phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện quân y 7 năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ SON

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH
TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7 NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ SON

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH
TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7 NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: 07/2018 - 11/2018

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu và
thực hiện tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, của
gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương - phó trưởng bộ môn Quản lý và
Kinh tế Dược trường Đại học Dược Hà nội đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận
tình cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trường Đại học
Dược Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản Lý và Kinh Tế Dược
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng
Tài chính kế toán Bệnh viện Quân y 7, Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã
hội tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu thực hiện đề
tài tại Bệnh Viện.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những
người đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2018
Học viên

Đặng Thị Son


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……….…………………………………………3
1.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ
KCB BHYT ................................................................................................... 3

1.1.1.Khái niệm Từ chối thanh toán ............................................................... 3
1.1.2.Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp.................. 3
1.2.KHÁI NIỆM BHYT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ............................ 4
1.2.1.Khái niệm bảo hiểm y tế ........................................................................ 5
1.2.2.Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế ....................... 8
1.2.3.Quy trình giám định BHYT ................................................................. 11
1.2.4.Giới thiệu Bệnh viện Quân Y 7 ........................................................... 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 18
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18
2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 18
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................... 18
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu ..................................................... 18
2.2.2. Xác định biến số của nghiên cứu ........................................................ 18
2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 21
2.2.4.Mẫu nghiên cứu ................................................................................... 21
2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu ................................................................... 21
2.2.6.Phương pháp phân tích số liệu: ............................................................ 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 23
3.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN ..................................................... 23


3.1.1.Thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện ......... 23
3.1.2.Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán ..... 24
3.2.CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM
BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN ......................................... 35
3.2.1.Các nguyên nhân từ chối thanh toán .................................................... 35
3.2.2.Nguyên nhân sai sót do chưa năm bắt cơ chế (Thông tư, Quyết định) . 36
3.2.3.Các nguyên nhân khác ......................................................................... 37

3.2.4.Nguyên nhân sai sót chuyên môn ........................................................ 38
3.2.5.Nguyên nhân sai sót về thủ tục hành chính .......................................... 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………..40
4.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT40
4.1.1.Thực trạng hồ sơ bị từ chối thanh toán ………………………………..40
4.1.2. Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán……………………………40
4.1.3. Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí………….40
4.1.4. Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm tham gia BHYT…….42
4.1.5. Cơ cấu chi phí bị từ chối theo khoa điều trị…………………………..43
4.2.PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ
ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN QUÂN Y 7 ....................................... 44
4.2.1. Nhóm nguyên nhân sai sót do chưa nắm bắt được các thông tư, nghị
định mới ban hành …………………………………………………………..44
4.2.2. Nhóm nguyên nhân sai sót về chuyên môn …………………………..46
4.2.3. Nhóm nguyên nhân thuộc về sai sót thủ tục hành chính……...………47
4.2.4. Nhóm nguyên nhân khác………………… …………………………..48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 50
KẾT LUẬN.................................................................................................. 50
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 52


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

BHYT

Bảo hiểm y tế

KST

Ký sinh trùng

BYT

Bộ Y tế

PT

Phẫu thuật

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

VTYT

Vật tư y tế

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

TCKT

Tài chính kế toán

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

TDCN

Thăm dò chức năng

HSSV

Học sinh sinh viên

TT

Thông tư

KCB

Khám chữa bệnh

TT

Thủ thuật


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 –2015 [18] . 6

Bảng 2.2: Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều
trị BHYT của bệnh viện trong năm 2017 ..........................................................
Bảng 2.3: Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí
điều trị của bệnh viện ................................................................................... 20
Bảng 3.4: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán ..................................... 23
Bảng 3.5: Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán .................................... 24
Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí.......... 24
Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm chi phí bị từ chối thanh toán so với số tiền đề nghị
thanh toán..................................................................................................... 27
Bảng 3.8: Tỷ trọng nhóm chi phí bị từ chối theo khu vực điều trị ................. 28
Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 29
Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo nhóm bệnh ..................... 30
Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú........ 33
Bảng 3.12: Chi phí bị từ chối thanh toán ở Khoa Y học cổ truyền ............... 34
Bảng 3.13: Cơ cấu nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán ...................... 35
Bảng 3.14: Nhóm nguyên nhân sai sót do chưa năm bắt cơ chế.................... 36
Bảng 3.15: Nhóm nguyên nhân khác ............................................................ 37
Bảng 3.16: Nhóm nguyên nhân sai sót về chuyên môn ................................. 38
Bảng 3.17: Nhóm nguyên nhân sai sót về thủ tục hành chính ....................... 39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ........... 6
Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua các năm ................................ 7
Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ BHXH ......................................................... 8


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện

nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động , người lao động,
các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm. Từ đó đã hình thành một
quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh khi một
người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia Bảo hiểm y tế.
Trong những năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn
dân” số lượng người tham gia ngày càng tăng tính đến năm 2014 đã đạt
70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số, năm 2016 đạt 81,3% và năm
2017 tỷ lệ bao phủ là 83,2%[3]. Chính vì lẽ đó mà nhiều cơ sở khám chữa
bệnh được ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Tuy
nhiên vấn đề thanh quyết toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ
sở khám chữa bệnh như vượt trần, vượt quỹ cũng đang đặt ra thách thức lớn
cho cơ quan quản lý.
Chi trả cho một đợt khám chữa bệnh phần lớn do BHXH chi trả tùy
theo đầu thẻ của người bệnh (80%, 95%, 100%, …) cho nên vấn đề quyền lợi
của người bệnh bị ảnh hưởng do sự không thống nhất được giữa cơ sở khám
chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội. Người bệnh thì muốn được hưởng
nhiều quyền lợi như thuốc chất lượng tốt, phương tiện khám chữa bệnh hiện
đại…. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thì phụ thuộc vào nguồn quỹ ….
Bệnh viện Quân Y 7 là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với
BHXH và là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tai tỉnh Hải Dương. Năm
2017, tại Bệnh viện Quân Y 7 có 32.119 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh
ban đầu tại viện. Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám và điều
trị bệnh có BHYT ngày càng tăng. Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị
từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm. Năm 2015 bệnh
viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 38 tỷ đồng trong đó

1


BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB 188 triệu đồng. Năm 2016

bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ trong đó
BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện lên đến 273 triệu
đồng.
Năm 2017 Bệnh viên Quân Y 7 có số tiền bị từ chối tăng cao so với các
năm trước. Tại bệnh viện từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào
được thực hiện về Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do
bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp cơ sở Khám chữa bệnh hạn chế tình
trạng bị từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y
tế chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 với các mục tiêu sau.
1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của
bệnh viện trong năm 2017.
2. Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị
do Bảo hiểm y tế tại bệnh viện năm 2017

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước cho biết, trong năm 2015, nhiều
cơ sở KCB đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn. Đoàn
kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở KCB gần
21.5 tỷ đồng. Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán
nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2015 đến hàng
trăm tỷ đồng.
Cơ quan BHXH thực hiện “hậu kiểm” trong năm 2015, khi thẩm định
chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 588 tỷ đồng. Toàn
ngành BHXH cũng thực hiện kiểm tra 948 cơ sở KCB BHYT. Qua công tác

kiểm tra, thanh tra liên ngành đã xử lý tài chính trên 94 tỷ đồng, trong đó đã
thu hồi được trên 30 tỷ đồng, giảm trừ quyết toán trên 56,7 tỷ đồng.
Theo báo cáo đề tài nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Thủy – Trường Đại
Học Dược Hà Nội (Đề tài: Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc BHYT
chi trả cho các bệnh viện hạng II, III trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh)
Năm 2013 Tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng III được BHXH đề nghị từ
chối thanh toán tiền thuốc là 40.610.192.445 đồng. Năm 2013 tổng số tiền của
22/22 Bệnh viện hạng II được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là
8.922.466.796 đồng.
1.1.1. Khái niệm từ chối thanh toán
Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí
sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị
thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh.
1.1.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như [1]:

3


-

Sai thông tin trên thẻ BHYT;

-

Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán

không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp
cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
-

Sai nơi đăng ký KCB ban đầu;

-

Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều

kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;
-

Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm

bằng các hình thức hợp pháp khác;
-

Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

-

Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế

phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự
bào chế;
-

Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi

người không đủ điều kiện theo quy định;
-

Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền

lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;
-

Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê

duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm
quyền;
-

Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

-

Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn

mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện.
-

Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với

số ngày quá dài.
1.2. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN
QUAN
4


1.2.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các

đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [12].
1.2.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và
tổchức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [12].
Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng
tâm của ngành y tế. Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân
giai đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số
tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020[11].
Theo quyết định của thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ
tiêu thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt
90,7% dân số tham gia BHYT [14].
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn
dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe
toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số,tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được
đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức
chi trả từ tiền túi của người bệnh [11] [21].

5


2.
Mởrộng
gói dịch
3.Tăngtỷlệ
chi trả

1. Tăng tỷ
lệ bao phủ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số người tham gia
BHYT gia tăng nhanh chóng. Năm 2010 là 52.407 triệu người tham gia
BHYT, bằng khoảng 60% dân số. Năm 2011 là 57.982 triệu người, tương
đương khoảng 64,9% dân số. Và năm 2012, đã có 59.164 triệu người có thẻ
BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 66,4 % dân số [3].
Bảng 1.1: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 –2015[18]
Năm

Dân số

Số người tham gia BHYT Tỷ lệ dân số tham gia

2008

84.752

35.595

42,0

2009

85.847

48.589

56,6

2010

86.950

52.407

60,0

2011

87.840

57.982

64,9

2012

88.775

59.164

66,4

2013

89.764

62.154

69,5

2014

90.493

65.54

70,2

2015

91.447

69.95

76,5

6


Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua các năm
1.2.1.2 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người
tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các
khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT [12] [13].
Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao
động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp.
1.2.1.3 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thường quỹ
BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ
chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB
của ngườitham gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ
KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l
BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự
phòng [12] [13].

7


Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong
quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. Ở Việt Nam quỹ KCB
BHYT dùng để chi trả các chi phí sau [5] [12]:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai
định kỳ, sinh con.
+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Vận chuyển người bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y
tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định.

Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ BHXH
1.2.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO
HIỂM Y TẾ
1.2.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp
hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông
qua các thủ tục pháp l do nhà nước quy định [10].
- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí
KCB cho người tham gia BHYT [10].

- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho

8


người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB [10].
1.2.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và
ưu nhược điểm
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực
hiện theo các phương thức sau đây [2]:
+Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định
trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch
vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người
bệnh;
+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám
bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
* Thanh toán theo định suất
Khái niệm:
Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm trả trước một
khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong từng năm) căn cứ theo số người có
thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó. Số
tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [9].
Ưu điểm:
Tạo sự chủ động cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh
phí một các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ
cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu nhập
cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ
không cần thiết ... Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so

với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ [7].
Nhược điểm:

9


Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch
vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc
chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của
người bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực
hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất
không tương ứng với chi phí [19] [20].
* Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
Khái niệm:
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan
Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ
thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở KCB
phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có
thẩm quyền phê duyệt [7].
Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho
người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời gian sử
dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo
khối lượng dịch vụ đã sử dụng [17].
Ưu điểm:
Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất
lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT.
Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong KCB cho
người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này. Xét trên góc đô cơ sở
KCB, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan
quản l quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT [17].

Nhược điếm:
Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia tăng không
ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định

10


ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh
nhân vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự
cần thiết [17] [16].
* Thanh toán theo trường hợp bệnh
Khái niệm:
Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn
gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh
chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc
chẩn đoán và điều trị. Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử
dụng cho người bệnh. Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối
lượng dịch vụ được sử dụng [7].
Ưu điểm:
Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất được chính sách “một giá
cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp lý cho các dịch vụ bệnh
viện; thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát
triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu,
nghĩa là tăng cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [7].
Nhược điểm:
Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhầm
lẫn.; thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ
trong cùng nhóm; các bệnh viện thường xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí
cao hơn (hiện tượng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể
tăng tối đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán

các chẩn đoánvới mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên
bệnh nhân. Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có
thể chọn cấp hạng cao nhất) [7] [20].
1.2.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

11


1.2.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế [1]
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế baogồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất,
vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai,
minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
1.2.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ [1]
1.2.3.2.1. Nội dung
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh
toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong
mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám
định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị
thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ,
theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám
bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT.
1.2.3.2.2. Nguyên tắc thực hiện

Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện
chotoàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.
Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính).
Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng
12


thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị
thanh toán trong kỳ.
Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột
xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn
Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định
số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhấ tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ được chọn
trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập
trung theo tỷ lệ trước đó.
Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú.
1.2.3.2.3. Quy trình giám định theo tỉ lệ
Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh
toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng
lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng
hồ sơ cần chọn.
Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
*

Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng

-

Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị
thanh toán.
-

Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để

chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí.
-

Lập danh sách hồ sơ được chọn.

*

Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh

-

Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý;

toán

sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ
13


số lượng hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản
1 Điều này.
-

Lập danh sách hồ sơ được chọn.

*

Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theokhoa

-

Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theokhoa;

-

Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có

thể chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từngkhoa).
Bước 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc
trước khi tổ chức giám định tập trung.
Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ
chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để
lập danh sách và k xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu,
niêm phong hồ sơ đã chọn. Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định
lớn, trưởng nhóm giám định cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ
sơ rút được trong ngày.
Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
1.2.3.2.4. Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu
-

Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định

của Bộ Y tế. Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho
tổng chiphíđề nghị thanh toán của nhóm đó.
Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai
số lượng thuốc, chỉ định thuốc không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán,
tình trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức
hưởng đối với thuốc ... chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu.
Các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh

14


toán BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên
từng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT.
1.2.3.2.5. Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại
trong danh sách chọn mẫu
-

Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai

sót của nhóm đó;
-

Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại

trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;
-

Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của

từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu.
1.2.3.2.6. Thời gian thực hiện
Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng
tháng; vào đầu mỗi qu đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô
nhỏ.
1.2.4 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH QUÂN Y 7
Bệnh viện Quân Y 7 là bệnh viện hạng II, được UBND tỉnh giao số
giường kế hoạch là 450 giường. Tuy nhiên, bệnh viện luôn trong tình trạng
quá tải, số giường thực kê là 573 giường, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị nội
trú cho người bệnh
Bệnh Viện Quân Y 7 có 29 khoa phòng và 586 cán bộ nhân viên. Là
một bệnh viện hạng II có nhiệm vụ khám và điều trị cho các bệnh nhân
BHYT Hải Dương, Các bệnh nhân BHYT Bộ Quốc Phòng đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu tại viện và các bệnh nhân chuyển tuyến từ tuyến dưới lên
và các bệnh nhân khám nhân dân.
Hàng năm có khoảng 60.000 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh
viện trong đó số bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế chiếm khoảng 95% tổng số

15


bệnh nhân đến khám bệnh. Bệnh viện đã ký hợp đồng với BHXH tỉnh Hải
Dương theo hợp đồng số 11/2017/HĐKCB-BHYT và hiện có 32.119 thẻ
BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện và số bệnh nhân
chuyển viện từ các huyện và các bệnh viện hạng 3 . Năm 2015 có tổng số
50.874 lượt khám bệnh. Trong đó 8.313 lượt người điều trị nội trú có BHYT
Hải Dương chiếm 95,2 % trên tổng số 9593 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh
viện. Năm 2016 có 60.614 lượt khám bệnh. Trong đó có 9.944 lượt người

điều trị nội trú BHYT Hải Dương chiếm 88,05 % trên tổng số 11.293 bệnh
nhân điều trị nội trú tại viện.
Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí
KCB cũng tăng theo từng năm. Năm 2015 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng
chi phí KCB BHYT là 38 tỷ đồng trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán
chi phí KCB 188 triệu đồng. Năm 2016 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi
phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi
phí KCB tại bệnh viện lên đến 273 triệu đồng. Trong đầu năm 2017 khi thực
hiện thông tư 37 2015 TT – BYT giá dịch vụ dùng chung toàn quốc đã gặp
phải nhiều khó khăn và tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT
càng trầm trọng. Và vì lượng hồ sơ có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ
chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách
nhiệm đền bù. Do đó các bác sỹ vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng gặp phải
các sai sót về thủ tục hành chính hay về cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán chi
phí điều trị.

16


*Mô hình tổ chức Bệnh viện Quân Y7

Ban kế hoạch tổng hợp
Ban giám đốc

Ban chính trị
Ban điều dưỡng

Các cơ quan
Ban tài chính
Ban hành chính

Các khoa/ phòng (I)
Ban hậu cần

Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Năm 2017 Bệnh viên Quân Y 7 có số tiền bị từ chối tăng cao so với các
năm trước. Tại bệnh viện từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào
được thực hiện về Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do
bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp cơ sở Khám chữa bệnh hạn chế tình
trạng bị từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế
chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 với các mục tiêu sau.
3. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của
bệnh viện trong năm 2017.
4. Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị
do Bảo hiểm y tế tại bệnh viện năm 2017

17