cứ 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2
năm tiếp theo. Sau đó hằng năm.

16


- Soi trực tràng (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1
lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần.
- Siêu âm bụng, chụp X quang phổi.
Tiên lượng
- Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư, mức độ xâm lấn và
mức độ biệt hoá của tế bào ung thư và tùy theo vào can thiệp phẫu thuật đúng quy
cách và đúng chỉ định.
- Tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm ung thư và điều trị đúng cách, cho nên việc
phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng phải có biện pháp tuyên truyền
rộng rãi, khi có các triệu chứng gợi ý (đau bụng lâm râm, phân có nhầy máu, sút
cân...) thì đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện bệnh.
5. DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Theo Tổ chức quốc tế phòng chống ung thư (UICC) ước tính mỗi năm trên
thế giới có khoảng 800.000 người mắc bệnh ung thư đại tràng .
Ung thư đại tràng rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada và Tây Âu. Tỷ lệ trung gian
vừa phải thấy ở miền nam và miền đông Châu Âu, tỷ lệ thấp thấy ở trong dân Phi
Châu, Châu Á và một phần Mỹ La Tinh. Ung thư đại tràng và trực tràng có sự liên
hệ chặt chẽ với nhau. Nam giới hay mắc hơn nữ. Ở những nước phát triển trên thế
giới có tỷ lệ mắc bệnh cao, không thấy có sự thay đổi về tần số mắc bệnh và về tỷ lệ

tử vong, trong 20 năm qua ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong hạ xuống ở người da trắng trong
khi tỷ lệ này lại tăng lên ở người da đen trong 10 năm qua. Ở Nhật Bản, khi chế độ
ăn uống kiểu phương tây được du nhập vào thì mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt .
Về vị trí của UTĐTT, các nghiên cứu cho thấy trên 50% những khối u đại
trực tràng là nằm ở vị trí của trực tràng, 20% là ở đại tràng sigma, u đại tràng phải
chỉ là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7% số trường hợp .
Về mô bệnh học các nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết UTĐTT là ung thư biểu
mô tuyến xuất hiện dưới thể sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máu hoặc thể loét như
miệng núi lửa, rắn cứng, bờ nham nhở, những ung thư biểu mô tuyến cũng có thể là
dạng u nhầy .
Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh thường phức tạp nên năm

17


1993 UICC đã xếp ung thư đại tràng vào một trong tám ung thư thường gặp để đề
ra chiến lược và hướng ưu tiên giải quyết.
Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú,
vòm và xu hướng ngày càng tăng. Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ
mắc ung thư đại tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư . Theo ghi nhận ung
thư Hà Nội, 1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại tràng là
7,5/100.000 người, và tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 12,9/100.000 người .
Ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2001
cho thấy UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới . Nghiên cứu của
Lê Huy Hoà tại Cần Thơ cho thấy UTĐTT thường gặp ở tuổi > 40 và nam giới
nhiều hơn nữ giới với xuất độ nam/nữ là 1,56 . Kết quả nghiên cứu của Trần
Thắng và Đoàn Hữu Nghị cũng cho thấy UTĐTT thường gặp trên 40 tuổi . Lê
Đình Roanh và Ngô Thu Thoa cũng đưa ra tuổi trung bình của ung thư đại tràng
là 51.8, nhưng tỷ lệ giữa nam và nữ là ngang nhau . Nghiên cứu của Nguyễn Bá
Đức và cộng sự về tình hình dịch tễ bệnh ung thư tai Việt Nam giai đoạn 2001 2004 cũng cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ 6 trong tổng số các loại ung

thư . Nghiên cứu của Lại Phú Thưởng, Đặng Tiến Hoạt và cộng sự tại khu vực
Thái Nguyên cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ 7 trong tổng số các loại
ung thư .
6. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TRONG ĐIỀU TRỊ CŨNG NHƯ TIÊN LƯỢNG SỰ TÁI PHÁT
Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt về hình thái học giữa
ung thư biểu mô của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu về giải phẫu
bệnh đều xếp hai loại này chung làm một .
6.1. Đại thể ung thư đại trực tràng
6.1.1. Vị trí tổn thương
Theo Kahamoui K., ung thư trực tràng là 43%, đại tràng xích ma là
25%, đại tràng lên là 18%, đại tràng ngang là 9%, đại tràng xuống là 5% . Theo
Sherman ung thư trực tràng chiếm hơn 50%, đại tràng xích ma là 20%, đại tràng

18


phải là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8%, đại tràng trái là 6 - 7% và ở ống hậu môn là
1%. Theo Alberts 75% ung thư trực tràng được phát hiện nhờ khám lâm sàng trực
tràng, 2% ung thư trực tràng là u thứ phát của ung thư đại tràng. Trong ung thư đại
tràng thì 2/3 là ở đại tràng trái, 1/3 ở đại tràng phải . Theo Cameron ung thư gặp ở
đại tràng xuống và đại tràng xích ma là 52%, đại tràng phải là 32% và đại tràng
ngang là 16%. Ung thư ở đại tràng phải có xu hướng tăng dần do sự tiến bộ của các
phương tiện chẩn đoán . Nghiên cứu của SEER với 77978 bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến đại trực tràng cũng cho thấy tỷ lệ ung thư đại tràng phải có xu hướng tăng
dần, và có tiên lượng tồi hơn đại tràng trái. Nghiên cứu của Corman M.L. nghiên cứu
10 năm với 1008 bệnh nhân thấy có 43% ung 18% ở đại tràng lên. Tình trạng có
nhiều u trong đại tràng thường ít gặp, Moertel C.G. gặp 4,35% trong số 6.120
ung thư đại tràng.

6.1.2. Hình ảnh đại thể UTĐTT
Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt U không đều, có thể chia
thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng
vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm
xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể
khác .
Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành
đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét phát triển
gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan
sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát
triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di
căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn .
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai. Tổn thương lan tỏa, không rõ
ràng giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống .
U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

19


sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu
kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm . Những ung thư thể chít hẹp thường đến
viện trong tình trạng muộn, gây tắc ruột và thường phải mổ cấp cứu.
U thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn (GIST) hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng .
6.2. Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT

Phần lớn ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến
98% .
* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y tế Thế
giới (1989) gồm các typ sau:
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô tuyến - vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô không biệt hóa
** Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng
gồm các loại sau .
Bảng 3. Phân loại UTBM ĐTT theo WHO 2000
Typ mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tủy
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Ung thư biểu mô - carcinoid hỗn hợp
Các loại khác

Mã ICD-O
8140/3
8480/3
8490/3

8041/3
8070/3
8560/3
8510/3
8020/3
8244/3

20


6.3. Phân độ u
Phân độ là một trong những yếu tố bệnh học được sử dụng rộng rãi nhất,
nhưng nó cũng là một trong những yếu tố khó xác định một cách chính xác nhất.
Hơn nữa, vẫn còn có những ý kiến trái ngược là liệu độ u có là một yếu tố tiên lượng
độc lập , mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ rõ nó là một yếu tố tiên lượng độc lập,
đặc biệt khi hệ thống xếp độ hai loại được sử dụng (độ thấp và độ cao) .
P h â n độ trước hết dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với những
vùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến. Hệ thống xếp độ
được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) và AJCC . Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng 10% ung thư biểu
mô tuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% là kém biệt hóa .
Tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến
được chia ra các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến
lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô trở nên cao hơn dạng hình trụ.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u
là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệt
hoá thấp.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng
với các tế bào biểu mô hình vuông hơn và đa diện hơn.

Bảng 4. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
Độ
GX
G1

G2

Danh pháp
mô tả
Độ không thể
xác định
Biệt hóa cao
Biệt hóa
trung gian

Các tiêu chuẩn*

Đề nghị
của AJCC

> 95% hình thành tuyến.
Phần lớn (> 75%) các tuyến nhẵn và đều
Không có thành phần nhân độ cao có ý nghĩa

Độ thấp

50%-95% hình thành tuyến

Độ thấp

21


G3
G4

Kém biệt hóa

< 50% hình thành tuyến

Độ cao

Không biệt hóa Khônghình thành** tuyến rõ rệt
*Tất cả các tiêu chuẩn phải đầy đủ

Độ cao

**Các u không biệt hóa là một thứ typ riêng
Nói chung, kém biệt hóa là độ mô học được chẩn đoán dễ dàng nhất và là
một yếu tố dự báo nhiều nhất về sống thêm xấu . Nhiều nghiên cứu chứng minh độ
mô học là một yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp các u biệt hóa cao và biệt hóa vừa
thành một loại trong nghiên cứu của họ. Do đó, một hệ thống xếp độ gồm hai độ đã
được đề nghị (theo AJCC – bảng trên). Trong hệ thống này, ung thư biểu mô tuyến
đại trực tràng được xếp loại thành 2 độ:
+ Độ thấp (gồm biệt hóa cao và vừa; ≥50% hình thành tuyến) và
+ Độ cao (gồm kém biệt hoá và không biệt hoá, < 50% hình thành tuyến).
Phân độ bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh độ
cuối cùng của u trên bệnh phẩm cắt bỏ đại tràng.
Phân độ ung thư đại trực tràng chỉ áp dụng cho những ung thư biểu mô
tuyến typ thông thường. Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư

biểu mô tế bào nhỏ được coi là kém biệt hóa (độ cao). Một số tác giả cũng coi tất cả
các typ của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao. Thực ra, xếp độ những ung thư
biểu mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hình ảnh tế bào học cũng là vấn
đề đáng ngờ về lợi ích thực hành. Các u không có hoặc chỉ có hình thành tuyến tối
thiểu được xếp loại như “không biệt hóa”. Độ này của u được coi bởi nhiều tác
giả là một ung thư biểu mô rất kém biệt hóa trong hầu hết các trường hợp.
Điều quan trọng nhất là ung thư biểu mô tủy không được xếp loại “kém biệt hóa”
và “không biệt hóa” vì thực ra chúng kết hợp với một kết cục chung tốt hơn những
u này. Một số tác giả khuyên ung thư biểu mô tủy không nên xếp độ theo những
phương pháp thông thường đã nêu trên . Những ổ nhỏ hoặc những dây tế bào ở mép
dẫn đầu của u (nẩy chồi u) không nên sử dụng trong đánh giá chung độ u vì trong
một số nghiên cứu, hình thái này của phát triển u là một chỉ điểm tiên lượng xấu độc
lập.
6.4. Đặc điểm mô bệnh học
6.4.1. Ung thư biểu mô (Eithelial Tumours)
6.4.1.1. Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

22
Biệt hóa cao

Biệt hóa vừa

Biệt hóa thấp