Luận án tiến sỹ - Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------

HOÀNG MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------

HOÀNG MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT
Chuyên ngành

: Ngoại tiêu hóa

Mã sô

: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Thanh Long

HÀ NỘI – 2018
2


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại tiêu hoá, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Nguyễn Thanh Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng12 năm 2018

Người viết cam đoan

3


MỤC LỤC

4


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.

Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.
Bảng 3.31.
Bảng 3.32.

5

Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng................................82
Phân bố tuổi của nhóm tái phát......................................................88
Phân bố vị trí khối u đại tràng tiên phát.........................................89
Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát........................................89
Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát...........................89
Thời gian tái phát trung bình cho cả nhóm nghiên cứu..................90
Thời gian tái phát trung bình của nhóm khám định kì (n=7)..........90
Các phương pháp điều trị phối hợp sau lần mổ u tiên phát............91
Type mô bệnh học của u tiên phát..................................................91
Giai đoạn của khối u tiên phát theo phân loại Dukes và TMN.......92
Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát..................................92
Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh u có ăn thủng ra phúc mạc
(n=53).............................................................................................93
Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP.....................................................93
Dấu hiệu cơ năng...........................................................................93

Phân bố triệu chứng toàn thân.......................................................94
Kết quả xét nghiệm công thức máu................................................94
Kết quả sinh hoá máu....................................................................95
Kết quả miễn dịch..........................................................................95
Phân nhóm kết quả định lượng CEA (n=53)..................................95
Các tổn thương phát hiện trên kết quả siêu âm (n=41)..................96
Tổn thương gan mật phát hiện trên siêu âm (n=11).......................96
Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên siêu âm....................................97
Tổn thương ống tiêu hoá phát hiện trên siêu âm (n=7)..................97
Phân bố kết quả nội soi đại tràng (n=30)........................................97
Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng...............................97
Kết quả chụp X-quang tim phổi.....................................................97
Các tổn thương phát hiện trên kết quả CLVT ổ bụng (n=38).........98
Tổn thương gan mật trên CT..........................................................98
Kích thước khối u di căn gan trên CT............................................98
Số lượng khối u di căn gan trên CT...............................................98
Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên CT...........................................99


Bảng 3.35.
Bảng 3.36.
Bảng 3.37.
Bảng 3.38.
Bảng 3.39.
Bảng 3.40.
Bảng 3.41.
Bảng 3.42.
Bảng 3.43.
Bảng 3.44.
Bảng 3.45.

Bảng 3.46.
Bảng 3.47.
Bảng 3.48.
Bảng 3.49.
Bảng 3.50.
Bảng 3.51.
Bảng 3.52.
Bảng 3.55.
Bảng 3.56.
Bảng 3.57.
Bảng 3.58.
Bảng 3.59.
Bảng 3.60.
Bảng 3.61.
Bảng 3.62.
Bảng 3.63.
Bảng 3.64.
Bảng 3.65:

6

Chẩn đoán trước mổ.....................................................................100
Đặc điểm tái phát tại chỗ phát hiện được trong mổ......................100
Đặc điểm tái phát di căn phát hiện trong mổ................................101
Điều trị bổ trợ trước mổ.................................................................86
Phân bố biến chứng do u tái phát gây ra......................................101
Phương pháp phẫu thuật..............................................................103
Các phương pháp phẫu thuật tái phát di căn................................103
Các phương pháp sau cắt trực tràng.............................................103
Phẫu thuật đối với di căn gan.......................................................104

Phẫu thuật tái phát liên quan đến khung đại trực tràng.................104
Những lý do không cắt được u triệt để (R1, R2) hoặc chỉ phẫu thuật
thăm dò.........................................................................................105
Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên..........................................105
Đặc điểm mô bệnh học u tái phát.................................................105
Độ biệt hoá u tái phát...................................................................105
Thời gian lập lại lưu thông ruột sau mổ......................................106
Biến chứng sau mổ......................................................................106
Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật....................................106
So sánh thời gian mổ...................................................................106
Kết quả điều trị đến hiện nay.......................................................107
Thời gian sống trung bình cho cả nhóm nghiên cứu....................107
Thời gian sống trung bình sau mổ giữa 2 nhóm.............................92
Thời gian sống trung bình của nhóm<60 tuổi và ≥60 tuổi............109
Tỷ lệ bệnh nhân sống sau 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48
tháng (n=52)..................................................................................110
So sánh đặc điểm về tuổi giữa hai nhóm tái phát và không tái phát.......111
So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT ĐTT tái phát và không tái phát 111
So sánh đặc điểm vị trí khối u giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát...111
So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT trực tràng tái phát và không
tái phát..........................................................................................112
So sánh đặc điểm nồng độ CEA trong máu giữahai nhóm tái phát và
không tái phát..............................................................................112
So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh theo TNM giữa hai nhóm tái phát
và không tái phát..........................................................................112


Bảng 3.66.
Bảng 3.67.
Bảng 3.68.

Bảng 3.69.
Bảng 3.70
Bảng 3.71.
Bảng 3.72.
Bảng 3.73.
Bảng 3.74.
Bảng 3.75.
Bảng 3.76.
Bảng 3.77.
Bảng 3.78.
Bảng 3.79.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.
Bảng 4.5.

7

So sánh đặc điểm di căn hạch giữa hai nhóm tái phát và không tái phát. .113
So sánh đặc điểm biệt hoá u theo phân độ của WHO và AJCC [37]
giữa hai nhóm tái phát và không tái phát.....................................113
So sánh đặc điểm di căn hạch UTĐTT của lần mổ trước giữa hai
nhóm tái phát và không tái phát...................................................114
So sánh đặc điểm số hạch nạo vét được........................................114
So sánh đặc điểm hạch dương tính theo phân loại LNR (Lymph
node ratio)....................................................................................114
So sánh đặc điểm xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết UTĐTT
của lần mổ trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát..........115
So sánh đặc điểm xâm nhiễm quanh thần kinh UTĐTT của lần mổ

trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát............................115
So sánh đặc điểm chế nhầy của giải phẫu bệnh lần mổ trước giữa
hai nhóm tái phát và không tái phát.............................................115
So sánh đặc điểm mô bệnh học của lần mổ trước giữa hai nhóm tái
phát và không tái phát..................................................................115
So sánh đặc điểm phát triển khối u theo phân loại Bormann của lần
mổ trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát......................116
So sánh đặc điểm chung và giải phẫu bệnh của giai đoạn I, II giữa 2
nhóm tái phát và không tái phát (n= 368)....................................117
So sánh giai đoạn III giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát (n=211)...119
Nhân vệ tinh (N1c).......................................................................121
Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát [141]...........................121
Tỷ lệ tái phát ở các thời điểm trong nghiên cứu chúng tôi so với các
nghiên cứu khác trên thế giới.......................................................123
Tổng kết các phác đồ (Guidelines) theo dõi bệnh nhân sau mổ ung
thư đại trực tràng.........................................................................126
CT Scan là chỉ định đầu tay cho những trường hợp UT ĐTT TP.133
Kết quả của nhóm điều trị phẫu thuật giảm nhẹ, điều trị triệu chứng.134
Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt căn.......................................136


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hình1. 2.
Hình 1.3.
Hình 1.4 .
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Bảng 1.2.
Hình 1.7.

Hình 1.8.
Hình 1.9:
Hình 1.10:
Hình 1.11:
Hình 1.12:
Hình 1.13:
Hình 1.14:
Hình 1.15.
Hình 1.16
Hình 1.17:
Hình 4.1:

8

Hình thể ngoài của đại trực tràng...................................................13
Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan...........15
Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng............................................16
Tĩnh mạch trực tràng.....................................................................18
Hệ thống bạch huyết trực tràng......................................................21
Thiết đồ mạc treo trực tràng...........................................................22
Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng...............................33
Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản............35
Di căn gan trên phim chụp CT......................................................46
Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt dọc)......................52
Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt ngang)..................52
Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thât Tùng.............................55
Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat-Jacob.........................................56
Kỹ thuật cắt gan phải theo Bismuth................................................56
Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng.........................................60
Tư thế Lloyd-Davies cải tiến trong mổ những khối u tái phát vùng

chậu hông......................................................................................62
Trường mổ sau khi kết thúc nạo vét hạch vùng hố bịt 2 bên..........63
a. Phẫu trường sau khi khoét bỏ phần trước của chậu hông...........64
Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng.......................................144


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.............................................88
Biểu đồ 3.2. Bảng số lần mổ tái phát.....................................................................100
Biểu đồ 3.3. So sánh thời gian sống sau mổ giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm
phẫu thuật không triệt để...................................................................109
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm tuổi (<60và ≥60)...........110
Hình 4.1: Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng............................................144

9


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APR: abdominoperineal resection
ASCO: American Society of Oncology;
ASCRS: American Society of Colon Rectal Surgeons;
CEA: Carcinoembryonie antigen
ESMO: European Society for Medical Oncology;
ACPGBI: Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland;
NCCN: National Comprehensive Cancer Network

10


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư
đường tiêu hoá, chiếm 10% các loại ung thư ở nam giới và 11% các loại ung thư ở
nữ giới. Tại Hoa Kỳ,năm 2005 có khoảng 108.100 người mắc bệnh và khoảng gần
40.800 người tử vong vì UTĐTTT[1], ở Hàn QuốcUTĐTTT chiếm khoảng 12,7%
các loại ung thư, đứng hàng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư tuyến giáp[2]. Đây
là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu và đứng hàng thứ 3 trong các
bệnh ung thư ở Hoa Kỳ và Canada [3]. Tại Việt Nam UTĐTTT là một trong 3 loại
ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng sau ung thư dạ dày và ung thư gan
nguyên phát [4], [4].
UTĐTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng
95%[5]. UTĐTTT nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên
lượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêu hoá. Các nghiên cứu cho thấy
nếu ung thư còn trong lòng ruột chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ
sống được 5 năm sau mổ là 80% - 90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhưng chưa có
di căn hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu
vực (Dukes C) 10% [6], [7]. Những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và kỹ
thuật mổ, cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ
khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cũng như kéo dài thời gian sống
thêm sau mổ cho các bệnh nhân.
UTĐTTT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn ác tính mới, có
thể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuậtung thư đại trực
tràng triệt căn[8], [9], [10]. Tỷ lệ tái phát chung của UTĐTTT vào khoảng 20 30%[11], [12]. Đối với từng giai đoạn, tỷ lệ tái phát của UTĐTTTDuckes A từ 0 13%, Duckes B từ 11 - 61%và Duckes C từ 32% - 88% [13]. Thời gian tái phát
trung bình của UTĐTTT từ 16-22 tháng, trong đó 80% trường hợp tái phát trong 2
năm đầu[14]. Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu
là giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học và độ mô học[15],[16], [17], [18].

11


Để phát hiệnUTĐTTT tái phátcần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm

khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai
(CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT,
chụp MRI, chụp PET - CT…[19],[20],[21],[22].
Đối với UTĐTTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy
nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát
triển của khối u tái phát.Tiên lượng sau mổUTĐTTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu
tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần
đây số lượng bệnh nhân UTĐTTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngày
càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ.
Vì vậy xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứucác yếu tố ảnh
hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và kết quả điều trị phẫu thuật ung
thư đại trực tràng tái phát" với 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm tái phát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại
trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư đại trực tràng tái phát.

12


Chng 1
TNG QUAN
1.1.GII PHU I TRC TRNG
i trc trng l phn tip theo ca ng tiờu hoỏ i t cui hi trng n ch ni
vi ng hu mụn. Chiu di ca khung i trng khong 100-150 cm, tu tng ngi.
- Đại tràng sắp xếp nh một khung hình chữ U ngợc và
đợc phân chia thành 2 phần:
+ Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng góc gan và nửa phải của đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng
góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma.

Hỡnh 1.1. Hỡnh th ngoi ca i trc trng [23]
13


Trực tràng là đoạn tiêu hoá tiếp theo sau đại tràng sigma, dài khoảng 15cm,
chia làm ba đoạn: đoạn trực tràng thấp < 5cm so với rìa hậu môn, trực tràng giữa 510 cm, và đoạn trực tràng cao 10-15 cm.
Trực tràng không có mạc treo mà nằm áp và dính vào xương cùng, hoàn toàn
không di động.
* Liên quan
Liên quan của khung đại trực tràng giúp phẫu thuật viên tránh được những
tổn thương trong khi phẫu thuật. Đối với khung đại tràng cần lưu ý đến 2 niệu quản
phía sau ở 2 bên, gối xuống tá tràng và góc Treitz khi cắt đại tràng phải và trái.
Đối với trực tràng: Do nằm trong vùng tiểu khung khá chật hẹp lại gồm
nhiều cơ quan, mạch máu nên phẫu thuật cắt trực tràng hết sức lưu ý đến các liên
quan xung quanh trực tràng, như liên quan bộ phận tiết niệu – sinh dục, đám rối tĩnh
mạch trước xương cùng, thần kinh cương dương, đại tiểu tiện.
Trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không có phúc
mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Ở
chỗ 2 lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers.
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang và
các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túi
tinh, tiền liệt tuyến ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với
trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụt
trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần
trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rách thì chảy
máu rất khó cầm.

- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch
14


trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng
trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.

Hình1. 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [23]
1.1.1. Mạch máu của đại trực tràng
1.1.1.1. Động mạch: đại trực tràng được cấp máu từ động mạch mạc treo tràng
trên (ĐM MTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) xuất phát từ động mạch
chủ bụng. Riêng trực tràng và ống hậu môn còn được nuôi dưỡng bởi động mạch trực tràng
giữa và động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch chậu trong.

15


Hình 1.3. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng [23]
- Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng.
- Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma.
Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánh lên và
xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền. Từ các cung viền tách ra các mạch
thẳng đi vào thành đại tràng.
ĐMMTTT có 3 nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải trên,
ĐM ĐT phải giữa và ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.) nhưng theo
Lardennois P. và intzyc G. chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và ĐM góc phải ĐT ngang.
Theo Hovelacque W. thì ĐM ĐT phải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp.
16

ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống và ĐT sigma. Theo
Rouviere H. hai ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT trái trên cho ra 2 nhánh nối với nhau
trong mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland.
Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ ĐM
chậu trong.
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong. ĐM thẹn trong là một
trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong. ĐM trực tràng dưới cho
các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống
hậu môn và da quanh hậu môn.
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có thể có
sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành
hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực
tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách
trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.
1.1.1.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của đại trực tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc, đi
kèm với các động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên: ở phía
dưới TM hồi đại tràng đổ về TMMTTT, ở phía trên TM đại tràng phải sẽ hợp nhất
với TM vị mạc nối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT.
- Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phía trái
động mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng qua góc tá
hỗng tràng rồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ.
Tĩnh mạch trực tràng: Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu

môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này
niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong.

17


Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh
mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này
thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp
với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà
liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên
và tĩnh mạch trực tràng giữa.

Hình 1.4 . Tĩnh mạch trực tràng [24]

18


1.1.2. Thn kinh chi phụi:do ỏm ri thn kinh rut iu khin (ỏm ri
Auerbach v Meissner).
Thn kinh chi phi T
Thn kinh thc vt giao cm v phú giao cm chi phi i trng xut phỏt t
ỏm ri mch MTTT v mch MTTD.
ỏm ri mch MTTT tỏch ra 2 cung thn kinh. Cung i theo M hi-imanh trng. Cung i theo M T phi trờn v M T phi gia.
ỏm ri mch MTTD c to nờn quanh ch phỏt nguyờn ca M, bi cỏc

nhỏnh t ỏm ri MTTT v ỏm ri tng i ti. Cú mt vi hch thc vt ni chng
cht vi nhau, cỏc si ca ỏm ri MTTD, chy kốm theo M cựng tờn v cỏc
nhỏnh sigma ti T trỏi v phn trờn trc trng
H thng bch huyt ca i trc trng:
Bạch huyết của đại tràng:gồm hệ bạch huyết ở thành đại
tràng và hệ ở ngoài thành đại tràng.
Hệ ở thành đại tràng: các đám rối bạch huyết kết hợp với nhau
ở dới niêm mạc và thanh mạc đại tràng, đờng bạch huyết đi từ bờ
tự do đến bờ mạc treo, trên các đờng này có những hạch nhỏ.
Hệ ở ngoài thành đại tràng: bạch huyết ở thành đại tràng đổ
vào những hạch ở sát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này
chúng đi trong mạc treo đại tràng tới những hạch nằm ở chỗ phân
chia của các động mạch và đợc gọi là những hạch trung gian. Từ
những hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm trong mạc treo
đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên ĐM chủ
gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch này đợc
gọi là hạch trung tâm.
Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết của đại tràng
làm 4 chặng:
+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng.

19


+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền.
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng đi các mạch
máu đại tràng.
+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của
đại tràng.

20


Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch
mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về
theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch
trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọc
theo động mạch chủ bụng.
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các
hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch
cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các
hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.

Hình 1.5. Hệ thông bạch huyết trực tràng [4]

21


Mạc treo trực tràng (mesorectal)

Hình 1.6. Thiết đồ mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng là một cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ
này có các mạch bạch huyết của trực tràng, hạch lympho và các động tĩnh mạch
trực tràng trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là
mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia
propria), trên nó có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực
tràng chui qua. Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng
được chia ra 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang
(coronal plane), mạc treo trực tràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau,

22


trước, phải và trái.
* Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực
tràng - hậu môn.
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thần
kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau. Đó là các nhánh của
đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4.
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi
từ đám rối hạ vị.
- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm
phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu
môn, thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ
vị. Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông,
trong cơ nâng hậu môn. Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu
môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo.
1.2. GIAI ĐOẠN BỆNH
Phân loại Dukes: Năm 1932, Cuthebrt Duckes nhà GPB học của viện St.
Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ
sung thêm giai đoạn D.
+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng,
chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa
Phân loại Dukes là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên
lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐT vẫn còn dựa trên giai đoạn Dukes.

Phân loại Astler – Coller: Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến
sửa đổi phân loại giai đoạn Duckes:

23


+ GĐ A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng có di căn hạch
+ GĐ C2: U xâm lấn hết thành của đại trực tràng và có di căn hạch
Phân loại Astler – Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với phân
loại Dukes cổ điển, phân loại Astler – Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứng
dụng vào điều trị UTĐT.
Phân loại TNM: Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên
đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công
bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp
dụng trên toàn thế giới.
Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T0: không có biểu hiện của u nguyên phát
+ T1: ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc
+ T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc
+ T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân
cận.
- N: Hạch lympho vùng

+ Nx: không thể đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn từ 1 đến 3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch
N1b: di căn 2-3 hạch
N1c: chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột,
24


mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng.
+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N2a: di căn 4-6 hạch
N2b: di căn từ 7 hạch trở lên.
- M: Di căn xa
+ Mx: không đánh giá được di căn xa
+ M0: không có di căn xa
+ M1: có di căn xa
M1a: di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí
M1b: di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc.
1.3. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU ĐTT SAU MỔ
Ở những trường hợp ung thư đại trực tràng tái phát, đặc điểm giải phẫu của
khung đại trực tràng không còn. Tùy đặc điểm phẫu thuật của lần mổ trước mà các
mốc giải phẫu còn lại khác nhau.
Với những trường hợp mổ cắt đại tràng phải hay cắt đại tràng phải mở rộng:
Sau cắt đại tràng phải: toàn bộ đoạn cuối hồi tràng, đại tràng lên, góc gan
và một phần phải của đại tràng bị cắt. Miệng nối hồi tràng với đại tràng ngang nằm
hạ sườn phải, dưới gan, trước khối tá tràng đầu tụy. Mạch máu nuôi dưỡng chỉ còn
Động mạch đại tràng giữa và nhánh cho ruột non của ĐM mạc treo tràng trên.

25