CÁC CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

CÁC CHI N LƯỢC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
TRONG SUY HÔ H P C P TI N TRIỂN

Acute Respiratory Distress Syndrome

Ts. Lê Đức Nhân


CÁC YẾU TỐ CƠ HỌC PHỔI
 Độ giãn nỡ phổi
• Đị h ghĩa

Co plia e C = ∆V/∆P
• Compliance là ột thông số để đ h giá ứ độ ặ g ủa tổ
thươ g phổi. Phổi càng ặ g thì Compliance càng giả
• Ở BN đượ TKNT xâm hập AL dươ g, độ giãn ở phổi tĩ h
đượ tính toán:

Cstat = Vt/(Pplateau - PEEP)


CÁC YẾU TỐ CƠ HỌC PHỔI
 Vòng lặp thể tí h-áp lự P-V curve)

Estenssoro (2002); Frutos – Vivar


DRIVING PRESSURE


DRIVING PRESSURE

- Driving pressure (ΔP) is the ratio of tidal volume to (static)
respiratory system compliance: ΔP = VT/CRS
- Driving pressure (ΔP) can be calculated at the bedside as
plateau pressure minus positive end-expiratory pressure
(Pplat – PEEP)
PPlat

PEEP

ΔP

Mortality

rising

same

rising

rising

rising

rising

same

same

same

rising

falling

falling


LỊCH SỬ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ARDS
CLTK

T

giả

Nă

Loại NC

N

Kết uả

PEEP cao

Kirby

1975

Mô tả

28 Tỷ lệ TKMP cao

ECMO

Zapol

1979

Đa tr. tâm

90 Không hiệu uả

HFJV

Carlon

1983

Đơ t. tâm

309 Không hiệu uả

PEEP dự phòng

Pepe

1984

Đơ trung tâm

92

Không hữu ích ở

PC, I/E đảo gượ

Lessard

1994

Mô tả

9

Cầ NC thêm

Lấ CO2

Morris

1994

Đơ trung tâm

40

Không hiệu uả

Hirschl

1997

Mô tả

10 Cầ NC thêm

Fort

1997

Mô tả

17 Cầ NC thêm

ằ g tuầ

hoàn ngoài ơ thể

Thông khí lỏ g
HFOV


LỊCH SỬ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ARDS
CLTK

T

giả

Nă

Loại NC

Kết uả

N

TK ằ sấp

Mure

1997

Mô tả

13 Cầ NC thêm

TK ằ sấp

Nakos

2000

Mô tả

39 Cầ NC thêm

CL phổi ở

Amato

1998

h

hứ g:

TK Vt t .thố g
TKNT Vt thấp

Stewart

1998

Phase 3

53 Tỷ lệ TV đế ngày 28

giả (38% sv 71%)
120 Không ải thiệ tỷ lệ
tử vong

TKNT Vt thấp

Brochard

1998

Phase 3

116 Không ải thiệ tỷ lệ
tử vong

TKNT Vt thấp

ARDS
network

2000

Phase 3

816 Giả
22%

tỷ lệ tử vong


TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ARDS
Tổn thương màng phế nang mao mạch
không đồng nhất

PN xẹp lại Đông đặc

Phổi cứng -  V

 VT

Tăng shunt P-T

 độ đàn hồi

 oxy máu trơ

 PEEP
Benjamin (2006), Clinics in Chest Medicine.

 FiO2


TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ MÁY
Các ơ hế tổ thươ g phổi do thở máy
• Chấ thươ g phổi do áp lự (Barotrauma)
• Chấ thươ g phổi do thể tích (Volutrauma)
• Chấ thươ g phổi do ẹp (atelectrauma)
• Chấ thươ g phổi do sinh họ (biotrauma)
• Ngộ độ oxy: ồ g độ oxy cao, kéo dài  hình
thành các gố tự do  có thể gây iế đổi siêu ấu
trúc ủa phổi


TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ MÁY


VAI TRÒ CỦA PEEP TRONG ARDS
Về

ặt thể tích

• Giữ cho các PN đã đượ ở không ị ẹp lại, phụ hồi TK cho các
PN này, ŋ dung tích ặ hứ ă g, ŋ thông khí/tưới máu 
giả shunt phổi, tă g PaO2

Về

ặt áp lự

• Tă g AL trong lồ g gự  tă g AL trong uồ g tim  giả
tuầ hoàn t ở về
• Că g giãn PN quá ứ  giả dòng máu hả qua các PN này,
tă g máu sang các PN không đượ TK tă g shunt phổi
• PEEP quá cao (> 25 cmH2O) trong ột thời gian dài tổ
thươ g lớp surfactant và tổ thươ g phổi AL


VAI TRÒ CỦA PEEP TRONG ARDS
TKNT với PEEP sớ
điều t ị (*)

ở BN ARDS đe

PEEP tối ưu: đặt trên điể
lự -thể tích 2cmH2O (**)

lại hiệu uả cao trong

uố dưới ủa đườ g cong áp

(*) Mathay (1998),Serge (2006), Farmer (2008) (**)Amato (1998), Borge (2006).

PEEP, Pplateau trong tknt ards
3.4

2.0

1.8

1.4

1.0

0.6

0.2
4

6

8

10

12

PEEP (cmH2O)

14

16

18

Hazard Ratio
TØ lÖ biÕn chøng (%)

TØ lÖ biÕn chøng (%)
Hazard Ratio

2.2

1.5

1.0

0.5
15

20

25

30

35

40

Plateau pressure (cmH2O)

Amato (1998), Brochard (1999), Stewart (2000), Brower (2000), ARDSnet (2000),
ALVEOLI (2001) N=1751


CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS
1.

CHIẾN LƯỢC TK BẢO VỆ PHỔI

• TKNT với Vt thấp (4-6 ml/kg cân ặ g lý tưở g)
• Kiể soát Pplateau ở ứ tránh gây ra hấ thươ g phổi do
ă g dãn phế nang quá ứ (overdistension).
• Sử dụ g PEEP để ở các phế nang ẹp, duy trì áp lự uối kỳ
thở ra và hạ hế tình t ạ g ẹp phế nang có chu kỳ (cyclic
atelectasis).
Phù hợp với SBH ARDS, giả
ARDS Network (2000)

VALI.


CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS
1.

CHIẾN LƯỢC TK BẢO VỆ PHỔI

 So sánh TKNT truyền thống và TKNT ảo vệ

Malhotra: NEJM 357: 1113, 2007

CÁC NC ÁP DỤNGTK BẢO VỆ PHỔI
T

giả

Stewart
(1998)
Brochard
(1998)

n

TK ảo vệ
Vt < 8ml/kg IBM

Nhó

hứ g

Vt: 10-15 ml/kgIBM

120 PIP < 30 cmH2O
PIP<50 cmH2O
Mứ PEEP tươ g đươ g ở hai h
Vt < 10ml/kg
Vt: 10 ml/kg
116 Pplat <30cmH2O
Đẳ g th

Mứ PEEP tươ g đươ g ở hai h
Vt < 6ml/kg

Amato
(1998)

Brower

(1999)
ARDS Net
(2000)

53

PIP < 40 cmH2O

Vt: 12 ml/kg

PEEP > điể
cmH2O

PaCO2: 35-38 mmHg

uố dưới

Vt 5-8ml/kg IBM

52

Kh

g kh

iệt

Kh

g kh

iệt

Thấp hơ ở
h
ảo vệ
(38 sv 71%)

Vt 10-12ml/kg IBM

Pplat<30 cmH2O
Pplat<45-55 cmH2O
Mứ PEEP tươ g đươ g ở hai h
Vt 6 ml/kg IBM
Vt 12ml/kg IBM

861 Pplat<30 cmH2O
Pplat<50 cmH2O
Điều hỉ h theo t ao đổi kh

Một số ghiê

Tỷ lệ tử vo g

ứu thô g khí h

tạo ảo vệ phổi

Kh

g kh

iệt

Thấp hơ ở
h
ảo vệ
(31 sv 40%)


CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS
1.

CHIẾN LƯỢC TK BẢO VỆ PHỔI

Nhữ g ất lợi
• PaCO2 tă g cao và có thể dẫ đế toan hô hấp

ất bù

• Gây ra tình t ạ g ất đồ g ộ giữa BN&máy thở Ō tă g
auto-PEEP Ō Tă g liều an thầ và giãn ơ

• Làm ặ g thêm tình t ạ g ẹp phế nang trong ARDS do đ
tă g nguy ơ hấ thươ g phổi do ẹp

Sử dụ g PEEP
• Bắt đầu PEEP = 5 cmH2O sau đ tă g dầ
ỗi 2 - 4 cmH2O
(tối đa 25 cmH2O) với ụ tiêu: SaO2 trên 90%, FiO2 ở ứ
thấp hất, không làm RL hu ết độ g


ARDS NETWORK (*)
 NC đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng

 Từ 3 -1996 đến 3 -1999, tại 10 tr ờng Đại học
với 75 trung tâm Hồi sức lớn tại Mỹ.

 NC trên 861 BN thấy tỷ lệ tử vong của nhóm
Vt thấp giảm 22% sv nhóm Vt truyền thống.

 Đến năm 2000, ARDS network đ a ra khuyến
cáo TKNT trong ARDS theo các tiêu chí sau:
(*): National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health


TKNT theo ards network
• Ph ơng thức: VC - CMV
• Vt: mục tiêu 6ml/kg PBW. Bắt đầu = 8 ml/kg  
1ml/kg trong  2 giờ  Vt = 6ml/kg.
• Tần số: theo Ve sinh lý của BN ( 35 l/phút)

• Tỷ lê I:E = 1:1 tới 1:3.
• Mục tiêu Pplateau  30 cmH2O
• PEEP/ FiO2: sử dụng bảng "PEEP và FiO2" duy trì
PaO2: 55 - 80 mmHg hoặc SpO2: 88 - 95%.
• pH máu: 7,30 – 7,45
FiO2

0.3

0.4

0.4

0.5

0.5

0.6

0.7

0.7

0.7

0.8

0.9

0.9

0.9

1.0

PEEP

5

5

8

8

10

10

10

12

14

14

14

16

18

20-24


FiO2 và PEEP trong ARDS network
FiO2
0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

5

++++

++++

PEEP

PEEP

PEEP

PEEP

PEEP

PEEP

8

FiO2

++++

++++

PEEP

PEEP

PEEP

PEEP

PEEP

10

FiO2

FiO2

++++

++++

++++

PEEP

PEEP

PEEP

12

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

++++

PEEP

PEEP

PEEP

14

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

++++

++++

++++

PEEP

16

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

++++

PEEP

18

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

++++

++++

20

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

++++

22-24

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

FiO2

++++

PEEP

(++++): là mức chấp nhận đ ợc của PEEP và FiO2
(*): NHLB of NIH (2000)


Tính cân nặng lý atư ng

TKNT theo ARDS network

CMV (A/C), VCV, Vt = 8ml,  7ml sau 1 gi ,  6ml sau 1gi , 
f để duy trì Ve, I:E = 1:2, PEEP và FiO2 theo b ng

 Vt mỗi1ml/kg

(-)

Pplat < 30
cmH2O

(+)

 Vt
1ml/kg

Vt đến 4ml/kg

(+)

Vt < 6ml/kg

Pplat < 25
cmH2O

(+)

(-)
 Vt đ n 7 - 8ml/kg

(+)

Khó th tăng
(-)
(-)

paO2: 55-80
SpO2: 88-95

Điều chỉnh FiO2 hoặc
PEEP theo bảng

(+)
f
HCO3

 Vt

(+)

pH <
7.15

(-)

pH
<7.3

f
>7.45

(-)
f

FiO2  0.4.
PEEP = 8
(+)

7.30-7.45

Đánh giá cai máy


CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS
2.

CHIẾN LƯỢC TK PHỔI MỞ


CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS
2.

CHIẾN LƯỢC TK PHỔI MỞ

TKNT phổi

ở kết hợp các đặ điể

• Sử dụ g các

ứ AL đủ cao để

chính sau:

ở các PN ẹp hằ

huy

độ g vào trao đổi khí (thủ thuật huy độ g phế nang)
• Sử dụ g

ứ PEEP thích hợp để giữ cho các PN không ị

ẹp lại (giữ cho các PN đượ
• Thể tích khí lưu thông thấp

ở)


CÁC NC TKNT “M

PHỔI”

Năm 1998, Amato NC CLMP với AL 40 cmH2O 
TV N28 giảm rỏ rệt (38% sv 71%, p < 0,001).
Năm 2001, Crotti NC hiện t ợng đóng mở PN ở BN
ARDS  AL mở phổi > 40 cmH2O mới có hiệu quả.
Theo Walker, “CLMP" bằng PC tỏ ra u việt hơn so
với VC vì phân phối khí đều hơn và an toàn hơn.
Năm 2003, Borges và Amato NC CLMP với PEEP: 25,
30, 35, 40, 45 cmH2O và IP = 15 cmH2O  mở đ ợc các
PN xẹp, khí máu cải thiện tốt..


CÁC NGHIÊN CỨU ÁP DỤNGTK PHỔI MỞ
NC Villar (2006) cho thấ
• Tỷ lệ TV tại khoa HSCC ở nhóm TKNT phổi

ở giả

hơ đ

g

kể sv nhóm hứ g (32% so với 53%, p=0,04),
• Tỷ lệ TV BV ũ g giả

hơ (34% so với 56%, p=0,041)

• Số ngày thôi thở máy (ventilator-free days ) tính đế ngày thứ
28 ải thiệ đ g kể (10.90 ± 9.45 ngày sv 6.02 ± 7.95 ngày, p =
.008).
• Tuy nhiên, nghiên ứu này có hạ
hứ g TKNT với Vt t u ề thố g.

hế là so sánh với nhóm