So sánh hiệu quả của sentram với ampicilingentamicin trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi, bệnh viện thanh nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA
SENTRAM VỚI AMPICILIN/GENTAMICIN
TRONG ĐIề U TRỊ VIÊM PHỔl ở TRẺ EM
TẠI
KHOA NHI BỆNH
VIỆN
THANH NHÀN
•
•
•
( từ 1/1/2004 đến 31/12/2005)

LUẬN VÃN THẠC Sĩ

Dược HỌC

Chuyên ngành : Dược lý và Dược lâm sàng
Mã sô : 607305

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Tô Văn Hải
PGS.TS. Hoàng Thị Kim huyền

Hà nội - 2007

• ./


L Ờ I CẨÍM ƠĨH

Trong quá trình tiến hành nghiên cứu tôi đã nhân được sự giúp đỡ
hướng dần tận tình của các thấy các cô, sự giúp đỡ của Phòng Sau đại học, Bộ
môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện Thanh Nhàn và
sự động viên của bạn bè đồng nghiệp. Cho đến nay tôi đã hoàn thành luận
văn này.

Tôi xỉn trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- PGS. TS. Tô Văn Hải - Phó giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn
- PGS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm
sàng Trường Đại học Dược Hà Nội.
Là những người thày, cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu đ ể hoàn thành luận văn này.
-

Ban giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn, Phòng K ế hoạch tổng hợp,
Khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng lỏng biết ơn của tôi tới gia đình, bạn bè
đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 19 tháng 1 năm 2007.

Nguyễn Thi Thu Hương


\

\

,

.1

MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề

1

Phần 1: Tổng quan

3

1.1. Tmh hình dịch tễ bệnh viêm phổi

3

1.2. Các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi ở trẻ em

4

1.3. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em

7

1.4. Điều trị viêm phổi trẻ em

10

1.5. Đại cương về thuốc nghiên cứu

13

Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

24

2.1. Đối tượng nghiên cứu

24

2.2. Phương pháp nghiên cứu

24

2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu

26

Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận

27

3.1. Kết quả nghiên cứu

27

3.1.1. Đặc điểm của đối tương nghiên cứu

27

3.1.1.1. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới

27

3.1.1.2. Phân loại theo mức độ nặng của bệnh.

29

3.1.1.3. Thời gian bị bệnh trung bình của hai nhóm bệnh nhân trước khi vào

30

viện ( ngày).
3.1.1.4. Tinh hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

31


3.1.1.5. Tỷ lệ cấy vi khuẩn ở mỗi phác đồ.

34

3.1.1.6. Kết quả các loại vi khuẩn phân lập được của 2 nhóm nghiên cứu.

34

3.1.2. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị

35

3.1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48 giờ sử dụng kháng sinh

35

3.1.2.2. Tình hình thay đổi phác đồ điều t r ị .

36

3.1.2.3. Hiệu quả điều trị

39

3.1.3. Đánh giá tính an toàn - thuận tiện của các phác đồ

41

3.1.3.1. Liều dùng, cách dùng của các kháng sinh trong mỗi phác đồ

41

3.1.3.2. Thời gian sử dụng thuốc của mỗi phác đồ .

43

3.1.3.3. Tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị.

44

3.2. Bàn luận

45

3.2.1. Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu.

45

3.2.2. Vấn đề sử dụng thuốc và hiệu quả điều tiỊ .

47

3.2.3. Nhận xét về sự thay đổi phác đồ trong điều trị

48

3.2.4. Về hiệu quả điều trị.

49

3.2.5. Tính an toàn trong điều trị.

52

3.2.6. Lựa chọn phác đồ điều trị

53

Phần4: Kết luận và đề xuất

55

1. Kết luận

55

2. Đề xuất

56


BẢNG CHỮ V IẾT TẮT

ADR ( adverse drug reactions)

Tác dụng không mong muốn

BN

Bệnh nhân

E.coli

Escherichia coli

ED Pl

Energy- dependent phase 1

E D P2

Energy- dependent phase2

ESBLs

extended-spectrum p -lactamases

H .influenzae

• Haemophylus influenzae

KS

: Kháng sinh

PĐ

: Phác đồ

PBP

: Penicilin binding protein

RLTH

: Rối loạn tiêu hoá

S. epidermidis

: Streptococcus epidermidis

S. pyogenes

: Streptococcus pyogenes

S.aureus

: Staphylococcus aureus

s.pneumoniae

: Streptococcus pneumoniae

SDD

: Single daily dosing

VK

: Vi khuẩn

WHO ( World Health Organization)

: Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

27

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

29

Bảng 3.3.

Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi

29

Bảng 3.4.

Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện trung bình của 2 nhóm

31

bệnh nhân (ngày)

Bảng 3.5.

Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

32

Bảng 3.6.

Các kháng sinh dùng trước khi nhập viện

33

Bảng 3.7.

Tỷ lệ cấy vi khuẩn ở mỗi phác đồ

34

Bảng 3.8.

Các loại vi khuẩn phân lập được của hai nhóm nghiên cứu

34

Bảng 3.9.

Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48 giờ theo mức độ bệnh

35

Bảng 3.10.

So sánh tỷ lệ thay đổi PĐ giữa nhóm BN đã sử dụng KS với

36

nhóm BN chưa sử dụng KS trước khi nhập viện
Bảng 3.11.

So sánh tỷ lệ thay đổi PĐ giữa nhóm BN xác định được VK

36

và nhóm không xác định được VK gây bệnh
Bảng 3.12.

Các PĐ dùng thay thế cho phác đồ ampicilin + gentamicin

38

Bảng 3.13.

Các phác đồ dùng thay thế cho phác đồ Sentram

39

Bảng 3.14.

So sánh hiệu quả điều trị chung của mỗi phác đồ

39

Bảng 3.15.

So sánh hiệu quả điều trị theo mức độ bệnh của mỗi phác đồ

40

Bảng 3.16.

So sánh liều dùng kháng sinh trong mỗi phác đồ

41

Bảng 3.17.

So sánh thòi gian sử dụng KS của mỗi PĐ với kết quả điều trị

43

Bảng 3.18.

So sánh thời gian sử dụng kháng sinh trung bình để điều trị

44

khỏi bệnh của mỗi phác đồ
Bảng 3,19.

Các tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu nghiên cứu

44


DANH

MỤC

HÌNH
Trang

Hình 3.1.

Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

28

Hình 3.2.

Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh

30

Hình 3.3.

Biểu đồ biểu diễn tình hình sử dụng kháng sinh trước khi

32

nhập viện

Hình 3.4.

Biểu đồ so sánh sự thay đổi phác đồ điều trị

37

Hình 3.5.

Biểu đồ so sánh hiệu quả điều trị của hai phác đồ

40

Hình 3.6.

Biểu đồ so sánh liều dùng trong mỗi phác đồ

42


-1 -

ĐẶT VẤN ĐỂ
Viêm phổi là bệnh thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
trẻ em. Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn
hô hấp cấp (ARI) ở trẻ em tại Việt Nam, thì trung bình mỗi năm 1 trẻ có thể
mắc l-> 2 lần viêm phổi. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử
vong vì viêm phổi: cứ 8 - 10 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [4], [18].
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã xác
định được căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở trẻ em. ở các nước đang phát
triển, viêm phổi do vi khuẩn là phổ biến ( 30 - 65%). Các loại vi khuẩn

thường gặp là Streptococcus pneumoniae ịS.pneumoniae) và Haemophylus
influenzae ( H .influenzae), tiếp đến là Staphylococcus aureus (S.aureus),
Streptococcus pyogenes, E.coli, Klebsiella ... Ngoài ra, nguyên nhân gây
bệnh do virus cũng rất phổ biến ( 25-50%), nhưng khả năng bội nhiễm vi
khuẩn cũng rất cao nhất là ở các nước đang phát triển . Một số nguyên nhân
khác ít gặp hơn như nấm, kí sinh trùng, hít sặc, hóa chất, dị vật [4], [11],
[15], [16], [18]. Do vậy sử dụng kháng sinh hợp lý là một yếu tố quan trọng
trong điều trị viêm phổi trẻ em. Tuy nhiên, việc tìm được vi khuẩn gây bệnh
để lựa chọn kháng sinh không phải lúc nào cũng được thực hiện. Vì vậy, sự
lựa chọn kháng sinh ban đầu mang tính kinh nghiệm dựa trên các biểu hiện
lâm sàng: thân nhiệt, các triệu chứng bệnh và dựa vào các xét nghiệm cận
lâm sàng: công thức máu, hình ảnh X quang và những hiéu biết về tính nhạy
cảm của các chủng vi khuẩri vói các kháng sinh hiện hành. Nhưng việc lựa
chọn kháng sinh ngày càng khó khăn do vi khuẩn ngày càng kháng kháng
sinh nhiều hơn.
Tại Việt Nam theo số liệu báo cáo của chương trình giám sát tính
kháng thuốc (ASTS) năm 2004, đã có 64.6% s.pneumoniae kháng
erythromycin và 84,6% H .influenzae kháng ampicilin [8]. Lý do chủ yếu là
khi bị bệnh nhiều người dân tự ý mua thuốc kháng sinh để sử dụng mà


-2-

không theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc. Do vậy việc sử dụng kháng sinh đa số
là không đúng liều, không đủ thời gian điều trị, cũng như lựa chọn kháng
sinh chưa thích hợp. Đây chính là một trong những nguyên nhân làm cho
tình trạng ngày càng nhiều trẻ em mắc bệnh viêm phổi nặng là do vi khuẩn
kháng kháng sinh làm ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều t r ị .
Thực tế đã có nhiều nghiên cứu về điều trị viêm phổi trẻ em ở các bệnh
viện tuyến trung ương như bệnh viên Nhi Trung ương, bệnh viện Bạch Mai.

Tại bệnh viện Thanh Nhàn, trong nghiên cứu của Hà Thu Hiền năm 2002 tại
khoa nhi về sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em, có 75,5% bệnh
nhi được sử dụng phác đồ ampicilin + gentamicin, nhưng hiệu quả điều trị
khỏi bệnh chỉ đạt 50,43% [9]. Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tạo điều
kiện thuận lợi hơn cho bác sỹ trong lựa chọn kháng sinh để điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn, hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đã đưa Sentram vào
danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2004 (Sentram
là sự phối hợp của ampicilin + sulbactam theo tỷ lệ: 2:1). Từ đó Sentram
thường được các bác sĩ nhi khoa lựa chọn để điều trị viêm phổi trẻ em. Tuy
nhiên một nghiên cứu đánh giá đầy đủ về hiệu quả điều trị của kháng sinh
này còn chưa được tiến hành.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : "So sánh hiệu quả của
Sentram với ampicilin kết hợp gentamicin trong điều trị viêm phổi ở
trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn” với các mục tiêu nghiên cứu
sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị của Sentram và phác đồ phối hợp ampicilin +
gentamicin trong điều trị viêm phổi do nhiễm khuẩn ở trẻ em.
2. Đánh giá những ưu nhược điểm của mỗi phác đồ trên tiêu chí sử dụng
thuốc hợp lý an toàn hiệu quả.
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi có ý kiến đề xuất về việc sử dụng
Sentram trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện Thanh Nhàn.


-3-

Phầnl
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ b ệ n h v i ê m PHỔI
Viêm phổi là bệnh phổ biến trên thế giới. Theo số liệu của Tổ chức Y tế
thế giới, hàng năm trên thế giới có 4-5 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi và

trên 90% là ở các nước đang phát triển. Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở
tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa đông và mùa xuân. Bệnh thường
gặp ở trẻ em và người già. ở trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh:
với trẻ dưói 6 tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thưòíig gặp là Chlamydia
trachomatis và virus hợp bào đường hô hấp, còn với trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi
thì tác nhân gây bệnh thường là H.influenzae. Tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ trai
thường lớn hơn trẻ gái. Hoàn cảnh sống, vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc vód
người bệnh, sự hiểu biết về dịch tễ bệnh... đều có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc
bệnh viêm phổi [4], [22], [26].
Theo báo cáo của chưofng trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô
hấp cấp trẻ em của Bộ Y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.0001.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em (2,5%).
Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng
hcfn 1/3 tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm khoảng 30-40%
tổng số trẻ nhập viện. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự thì
bệnh hô hấp chiếm 33% chỉ sau bệnh hệ tiêu hoá (34%) [11]. Số trẻ tử vong
do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến trung ương chiếm 30-50% trong số tử
vong chung. Tại cộng đồng trung bình mỗi năm mỗi trẻ dưới 5 tuổi mắc l-> 2
lần viêm phổi và tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1000 [4],[12],[16].


-4-

1.2. CÁC LOẠI VI KHUẨN HAY GÂY VIÊM P H ổ I ở TRẺ EM
Nhờ phương pháp cấy dịch chọc hút phổi và cấy máu, từ trước những
năm 1980 ngưòd ta đã xác định được s.pneumoniae và H .influenzae là
những tác nhân gây bệnh chủ yếu, chiếm 2/3 đến 3/4 tổng số các vi khuẩn
gây bệnh viêm phổi ở trẻ em. Đứng hàng thứ 3 là S.aureus và các vi khuẩn
Gram âm khác.
Theo nghiên cứu của Hà Thu Hiền (2002) tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây
viêm phổi như sau: H .influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất 39,58%, đứng thứ hai là

s.pneumoniae 35,42%, tiếp theo là S.pyogenes và S.aureus. Trong nghiên cứu
của Hoàng Thị Lâm (2003) tỷ lệ phân lập vi khuẩn như sau: H.influenzae
chiếm tỷ lệ cao nhất 53,2%, s.pneumoniae có tỷ lệ 40,0%, tiếp theo là
M.catarrhalis và S.aureus. Còn trong nghiên cứu của Ngô Thị Thi, Đặng Thi
Thu Hằng (2004) cũng cho kết quả như sau: H .influenzae chiếm tỷ lệ cao
nhất 48,31%, s.pneumoniae có tỷ lệ 33,9%, tiếp theo là M.catarrhalis ,
S.aureus, trực khuẩn Gr(-). Như vậy là trong số vi khuẩn gây bệnh viêm phổi
ở trẻ em thì H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất, đứng thứ 2 là s. pneumoniae,
tiếp đến là s. aureus và trực khuẩn Gr(-) [9], [11], [15], [16].
Trẻ em mang các vi khuẩn có khả năng gây viêm phổi từ rất sớm. Theo
kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Lâm, trẻ dưới 6 tháng đã mang đầy đủ 4
loại vi khuẩn hay gây viêm phổi là H .influenzae, s.pneumoniae, S.aureus và
trực khuẩn Gr (-) [11].
1.2.1. Viêm phổi do p h ế cầu {Streptococcus pneum oniae)
s.pneumoniae là một trong những căn nguyên vi khuẩn chính gây nên
viêm phổi ở trẻ nhỏ. Phế cầu đươc phân lập lần đầu bởi L. Pasteur ở Pháp
năm 1880. Phế cầu là những cầu khuẩn Gr(+) dạng ngọn nến, thường xếp
thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ nên còn được gọi là song cầu [7], [13], [23].
Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (4070%). Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương


-5-

do nhiễm vừus (như virus cúm) hoặc hóa chất. Các týp thường gây bệnh là 1, 2
và 3 (đối vói ngưcd lớn) và 1, 3, 6, 7,14,18, 19 (đối với trẻ em) [4], [21], [27].
Bệnh viêm phổi do phế cầu thường nặng hơn so với các vi khuẩn khác
và rải rác quanh năm nhưng cũng có thể thành dịch vào mùa đông [21],
[27]. Phế cầu lây truyền từ người này sang người khác theo đường hô hấp
qua các dịch xuất tiết bị phát tán ra theo hơi thở, ho, hắt hơi... Phế cầu có
thể gây bệnh viêm phổi trên mọi lứa tuổi, từ thanh niên, người cao tuổi cũng

như trẻ em . ở cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu là 20 trường
hợp/100.000 dân/năm (với người trẻ) và 280 trường hợp/100.000 dân/năm
(với người già). Các nhân tố thuận lợi cho việc phát triển viêm phổi do phế
cầu gồm: tuổi tác, thuốc lá, tai biến mạch não....[26], [27].
1.2.2. V iêm phổi do H aem ophylus influenzae (H. influenzae)
H .influenzae là một trực khuẩn Gram âm, cũng giống như phế cầu là
lây bệnh trực tiếp qua đường hô hấp. Đây là loài vi khuẩn cư trú ở họng trẻ
em với số lượng lófn, là căn nguyên phổ biến gây viêm phổi cũng như phế
cầu. Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm. H .influenzae nhân lên ở hạ
họng rồi di chuyển vào máu gây nên những nhiễm trùng thứ phát lan tỏa
như viêm phổi, viêm khớp, viêm xương, viêm màng n ão ... [7], [13].
Cũng như các vi khuẩn Gram âm khác, bản chất hóa học của nội độc
tố H.influenzae là lipopolysaccharid. H .influenzae có ở các typ huyết thanh
từ a đến f. Tất cả các typ của H .influenzae đều có khả năng gây bệnh. Tuy
nhiên H .influenzae typ b là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [7], [13].
H.influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ bắt mầu Gram âm, kích thước chiều
rộng < l|im , chiều dài rất thay đổi. ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể
gặp các dạng dài và mảnh, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ
hoặc không có vỏ. v ỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây bệnh của vi
khuẩn, vì có khả năng chống thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt,
sau khi thực bào [7], [13].


-6-

H.influenzae gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ cao hơn đối vói trẻ nhỏ
và người già. Trước khi có vacxin chống H.influenzae typ b thì ở Châu Âu, tỷ
lệ mắc bệnh là 25 - 90 trường hợp/ 100.000 trẻ em < 5tuổi / năm. Tỷ lệ này là
6 7 - 1 2 9 trường hợp/ 100.000 trẻ em < 5tuổi / năm ở Mỹ, còn ở các nước đang
phát triển tỷ lệ mắc và tỷ vong cao gặp ở nhóm trẻ còn bú mẹ. Từ khi có vacxin

tiêm phòng, nhiễm khuẩn do H.influenzae đã giảm nhiều ở Châu Âu và Mỹ,
còn ở các nước đang phát triển nhiễm khuẩn do H .influenzae vẫn còn là một
vấn đề nghiêm trọng do thường được chẩn đoán muộn và H .influenzae ngày
càng gia tăng tính đề kháng với các loại kháng sinh [4], [7], [26].
1.2.3. V iêm phổi do tụ cầu vàng {Staphylococcus aureus)
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) thông thường cư trú ở họng,
miệng hoặc trên da người khỏe mạnh. Bất cứ loại bệnh phẩm nào cũng có
thể phân lập đựơc tụ cầu vàng và nó cũng có thể gây bệnh bất kỳ vị trí nào
trên cơ thể.
Tụ cầu là loài vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tố và cũng là
loài có khả năng sinh enzym rất mạnh. Độc tố enterotoxin của tụ cầu vàng có
thể gây nhiễm độc thức ăn yà dẫn đến viêm ruột cấp. Đặc biệt tụ cầu vàng
sinh men p-lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh, gây kháng kháng
sinh. Viêm phổi do tụ cầu vàng ít gặp, nó thường xảy ra sau một ổ nhiễm
khuẩn ban đầu khu trú ở da, niêm mạc và đường hô hấp trên. Từ những ổ
nhiễm khuẩn ban đầu này tụ cầu lan đến phổi bằng đường phế quản hoặc
máu. Tỷ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng chiếm từ 10-15% và đa số là viêm phổi
mắc phải ở bệnh viện, ít có trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là do
tụ cầu vàng (2%), bệnh hay gặp ở trẻ dưói 12 tháng, nhất là dưới 3 tháng
(30%). Mặc dù có sự can thiệp của kháng sinh nhưng tỷ lệ tử vong ở viêm
phổi do tụ cầu vàng vẫn rất cao (30-50%). s. aureus gây bệnh bằng cách tiết
độc tố và enzym phá hủy nhu mô phổi. Tổn thương đặc trưng là những đám
hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với
nhiều ổ ápxe chứa s. aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào
hoại tử [4], [7].


-7-

1.3. TRIỆU CHÚNG CỦA BỆNH VIÊM P H ổ I ở TRẺ EM

Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào
tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ em
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sốt cao dao động từ 38° - 40°
(ở trẻ yếu, suy dinh dưõfng có thể chỉ sốt nhẹ, không sốt hoặc hạ nhiệt). Trẻ
mệt mỏi, quấy khóc, hoặc vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật toàn thân...
- Viêm long đường hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng, thở khò khè:
+ Ho từng tiếng hoặc ho thành ccfn ngắn.
+ Xuất tiết đờm rãi ở miệng, mũi: Đờm chuyển màu từ trong sang đục.
- Khó thở:
+ Rối loạn nhịp thở: thường gặp nhịp thở nhanh nông (tuỳ lứa tuổi),
hoặc nhịp thở chậm, hoặc nhịp thở không đều lúc nhanh lúc chậm, lúc thở
nông lúc thở sâu. Trường hợp viêm phổi rất nặng hoặc giai đoạn cuối trẻ thở
chậm, ngáp cá ( tần số thở < 10 lần /phút) hoặc có cơn ngừng thở >15 giây.
+ Co kéo các cơ hô hấp : cánh mũi phập phồng, co rút lõm sâu ở hố
trên xương ức và dưới mũi xương ức, co kéo mạnh các cơ liên sườn, co rút
lõm sâu ở dưói 2 bờ sườn.
+ Tư thế người bệnh khi khó thở : khi nằm ngửa trẻ khó thở nhiều,
đầu gật gù theo nhịp thở, trẻ phải ngồi dậy hoặc nằm gối đầu cao và ngửa
cổ mới đỡ khó thở. Trẻ có thể kích thích khó chịu phải thay đổi tư thế: lúc
nằm đầu cao, lúc ngồi dậy. Trường hợp viêm phổi rất nặng hoặc giai đoạn
cuối trẻ mệt lả, vã mồ hôi, nói yếu hoặc nói đứt đoạn...
- Tím tái: môi lưõi, đầu chi, toàn thân, nổi vân tím dưới da.
- Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để chẩn đoán viêm phổi;
+ Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan tỏa hoặc khu trú ở 2 phổi.
+ Kèm theo có ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng thở thô ráp.
- Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm mũi họng cấp ...
có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với viêm phổi [4], [12], [17], [19].

-8-

- Một số trường hcfp viêm phổi có biến chứng: tràn dịch - tràn khí màng
phổi, viêm màng ngoài tim có dịch, viêm màng não, áp xe phổi, xẹp phổi...
1.3.2. T r iệu ch ứ n g cậ n lâ m sà n g b ện h v iêm p h ổ i trẻ em
- X quang:
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.
+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không
rõ ràng.. .Thường tập trung nhiều ở nhu mô phổi vùng cạnh tim, nhiều hơn ở
bên phải.
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng.
+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao,
- Xét nghiệm đờm, dịch tị hầu... để tìm nguyên nhân gây bệnh:
+ Thường phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram dương: phế cầu, tụ
cầu, Moraxella catarrhalis...
+ Có thể gặp vi khuẩn Gram âm: Klebsiella pneumoniae, H.influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, ,

thông thưòfng gây những diễn biến rất nặng.

1.3.3. Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi theo m ức độ
Để xử trí kịp thời các trưòng hợp viêm phổi, Tổ chức y tế thế giới đã
đưa ra tiếu chuẩn phân loại viêm phổi theo 3 mức độ từ nhẹ đến nặng [4],
[6], [14], [25] :
Dấu hiệu lâm sàng

Xếp loại

* Thở nhanh ( không rút lõm lồng ngực)

Viêm phổi

* Rút lõm lồng ngực ( không tím tái, vẫn uống được)

Viêm phổi nặng

* Tím tái hoặc

Viêm phổi rất nặng

* Không uống được
Ngưỡng thở nhanh ở trẻ em thay đổi theo tuổi, gọi là thở nhanh khi:


-9-

- Nhịp thở > 60 lần/ phút ở trẻ < 2 tháng tuổi.
- Nhịp thở > 50 lần / phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi.
- Nhịp thở > 40 lần / phút ở trẻ 1 - 5 tuổi.
Tuỳ theo lứa tuổi có các mức độ mắc viêm phổi khác nhau.
Trẻ dưới 2 tháng tuổi:
Nhóm tuổi này trẻ thường mắc bệnh nặng vì bệnh diễn biến nhanh và
dễ tử vong. Do vậy chỉ cần có dấu hiệu thở nhanh thì xếp vào loại viêm phổi
nặng. Nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch dưới đây thì xếp vào loại
viêm phổi rất nặng:
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít lúc nằm yên.
+ Bú kém.

+ Thở khò khè.
+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
Trẻ trên 2 tháng tuổi:
+ Viêm phổi : có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nhưng chưa có
dấu hiệu suy hô hấp.
+ Viêm phổi nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và có suy hô
hấp độ I, có rút lõm lồng ngực.
+ Viêm phổi rất nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, có suy hô
hấp độ II và có một trong các dấu hiệu sau:
- Trẻ không uống được.
- Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
- Thở rít khi nằm yên.
- Suy dinh dưỡng nặng.

1.4. ĐIỂU TRỊ VIÊM P H ổ I TRẺ EM.
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra. Việc điều trị kháng
sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh và kết


-10-

quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên phương pháp để xác định nguyên nhân cũng
như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng
một nửa số tniofng hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa
dùng kháng sinh trước đó. Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo
kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới.
Để điều trị có hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và
điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ
chức Y tế thế giới.
Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của tổ chức y tế thế giới đã

khuyến cáo một danh mục kháng sinh điều trị ban đầu cho viêm phổi bao
gồm: cotrimoxazol, amoxicilin, ampicilin, procain penicilin. Nhóm thuốc
kháng sinh dùng điều trị cho trẻ em nằm viện nặng hoặc rất nặng gồm có;
penicilin G, cloramphenicol, oxacilin, gentamicin, cephalosporin .
Tuy nhiên khi sử dụng thuốc, không thể coi trẻ em là người lớn thu nhỏ.
Tuỳ theo lứa tuổi của trẻ : các cơ quan như gan, thận... chưa phát triển hoàn
chỉnh nên ảnh hưởng tới sự hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ của thuốc
dễ xảy ra hiện tượng thuốc gây độc đối vói trẻ. Do vậy liều dùng cho trẻ em
phải tính tới các yếu tố : tu ổ i, cân nặng, diện tích cơ thể và cả sự chưa hoàn
chỉnh chức năng gan, thận của chmh lứa tuổi này[4].
1.4.1. Nguyên tắc điều trị nội trú
• Hỗ trợ hô hấp.
• Kháng sinh
•

Điều trị hỗ trợ

• Điều trị biến chứng.
1.4.2. Lựa chọn kháng sinh.
* Kháng sinh ban đầu.
• Nếu bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh đường tiêm:
+ Viêm phổi nặng:


-11 -

- Trẻ > 2 tháng tuổi: penicilin G hoặc ampicilin đơn thuần.
Liều dùng: penicilin G 100.000 - 200.000 đơn vị/ ngày. Chia làm 2 - 4
lần tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch/ ngày.
Hoặc ampicilin 50mg - lOOmg/ kg/24 giờ, chia làm 2 lần tiêm tĩnh

mạch chậm/ ngày.
- Trẻ < 2 tháng tuổi: ampicilin + gentamicin.
Liều dùng của gentamicin: 7,5mg/kg/24 giờ tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Viêm phổi nặng có kèm theo dấu hiệu của suy hô hấp: penicilin G hoặc
ampicilin + gentamicin hoặc cloramphenicol ( không dùng cho trẻ e m < 2
tháng tuổi).
Liều dùng của cloramphenicol: lOOmg/kg/24 giờ, uống, tiêm bắp hoặc
tiêm tĩnh mạch, chia 4 lần/ ngày.
+ Viêm phổi nặng nghi do tụ cầu: oxacilin hoặc cloxacilin hoặc methicilin
với liều 100 - 200 mg/kg/24 giờ, uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, chia
4 lần/ ngày có thể phối hợp với gentamicin [1], [2].
* Nếu bệnh nhân đã điều trị tuyến trước bằng ampicilin hoặc penicilin G
hoặc cefotaxim, kháng sinh ban đầu lựa chọn: cefotaxim + gentamicin [2].
* Đánh giá sau 48 giờ điều trị [2], [16]:
+ Diễn biến t ố t ; bệnh nhi tỉnh táo hơn, bú khá, bớt s ố t, giảm ho, nhịp
thở chậm lại, thở bớt co lõm ngực.
+ Diễn biến nặng hơn: sốt cao, mệt mỏi, bỏ bú, thở nhanh hơn, phổi
nhiều ran ẩm, ran nổ.
+ Diễn biến chậm: các dấu hiệu lâm sàng không thay đổi.

* Kháng sinh tiếp theo.
+ Nếu có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ: điều trị tiếp theo phụ
thuộc đáp ứng lâm sàng và kháng sinh đồ.


- 12-

+ Nếu không có điều kiện cấy vi khuẩn hoặc cấy vi khuẩn âm tính có thể
dựa vào kết quả X-quang:
+ Tổn thương phổi tăng nhanh, có gợi ý tụ cầu: oxacilin + gentamicin

hoặc vancomycin + gentamicin
+ Tổn thương phổi tăng nhưng không gợi ý tụ cầu: cefotaxim +
gentamicin hoặc cloramphenicol,
* Đánh giá kết quả điều trị [16]:
> Khỏi: bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng bệnh như hết sốt, hết
ho, phổi hết ran ...
> Đỡ : bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh.
> Không khỏi: bệnh nhân vẫn sốt, tình hình không cải thiện mà có
chiều hướng xấu đi.
Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh có một sô' nguyên
tắc điều trị sau [14], [15]:
- Tăng liều kháng sinh để nồng độ kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao
hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh.
- Sử dụng các kháng sinh bền vững với p -lactamase của vi khuẩn.
- Phối hợp kháng sinh: kết hợp một chất ức chế p -lactamase vói một kháng
sinh nhóm p -lactam.
Nói chung nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.


- 13-

1.5. ĐẠI CƯƠNG VỂ THUỐC NGHIÊN Cúm.
1.5.1. Ampicỉlỉn
Năm 1961, ampicilin ra đời, vào thời điểm đó nó có hiệu quả cao
chống lại E.coli, H .influenzae và N .gonorrhea, ngày nay do sự lạm dụng
kháng sinh dẫn đến sự đề kháng của các vi khuẩn và ampicilin không còn là
kháng sinh đầu tay để điều trị E.coli, H .influenzae và N.gonorrhea nữa.
* Cơ chế tác dụng:
Ampicilin là một penicilin nhóm A thuộc kháng sinh nhóm p -lactam để
tiêu diệt được vi khuẩn, ampicilin phải thấm qua được màng tế bào và gắn vói

các penicillin binding protein( PBP). Các PBP có vai trò trong việc sinh tổng
hợp peptidoglycan của màng tế bào vi khuẩn, tuy nhiên số lượng PBP thay
đổi tuỳ theo loài vi khuẩn, ví dụ như S.aureus có 4 PBP trong khi E.coli có ít
nhất 7 PBP, các PBP của các chủng vi khuẩn khác nhau có ái lực khác nhau
với các P-lactam. Các kháng sinh nhóm P-lactam ngăn cản việc tổng hợp
peptidoglycan của màng tế bào vi khuẩn qua trung gian PBP, vì xúc tác cho
sự nối peptidoglycan là các enzym transpeptidase và carboxypeptidase. Khi
gặp kháng sinh nhóm P-lactam thì transpeptidase tạo phức nhầm với Plactam, tạo phức bền và không hồi phục, do đó vi khuẩn không tạo được
vách, cuối cùng dẫn tới phân giải tế bào.
* Cơ chê đề kháng của vi khuẩn:
Mặc dù tất cả các vi khuẩn đều có vách tế bào chứa PBP, tuy nhiên các
kháng sinh nhóm ị3-lactam không ức chế hoặc tiêu diệt được tất cả các chủng
vi khuẩn bỏi một số chủng vi khuẩn có khả năng đề kháng vói các kháng sinh
này. Trước hết một số vi khuẩn trở nên kháng thuốc bởi vì chúng thay đổi cấu
trúc các PBP làm cho thuốc giảm ái lực hoặc không gắn được với chúng. Sự
đề kháng của s.pneumoniae với kháng sinh nhóm P-lactam là do 4 trong số 5
PBP đã thay đổi cấu trúc do vậy làm giảm ái lực với nhóm kháng sinh này.
Một cách khác mà vi khuẩn đề kháng vói kháng sinh nhóm p -lactam là do


- 14-

kháng sinh bị ngăn cản không tới được đích tác động. Các vi khuẩn Gr(-) có
vách tế bào tương đối phức tạp hơn các vi khuẩn Gr(+) nên thuốc khó thấm
vào hơn, hoặc có khi chúng lại có hệ thống bơm để bofm thuốc ra ngoài.
Ngoài ra các vi khuẩn còn đề kháng với kháng sinh nhóm ị3-lactam bằng
cách tiết ra enzym P-lactamase, mở rộng vòng p-lactam do vậy làm bất hoạt
kháng sinh. Có nhiều loại [3 -lactamase và khả năng làm bất hoạt kháng sinh
của chúng cũng khác nhau. Các ị3 -lactamase được chia thành 4 nhóm từ A
đến D. Nhóm A bao gồm các p-lactamases phổ rộng, chúng có khả năng

thuỷ phân các penicilin, một số cephalosporin và carbapenem. Nhóm A và
D bị ức chế bỏd các chất ức chế ị^lactamase hiện có trên thị trường như
clavulanat và tazobactam.
Các vi khuẩn Gr(+) tiết ra một số lượng lớn p -lactamase là do cảm
ứng, chúng được mã hoá trong các plasmid và được lan truyền thông qua các
bacteriophage đến các vi khuẩn khác. Trái lại các vi khuẩn Gr(-) tiết ra các p
-lactamase ít hơn nhưng chúng lại bảo vệ vi khuẩn hữu hiệu hơn, vì chúng
nằm trong vách tế bào, ncfi mà các kháng sinh p -lactam phải đến và phát
huy tác dụng. Các enzym này được mã hoá trong plasmid hoặc nhiễm sắc
thể và được tiết ra thường xuyên hoặc cảm ứng, chúng có thể lan truyền qua
quá trình tiếp hợp.
- Đặc tính kháng khuẩn:
Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram(-), đặc biệt
có tác dụng tốt đối với H .influenzae. Tuy nhiên, loài H .influenzae typ b đã
kháng nhiều với Ampicilin. Đầu những năm 1960, khi mới được sử dụng,
ampicilin có tác dụng tốt với hầu hết các loài N.gonorrhoe, E.coli,
p.mirabilis, Salmonella và Shigella. Đến nay, 30-50% E.coli đã kháng
thuốc, p.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng. Đặc biệt, hầu hết các loài
Enterobacter và Shigella, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus
cũng đã kháng với ampicilin


- 15-

- Dược động học:
Ampicilin ít bị phá hủy bởi dịch vị nên có thể dùng đường uống. Tuy
nhiên sinh khả dụng đường uống chỉ có thể đạt khoảng 30%. Nồng độ đỉnh
trong huyết tương đạt được 3 |J,g/ml sau 2 giờ khi uống 0,5g. Không nên
uống thuốc khi ăn vì thức ăn làm giảm sự hấp thu của thuốc. Sau khi tiêm
bắp 0,5-Ig ampicilin 1 giờ, nồng độ tối đa đạt tới 7-10,3 l^lg/ml. Thời gian

bán thải khoảng 80 phút.
- Liều lượng và cách dùng:
Liều dùng của ampicilin tuỳ thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, chức
năng thận và theo lứa tu ổ i:
+ Trẻ dưới 1 tuần tuổi: 25-50 mg/kg cơ thể cho mỗi 12giờ.
+ Trẻ 1-4 tuần tuổi: 100-200 mg/kg cơ thể/24 giờ chia 3 lần
+ Trẻ 2-1 5 tu ổ i: 100-200 mg/kg cơ thể/24 giờ chia 4 lần
+ Người lớn:
Bệnh nhẹ, vừa: 1- 4 g/24 giờ, chia 4 lần
Bệnh nặng: 6-12 g/24 giờ, chia 4 lần.
- Tác dụng bất lợi:
Ampicilin có phản ứng dị ứng chéo với các penicilin khác. Nổi mày
đay, ban đỏ thường gặp nhiều hơn so với penicilin và thường xuất hiện từ
ngày thứ 4 trở đi sau khi dùng thuốc. Các rối loạn tiêu hóa như ỉa chảy, đôi
khi là buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đường uống do loạn
khuẩn, thường gặp khi uống ampicilin[5], [7], [13].
1.5.2 Gentamicin
Gentamicin là kháng sinh nhóm am inoglycosid ra đời vào năm
1963 có nguồn gốc từ actinomycete Micromonospora.
* Cơ chế tác dụng của nhóm am inoglycosid .
Các aminosid can thiệp vào sự tổng hợp protein của các vi khuẩn nhạy
cảm. Chúng được vận chuyển vào trong tế bào vi khuẩn bằng hệ thống vận


- 16-

chuyển chủ động. Sau đó gắn vào tiểu đơn vị 3OS của ribosom vi khuẩn, và
như thế ngăn cản sự tạo thành phức hợp giữa ARN thông tin với Ribosom,
vì vậy ngăn cản sự tổng hợp protein của vi khuẩn.
Vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu vi

khuẩn bị tiêu diệt rất nhanh, nồng độ càng cao vi khuẩn càng bị tiêu diệt
nhanh. Trong vòng xấp xỉ 2 giờ, vi khuẩn ( nhạy cảm) bị tiêu diệt đến
99,9%, sau đó việc tiêu diệt yi khuẩn chậm đi. Hiện tượng này được cho là
do vi khuẩn thích ứng được với môi trường có kháng sinh, hoặc giảm vận
chuyển aminosid vào trong tế bào ở hai kênh vận chuyển chủ động energydependent phase I ( E D Pl) và energy-dependent phase II (EDP2).
* Khả năng đề kháng của vi khuẩn vói nhóm am inoglycosid:

đến nay

có bốn cơ chế được xem là giúp cho vi khuẩn đề kháng với aminoglycosid,
chúng gồm:
Đề kháng do cảm ứng: chức năng của hệ thống vận chuyển thuốc qua
màng bị thay đổi, lượng thuốc vào trong tế bào kém đi, kiểu đề kháng này
không do nhiễm sắc thể quy định, mà thường là do dùng thuốc không đủ
liều gây nên,
Đề kháng do điều kiện môi trường tại ổ nhiễm khuẩn: hệ thống vận
chuyển thuốc từ ngoài màng vào trong nội bào vi khuẩn là một hệ thống
mà tốc độ và số lượng thuốc vận chuyển được phụ thuộc vào nồng độ
oxy ngoại bào. Điều này giải thích tại sao các kháng sinh nhóm aminosid
lại không trị được các vi khuẩn kỵ khí. Vì vậy, các tình trạng bệnh lý làm
giảm tưới máu các mô nhiễm khuẩn kém sẽ làm giảm, thậm chí mất tác
dụng của các kháng sinh nhóm này.Với các ápxe, việc dẫn lưu mủ hoặc
loại bỏ dị vật lại càng cần thiết.
Tạo ra các enzym phân huỷ thuốc: một số chủng vi khuẩn tiết ra họ các
enzym như phosphorylase, acetylase, adenyl transferase, liên họp (gắn kết
vào) các kháng sinh aminosid làm chúng mất tác động kháng khuẩn. Kiểu


- 17-

đề kháng này do plasmid quy định, nên rất nguy hiểm, vì có thể truyền từ
loài vi khuẩn này sang loài vi khuẩn khác, họ vi khuẩn này sang họ vi khuẩn
khác. Mỗi thuốc có một hoặc vài đích để enzym liên hợp tác động, dễ thấy
rằng một thuốc càng có nhiều đích (nhóm mang hoạt tính) để enzym tác
động thì càng khó bị enzym phân huỷ. Bởi vì xác suất cùng lúc một enzym
có thể liên hợp (và phân huỷ) nhiều điểm tác động của thuốc là thấp hơn với
một điểm. Trong các thuốc thông dụng, gentamicin, tobramycin, neltimicin
chỉ có một đích liên hợp, riêng amikacin có đến bốn đích liên hợp, vì vậy nó
khó bị đề kháng. Điều này lý giải tại sao amikacin được dành riêng cho
những trường họp vi khuẩn kháng lại các kháng sinh khác trong nhóm, nhất
là pseudomonas spp.
Thay đổi đích tác động: các vi khuẩn thay đổi cấu trúc tiểu đơn vị 30S
của ribosom, vì vậy nên thuốc không còn khả năng gắn vào nữa. Sự biến
đổi này làm cho aminosid không còn tác dụng kháng sinh. Đề kháng này
được quy định bởi nhiễm sắc thể.
Không có một quy luật rõ ràng nào cho việc dự đoán đề kháng chéo
giữa các kháng sinh trong nhóm. Nghĩa là không thể dùng mức độ nhạy
cảm với vi khuẩn của một kháng sinh aminosid này để dự đoán sự nhạy
cảm của một aminosid khác.
Quy mô của sự đề kháng: dùng càng nhiều thì sự đề kháng càng cao, thực
tế cho thấy, việc ngừng dùng thuốc trong một thời gian đủ lớn có thể dẫn đến
sự nhạy cảm trở lại của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện. Tuy nhiên khi
dùng lại thuốc, việc đề kháng lại xuất hiện trở lại với tốc độ nhanh hơn ban
đầu.
* Đặc tính kháng khuẩn:
Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram(-) đường ruột
như; E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và
Yersinia. Các vi khuẩn Gram(-) khác cũng nhạy cảm, tụ>t^itì|ĩ^rr^i^kháng

- 18-

thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram(-) hiếu khí đối với gentamicin
có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các
vi khuẩn Gram(+) thì chỉ có tụ cầu vàng và S.epidermidis là nhạy cảm với
thuốc.
* Dược động học:
Hấp thu: Gentamicin là cation phân cực nên không hấp thu qua đường
uống, nếu muốn tác dụng toàn thân thì phải tiêm bắp hoặc tiêm truyền tĩnh
mạch. Khi uống hoặc đặt trực tràng, chỉ có dưới 1% thuốc được hấp thu vào
máu, tuy nhiên bị tổn thương bệnh lý ở đưÒTig tiêu hoá, tỷ lệ thuốc được hấp
thu sẽ tăng lên đáng kể. Phần thuốc không bị hấp thu sẽ không bị phân huỷ
và được thải trừ nguyên vẹn theo phân. Việc dùng thuốc theo đường tiêu
hoá kéo dài có khả năng tích luỹ và gây độc, nhất là với những người bị tổn
thương thức năng thận.
Phân bố: Do tính phân cực, gentamicin hầu như không thấm vào phần
lớn các tế bào, nhất là mắt và hệ thần kinh trung ương. Gentamicin phân bố
ở hầu hết các dịch mô và các dịch tiết nhưng với nồng độ thấp ngọai trừ
hoạt dịch, dịch màng ngoài tim, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, dịch màng ối,
mật là thuốc có thể đạt được nồng độ điều trị. Thể tích phân bố của chúng
gần bằng dịch ngọai bào. Thuốc có thể qua nhau thai, nếu dùng thời gian
dài có thể gây hại cho các cơ quan thính giác của bào thai, ở phụ nữ cho
con bú chưa thấy tác hại gì đối với đối với trẻ khi mẹ dùng thuốc, tuy nhiên
cần cân nhắc lợi ích rủi ro trước khi dùng.
Chuyển hoá: hầu như không chuyển hoá.
Thải trừ: gentamicin thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng còn hoạt
tính. Có thể tìm lại từ 85 -95% lượng thuốc được đưa vào trong nước tiểu
sau khi tiêm trong 24 giờ đầu, thời gian bán thải của thuốc khoảng 4 giờ
và sau 8giờ thì nồng độ thuốc giảm xuống còn l|ig /m l ở những người có