K TRỰC TRÀNG RECTAL CANCER

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
UTBM: Ung thư biểu mô
UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến
UTTT: Ung thư trực tràng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
NỘI DUNG...........................................................................................................3
1. Cơ sở lý thuyết..................................................................................................3
1.1. Sơ lược về giải phẫu.......................................................................................3
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến trực tràng..........................................9
1.3. Di căn của ung thư trực tràng.......................................................................14
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán ung thư trực tràng........17
2.1. Triệu chứng lâm sàng...................................................................................17
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.............................................................................20
3. Điều trị ung thư trực tràng...............................................................................24
3.1. Nguyên tắc....................................................................................................24
3.2. Chỉ định điều trị phẫu thuật trong ung thư trực tràng...................................24
3.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp..............................24
KẾT LUẬN.........................................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................28


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Phân loại theo TNM của UICC (2002) trong ung thư đại trực tràng.
.........................................................................................................................13
Bảng 2. So sánh xếp giai đoạn TNM của UICC và hệ thống xếp hạng của
Dukes...............................................................................................................14
Bảng 3: So sánh tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở một số

nghiên cứu ......................................................................................................18
Bảng 4: So sảng kết quả của một số nghiên cứu ............................................19


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Giới hạn của trực tràng ......................................................................1
Hình 2: Động mạch của trực tràng .................................................................4
Hình 3: Tĩnh mạch của trực tràng ...................................................................5
Hình 4: Dẫn lưu bạch huyết trên và giữa trực tràng .......................................6
Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng dưới ............................................7
Hình 6: Hình ảnh ung thư đại trực tràng biệt hóa cao với cấu trúc tuyến
hình thành rõ ..................................................................................................15
Hình 7: Hình ảnh ung thư đại trực tràng biệt hóa kém không hình thành cấu
trúc tuyến........................................................................................................ 16
Hình 8: Hình ảnh ung thư đại trực tràng không biệt hóa không hình thành
cấu trúc tuyến .................................................................................................16
Hình 9: Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi..................................21
Hình 10: Hình ảnh chụp MRI ung thư trực tràng............................................22
Hình 11: Hình ảnh chụp PET/CT di căn hạch của ung thư đại trực tràng ......23


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất ở
các nước phát triển, là ung thư gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi.
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư phế quản,
ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ. Ung thư trực tràng là tất cả
những ung thư nằm ở đoạn cuối của ống tiêu hóa, giữa hai ranh giới, trên là kết
tràng sigma và dưới là ống hậu môn, chiếm tỷ lệ từ 35-50% trong các ung thư
đại trực tràng [8], [9]. Bệnh nhân ung thư trực tràng thường đến khám và vào

viện ở giai đoạn muộn, làm ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng.
Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật và khả năng phẫu thuật triệt căn
vẫn chiếm tỷ lệ cao [10]. Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực
tràng được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng
nếu phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90-95% [1].
Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điều trị
ngoại khoa ung thư trực tràng. Song từ những năm đầu thập niên 1990 với sự
bùng nổ của phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư
trực tràng bắt đầu được áp dụng rộng rãi ở khắp các trung tâm ngoại khoa trên
thế giới, với những ưu điểm đã được chứng minh như ít gây thương tổn thành
bụng, ít đau sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm thoát vị thành bụng, rút ngắn
thời gian nằm viện, phục hồi sức khoẻ nhanh hơn, và có tính thẩm mỹ cao. Đặc
biệt, phương pháp phẫu thuật nội soi cho phép tiếp cận vùng tiểu khung dễ dàng
hơn so với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân ung thư trực tràng nên ngày càng
được áp dụng một cách rộng rãi [4],[8].
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràng
bắt đầu từ năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành
phố Hồ Chí Minh và Huế, cho kết quả rất khả quan [1], [2], [5], [6].
Xuất phát từ sự phổ biến và nguy hiểm cũng như hiệu quả của việc phát
hiện, chẩn đoán và điều trị sớm nhất có thể cho bệnh nhân mắc ung thư trực
tràng, em tiến hành làm chuyên đề: “Tổng quan chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
ung thư trực tràng”


2
Với hai mục tiêu:
1. Tổng hợp và phân tích các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để
chẩn đoán ung thư trực tràng.
2. Tổng hợp và phân tích phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi trong
ung thư trực tràng thấp.

3
NỘI DUNG
1. Cơ sở lý thuyết
1.1. Sơ lược về giải phẫu
1.1.1. Các mốc cơ bản của trực tràng
Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của kết tràng sigma đi từ đốt sống
cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần:
- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15cm nằm
trong chậu hông bé.
- Phần dưới hẹp đi để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn.
Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc
giải phẫu cơ bản.
Trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 1115 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6-10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu
môn khoảng từ 0-5 cm.[11]

Hình 1: Giới hạn của trực tràng [6]


4
1.1.2. Mạch máu của trực tràng
1.1.2.1. Động mạch
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch: Động mạch trực
tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong,
cung cấp máu cho phần dưới trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong,

cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt (Hình 2).
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống lưới mạch máu
phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu tích.[11]

Hình 2: Động mạch của trực tràng [6]

1.1.2.2. Tĩnh mạch


5
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc
biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi
các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều.
Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới,
rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì
hệ thống dẫn lưu tĩnh 6 mạch của đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căn
trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan.[8]

Hình 3: Tĩnh mạch của trực tràng [6]
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của trực tràng
Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:
- Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch
Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng
trái.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và
động mạch chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống


6
giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở

cuống giữa ít bị di căn hơn.
- Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực
tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu
đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường
di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.[11]

Hình 4: Dẫn lưu bạch huyết trên và giữa trực tràng [12]


7

Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng dưới [12]
1.1.4. Thần kinh chi phối vùng chậu
Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy
chậu. Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong
khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh
sống (somatic nerves).
Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4.
Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn.
Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm
phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh
hậu môn. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Các thụ cảm gây nên


8
cảm giác mót rặn. Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở
phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng,
nối kết tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt [8].
1.1.5. Mạc treo trực tràng
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung quanh

vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng. Mạc treo
trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên xuống, gồm
các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của
trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ này
có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là
cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần
kinh trực tràng chui qua.
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên
Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít
quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái
phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu 9 hông
ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát
triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc
phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang
với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước .
- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới
Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc
treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn. Topor và cộng
sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể
giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt
trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học [2][5].


9
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến trực tràng
1.2.1. Đại thể
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh. Hình thể u bao
gồm: Thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, thể nhẫn.

Thể sùi: khối u có cuống hoặc không có cuống, màu sắc khác thường, trên
bề mặt u sùi, đọng dịch lẫn chất nhày bẩn.
Thể sùi-loét: tổn thương dạng sùi và có loét rộng trên bề mặt, đáy có
nhiều giả mạc bám, bờ nhiễm cứng, có nhiều cục to nhỏ không đều, niêm mạc
xung quanh nhạt màu.
Thể loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét bẩn,
hoại tử, chảy máu.
Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề
mặt với nếp niêm mạc thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc chỉ hơi
lõm, rất khó phát hiện.
Thể nhẫn: khối ung thư hình vòng bao quanh chu vi, giống vòng nhẫn làm
hẹp khít lòng đại tràng.
Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có
những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi
tiếp xúc, đụng chạm.
1.2.1. Vi thể
1.2.1.1.Theo mô bệnh học
Có nhiều phân loại UT được áp dụng và hoàn thiện dần theo thời gian.
Phân loại của WHO năm 2000 khá đầy đủ và được nhiều tác giả áp dụng.
Ung thư biểu mô trong ung thư đại trực tràng gồm các typ mô bệnh học
sau:
+ UTBMT (Adenocarcinoma)
+ UTBMT nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ UTBM tế bào nhẫn (Signet – ring cell carcinoma)
+ UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)


10
+ UTBMT vảy(Adenosquamous carcinoma)

+ UTBM tủy (Medulary carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
- UTBMT: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng số ung thư. Cấu
trúc mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều chiếm ưu thế. Lòng tuyến
được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế
bào và tuyến trong mô ung thư người ta chia ra:
+ UTBMT biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơn độc với
nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ.
+ UTBMT biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyến chỗ
dày, chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏ không
đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia…
+ UTBMT biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ống tuyến
hoặc sắp xếp nhân không theo qui luật.
- UTBMT nhầy: là một UTBMT với lượng chất nhày nằm ngoài tế bào
chiếm> 50% tổng lượng chất nhày của toàn bộ khối u.Tuy nhiên cần lưu ý việc
sản sinh chất nhày không đồng nghĩa với từ nhày trong thuật ngữ này. Thường
thấy những đám chất nhày với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng
rẽ hoặc thành nhóm, có chỗ thành hình tuyến nằm rải rác, lẫn trong những đám
chất nhày lớn. UTBMT nhày thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào các tổ chức
xung quanh và di căn hạch nhiều hơn so với các loại khác.
- UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần > 50% là những tế
bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhày trong bào tương. Các tế bào hình nhẫn
điển hình chứa một không bào nhày lớn, chiếm hầu hết khối bào tương, đẩy
nhân lệch sát về một phía làm cho tế bào giống hình chiếc nhẫn.Các tế bào ung
thư to nhỏ không đều, nằm rải rác,lan tỏa, thành từng đám hoặc nằm lẫn trong
những bể chất nhày lớn.
- UTBM tế bào nhỏ: mô ung thư cấu trúc gồm những tế bào có kích thước
nhỏ, bào tương hẹp,sắp xếp lộn xộn, lan tỏa hoặc thành từng đám to nhỏ, nhân tế
bào ưa kiềm, có kích thước to nhỏ không đều, rải rác có hình nhân chia. Các tế

11
bào u có thể hình thoi, hình đa diện,..hoặc tương tự như tế bào lympho. UTBM
tế bào nhỏ thường có độ ác tính cao, tiến triển nhanh và di căn sớm nên bệnh
nhân thường có tiên lượng xấu.
- UTBM tế bào vảy (dạng biểu bì): là một u biểu mô ác tính gồm những
đám tế bào hình đa diện, to nhỏ không đều nhau, bào tương khá rộng và hơi ưa
kiềm, nhân nằm giữa tế bào, hạt nhân thường nổi rõ,có thể thấy hình nhân 15
chia hoặc nhân quái.Tựy theo mức độ biệt hóa tế bào và mô ung thư có thể thấy
hình ảnh sừng hóa (cầu sừng) hay không. UTBM tế bào vảy đơn thuần rất hiếm
gặp ở đại tràng.
- UTBMT vảy: hình thái mô bệnh học gồm cả 2 thành phần là UTBM
dạng tuyến và dạng vảy, với các mức độ biệt hóa khác nhau
- UTBM tủy: là một u biểu mô ác tính, cấu trúc gồm những dải hoặc đám
tế bào u với bào tương rộng và ưa axit, nhân hình túi với hạt nhân nổi bật, một
hình ảnh đặc trưng là có sự thâm nhiễm nhiều lympho bào trong các đám tế bào
biểu mô ung thư.Loại này có tiên lượng tốt hơn so với các thể UTBM biệt hóa
thấp hoặc không biệt hóa của đại trực tràng.
- UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm khác
để xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên [1][11][14].
1.2.2.2. Phân độ ác tính
+ Độ ác tính thấp: gồm UTBMT biệt hóa cao và vừa
+ Độ ác tính cao: gồm UTBMT biệt hóa thấp và UTBM không biệt hóa.
UTBMT nhày và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi là UT biệt hóa thấp.
Broders phân độ biệt hóa của UTBMT trực tràng theo 4 độ:
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa.
+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hóa.
+ Độ 3: 25- 50% tế bào biệt hóa.
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa.

Dukes phân độ biệt hóa theo 3 mức:


12
+ Độ 1: u có sự biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất.
+ Độ 3: u có sự biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào
đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao.
+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3.
Tại Bệnh viện K áp dụng phân độ biệt hóa theo 3 mức:
+ Độ 1: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hoá cao, nhân của các tế bào gần
với nhân bình thuờng, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân
chia ít.
+ Độ 2: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt. Nhân tế bào
biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều nhân chia.
+ Độ 3: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn. Các tế bào tập hợp ở
dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực tế bào rất nhiều, xâm lấn lan
tràn và rất nhiều nhân chia
Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hóa bao gồm: loại mô
bệnh học, sự biệt hóa u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng
trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lympho và khối lượng tổ chức xơ [1][11].
1.2.2. Phân loại ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
1.2.3.1.Theo Dukes
Năm 1932, Cuthbert E. Dukes- Bác sĩ khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện
St Mark (Luân Đôn) đã đưa ra bảng xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng đơn
giản và dễ nhớ, đến nay vẫn còn được áp dụng để đánh giá kết quả điều trị và
tiên lượng bệnh. Dựa vào sự xâm lấn của u nguyên phát và di căn hạch của tế
bào ung thư, Dukes phân bệnh thành 3 giai đoạn:
A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, đến lớp cơ, chưa di căn
hạch.

B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến thanh mạc, chưa di căn hạch.
C: U xâm lấn ra tổ chức chung quanh, có di căn hạch.
Sau đó, Kirklin và cộng sự ở Mayo Clinic phân biệt rõ hơn khối u xâm lấn
chỉ đến lớp cơ (B1) hay đã xâm lấn đến hết thành ruột (B2).


13
Năm 1954, tác giả Astler và Coller phân biệt rõ hơn khối u đã di căn hạch
nhưng chưa xâm lấn hết thành ruột (C1) và khối u di căn hạch xâm lấn toàn bộ
thành ruột (C2).
Turnbull và cs ở Cleveland Clinic thêm giai đoạn D cho những khối u đã
có di căn xa. Những phân loại này được gọi chung là phân loại Dukes cải tiến
[1][14].
1.2.3.2. Theo hệ thống TNM (UICC-2002)
Bảng 1. Phân loại theo TNM của UICC (2002) trong ung thư đại trực tràng
TX
T0
Tis
T1
T2
T3

U nguyên phát (T)
U nguyên phát không xác định được
Không có bằng chứng của u nguyên phát
Carcinom tại chỗ
U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
U xâm lấn đến lớp cơ
U xâm lấn xuyên qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc, hoặc đến lớp mô

T4

quanh đại trực tràng không có phúc mạc bao phủ
U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hay cấu trúc khác hoặc đã xuyên thủng

lớp phúc mạc tạng.
Di căn hạch vùng (N)
NX
Hạch vùng không đánh giá được N0 Không có di căn hạch vùng
N1
Di căn từ 1-3 hạch vùng
N2
Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N3
Di căn đến bất kỳ hạch lympho nào dọc theo đường đi của thân mạch
máu được đặt tên
Di căn xa (M)
MX
Di căn xa không đánh giá được
M0
Không có di căn xa
M1
Di căn xa


14
Bảng 2. So sánh xếp giai đoạn TNM của UICC và hệ thống xếp hạng của
Dukes
UICC
Giai đoạn 0

Giai đoạn I

TNM

Dukes

Tis
N0
M0
T1
N0
M0
A
T2
N0
M0
A
Giai đoạn II
T3
N0
M0
B
T4
N0
M0
B
Giai đoạn III Bất kỳ T
N1
M0
C

Bất kỳ T
N1, N2
M0
C
Giai đoạn IV Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
Độ sâu của sự xâm lấn trong ung thư trực tràng là một yếu tố thay đổi rất
quan trọng. Để đánh giá một khối u trực tràng xâm lấn thì ít nhất thương tổn
phải đến lớp cơ niêm. Vì ở mức độ này thì khối u mới có khả năng xâm lấn các
mạch máu, hạch vùng và có thể di căn xa.
Morson cho rằng khối u trực tràng dù nhỏ nhưng đã xâm lấn vào lớp cơ
niêm thì có 10% khả năng di căn đến các hạch của trực tràng.
1.3. Di căn của ung thư trực tràng
Ung thư trực tràng lan tràn theo ba con đường chính: xâm lấn tại chỗ,
đường bạch huyết và đường máu.
- Tại chỗ, ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các
lớp của thành trực tràng sau đó là tổ chức tế bào chung quanh và các tạng lân
cận. Phía trước, ở nam giới xâm lấn vào tuyến tiền liệt, túi tinh, bàng quang. Ở
nữ giới, xâm lấn tới thành sau âm đạo và eo tử cung. Phía sau, xâm lấn xương
cùng cụt. Hai bên, xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng
hậu môn. Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn
thương đại thể nhưng ít khi vượt quá bờ khối u 2 cm. Đó là cơ sở quan trọng cho
việc chỉ định phẫu thuật.
- Di căn hạch vùng là hình thức di căn thông thường nhất của ung thư biểu
mô đại trực tràng. Các ung thư trực tràng di căn hạch thường xảy ra từ từ, gần
đến xa, dưới lên trên bắt đầu từ nhóm hạch thành trực tràng, cạnh 15 trực tràng,
sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng

15
dưới, rồi đến động mạch chủ bụng. Sự xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng giữa và dưới ít.
- Ung thư trực tràng di căn theo đường máu qua tĩnh mạch cửa thường đi
xa như di căn gan, phổi, phúc mạc, xương, não, lách, tuyến thượng thận và
buồng trứng. Trong đó, di căn gan thường gặp nhất, chiếm 30-50% các trường
hợp tử vong do ung thư trực tràng. Nguy cơ di căn gan tăng cao khi khối u lớn
hoặc độ mô học kém. Di căn phúc mạc thường có tiên lượng rất xấu [1][11][14].

Hình 6: Hình ảnh ung thư đại trực tràng biệt hóa cao với cấu trúc tuyến hình
thành rõ (nguồn Carolyn C.C, 2000) [13]


16

Hình 7: Hình ảnh ung thư đại trực tràng biệt hóa kém không hình thành cấu trúc
tuyến (nguồn Carolyn C.C, 2000) [13]

Hình 8: Hình ảnh ung thư đại trực tràng không biệt hóa không hình thành cấu
trúc tuyến (nguồn Carolyn C.C, 2000) [13]


17
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán ung thư trực tràng
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của
UTTT. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi
ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài
ra máu có thể nhầm với bệnh ly, trĩ, viêm đại trực tràng...điều trị nội khoa không

khỏi.
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ
giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh nhân
có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng .
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.. là
những dấu hiệu hay gặp.


18
Bảng 3: So sánh tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở một số
nghiên cứu (Tính theo đơn vị %)[1][2][3[4][5][7]:
Đặc điểm

Theo Mai

Theo Bùi

Theo Nguyễn

Theo Trần

Theo

Đình Điểu

Ánh Tuyết

Hoàng Minh

Anh

Nguyễn

(2014)

(2016)

(2017)

Cường

Kiều Dụ
(2017)
68,1
58,6

Đau bụng
Đi ngoài phân

63
79,5

75,4
72,3

53,1
80,2

(2017)
75,9
93,1

có máu
Đi ngoài phân

56,2

60

2,1

81,9

có nhày
Đi ngoài phân

35,6

29,2

42,7

41,4

10,3

táo
Đi ngoài phân

19,9

44,6

64,6

44,8

36,2

76

70,7

lỏng
Đi ngoài nhiều
lần
Đau hạ vị, tầng 34,9

42,2

sinh môn
Buồn đi ngoài
Cảm giác đi

26,7
54,3

46

ngoài không
hết phân
Đi ngoài khó
Biến đổi khuân

58,3
87,5

82,2
87,1

phân

2.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.
+ Gày sút: bệnh nhân có thể gày sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.
+ Suy kiệt


19
Bảng 4: So sảng kết quả của một số nghiên cứu (Tính theo đơn vị %)
[1][2][3[4][5][7]:
Đặc điểm

Sụt cân
Thiếu máu

Theo Mai

Theo Bùi

Theo Nguyễn

Theo Nguyễn

Đình Điểu

Ánh Tuyết

Hoàng Minh

Kiều Dụ

(2014)
37,7
22,6

(2016)
32,3
24,6

(2017)
30,2
20,8.

(2017)
30,2
32,8

2.1.3. Triệu chứng thực thể
Để tìm ra di căn trong bụng như di căn gan, di căn phúc mạc, những triệu
chứng tắc ruột do khối u (6,2%), bán tắc (24,6%), u bụng (33,8%), hạch ngoại vị
(7,7%).
* Thăm trực tràng
Đây là phương pháp quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để
sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối
u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi. Thăm trực tràng là phương pháp
kinh điển đánh giá mức xâm lấn của ung thư bằng cách xác định mức di động
của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng có
thể phát hiện được những hạch cạnh trực tràng có kích thước lớn. Tuy nhiên
không phải lúc nào cũng sờ được u (43,8%).
R.J Nicholl đề xuất phân chia mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng
theo 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u còn di động
+ Giai đoạn 2: u di động hạn chế hoặc cố định [1][2]4][5][7]
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Để đánh giá tình trạng khối u, ngoài phương pháp khám bằng tay, có
nhiều kỹ thuật cận lâm sàng được sử dụng như nội soi trực tràng, CT scan,
MRI… Tuy nhiên, mỗi phương pháp cũng có những ưu nhược điểm và chưa đáp
ứng thỏa đáng những yêu cầu đánh giá một khối ung thư trực tràng nên cần phối
hợp nhiều kỹ thuật để chẩn đoán.


20
- Nội soi đại trực tràng là phương pháp thường được sử dụng, qua hình
ảnh thấy được tính chất bề mặt, mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng, đo được
khoảng cách từ rìa hậu môn đến u. Nội soi còn có thể phát hiện những khối ung
thư trực tràng cao, ung thư đại trực tràng ở nhiều vị trí, những khối ung thư nhỏ,
mà thăm trực tràng không phát hiện được. Nội soi còn cho phép tiến hành một

số thủ thuật như sinh thiết làm giải phẫu bệnh, cắt các khối ung thư nhỏ. Tuy
nhiên nội soi không thể nhận định chính xác độ xâm lấn thành ruột cũng như
không thể đánh giá tình trạng di căn hạch vùng.
Trên nội soi đại trực tràng hình ảnh tổn thương ung thư đại trực tràng
được chia làm 6 loại theo phân loại Paris 2002:







Type 0: Tổn thương dạng ung thư dạng nhú lồi, phẳng;
Type 1: Tổn thương ung thư dạng sùi;
Type 2: Tổn thương ung thư dạng loét;
Type 3: Tổn thương ung thư dạng dạng loét và sùi kết hợp;
Type 4: Tổn thương ung thư dạng thâm nhiễm;
Type 5: Tổn thương ung thư dạng không thể phân loại được.

Hình 9: Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi (nguồn: Hiroyuki
K, 2012) (hình ảnh tổn thương tương ứng từ type 1 - type 4) [14]
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là một trong những phương pháp chẩn
đoán chủ yếu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Chụp cắt lớp vi tính cho
phép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấn các
cơ quan lân cận (tiền liệt tuyến, âm đạo, thành chậu…). Tuy nhiên, đối với


21
những khối u có kích thước nhỏ hoặc ung thư giai đoạn sớm (T1-T2) thì hầu như
rất khó phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng là một phương tiện hứa hẹn trong đánh
giá giai đoạn ung thư trực tràng. Nó cho phép đánh giá được độ xâm lấn thành
ruột cũng như sự di căn hạch quanh trực tràng và vùng chậu. Tuy nhiên, độ
chính xác trong đánh giá giai đoạn cũng chưa cao. Phương pháp chụp cộng
hưởng từ với lõi từ đặt trong lòng trực tràng cho kết quả tương đương với siêu
âm nội trực tràng với độ chính xác đánh giá giai đoạn T từ 66-92%, và đặc biệt
là đánh giá sự xâm 17 lấn mạc treo trực tràng lên đến 100%. Mặt khác, chụp
cộng hưởng từ với lõi từ trong lòng trực tràng có ưu thế hơn siêu âm nội trực
tràng với những khối u ở cao và lòng trực tràng bị bít hẹp. Tuy vậy, chụp cộng
hưởng từ cũng còn là một phương tiện chẩn đoán đắt tiền và chưa phổ biến. Siêu
âm ổ bụng nhằm phát hiện các tổn thương di căn gan, đường mật, tụy hoặc thận,
Finlay I.G và cs cho biết với các ổ di căn từ 2 cm trở lên, siêu âm có độ nhạy
tương đương với CT Scan.