Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tại khoa nội, bệnh viện đa khoa tuyên quang

p

=.
BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

m

Dược HÀ NỘI

LÊ THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG
KHÁNG SINH TRONG Đ lề U TRỊ
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TUYÊN QUANG
n7ỵi 5 / N ^ t<"l
LUẬN VĂN THẠC SỸ

Dược HỌC

CHUYÊN NGÀNH : Dược LÝ - Dược LÂM SÀNG
MÃ SỐ

: 60. 73. 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
ĨRƯỜNG ĐE DƯỢC HÀ NỘI
T H Ư ' VJỆSSJ

NQày M ) . tháng ...ố... năm 2 0 ^ f
SỐĐKCB:,. CK.d^CW liU -J

HÀ NỘI 2010

.— ..-............. .... —

. ------------ m


LỜI CẦM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo hướng
dan:PGS. TS Hoàng Thị Kim Huyền - người thầy dù bộn bề công việc vẫn luôn sẵn
sàng giúp đỡ và nhiệt tình chỉ bảo để tôi có thể hoàn thành cuốn luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn BS.CKII Phạm Quang Thanh cùng toàn thế
cán bộ nhân viên khoa nội - Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang đã nhiệt tình giúp đỡ
và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành cuổn luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bác sỹ Nguyễn Ánh Tuyết cùng toàn thể cán bộ
nhân viên của phòng xét nghiệm vi sinh - khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa Tuyên
Quang đã nhiệt tình giúp đỡ tỏi trong quả trình thực hiện cuốn luận văn này.
Xin cảm ơn toàn thể các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng đã cho tôi các
bài học kiến thức và kinh nghiệm quỷ báu.
Cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường
đại học Dược Hà nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập
vừa qua.
Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên và là nguồn động viên
khích lệ tôi trong lúc khó khăn. Cuốn luận văn này sẽ không đirợc hoàn thành nếu
không có sự giúp đỡ của mọi người.

Hà nội, tháng 12 năm 2010

Lê Thị Hưong


MỤC LỰC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC C H Ữ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐÊ
CHƯƠNG 1: TỎNG Q U A N .....................................................................................1
1.1.

ĐẠI CƯƠNG VÈ KHÁNG S IN H ........................................................................... 1

1.1.1.

Phân loại kháng sinh....................................................................................... 1

1.1.2.

Những nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh trong điều trị................. 1

1.2.

KHÁNG KHÁNG SIN H ........................................................................................ 10

1.2.1.

Sự đề kháng kháng sinh của vi k h u â n ...................................................... 10

1.2.2.

Sự lan truyền gen kháng th u ố c ...................................................................12

1.2.3.

Tình hình kháng kháng sinh tại Việt nam những năm gần đây.......... 14

1.3.

ĐẠI CƯƠNG VÈ NHIẺM KHUẨN HÔ HẤP D Ư Ớ I...................................... 17

1.3.1.

Viêm phế quản c ấ p .......................................................................................17

1.3.2.

Viêm phối mắc phải ở cộng đồng.............................................................. 21

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u ..........25
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................... 25

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................... 25

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 26

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .................................................................. 26

2.2.1.

Thiết kế nghiên c ứ u ..................................................................................... 26

2.2.2.

Phương pháp chọn m ẫ u .............................................................................. 26

2.2.3.

Phương pháp xác định vi khuân gây bệnh:..............................................26

2.2.4.

Kỹ thuật nuôi cấy và làm kháng sinh đ ồ ................................................. 26


2.2.5.

Tiêu chuẩn đánh g iá ......................................................................................30

2.2.6.

Thu thập số liệu..............................................................................................30

2.2.7

M ột số tiêu chuẩn để phân tích kết q u ả .................................................... 31

2.3.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u ....................................31

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u ...................................................... 33
3.1.

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIÈU TRỊ CÁC
BỆNH NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA N Ộ I....................................................... 33

3.1.1.

M ột số đặc điếm của mẫu nghiên c ú n ...................................................... 33

3.1.2.

Ket quả nghiên cún về sử dụng kháng sinh............................................. 34

3.2.

ĐÁNH GIÁ TÍNH HỌP LÝ TRONG LựA CHỌN VÀ s ử DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẢN HÔ HÁP DƯỚI (NKHH) ... 38

3.2.1.

Đặc điểm về vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp d ư ớ i........................... 38

3.2.2. Đặc điêm về sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuấn hô
hấp d ư ớ i.........................................................................................................44
3.2.3.

Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp d ư ớ i............................................ 53

CHƯƠNG 4: BÀN L U Ậ N .......................................................................................56
4.1.

BÀN LUẬN VẺ TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NỘI....56

4.1.1.

Đặc điếm mẫu nghiên c ứ u ...........................................................................56

4.1.2.

Đặc điếm về sử dụng kháng sinh ............................................................... 56

4.2.

BÀN LUẬN VÈ TÍNH HỢP LÝ TRONG LựA CHỌN VÀ s ử DỤNG
KHÁNG SINH ĐIÈU TRỊ NHIẺM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI...................... 57

4.2.1.

Bàn luận về vi khuân gây viêm đường hô hấp dưới...............................57

4.2.2.

Vấn đề lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKHH d ư ớ i.......................62

KÉT LUẬN VÀ ĐÈ X U Ấ T .....................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1


DANH MỤC CHỮ VIÉT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BVĐKTQ

Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang

C1G; C2G; C3G; C4G:

Các cephalosporin thế hệ I; II; III; IV

COPD:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cs:

Cộng sự

ESBL

Enzym p lactamase phô rộng

FQL:

Fluoroquinolon (các thế hệ)

MIC: (Minimal Inhibitory Concent ration): Nồng độ ức chế tối thiểu
H. influenzae:

Hemophilus influenzae

K.pneumonỉae:

Klebsiella pneum oniae

M.catarrhaỉỉs

M oraceỉỉa catarrhal is

P. aeruginosa:

p seudomonas aeruginosa

S. aureus:

Staphylococcus aureus

s.pneum oniae

Streptococcus pneum oniae

KSĐ

Kháng sinh đồ

KS1, KS2

Kháng sinh 1,2

NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp

VK Gr (+):

Vi khuẩn Gram dương

VK Gr (-):

Vi khuẩn Gram âm

VK (+):

Vi khuẩn dương tính

VK (-):

Vi khuẩn âm tính

VPQ

Viêm phê quản


DANH MỤC CÁC BANG, HINH
BẢNG
Bảng 1.1.

Một số thí dụ về định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuấn...... 3

Bảng 1.2.

K hả năng thấm ưu tiên của m ột sổ kháng sinh vào các cơ
quan và tô ch ứ c.................................................................................... 4

Bảng 3.1:

Phân độ tuổi và giới của đổi tượng nghiên c ứ u .............................. 33

Bảng 3.2:

Tỷ lệ các loại bệnh gặp trong mẫu nghiên c ứ u ............................... 34

Bảng 3.3:

Danh mục kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên c ứ u ........34

Bảng 3.4:

Đánh giá liều dùng của các kháng sinh.............................................37

Bảng 3.5 :

Tỷ lệ các thuốc có nhịp chưa phù họp có trong mẫu nghiên cứu ..37

Bảng 3.6:

. Tỷ lệ cấy vi khuấn dương tính trên các loại bệnh phấm .............. 38

Bảng 3.7:

Các chủng vi khuẩn gây viêm đường hô hấp d ư ớ i....................... 39

Bảng 3.8:

số loài vi khuẩn phân lập được trên một bệnh n h â n ...................40

Bảng 3.9:

Tỷ lệ kháng kháng

sinh

của s.pneum oniae........................41

Bảng 3.10:

Tỷ lệ kháng kháng

sinh

của K .pneum oniae...................... 42

Bảng 3.11:

Tỷ lệ kháng kháng

sinh

của M .catarrhalis....................... 43

Bảng 3.12:

Danh mục các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị khỏi đầu..44

Bảng 3.13:

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một kháng sinh và kháng sinh phối họp..45

Bảng 3.14: Các phác đồ sử dụng một loại kháng sin h ..................................... 46
Bảng 3.15:

Phác đồ khởi đầu phối họp hai kháng sin h ....................................47

Bảng 3.16:

Phác đồ khởi đầu phối họp 3 kháng sin h ....................................... 47

Bảng 3.17: Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân NKHH do

S.pneum oniae...................................................................................... 48
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:

Các phác đồ điều trị NKHH do K .pneum oniae............................ 50
Các phác đồ điều trị NKHH do M .catarrhaỉỉs..............................51

Bảng 3.20: Sự thay đổi PĐ ở bệnh nhân VK (-) dùng kháng sinh đơn đ ộ c..52
Bảng 3.21: Đổi phác đồ ở bệnh nhân VK (-) dùng kháng sinh phối họp......53
Bảng 3.22: Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn hô h ấp ............................................54
Bảng 3.23: So sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm VK (+) và VK (-)............ 54

HÌNH
Hình 2.1:

Quy trình nuôi cấy phân lập vi khuẩn............................................. 28

Hình 2.2:

Vùng ức chế vi khuẩn của khoanh giấy kháng sinh (nhìn thẳng) ..29


ĐẶT VÁN ĐÈ
•

Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều
nhất. Hậu quả của việc không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lan
tràn các vi khuân kháng thuốc, vì vậy càng ngày con người lại càng phải có
nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhưng việc tìm ra các loại thuôc kháng
sinh mới lại không dễ dàng và chi phí rất tốn kém. Chính vì thế, dùng kháng

sinh một cách họp lý được xem như là một trong những giải pháp tốt nhất để
kiểm soát đề kháng thuốc và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Mặc dù tình trạng
lạm dụng kháng sinh đã được cảnh báo, nhưng việc kê đơn quá mức cần thiết
vẫn không hề giảm. Với sự phát triến đề kháng của vi khuân như hiện nay,
việc sử dụng kháng sinh trong lâm sàng phải họp lý hơn và cần phải giám sát
chặt chẽ hon.
Tại bệnh viện đa khoa Tuyên Quang, khoa nội là khoa có tỷ lệ bệnh nhân
mắc các bệnh nhiễm khuấn rất cao. Tuy nhiên cho tới nay chưa có một nghiên
cứu nào tống kết tình hình sử dụng kháng sinh cũng như tỷ lệ các loại bệnh
nhiễm khuấn hay gặp tại khoa nội. Theo khảo sát sơ bộ của chúng tôi, các
bệnh nhiễm khuấn gặp tại khoa nội khá phong phú nhưng các bệnh nhiễm
khuẩn hô hấp dưới gặp với tỷ lệ khá cao, trên 70% các bệnh nhiễm khuấn.
Đe góp phần hiếu rõ hon về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ
đó góp phần vào việc hình thành nhũng biện pháp quản lý để sử dụng kháng sinh
hợp lý - an toàn - kinh tể và hiệu quả hơn, chúng tôi thực hiện đề tài:
‘Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tại khoa nội
bệnh viện đa khoa Tuyên Quang từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010”
Với nhừng mục tiêu của đề tài như sau:
1. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuấn tại khoa Nội.
2. Đánh giá tính họp ]ý trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại khoa Nội.


CHƯƠNG 1: TÓNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VÈ KHÁNG SINH
1.1.1. Phân loại kháng sinh
Kháng sinh được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học được chia thành
các nhóm sau:
- Nhóm beta lactam
+ Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin...

+ Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim...
+ Các betalactam

khác:

carbapenem, monobactam, chat ức che

betalactamase.
- Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamicin...
- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin...
- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.
- Nhóm phenicol: Chloramphenicol, thiamphenicol.
- Nhóm peptid:
+ Glucopeptid: vancomycin
+ Polypeptid: polymycin, bacitracin.
- Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin...
- Nhóm Co - trimoxazol: cotrimoxazol
1.1.2. N h ữ n g nguyên tắc CO' bản sử d ụ n g kh án g sinh tron g điều trị

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiêm khuân
- Phải biết lựa chọn kháng sinh họp lý.
- Phải biết nguyên tắc phối họp kháng sinh
- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
1.1.2.1. C hỉ sử dụng khủng sinh khi có nhiêm khuân [3]
Các tác nhân gây bệnh cho người có thê là virus, vi khuân, nấm, sinh vật
đon bào (protozoa) hoặc ký sinh vật (giun, sán...). Các kháng sinh thông dụng

1

chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây
bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số
loại vi khuấn nhất định; do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng
sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau đây:
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và
khám bệnh. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường họp.
Vì sốt là dấu hiệu đien hình khi có nhiễm khuân nên việc đo nhiệt độ góp
phần quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn, số t do vi khuẩn thường gây tăng
thân nhiệt trên

39°c trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38°C-38.5°C.

Những trường họp ngoại lệ:
+ Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già
y ế u .. .có thế chỉ sốt nhẹ.
+ Trái lại, nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết, bại

liệt.. .có thể tăng thân nhiệt tới trên 39°c.
Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dự
đoán tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuấn, qua các dấu
hiệu đặc trư ng...
Các xét nghiệm lâm sàng thường qui: bao gồm công thức máu, X quang
và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khăng định chân đoán của thầy thuốc.
Tìm vi khuân gây bệnh: là biện pháp chính xác nhât đê tìm ra tác nhân
gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường họp
nhiễm khuẩn rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương
hàn...khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc
nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không
có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại

phải mất thời gian và tốn kém nên mặc dầu chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ

2


2, sau thăm khám lâm sàng. Nếu bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, đa phần
đã sử dụng kháng sinh thì thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thường
qui là cơ bản. Trong trường hợp này, việc sử dụng kháng sinh phô rộng và
phối họp kháng sinh để điều trị là họp lý và cần thiết.
1.1.2.2

Pltải biết lựa chọn kháng sinh hợp ỉỷ [3]

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:
- Độ nhậy cảm của vi khuấn gây bệnh với kháng sinh.
- Vị trí nhiễm khuân.
- Cơ địa bệnh nhân.
•

Lựa chọn khủng sinh ph ải phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuân

gây bệnh
Bảng 1.1. Một số thí dụ về định huống mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuấn
Vị tr í nhiễm khuẩn

Loại vi k huẩn gây bệnh th ư ò n g gặp

Streptococcus pyogenes (group A)
Viêm họng đỏ
Staphylococcus, Streptococcus, kị khí

Viêm amygdal
S.pneumonie(++),
Viêm tai giữa câp có chảy mủ H. influenza(+++),
S.aureus, Enterobacteries
ở trẻ em
Streptococcus, Actinomyces, kị khí
Nhiễm khuấn răng miệng
(50%),
Mycoplasma,
Nhiễm khuấn hô hấp dưới s.pneum onie
H.influenzae.
s.aureus,
Klebsiella
mắc phải ở cộng đồng
pneumonie, M oxarella cataralis
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới Vi khuân G(-): 60%-80%, chủ yêu:
Klebsiella, Serratia...
mắc phải ở bệnh viện
- Neu có đặt nội khí quản: Pseudomonas,
Acinetobacter, Staphylococcus
coli
(80%),
Proteus
mirabills,
Viêm bàng quang chưa có E.
Klebsiella
biến chúng
Enterobacter,
Serratia,
Nhiêm khuân tiết niệu có biên Klebsiella,

Pseudomonas,
Proteus
indol(+),
chứng mắc phải ở bệnh viện.
Citrobacter, Providencia
Steptococcus
Trứng cá, chôc lở, mụn m ủ ... Staphylococcus(++),
pyogenes


Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn vói kháng sinh tốt nhất là dựa vào
kháng sinh đồ, tuy nhiên, vì nhiều lý do nên không phải trường hợp nào cũng
làm xét nghiệm vi khuấn được, thí dụ bệnh nhân quá nặng không thế chò' kết
quả xét nghiệm, do đó thăm khám lâm sàng đê định hướng mầm bệnh sẽ giúp
lựa chọn kháng sinh hợp lý (bảng 1. 1).
Từ bảng 1.1 ta thấy, tuỳ theo vị trí nhiễm khuấn, người thầy thuốc có
thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuấn nào và căn cứ vào phố kháng sinh
mà lựa chọn cho thích họp. c ầ n nhớ rằng pho kháng sinh trong các tài liệu chỉ
đế tham khảo vì độ nhạy cảm của kháng sinh tại địa phương cư trú.
•

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm

khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vũng các đặc tính dược động học
của thuổc mới có thế chọn được kháng sinh thích họp (bảng 1.2 ).
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào các
•>

CO’ q u a n và tô c h ứ c

Co’ quan, tô chức

kháng sinh

M ật

Ampicilin,

tetracyclin,

cefoperazon,

rifampicin,

ceftriaxon,

nafcilin,

erythrom ycin...
Tuyên tiên liệt

Erythromycin,

cloramphenicol,

trimoxazol,

co-

fluoroquinolon,

cefotaxim...
Xương - khớp

Lincomycin, clindamycin, rifampicin,
fluoroquinolon, C lg , C 2G ...

Tiêt niệu

Thiamphenicol,

spectinomycin,

tobramycin, ciprofloxacin...
Dịch não tuỷ

Penicilin

G,

cloramphenicol,

rifampicin, co-trimoxazol, cefotaxim
Ghi chú: C1G, C2G là cephalosporin thế hệ 1 và 2.

4


Mục tiêu của lựa chọn kháng sinh là:

- Có hoạt lực cao vói vi khuấn gây bệnh.
- Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh
Tuy nhiên, không phải trường họp nào cũng chọn được kháng sinh đạt
được cả 2 mục đích trên. Thí dụ: viêm màng não do p.aeruginosa -> các
kháng sinh có tác dụng tốt lên vi khuẩn này như gentamicin, amikacin,
colistin...lại không có khả năng thấm qua hàng rào máu-não, nhũng trường
hợp như vậy phải phối họp kháng sinh hoặc tiêm kháng sinh vừa nêu thẳng
vào ống sổng.
Những trường họp nhiễm khuẩn tiêu hoá nặng, đặc biệt ở người già yếu,
trẻ nhỏ có nguy cơ mất nước cao hoặc người suy giảm miễn dịch có thế sử
dụng kháng sinh đường uống loại ít hấp thụ qua ruột. Nhược điểm của kháng
sinh loại này là dễ gây loạn khuẩn ruột, nặng hon có thể gây viêm ruột kết
màng giả (nguy hiểm nhất khi dùng nhóm lincosamid), do đó không nên dùng
kéo dài.
Nhiễm khuấn da và mô mềm nên tận dụng thuốc sát khuân sau khi đã
làm sạch vết thương bằng phẫu thuật loại bỏ tổ chức loại tử hoặc mổ dẫn lun
mủ và bôi các kháng sinh tại chỗ.
Các dung dịch sát khuấn da thường gặp là chlorohexidin, iod hữu cơ, bạc
sulfadiazin...
Các kháng sinh bôi tại chỗ thường gặp là colistin, framycetin, neomycin,
polymycin-B, tetracyclin...
Với nhiễm khuấn tai-mũi-họng, có thế dùng các dạng kháng sinh phun
tại chỗ (aerosol), dạng súc miệng, dạng viêm ngậm hoặc các loại dung dịch đế
nhỏ trực tiếp vào tai, m ũ i...
Thí dụ:
- Amphotericin, viên 10 mg dạng ngậm để điều trị viêm miệng do nấm
Candida.


- Dactarin (miconazol) dạng gel nhỏ vào chỗ loét ỏ miệng. *

- Betadin 1% pha loãng gâp đôi với nước đế súc miệng.
- Dung dịch chlorhxidin 0,1%, neomycin 0,5% đế sát khuấn tại chỗ.
Chú ý:
+ Các kháng sinh nhỏ tai thường có độc tính cao, do đó trước khi nhỏ
phải khám tai vì nếu thủng màng nhĩ thì có thê gây điếc.
+ Không nên ngậm các dạng viên nén dùng cho đường uống vì tá dược
không thích họp đe dẫn thuốc sâu xuống các lóp niêm mạc dưới; hơn nữa một
số kháng kích ứng mạnh có khả năng gây loét tại chỗ.
+ Với nhiễm khuấn âm đạo, ngoài việc sử dụng các kháng sinh toàn thân,
dạng đặt chỗ có vai trò rất quan trọng vì với những nhiễm khuan nhẹ có thề
chỉ cần dùng các dạng này là đủ. Trong trường hợp này cũng phải sử dụng các
dạng bào chế dùng đế đặt hoặc bơm, n h ỏ ..., không nên tuỳ tiện đưa vào âm
đạo các dạng thuốc không sản xuất vì mục đích này vì hiệu quả kém và dễ
gây loét.
+ Với nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng kháng sinh nhỏ hoặc tra mắt, bôi
vào mi mắt (chữa viêm mí mắt) và cũng chỉ được phép dùng các dạng sản
xuất vì mục đích này. Cũng có thế đưa vào mắt qua đường tiêm dưới kết mạc
nhung phải thực hiện tại bệnh viện với sự giúp đờ của nhân viên y tể.
•

Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những khác biệt về về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc ở phụ nữ có

thai..đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi
bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thân nặng làm giảm rõ rệt chuyến
hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có
thế dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như
bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G 6 P D ...đều có thế làm nặng thêm
các tai biến và tác dụng của thuốc. Neu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc
6

đang cho con bú thì hậu quả các tác dụnơ phụ có thể ảnh hưởng cả đến thai
nhi hoặc đứa con. Vì những lý do vừa nêu, việc lựa chọn kháng sinh theo cá
thể người bệnh cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng
kháng sinh.
1.1.2.3.

Pltốỉ hợp khủng sinh hợp lý Ị3J

- Phối hợp kháng sinh nhằm nới rộng phố tác dụng, tăng hiệu quả điều trị
và giảm tỷ lệ kháng thuốc.
- Ngày nay, do sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh phố rộng và các dạng
chế phẩm phối họp nên trong điều trị không khuyến khích phối họp vì:
+ Có thế gặp những tư ơ ng tác bất lợi do không nắm vững cơ chế
tác dụng.
Thí dụ: phối hợp erythromycin với lincomycin hoặc cloramphenicol,
penicilin với tetracylin đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn.
+ Có thể gặp sai lầm khi lựa chọn 2 kháng sinh không có cùng các đặc
tính dược động học phù họp, làm cho cặp phối họp trỏ' nên vô nghĩa.
Thí dụ: phối họp 2 kháng sinh có 11/2 khác nhau làm cho sự hiệp đồng tác
dụng hạn chế chỉ trong khoảng 2 chất cùng tồn tài trong cơ thể, nếu một trong
hai chất có ti /2 quá ngắn thì tác dụng thực chất chỉ do một chất. Cặp phổi hợp
trimethoprim-sulfamethoxazol sở dĩ có tác dụng hiệp đồng vì cả 2 chất đều có
t]/2 X ấ p XỈ 4 g i ờ .

- Khi phổi họp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung hay trộn lẫn thuốc
trong cùng một bơm tiêm, dễ dẫn tới tương kỵ
Thí dụ: trộn lẫn natri-Pen.G với Streptomycin sulfat...
- Tỷ lệ phối họp thường tuỳ tiện trong khi thực chất không phải tỷ lệ nào

cũng cho tác dụng hiệp đồng tốt.
- Thí dụ: trimetoprim - sulfamethoxazol chỉ có tác dụng hiệp đồng diệt
khuân ở tỷ lệ 1/5.

7


* Những trường họp phối họp đirọc khuyến khích
+ Trong điều trị nhhìem khuân kéo dài nhàm giảm khả năng kháng
thuốc, tránh tạo những chủng vi khuân đề kháng.
Thí dụ:
- Phối hợp kháng sinh tro n g điều trị lao, viêm m àng tro n g tim ,
viêm xư ơ ng...
+ Khi điên trị nhũng chủng vi khuân đê kháng mạnh với kháng sinh.
Thí dụ:
- Phối hợp gentamicin với piperacilin trong điều trị p.aeruginosa đã giảm
nhạy cảm vói gentamicin.
- Phối họp oxacillin với acid fusidic trong điều trị s.aureus đã giảm nhạy
cảm với Pen.M.
+ Trong trường hợp cản nới rộng phô tác dụng.
Thí dụ:
- Phối họp các kháng sinh với clindamycin hoặc metronidazol đế nới
rộng phô lên các chủng vi khuân kỵ khí.
- Phổi họp Pen.A với các chất ức chế enzymbeta-lactamase (acid
clavulanic, sulbactam, tazobactam...) đê khôi phục lại phô của các kháng sinh
lên các chủng vi khuẩn tiết enzym này.
1.1.2.4.

Phải sử dụng khảng sinh đúng thời gian quy dinh [3]

Không có qui định cụ the về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm
khuẩn nhung nguyên tắc chung là sử dụng kháng sinh đến khỉ hết vi khuẩn
trong cơ thê 2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch.
Thực tê ít khi có điêu kiện cây vi khuân sau khi điêu trị, do đó coi là hết
vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn,
tỉnh táo...

8


Với nhiễm khuân nhẹ, đọt điều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày,
nhung với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở nhũng to chức mà kháng sinh
khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương...) thì đợt điều trị kéo dài hơn,
riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.
Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có
thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng ke số lần dùng thuốc
trong đọt điều trị làm dễ dàng hon cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Thí dụ:
-

Dùng doxycyclin trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do

rickettsia, mycoplasma và các vi khuẩn nội bào khác chỉ cần một đợt điều trị
kéo dài 3 ngày trong khi nếu dùng các tetracyclin cổ điển phải mất ít nhất 710 ngày.

Thí dụ:
Dùng ceftriaxon để điều trị bệnh thương hàn, liều l-2g/lần, đọt 5 ngày
thay cho dùng cloramphenicol 30-50 mg/kg mỗi ngày, kéo dài 14 ngày.
* Điều trị "chóp nhoáng"

Để điều trị một số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến
chứng như viêm bàng quang, niệu đạo, lâu... có thê sử dụng các kháng sinh
thải mạnh qua nước tiêu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin
(trobicin) một liều duy nhất là đủ làm sạch ổ nhiễm khuẩn.
Cần phân biệt "điều trị chóp nhoáng" (traitements-minute) với điều trị
một liều duy nhất (administations-minute): loại thứ nhất chỉ cần sử dụng
kháng sinh có thời gian tác dụng ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua
đường tiết niệu, còn loại thứ hai dùng các kháng sinh có thời gian bán thải
dài, có khả năng tập trung với nồng độ cao tại nơi nhiễm khuẩn. Trường hợp
thứ 2 , thực chất tuy thuốc chỉ dùng 1 liều duy nhất nhung nồng độ thuốc giữ
được rất lâu trong cơ thể, có khi tới vài ngày hoặc nhiều tuần lễ.

9


Thí dụ:
- Dùng benzathin-Pen.G (penicilin "chậm"), 1 mũi duy nhất 1.2.00.000
ƯI trong đọt thấp khớp cấp để ngăn ngừa viêm màng trong tim.
- Ampicilin + Probenecid (3,5g/lg) uống 1 liều duy nhất trong nhiễm
khuân niệu đạo-sinh dục.
1.2. KHÁNG KHÁNG SINH
1.2.1. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Sự thành công của liệu pháp kháng sinh chủ yếu phụ thuộc vào nồng độ
kháng sinh tại vị trí nhiễm khuẩn. Nồng độ này phải đủ lớn để ức chế sự phát
triến của vi khuân gây bệnh. Neu hệ thống miễn dịch của cơ thể không bị tổn
hại và hoạt động tốt, nồng độ ức chế tối thiểu cũng đủ để bệnh nhân hồi phục.
Trái lại, nếu hệ thống miễn dịch của cơ thể bị tổn hại, các kháng sinh cần có
tác dụng diệt khuấn mới đủ để chữa lành bệnh. Nồng độ kháng sinh tại vị trí
nhiễm khuẩn không nhũng ức chế vi khuẩn phát triển mà còn phải dưới
ngưỡng gây độc cho CO' thế. Neu cả hai tiền đề này đạt được, vi khuẩn được

xem như là nhạy cảm với kháng sinh. Neu nồng độ kìm khuẩn hoặc diệt
khuấn vưọt quá mức độ an toàn cho phép trong cơ thể, vi khuẩn bị coi như đề
kháng với kháng sinh [46].
Nồng độ thuốc có thê đạt được trong huyết tương của một kháng sinh sẽ
giúp xác định mốc giới hạn đâu là kháng sinh nhạy cảm, đâu là đề kháng
trong các xét nghiệm tại phòng thí nghiệm vi sinh. Tuy nhiên nồng độ thuốc
tại vị trí nhiễm khuẩn có the thấp hơn trong huyết tương rất nhiều. Các yếu tố
tại chỗ như PH thấp, nồng độ protein cao, tình trạng yếm khí có thể làm giảm
tác dụng của thuốc. Như vậy một số thuốc có thể có tác dụng yếu hoặc không
có tác dụng, mặc dù kháng sinh đồ báo là có nhạy cảm. Và ngược lại, nồng độ
của thuốc trong nước tiếu sẽ cao hơn rất nhiều so với huyết tương, vì thế, vi
10


khuẩn được xem là đề kháng với kháng sinh nhưng có thể điều trị thành công
với những kháng sinh này trong trường hợp nhiễm khuấn đường tiểu.
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cả trong cộng đồng lẫn trong bệnh
viện rất nhanh chóng và nghiêm trọng đe dọa đến chấm dút sự tồn tại của kỷ
nguyên kháng sinh.
Tình trạng kháng kháng sinh nhanh chóng của vi khuân yêu cầu chúng ta
phải có phương thức dùng kháng sinh một cách họp lý hon, cơ quan kiểm soát
và phòng chống bệnh tật Hoa kỳ đã phác thảo một số bước cần thiết nhằm
ngăn chặn và giảm bót tình trạng này. Một sổ nét chính trong phác thảo này là
việc dùng vaccin một cách họp lý, việc đặt và rút các ống dẫn lưu đúng đắn,
nâng cao vai trò của các chuyên gia bệnh truyền nhiễm, dùng kháng sinh theo
kháng sinh đồ, kỹ thuật tiệt trùng hiệu quả, xây dựng và giám sát việc thực
hiện quy trình rửa tay phẫu thuật viên, dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật thích họp, thực hiện chương trình giám sát kháng kháng sinh tốt.
Đe kháng sinh có hiệu lực kháng khuẩn, chúng phải đến được đích tác
động ở dạng còn hoạt tính, thực hiện các chức năng kháng sinh. Vì vậy vi

khuân kháng kháng sinh theo các cách sau:
- Thuốc không đến được đích tác động của chúng [43], [53].
- Thuốc bị bất hoạt [42].
- Đích tác động của thuốc bị thay đổi [71].
Đê kháng có thê do đột biển và chọn lọc hay do thu nhận được, sự lan
truyền đề kháng do đột biến xảy ra theo chiều hướng từ cha mẹ truyền cho
con cái theo kieu truyền dọc. Vi khuẩn thu nhận đề kháng thường từ một loài
vi khuân khác theo kiêu truyền ngang thông qua tải nạp, biến nạp hay tiếp
hợp. Đe kháng theo kiếu truyền ngang thường lan rất nhanh và rộng rãi. Ví dụ

11


như plasmid mã hóa beta - lactamase của tụ cầu dễ dàng tìm thấy ở
Enterococci [60]. Đôi với vi khuân, đê kháng theo kiêu truyên ngang rất có lợi
vì tránh được nguy cơ gặp phải những đột biến có hại, mức độ kháng kháng
sinh thường cao hơn kiêu đột biên dọc, hon nữa kiêu này cũng có khả năng lan
truyền dọc, mức độ lan truyền kháng kháng sinh rất nhanh, gen đề kháng có thể
bị loại bỏ ngay một khi không còn áp lực chọn lọc kháng sinh nừa.
Đe kháng do đột biến: do đột biến và áp lực chọn lọc của kháng sinh,
dòng vi khuân mang gen đột biến kháng kháng sinh sẽ tồn tại, phát triển lan
rộng và chiếm ưu thế [46], Kiểu đề kháng này gặp ở: streptomycin do kiểu
đột biến ribosom, quinolon do đột biến gen mã hóa gyrase, topoisomerase IV
và các thuốc kháng lao. Sự đột biến này có thế xảy ra với gen mã hóa:
- Protein cấu trúc receptor gắn thuốc.
- Protein tham gia vận chuyến thuốc.
- Protein đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hóa hoặc bất hoạt thuốc.
- Gen điều hòa hoặc gen khởi động việc tạo ra các receptor gắn thuốc,
protein vận chuyên, enzyme bất hoạt kháng sinh.
Trên đây là các kiểu đột biến có khả năng dẫn đến kháng thuốc [35],

[38], [41]. Các kiểu đột biến này không phải do phơi nhiễm với thuốc, chúng
là các biên có ngâu nhiên, thuôc chỉ có tác dụng chọn lọc với các dòng đột
biến kháng thuốc mà thôi. Đột biến có thể qua nhiều hay chỉ một bưóc. Với
đột biến nhiều bước, thế hệ sau kém nhạy cảm hơn với thuốc một chút, càng
về sau mức độ kháng thuốc càng tăng lên.
1.2.2. Sự lan truyền gen kháng thuốc
Gen kháng thuốc có thể nằm ở nhiễm sắc thể hay plasmid. Nếu nằm trên
nhiễm sắc thể, sự đề kháng được truyền từ thế hệ trước sang thế hệ sau trong
12


quá trình phân bào. Nêu năm trên plasmid, sự đề kháng lan truyền theo các
quá trình: biên nạp, tiêp hợp, tải nạp. Plasmid là một DNA vòng, nằm ngoài
nhân và có khả năng tự nhân đôi. Vai trò của plasmid, bacterophage, insertion
sequence, transposon, integron và gen cassette trong lan truyền thuốc rất quan
trọng [46].
Insertion sequence là một DNA ngắn mã hóa các enzyme như
transposase và resolvase, cần thiết cho quá trình lan truyền gen đề kháng. Các
DNA này có khả năng tự nhân đôi, gắn vào plasmid hay nhiễm sắc thể [55].
Transposon là một loại Insertion sequence hay gặp trong kháng kháng
sinh. Do có thể di chuyển, gắn vào plasmid hay gặp nhiễm sắc thể nên sự di
chuyến của transposon sẽ mang theo cả các gen đề kháng dẫn tới sự lan
truyền kháng thuốc.
Integron không thê tự di chuyên, không tự nhân đôi được nhưng chúng
chứa các enzyme integrase rất cần thiết cho di chuyên các gen đề kháng [44].
Gene cassette mã hóa các yếu tổ quyết định sự kháng thuốc, nhưng chúng
thường không có gen khơi mào cho việc nhân lên. Vì vậy, chúng cần có các
integron đê thực hiện điêu này [52],
Dựa trên nền tảng các gen quy định và hồ trợ sự lan truyền kháng thuốc,
hiện tượng kháng kháng sinh xảy ra theo một trong sổ các cách sau:

Tải nạp: tải nạp là hiện tượng thu nhận gen từ bacteriophage, nếu các
DNA do các phage chuyên đến có gen kháng thuốc thì vi khuẩn nhận sẽ trở
nên kháng với kháng sinh. Cách này là con đường chủ yếu lan truyền gen đề
kháng giữa các dòng Staphylococcus aureus [46],
Biến nạp: là quá trình thu nhận các DNA tự do từ môi trường bên ngoài
vào trong tế bào vi khuân mà không thông qua các phage. Biến nạp xảy ra chủ
yếu trong đề kháng penicillin của các Pneumococci và Neisseria [71].

13


Sự tiếp họp: tiếp họp là hiện tượng cho và nhận gen trực tiếp giữa hai tế
bào vi khuân thông qua hoạt động giới tính. Đây là hiện tượng lan truyền
kháng thuốc hay gặp phải ở các vi khuẩn Gram âm. Sự tiếp nạp giúp cho sự
trao đôi gen đề kháng giữa vi khuân gây bệnh và vi khuân không gây bệnh,
nhất là giữa những vi khuẩn gây bệnh đường tiêu hóa. Bình thường nguy cơ
lan truyền đề kháng này tương đối thấp, tuy nhiên dưới áp lực chọn lọc của
kháng sinh, sự trao đôi gen đề kháng kháng sinh có thê xảy ra nhanh hơn.
Các vi khuan Gram âm hay truyền các gen đề kháng kháng sinh theo cách
này, ví dụ sự lan truyền kháng vancomycin giữa các Enterococcỉ [32], [62].
1.2.3. Tình hình kháng kháng sinh tại Việt nam những năm gần đây
- Hiện nay nguy cơ phát triển và lan rộng tình trạng kháng kháng sinh
của các loại vi khuân ở Việt Nam thực sự đã ở mức báo động. Theo báo cáo
của hội thảo khoa học lần thứ nhất của Dự án họp tác toàn cầu về kháng
kháng sinh (GARP) tại Việt nam tháng 9/2009 cho thấy:
- S.pneumoniae: năm 2008, 80% các chủng phân lập từ máu và dịch não
tủy là các chủng kháng penicillin.
- Samonella typhỉ: 80% chủng kháng íluroquinolones.Sự phô biến của
các chủng s.typhi đa kháng thuốc có giảm nhẹ cho đển năm 2006, nhưng gần
đây có sự gia tăng trở lại.

- Các chủng vi khuân sinh beta-lactamase phô rộng (ESBL): Năm 2008,
khoảng 30% các chủng thuộc họ Enterobacteriaceae sinh ESBL.
- Các chủng vi khuấn kháng gentamicin: theo điều tra tại cộng đồng một
số tỉnh phía nam Việt Nam, hơn 80% người lành mang các chủng vi khuẩn
đường ruột kháng gentamicin.
Thêm vào đó tại các bệnh viện lớn, các chủng vi khuấn đa kháng thuốc
kháng sinh xuất hiện với tốc độ nhanh hơn nhiều lần so với tốc độ tìm ra các
thuốc kháng sinh mới dẫn đến việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn mất nhiều
14


thời gian và tổn kém. Dưới đây là tình hình kháng kháng sinh của một sổ
chủng gây bệnh hay gặp:
1.2.3.1 Tinh hình kháng thuốc của Streptococcus pneum oniae
Từ cuối thập kỷ 60, sau khi phát hiện ra chủng s.pneum oniae kháng
thuốc đầu tiên, sự kháng thuốc của vi khuấn này ngày một gia tăng ở khắp thế
giới. Mức độ kháng thuôc cũng ngày càng cao. Thậm chí hiện nay nhiều
chủng phế cầu đã kháng penicillin với nồng độ ức chế tối thiểu > 4,0^/m l

[21 ], [22 ],
M ạng lưới giám sát tính kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh tại châu
Á (ANSORP) trong nhũng năm 2000 - 2001 cho biết tỉ lệ phế cầu đề kháng
penicillin (MIC>2mg/l) >50% ở Hàn quốc và Việt nam, trên 70% số chủng
S.pneumoniae xâm lân kháng các kháng sinh macrolides tại các quốc gia
Trung quốc, Đài loan, Hồng Kông, Hàn quốc, Việt nam năm 2000 - 2001.
Năm 2006, tại Việt Nam s.pneum oniae đề kháng các loại kháng sinh như
erythromycin, clarithromycin, azithromycin, sulfamethoxazol + trimethoprim
trên 70%, đặc biệt clarithromycin bị đề kháng 86 % [31].
1.2.3.2 Tình lìình khủng thuốc của Staphylococcus aureus
Hầu hết các chủng s.aureus đều tiết ra men penicilinase kháng lại

penicillin và sự kháng methicilin cũng này một tăng. Năm 1946, ở London,
M .Barber và L.P.Garrod phân lập được 14% các s.aureus đề kháng với
penicillin do tiết penicilllinase. Tỷ lệ này tăng lên nhanh chóng từ 38% vào
năm 1947 đến 59% vào năm 1948 [11]. Đen nay, đã có khoảng 95% các
chủng sản sinh ra penicilinase, nghĩa là chỉ còn khoảng 5% các chủng nhạy
cảm với penicillin [59],
Các chủng vi khuân kháng methicilin được xem là kháng tất cả kháng
sinh nhóm p - lactam. Các chủng này chiếm tỉ lệ 30 - 40% số chủng tụ cầu
phân lập tại bệnh viện [28].
15


Vancomycin là kháng sinh lựa chọn hàng đầu điều trị tụ cầu vàng kháng
methicilin nhưng việc sử dụng rộng rãi vancomycin có thể làm xuất hiện vi
khuân kháng vancomycin do sự gia tăng áp lực chọn lọc rộng rãi. Năm 2004,
tại Mỹ có 3 trường họp s.aureus kháng vancomycin, và có 24 trường họp rải
rác trên thế giới giảm nhạy cảm với vancomycin. Tại Việt Nam mặc dù có
nhiều nghiên cửu báo động tụ cầu vàng kháng methicilin cao nhưng theo
nghiên cứu của TS.Phạm Hùng Vân năm 2004 chưa có ghi nhận chính thức
nào S.aureus kháng vancomycin, tuy nhiên đã xuất hiện chủng có kiểu hình
giảm nhạy cảm vancomycin [26]. Cho tới nay, đã xuất hiện tụ cầu vàng kháng
vancomycin tại nhiều bệnh viện trong cả nước, tỷ lệ kháng vancomycin ở các
bệnh viện nói chung là 6,9% và ở bệnh viện Bạch Mai là 1,3% [27].
Do tỷ lệ các chủng tụ cầu vàng sinh men (3 - lactam ase rất cao (91,9 98,4% ) nên cần phải cân nhắc kỹ đế lựa chọn kháng sinh thích hợp cho
điều trị.
1.2.3.3 Tỉnh klĩáng thuốc của Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác
Nhũng báo cáo về men p - lactamase phổ rộng (ESBL) lần đầu tiên được
công bố ở Châu Âu sau đó chúng nhanh chóng được biết đến ở Mỹ và các
nước trên thế giới. ESBL là một loại enzyme có khả năng phân hủy nhóm
oxymino của các kháng sinh p - lactam phô rộng (aztreonam, cephalosporin

trừ cephamycin). Những chủng tiết enzyme này là các trực khuan Gram âm,
thường gặp nhất K.pneum oniae và E.coỉi, ngoài ra một số loại vi khuẩn khác
như Proteus, Serratia và Salmonella spp cũng có khả năng tiết ESBL. Trong
thập kỷ gần đây, sự gia tăng tính kháng thông qua ESBL của các vi khuẩn
Gram âm ngày càng trở nên mạnh mẽ và là một trong những vấn đề đang rất
được quan tâm nghiên cứu [45], [50] . Việc sử dụng rộng rãi các KS phổ rộng
chính

là nguyên

nhân xuất hiện các chủng Kỉebbsieỉìa spp kháng
16


cephalosporin. Theo kết quả nghiên cứu của BV Đà Nằng năm 2000 [2] thì
độ nhạy cảm của K.pneumoniae với cefuroxim là 38,6%; ceftazidim là 85,7;
ceftriaxone 54,6%; bệnh viện Thống Nhất năm 2005

thì độ nhạy cảm của

K.pneumoniae với cefuroxim là 14,5%; ceftazidim là 15,0%; ceftriaxone
2 1 ,0 %; cefepim 28,6% [17].

Các vi khuân tiết men ESBL gây nên những hậu quả trầm trọng trên lâm
sàng bởi một mặt chúng có khả năng đề kháng với các cephalosporin và
monobactam, bên cạnh đó chúng còn đề kháng với các nhóm kháng sinh khác
như aminosid, quinolon, và co-trimoxazon. Gen mã hóa cho các ESBL qua
trung gian plasmid và các gen mã hóa sự đề kháng kháng sinh khác có chung
sự tiếp họp plasmid vì vậy chúng có khả năng chuyển từ chủng này qua chủng
khác gây nên hình ảnh vi khuẩn đa kháng [50], Thêm vào đó, chúng ta đang

phải đôi phó với Pseudomonas và Acinetobacter kháng đa kháng sinh. Do đó,
việc điều trị nhiễm trực khuan Gram âm đang thực sự là một gánh nặng.
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHƯẨN HỎ HẤP DƯỚI
Hệ hô hấp bao gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống cấu trúc trao đổi khí
giữa máu cảu cơ thể và không khí. v ề mặt lâm sàng, nó được phân thành
đường hô hấp trên gồm tất cả các bộ phận hô hấp ở phía trên thanh quản và
đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản và các bộ phận của phổi. Tỷ lệ
mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trong cộng đồng rất cao. Tuy không
pho biến như các NKHH trên nhimg NKHHD biểu hiện nặng và thường khiến
người bệnh phải nhập viện. Các bệnh NKHHD hay gặp là VPQ, viêm phổi,
thể nặng như áp xe phổi và ngoài ra, các btofa,~;c-0

Ịwn như
Mn

viêm thanh quản, viêm tiểu phế quản .

tH
hƯ
ư v
T
V SĨệỆ n
8S!
Ngày .20..
..lũ. thảng
tháng ..ố....
.£■■■■nãm
nămlữ./.í
2Ũ.ẮÍ

1.3.1. Viêm phế quản cấp

Su
Số ò><.Cĩ>-....CM..4JŨỉ)V6M-2
DXCB:.. CM.44ỮƠV O kz

-■.

Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các phế quản
nguyên nhân thường gặp do nhiễm virus, VK hoặc cả virus và VK


1.3.1.1. Dịch tễ học và tác nhân gây bệnh.
VPỌ cấp có thê gặp ở tất cả các nhóm tuối. Theo các nghiên cứu dịch tễ
thì đây là bệnh NKHHD thường gặp nhất ở người lớn .Bệnh hay thường xảy
ra vào mùa lạnh và đâu mùa xuân, và thườns theo sau một tình trạng giống
như viêm đường hô hấp trên. Thời tiết lạnh, ẩm ướt, sự hiện diện của các chất
kích thích như không khí ô nhiễm hay khói thuốc lá là những yếu tổ thuận lợi
cho sự phát sinh bệnh.
Tác nhân gây bệnh chủ yếu là do virus chiếm từ 50 đến 90% các trường
họp VPQ cấp. Các virus thường gặp gồm: Virus cúm, rhinovirus, conoravirus
và các tác nhân gây bệnh đường hô hấp thấp hơn như influenza virus,
adenovirus...
VPQ có thê do VK gây ra ít gặp hơn. Trong đó, M.pneumoniae được
xem là tác nhân hay gặp nhất, ngoài ra có các chủng VK khác như
c.pneum oniae, các VK này là nguyên nhân gây bệnh của 25% các trường hợp
VPQ cấp. Một số chủng VK gây mủ hiếm gặp hơn: Streptococus spp,
Staphylococus spp, và Haemophillus spp.. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc VPQ cấp do
các VK là rất khó xác định do các trường hợp này, các XN VK rất hiểm khi
được chỉ định do ít giá trị chẩn đoán. Mặt khác, XN VK thường âm tính ở 8095% các trường hợp.

1.3.1.2. Triệu chúng: [8]
Triệu chứng lâm sàng
Tiến triển thường bắt đầu từ từ, khởi phát bằng viêm long đường hô
hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng), có thể
viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, sau lan xuống khí
phế quản.
Đôi khi bệnh bắt đầu một các rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, ho khạc ra đờm,
có thê đờm dính máu...

18