Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh basedow tại trung tâm nội tiết tỉnh hòa bình trong năm 1998 2000
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.9 MB, 106 trang )
B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRUờNG đại học DượC Hà Nội
■
•
a
■
HOÀNG THỊ THUỶ
THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ đ IềU TRỊ
BỆNH BASEDOW TẠI TRUNG TÂM NỘI TIẾT
TỈNH HOÀ BÌNH TRONG NĂM 1998 - 2000
Chuyẽn ngành ; D ư ợ c LÝ - Dược LÂM SÀNG
M ã số
: 03. 02. 02
LUẬN VĂN THẠC SỸ D ược HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1-PGS. TS. HOÀNG KIM HƯYỀN
HÀ NỘI - 2001
LÒ I CẢM 0N
Đê hoàn thành luận văn này, tôi xin trán trọng gửi lời cảm ưn chán
thành và sâu sắc tới:
PGS-TS Hoàng Kim Huyền - Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng trường
dại học Dược Hà nội là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
- BSCKỈ Chu Minh Tân - Giám đốc Trung tâm nội tiết tỉnh Hoà hình,
BS Nguyễn Vãn Hưng, BS Nguyễn Văn Ninh và tập thể cán bộ của Trung tâm
nội tiết tỉnh Hoà bình đã tạo điều kiện thuận lợi đ ể tôi tiếp cận với bệnh nhân,
tải liệu và đóng góp những ý kiến đ ể tôi hoàn thành nhiệm vụ .
- Đản^ Iiỷ, Ban ẹiám hiệu, phỏng Dào tạo sau đại học\ Bô môn dươc
lãm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà nội đã nhiệt tình giảng
dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Xin cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tếH oà bình, phòng Quản lý Dược S(ý Y
tế Hoù hình, các bạn đổng nghiệp, tập íhể lớp cao hục 3, gia dinh vả ììgưùi
íhân dã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà nội, nẹày 08 ĩhànẹ 6 năm 2001
ìloàng m Thuỷ
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCĐP
: Bướu cổ địa phương.
BTU
: Benzyl thio uracil.
CBZ
: Carbimazol.
CHCB
: Chuyển hoá cơ bản.
ĐTĐ
: Điện tâm đồ.
ĐT
: Điều trị.
GDI
: Giai đoạn 1.
GDI,2
: Giai đoạn 1,2.
GDI,2,3
: Giai đoạn 1,2,3-
Ị131
: lod phóng xạ 131.
KGTH
: Kháng giáp tổng hợp.
LNHT
: Loạn nhịp hoàn toàn.
MMI
: Methimazol.
MTƯ
: Methyl thio uracil.
N
: Nhóm I.
i
Nn
: Nhóm II.
Nm
: Nhóm m.
NĐG
: Nhiễm độc giáp.
NXB
: Nhà xuất bản
PTU
: Propyl thiouracil.
SA
: Siêu âm.
T.
: Tetraiodothvronin (Thyroxin).
T3
: Triiodothyronin.
T
: Tuổi
TTNT
: Trung tâm Nội tiết.
TSH
: Thyroid - Stimulating - Hormon.
TRF
: Thyrotropin - Releasing - Factor.
TSI
: Thyroid - Stimulating - Immunoglobulin.
RAI
: lod phóng xạ (Radio Active Iodine).
Vùng a
: Vùng núi cao, vùng sâu, vùng xa.
Vùng b
: Vùng núi.
Vùng c
: Vùng núi thấp.
XN
: Xét nghiệm.
MỤC LỤC
TRANG
ĐẶT VẤN ĐỂ
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
6
1
. 1 . Vài nét về bệnh Basedow
6
1.2. Các thuốc sử dụng trong điều trị nội khoa bênh Basedow
23
1.3. Một số nét về địa phương nghiên cứu
35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
38
2.1. Đối tượng nghiên cứu
38
2.2. Phương pháp nghiên cứu
39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
46
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu
46
3.2. Đánh giá vấn đề sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu
54
3.3. Đánh giá tiến triển điều trị trong điều trị nội khoa bệnh Basedo\^
65
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
73
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
98
PHỤ LỤC
102
Đ Ặ T \Ấ ĩS Đ Ể
Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh Pany hay bệnh Graves’ - một bệnh
do cường chức năng tuyến giáp, khá phổ biến trong các bệnh của tuyến nội
tiết. Mặc dầu trong hơn 3 thập kỷ qua đã có những thành tựu xuất sắc trong
nghiên cứu về bệnh này nhưng cho tới nay nguyên nhân bệnh sinh của bệnh
vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ [18, 28] .
Bệnh Basedow ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ, tâm lý cũng như ngoại
hình ngưòd bệnh do đặc điểm chung của bệnh là: bướu cổ, sầy sút, run tay, lồi
mắt, mạch nhanh, tính tình thay đổi, hay nóng nảy, cáu gắt...
Phác đồ điều trị nội khoa bệnh Basedow hiện nay không chỉ là các thuốc
kháng giáp tổng hợp mà còn phối hợp những thuốc nhằm khắc phục các triệu
chứng đi kèm của bệnh để giúp bệnh nhân lấy lại cân bằns trong cuộc sống.
Độ dài của đợt điều tậ kéo dài, đòi hỏi phải có sự kiên trì và tốn kém. Kết quả
điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự nỗ lực của bản thân người bệnh cũng như
sự theo dõi sát sao của cán bộ y tế. Vi vậy vấn đề chẩn đoán phát hiện bệnh,
sử dụng thuốc và việc tuân thủ phác đồ điều trị để đạt hiệu quả cao trong điều
trị bệnh Basedow là một vấn đề đang được Nhà nước và Nsành y tế rất quan
tâm hiện nay.
Tại tỉnh Hoà Bình, một tỉnh miền núi gồm nhiều dân tộc sinh sống trong
đó đại đa số các bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khãn, bệnh nhân ở xa cơ
sở điều trị, trình độ dân trí chưa cao, 2 Ìao thông khônơ thuận lợi. cán bộ y tế
còn thiếu và hầu như chưa có một côn 2 trình nghiên cứu nào liên quan tới các
vấn đề của bệnh Basedow. Là một Dược sĩ đang công tác tại tửih Hoà Bình, tôi
chọn đề lài: "Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Basedow tại
trung tàm nội tiết tỉnh Hoà Bình trong những năm 1998 " 2000
Mục tiêu của đề tài là:
- Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến việc mắc bệnh Basedow.
- Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong quá trình điều trị nội khoa
bệnh Basedow.
- Đánh giá tiến triển điều trị trong điều trị nội khoa bệnh Basedow.
- Rút ra một số kinh nghiệm trong công tác chẩn đoán, điều trị bệnh và
phương pháp theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú nhằm góp phần
nâng cao hiệu quả điều trị bệnh Basedow tại Trung tâm nội tiết tỉnh Hoà Bình.
CHƯƠNG 1
T ổ N G QUAI^
1.1. VÀI NÉT VỂ BỆNH BASEDOW
Không kể các loại bướu giáp đơn thuần, đây là bệnh phổ biến trong các
bệnh của tuyến nội tiết trên thế giới cũng như ở Việt nam, chiếm 45,8% các
bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tập
trung nhiều ở tuổi 20 - 40, trong đó ở Việt Nam lứa tuổi nổi bật 21 - 30
(31,8%) và nữ mắc nhiều hơn nam rõ rệt. Tuỳ theo thống kê, nữ mắc chiếm tỉ
lệ 4/5 đến 9/10 trong tổng số những người mắc (Williams, Lê Huy Liệu,
Mi'lcou, Furozyfer, De Gennes ) [18], [19, 226], [24] . Theo Mai Thế Trạch:
bệnh thường sảy ra ở nữ (80% ), tuổi từ 20- 50 [29, 58].
ở nước ta, trước năm 1971 bệnh tăng năng giáp (trong đó chủ yếu là
bệnh Basedow) hầu như chỉ phái hiện rất ít ở tuyến huyện. Sau 1 5 - 2 0 năm
nhờ tổ chức được các trạm phòng chống bướu cổ ở các tỉnh, số bệnh nhân
Basedow được phát hiện và điều trị tăng dần. Trong một tỉnh, dân số 1 - 2
triệu có thể có 100 - 200 bệnh nhân Basedow được đăng ký điều trị [5, 75-76].
Về phương diện dịch tễ học, theo Tunbridge và cộng sự ( 1977 ) ở Anh : bệnh
irội ứ nữ. Kht^ảng 19,0 / 1000 ở nữ và chỉ có 1,6 / 1000 ở nam. Tỉ lệ mới nhất
hàng năm từ 2 - 3 ca / 1000 ở nữ [4, 355].
1.1.1. SINH LÝ BỆNH
1.1.1.1. Khái niệm bệnh Basedow (bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc diffuse toxic goitre).
Basedow là tên một nhà khoa học ngưòd Đức (1799-1854). ô ng đã mô tả
bệnh này một cách đầy đủ vào năm 1840 [33].
Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh Parry
c.
H. hay bệnh Graves'
(trường phái Anh) là một bệnh chưa rõ nguyên nhân với tình trạng bệnh lý
biểu hiện bằng tăng sinh lan toả tổ chức tuyến giáp, cường chức năng, gây
nhiễm độc giáp đối với cơ quan và tổ chức, chứng lồi mắt, ứ phù niêm dịch
khu trú [ 18], [2 2 ].
1.1.1.2. Nguyên nhán
* Các yếu tố khởi phát [18], [21]
- Về mặt tâm thần: Các chấn thương tâm thần, các choáng cảm xúc, đặc
biệl nữ giới rất dễ bị ảnh hưởng bởi yếu tố bên ngoài. Các vấn đề về tâm sinh
lý, stress, chiến tranh... cũng là yếu tố quan trọng.
- Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục nữ: dậy thì, chửa đẻ,
mãn kinh...
- Do các yếu tố nhiễm khuẩn: Sau khi viêm họng, một số các bệnh nhiễm
khuẩn khác như cúm, thấp tim...
- Dùng iod liều cao, kéo dài cũng có thể gây bệnh Basedow do iod:
Trường hợp này xảy ra khi dùng các chế phẩm có hàm lượng iod cao như
Lipiodol, Amiodarone (cordarone),
T 3,
T4 ...
* Các yếu tố bẩm chất [18], [24], [35, 252], [39]
- Giới: Nữ mắc nhiều hơn nam.
- Tuổi: Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng trên 60 tuổi và trẻ em nhỏ hơn 10
tuổi ít gặp hơn.
- Cư địa:
+ Thần kinh tâm thần: Cơ địa sẵn có của rối loạn thần kinh thực vật thuộc
loại cường giao cảm.
+ Di truyền giáp trạng: Bệnh có tính chất gia đình (thường gặp di truyền
theo dòng gái: bà ngoại, mẹ, con gái).
8
+ Miễn dịch: Cơ địa bẩm sinh dễ sản sinh dòng tế bào limpho sản sinh
kháng thể kích thích tuyến giáp.
-
Môi trường sinh sống: ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt ở
các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn người ở nông thôn, ở Việt nam thì
ngược lại.
1.1.13. Bệnh sinh
Bệnh Basedow trước kia được xem như một bệnh của tuyến giáp do tăng
TSH của bệnh dưới đồi - tuyến yên. Hiện nay cơ chế bệnh sinh của bệnh được
cho là do rối loạn tự miễn dịch ở cơ quan đặc hiệu (bệnh nhiễm độc giáp tự
miễn) [23, 118], [24, 2].
* Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp [11], [12, 47], [20], [35, 248
Sơ đồ Brown và G ran t [15], [20].
(1) Nhận lod: Các chất peclorat và thiocyanat ức chế quá trình này.
(2) Chuyển muối iodua thành iod nhờ men peroxydase và
cytocromoxydase chất ức chế là thio-ure.
(3)
Gán
iod
vào
thyroxin tạo
monoiodotyroxin (MIT)
hoặc
diiodotyroxin (DIT).
(4)
Ngưng tụ MIT và DIT để tạo hormon T 3 , T4 :
MIT + DIT
►T 3
Triiodothyronin.
DIT + DIT ------------ ►T4Tetraiodothyronin (Thyroxin).
Để tổng hợp 2 hormon này cần nguồn iod từ thức ăn, nước uống. Mỗi
người, mỗi ngày nhu cầu dùng khoảng 0 ,2 mg iod, nhu cầu này tăng lên ở tuổi
dậy thì, có thai và cho con bú. lodua hoà tan trong máu được tuyến giáp hấp
ihu, tại đây xảy ra phản ứng oxy hoá iodua thành iod, iod kết hợp với tiền chất
của tuyến giáp là thyroxin để cho ta các hormon tuyến giáp.
Tuyến giáp gồm những nang tuyến, trong lòng nang có những chất keo.
Trong chất keo có chứa thyroglobulin là một loại glycoprotein do tế bào nang
tiết ra. Hormon được sản xuất tại các tế bào nang, sau đó được dự trữ tại đó
dưới dạng liên kết với thyroglobulin. Khi cơ thể cần sử dụng, các hormon
được tách ra khỏi thyroglobulin nhờ men và giải phóng vào máu đi tới các cơ
quan đích. [15], [35]. Trong máu chỉ có hormon, không có tiền chất MIT, DIT
và cũng chỉ có trong huyết tưcíng chứ không có trong hồng cầu [ 1
1
.
* Điều hoà hoạt động tuyến giáp [8, 57], [15, 4]
Khi nồng độ hormon trong máu giảm, vùng dưới đồi sẽ giải phóng ra
TRF (Thyrotropin - Releasing - Factor) thúc dục tuyến yên tiết ra hormon
hưóng giáp TSH (Thyroid - Stimulaling - Hormon) làm tuyến giáp tăng hấp
thu iod và tổng hợp hormon. Khi nồng độ hormon trong máu cao, tuyến yên
và vùng dưới đồi sẽ giảm tiết TSH và TRF, do đó tuyến giáp giảm hoạt động,
mức hormon trong máu giảm xuống. Mức hormon thấp lại là yếu tố kích thích
vùng dưới đồi và tuyến yên sản xuâì hormon của mình để thúc giục tuyến giáp
10
hoạt động trở lại. Nhờ cách điều hoà này mà cơ thể luôn có lượng hormon
trong máu cần thiết. Khi cơ chế điều hoàn này bị rối loạn sẽ xảy ra tình trạng
suy hoặc cường tuyến giáp.
Bán thân tuyến giáp cũng có khả năng tự điều hoà sự tiếp nhận iod vào
tuyến. Khi ta đưa iod từ ngoài vào quá nhiều, nồng độ iod trong máu cao hơn
mức cần thiết, tuyến giáp sẽ tự điều chỉnh bằng cách phong bế sự tiếp nhận
iod qua cơ chế tự điều hoà gọi là sự phong bế Wolff - Chaikoff. Tuy nhiên cơ
chế này vẫn bị TSH lấn át. Có hai trường hợp xảy ra:
- Khi nồng độ iod trong máu luôn ở mức cao làm sự phong bế Wolff Chaikoff kéo dài triền miên dẫn đến suy hoặc nhược năng giáp (sự phong bế
này chi nên kéo dài tối đa 14 ngày).
- Sự phong bế Wolff - Chaikoff kéo dài làm giảm hormon trong máu,
kích thích tuyến yên tiết TSH. Nếu tác dụng TSH quá mạnh, cơ chế phong bế
bị mất, nồng độ iod tập trung ở tuyến cao, tuyến giáp bị kích thích liên tục gây
trạng thái cường tuyến giáp hay lod - Basedow.
* Vai trò của hormon tuyến giáp [2], [8 ], [11], [34], [35]
-
Hormon tuyến giáp có chức năng là dị hoá, trong cơ thể duy nhất
T 3, T4
có chức năng này:
+ Tăng quá trình chuyển hoá nói chung trên hầu hết các mô của tổ chức,
tăng quá trình sản nhiệt và tiêu thụ oxy.
+ Tăng cưòỉng hấp thu glucose ở ruột, tăng cường phân huỷ glycogen và
sử dụng glucose của tế bào.
+ Tăng cường phân huỷ lipid, giảm dự trữ mỡ và cholesterol trong máu.
11
+ Tăng chuyển hoá protid.
- Tác dụng thần kinh cơ và tác dụng khác: rút ngắn thời gian phản xạ gân
xương, tăng nhịp tim.
- Kích tố tuyến giáp (TSH) và kích tố tuyến yên (GH - Growth Hormon)
kết hợp với nhau để phát triển cơ thể.
* Bệnh sinh [18, 29], [22, 454-456], [24, 2-3], [35]
Trước kia xem như một bệnh của tuyến giáp hậu quả do tăng TSH của
bệnh dưới đồi - tuyến yên. Nay nhờ những tiến bộ và miễn dịch học người ta
biết đó là một bệnh nhiễm độc giáp tự miễn - bài tiết và sản xuất ra quá mức
các hormon giáp trạng, xảy ra là do có sự kích thích các thụ thể của TSH bởi
các globulin miễn dịch.
- Những rối loạn về miễn dịch sinh ra dưới ảnh hưỏfng của yếu tố môi
trường trên một cơ địa di truyền đặc biệt, bẩm chất đối với các bệnh nội tiết
ihê miễn dịch, có liên quan đến typ đơn bội HLAB 8 và HLADR3 (những
người nào có rất dễ mắc).
- Những rối loạn về miễn dịch qua trung gian tế bào làm tổn thương tế
bào giáp trạng: do có sự tham gia của limpho T, nên xuất hiện các tế bào T có
xu hướng chống lại các nguyên giáp trạng và dẫn đến một loạt các hiện tượng
sau;
+ Các rối loạn về miễn dịch dịch thể gồm: Sự tăng tỉ lệ toàn phần các
gamma globulin và sự xuất hiện các kháng thể kháng giáp trong máu (được
liết ra bới các plasmocyt bắt nguồn từ các lympho B đã được hoạt hoá), bệnh
viêm luyến giáp cũng có sự rối loạn này.
12
. Kháng thể LATS- Long Acting Thyroid Stimulating: Chất kích thích
tuyến giáp (LATS cũng là một globulin).
. T.B.I.I. - Thyrotropin Binding Imhibiting Immuno-globiline: Globulin
miễn dịch có khả năng ức chế sự gắn thyrotropin.
. T.S.I. - Thyroid Stimulating Immuno Globuline: Globulin miễn dịch
kích thích tuyến giáp đối với sự tổng hợp hormon (kháng thể kích thích tuyến
giáp), kích thích có chọn lọc đối với sự trưcmg thành của các tế bào giáp trạng,
chỉ lìm thấy trong bệnh Basedow.
+ Các rối loạn tổ chức tuyến giáp: Gồm các ổ thâm nhiễm lympho plasmocyt tổ chức thành từng trung tâm nằm ở trong lòng tuyến giáp của bệnh
nhân Basedow.
+ Các yếu tố xuất hiện như: Đại thực bào, tế bào T (do rối loạn miễn dịch
qua trung gian tế bào), lympho B mang các globulin miễn dịch bề mặt hoặc
các kháng thể gắn vào các tế bào (do phản ứng của miễn dịch thể dịch).
+ Bệnh lý bắt gồm:
. Tổn thương cơ: phù, thâm nhiễm lympho bào và hoại tử các sợi cơ do
các phức hợp miễn dịch tuần hoàn thyroglobulin, kháng thể kháng
thyroglobulin gán vào màng tế bào cơ.
. Quá sản tổ chức liên kết ở sau nhãn cầu: có thể là do tác dụng của yếu
tố gây lồi mắt EPF.
13
1.1.2. CÁC BIỂUHIỆN LÂMSÀNG [9, 180-180], [18], [22], [23], [24], [39]
1.1.2.1. Các triệu chứng chính
- Bướu mạch: Sờ vào có thể thấy rung miu, nghe có tiếng thổi giáp trạng
liên tục. Bướu cổ to vừa hoặc hơi to, ít khi to quá; bướu lan toả thuỳ phải
thường to hơn, di động theo nhịp nuốt, sờ không đau, bề mặt nhẵn, đàn hồi
hoặc chắc (vùng có bướu cổ địa phương: bướu nhiều nhân rắn hoặc cứng kém
di động).
- Run tay: Run nhỏ, nhanh, đều; Rõ ở các đầu chi, đặc biệt là các ngón
tay, nặng lên khi xúc động.
Nhược cơ được phát hiện bằng dấu hiệu “ghế đẩu”, mỏi cơ.
- Gầy sút: bệnh nhân ăn nhiều, ngon miệng nhưng vẫn gày sút rất nhanh
(sút 5 - 10 kg trong một vài tháng), thường bị teo cơ rõ ở hai đai vai.
- Mạch nhanh: thường xuyên trên 90 lần/phút hoặc hoín, bệnh nhân thấy
hồi hộp đánh trống ngực đôi khi khó thở. Mạch nhanh kể cả khi nghỉ ngơi, khi
ngủ, xúc động, gắng sức mạch nhanh hơn lên.
- Bệnh lý mắt: giúp phân biệt với các typ tăng năng giáp gồm:
+ Co kéo cơ mi trên: bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh.
+ Lồi mắt thực sự: nhãn cầu bị đẩy ra trước, lồi ít hoặc nhiều, đều hai bên
hoặc không đều. Mi trên có phù nề. Bệnh nhân có thể bị liệt mắt, xung huyết,
phù nề, viêm kết mạc, nặng có thể lồi mắt ác tính.
1.1.2.2. Các triệu chứng khác
- Khó ngủ.
14
- Thay đổi tính tình thường ở dạng kích thích; lo lắng, bồn chồn, dễ xúc
động, cáu gắt.
- Ăn khoẻ, uống nhiều, nhanh đói, nhanh khát.
- Bệnh nhân sợ nóng, ra nhiều mồ hôi thường xuyên hay từng lúc, bừng
nóng, đỏ mặt hay tái mặt.
- “Bàn tay Basedow”: nóng ẩm, dâm dấp mồ hôi.
- Rối loạn tiêu hoá.
- Rối loạn kinh nguyệt.
- Suy sinh dục.
- Huyết áp có thể tăng nhẹ.
1.1.3. CẬN LÂMSÀNG
L L3.1. Chuyển hoá cơ bản ( CHCB ) [11], [18, 31], [24, 7], [35]
- Xét nghiệm để thăm dò hoạt động chức năng của tuyến giáp, đánh giá
sự nhiễm hormon tuyến giáp tại các mô ngoại vi [2 ], [18].
CHCB là mức tiêu dùng năng lượng tối thiểu, vừa đủ cho hoạt động sống,
lức là khi cơ thể cần dùng năng lượng cho tim đập, thận bài tiết, cho cử động
hò hấp, không tiêu hoá, không điều nhiệt, không có phản xạ tăng chuyển hoá
[2 ].
- CHCB tăng nhưng ít nhất phải trên +20% mới có ý nghĩa, trường hợp
điển hình có thể tăng tới +50%, có khi tới +100%. Không nên tin nhiều vào
CHCB nhưng cũng không nên bỏ qua.
15
L L3.2. Điện tám đồ ( ĐTĐ ;[1 8 , 461- 466], [22], [23], [24], [24] :
- Xét nghiệm gián tiếp thể hiện cường chức năng tuyến giáp.
- ĐTĐ cho biết các dấu hiệu bệnh lý của tim: Do biến chứng của bệnh
thường gặp nhịp xoang nhanh, giai đoạn đầu tăng cao sóng p và sóng T, biểu
hiện thần kinh giao cảm bị kích thích, về sau có thể gặp dưới đường đẳng điện
nói lên loạn dưỡng lan toả trong cơ tim. Ngoài ra các biến chứng khác như:
+ Dày thất.
+ Block nhĩ thất.
+ Ngoại tâm thu.
+ Rung nhĩ, tim loạn nhịp hoàn toàn (LNHT).
+ Suy tim (điện tim không có biến đổi trừ hình ảnh rung nhĩ ...)
L L 3 . 3 . S i ê u á m ( S A ) [3 , 149 - 15 0 , 159] :
- Đây là xét nghiệm hình thể tuyến giáp, được sử dụng để chẩn đoán
bệnh và để theo dõi người bệnh Basedow trong quá trình điều trị.
- Siêu âm tuyến giáp cho biết kích thước, hình thể của tuyến giáp từ đó
biết được thể tích của tuyến giáp. Trên hình ảnh siêu âm cho thấy sự phân bố
cúa mậl độ Echo.
- ớ người bệnh Basedow kết quả siêu âm cho thấy hình thể.tuyến giáp to
lan toả, mật độ Echo giảm, ở những người cao tuổi hoặc người bệnh Basedow
đã được điều trị ổn định thì mật độ Echo có thể tăng là do hiện tượng xơ hoá
và vôi hoá.
Tiêu chuẩn dung tích tuyến giáp bình thường theo G utekunt:
16
- Người lớn:
- Trẻ em
Nam: 25ml.
Nữ: 18ml
: 17 tuổi: 16ml.
13 tuổi: 9ml.
16 tuổi: 14ml.
12
15 tuổi: 12ml.
11 tuổi: 7ml.
14 tuổi: 10,5ml.
10
tuổi: 8 ml.
tuổi: 6 ml.
1.1.3.4. Các xét nghiệm (XN) hormon [18, 31], [24, 8 ], [35, 256] :
- TT 3 (T3 toàn phần): Tăng (bình thường 1 - 3 nmolAít).
- TT4 (T4 toàn phần): Tăng (bình thường 65 - 155
nmolAíthay5 - 1 2
|ag/100ml), bệnh lý tăng gấp 2 - 3 lần. Nhưng một số trưòỉng hợpbệnh lý, có
thai thì chỉ số này cũng tăng.
- T 3, T4
tự do trong huyết thanh đểu tăng. Cũng có khi
T3
tăng,
T4
bình
thường.
- Xét nghiệm thăm dò tuyến giáp bằng
Đo độ tập trung
ở giờ thứ 2,
6
và 24, sau đó lập đường cong biểu diễn
độ tập trung đó. Nếu đường cong lao xuống sớm, nhanh, tạo thành góc chạy
chứng tỏ độ tập trung lên cao, xảy ra sớm và có góc chạy - dấu hiệu cơ bản
của chứng tăng năng giáp.
- Định lượng TSH: Thưòng rất giảm hoặc bằng 0.
Giá trị hàng đầu để phát hiện cường chức năng tuyến
giáp.
17
1.1.4. CHẨN ĐOÁN
1.1.4.1. Chẩn đoán quyết định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng cơ bản như đã trình bày ở mục 1.1.2,
phần tống quan và các xét nghiệm biểu hiện cường chức năng tuyến giáp. Tuy
nhiên trên thực tế không phải lúc nào người thầy thuốc cũng gặp đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng như vậy. Trên thế giới, một số tác giả dựa vào chương
trình máy tính để đưa ra bảng điểm làm cơ sở chẩn đoán bệnh, ở hoàn cảnh
nước ta, dựa vào tính độ nhạy, độ đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng, ứng
dụng tổ hợp toán học để xây dựng một bảng điểm giúp các thầy thuốc chẩn
đoán bệnh như sau [2 2 ]:
Bảng 1.1: Bảng điểm ứng dụng đ ể chẩn đoán bệnh Basedow
STT
Triệu chứng lâm sàng
Điểm
1
Mạch nhanh thường xuyên trên 90 lần/phút
4
2
Nghe trên tuyến có tiếng thổi liên tục
4
3
Ăn nhiều nhưng gày sút cân
2
4
Da nóng ẩm, nhiều mồ hôi
2
5
Run tay với biên độ nhỏ, nhanh ở đầu ngón
1
6
7
Mắt lồi hoặc ánh mắt sáng long lanh hoặc có các dấu hiệu
bệnh lý về mắt
Thay đổi tính tình (hưng cảm dễ xúc động)
1
1
Người bệnh có bướu tuyến giáp to lan toả nếu:
- Tổng số điểm > 8 : được chẩn đoán chắc chắn bị bệnh.
VV '\
■
18
-
Tổng số điểm đạt 5 - 7: thì chẩn đoán cần phải dựa vào các xét nghiệm
cận lâm sàng.
L I . 4.2. Chẩn đoán mức độ nhiễm độc giáp (NĐG) [9], [22], [23] :
Có ý nghĩa trong việc chỉ định dùng liều lượng thuốc kháng giáp tổng
hợp và các thuốc khác trong điều trị bệnh Basedow .
Bảng 1.2: Phân loại mức độ NĐG
^ \ M ứ c độ nhiễm
độc giáp
Chỉ số
theo dõi
Nhẹ
lần/phút
Mạch nhanh
<
Gầy sút
3-5 kg thể trọng
Chuyển hoá cơ bản
Tăng < +30%
10 0
Trung bình
Từ 101-120 lần/phút
6
-
10
kg thể trọng
T ừ +31% ^ + 6 0 %
Nặng
>
>
12 0
10
lần/phút
kg thể trọng
> +60%
1.1.4.3. Chẩn đoán phân biệt [ 22 ]
- Bướu cổ đơn thuần có kết hợp với rối loạn thần kinh chức năng:
+ Mạch nhanh không thường xuyên, có lúc mạch bình thường.
+ Da không nóng ẩm, thường da lạnh, mặt đỏ bừng từng lúc.
+ lod phóng xạ 131, độ hấp thu tại tuyến giáp bình thường.
+ Định lượng
T 3, T4
trong huyết thanh: bình thường.
- Bướu cổ đơn thuần:
19
+ Chỉ có bướu tuyến giáp to.
+ Không có các triệu chứng nhiễm độc giáp.
- Phân biệt với bệnh Plumer (bệnh bướu giáp thể nhân có nhiễm độc):
+ u tuyến giáp thể nhân (có nhiều u, cục).
+ Mắt không lồi.
+ Có các triệu chứng nhiễm độc giáp.
1.1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỂUTRỈ
Có 3 biện pháp chính; Điều trị nội khoa, điều trị bằng iod phóng xạ, điều
trị ngoại khoa. Cả 3 biện pháp này đều nhằm mục đích làm giảm lượng
hormon mà tuyến giáp có khả năng sinh sản ra.
1.1.5.1. Điều trị nội khoa [ 18 ], [ 22 ], [ 39
Phưcmg pháp điều trị cơ bản, có thể là phương pháp riêng biệt, đồng thời
nó cũng là phương pháp điều trị mở đầu cần thiết cho phương pháp điều trị
bằng iod phóng xạ hoặc bằng phẫu thuật [2 2 ].
* C hỉ định: áp dụng lúc bệnh mới bắt đầu với thể nhẹ hoặc vừa; bướu to
vừa, lan toả, không có nhân. Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài trên 18 tháng
với sự theo dõi thưcmg xuyên của nhân viên y tế [18], [35].
* Thuốc điều trị: Chủ yếu dùng các thuốc kháng giáp tổng hợp nhằm
xoá bỏ tăng tiết hormon tuyến giáp (do thuốc có tác dụng phong bế quá trình
sinh tổng hợp hormon tuyến giáp). Ngoài ra để phong bế tác dụng ngoại vi của
hormon tuyến giáp, người ta sử dụng phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với
20
các thuốc chống giải phóng Adrenalin trong điều trị (do catecholamin có tác
dụng hiệp đồng với hormon giáp trạng) [18], [24].
(*) Điều trị dựa trên quan niệm bệnh sinh [18], [24
- Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi yên tĩnh, tránh mọi lo âu, căng thẳng
thần kinh, tránh mọi kích thích: rượu, chè... tuỳ tình trạng, mức độ bệnh mà
quyết định nghỉ ngơi tuyệt đối hoặc tương đối.
- Tăng khẩu phần ăn có nhiều đường, đạm, hoa quả, sinh tố.
- Ngoài ra lời nói, yếu tố tâm lý cực kỳ quan trọng.
* Kết quả điều trị: Điều trị khỏi hẳn bệnh Basedow bằng nội khoa là
một việc khó khăn, thường chỉ đạt từ 45 - 54%, số còn lại thường bị tái phát
sau khi cắt thuốc kháng giáp tổng hợp 1 - 3 tháng. Bưóoi giáp nhỏ lại trong quá
trình điều trị là một bằng chứng tốt cho thấy khỏi bệnh. Có khi các triệu chứng
II
nhiễm độc giáp hết nhưng bướu giáp, lồi mắt đỡ rất chậm hoặc không hết
được. Nếu từ 3 -
6
tháng điều trị mà không thấy tiến bộ rõ rệt và ngừng thuốc,
bệnh nặng lên thì phải dùng các biện pháp khác [18], [2 2 ].
1.1.5.2. Điều trị bằng iod phóng xạ ( RAI)
Có thể xem đây như là một “phẫu thuật” tuyến giáp chọn lọc, tác dụng
vào các tế bào bệnh háo iod của tuyến giáp, phá huỷ các tế bào này bằng các
tia bêta và gamma (chủ yếu là tia bêta, 90% liều hấp thụ). Phương pháp này
nhằm huỷ bỏ tổ chức tuyến giáp nên có thể gây ra suy giáp muộn [18],
* C hỉ định: Mọi thể bệnh nặng ở bệnh nhân trên 40 tuổi, cường giáp tái
phát sau mổ, bệnh nhân không muốn mổ hoặc chống chỉ định mổ (do yếu quá,
mạch nhanh), bệnh nhân không thể theo dõi chặt chẽ bằng điều trị nội khoa
được, bệnh nhân thất bại sau điều trị nội khoa [15], [18].
21
* Chống chỉ định: ở người trẻ (nhi đồng hoặc thiếu niên); phụ nữ có thai
hoặc cho con bú, bướu nhiều nhân, bướu rất to, chìm, nghi ung thư tuyến giáp
[15], [18],
* Kết quả điều trị: Nói chung đạt hiệu quả cao, khoảng 85% các trường
hợp có kết quả tốt sau 6 - 1 8 tháng dùng liều
đầu tiên [18].
* Tai biến: Viêm tuyến giáp, suy giáp, ccfn nhiễm độc giáp, ung thư hoá,
đợt kịch phát ác tính lồi mắt, di truyền: có nguy cơ đột biến gen, gây dị dạng
di truyền [18].
* Chọn liều [18], [36]: Dựa vào 3 yếu tố:
+ Khối lượng luyến giáp (dựa vào ký sạ và siêu âm).
+ Độ tập trung
của tuyến.
+ Thời gian tổn tại của I ‘^‘ trong tuyến.
+ Liều khoảng 6.000 - 8.000 rads.
1.1.53. Điều trị phẫu thuật
Nhằm huỷ bỏ tổ chức tuyến giáp, hạn chế sự sản sinh hormon. Biện pháp
này làm chủ được giai đoạn tiến triển của bệnh và có khả năng phòng ngừa
được tái phát. Tuy nhiên, do tính chất điều trị tận gốc của phẫu thuật cho nên
có thể gây suy giáp sớm hoặc muộn [18].
* Chỉ định [15], [18], [24] :
- Tất các các thể nặng ở bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi.
- Bướu nhiều nhân.
22
- Bướu rất to.
- Bướu tuyến độc.
- Tăng năng giáp đã có biến chứng tim.
- Bệnh nặng không điều trị được bằng
do bướu đã bão hoà iod.
- Đã điều trị nội khoa 5 - 6 tháng không có kết quả rõ rệt hoặc thất bại.
(*) Không nên phẫu thuật với những trường hợp sau:
- Người có bệnh đường lim mạch, bệnh đường hô hấp nặng.
- Người quá yếu.
- Phụ nữ có thai 3 tháng cuối.
* Chuẩn bị phẫu thuật (rất quan trọng) [18], [24] :
Mọi bệnh nhân đều phải trở về tình trạng bình giáp bằng thuốc kháng
giáp tổng hợp, 10 ngày trước khi mổ cho bệnh nhân uống mỗi ngày 5 giọt
Lugol 5% để đạt được thoái triển của tuyến giáp.
* Tai biến [18], [24] :
- Tức thì: ở vùng phẫu thuật gây chảy máu ồ ạt, tai biến gây mê đôi khi
tắc thở, loét d â y â m thanh, COÍI n h iễm đ ộ c g iá p .
- Suy giáp: ít gặp hơn.
- Suy cận giáp:
Do cắt mất tuyến cận giáp.
Do thiếu máu.
Do phù nề, chèn ép tuyến cận giáp.
23
- Nhiễm khuẩn vết mổ gây sẹo xấu.
- Cơn cường giáp - Cơn "bão tố" tuyến giáp: Tử vong 100%.
1.2.
CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐlỂU TRỊ NỘI KHOA BỆNH
BASEDOW
1.2.1. PHÁC ĐỔ ĐIỂUTRị
Bệnh Basedow là một bệnh chưa rõ nguyên nhân, có bệnh sinh phức tạp,
biểu hiện bệnh đa dạng cho nên không thể điều trị theo một công thức nào cả.
Việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị nào là do mức độ mắc bệnh, cơ
địa người bệnh và kinh nghiệm của người thầy thuốc. Tuy nhiên, ngày nay các
nước thường coi điều trị nội khoa là một bước điều trị mở đầu cần thiết trước
khi chuyển sang điều trị ngoại khoa, hoặc bằng RAI khi có chỉ định [22, 470;
472].
Phác đồ điều trị cụ thể được ứng dụng [22, 489] :
- Thuốc KGTH liều lượng chỉ định theo mức độ nhiễm độc giáp và giảm
dần qua từng giai đoạn điều trị, thời gian dùng thuốc kéo dài từ 12 - 24 tháng.
- Thuốc chẹn beta hoặc ức chế trung ương giao cảm cho tới khi nào nhịp
tim trở về mức bình thường.
- Thuốc an thần: Dùng 7 - 1 0 ngày đầu của đợt điều trị, cắt thuốc khi nào
ihây lình trạng linh Ihần người bệnh bình thường, ngủ tốt.
- Thuốc corticoid: Dùng trong 1 - 2 tuần đến khi các triệu chứng như lồi
mắt, phù nề, phù niêm trước xương chày giảm thì ngừng dùng thuốc.
- Thuốc bổ: vitamin nhóm B,
c, viên đạm.
