đánh giá hiệu quả điều trị helicobacter pylori bằng phác đồ pac, pbmt và khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
--------------------------

TRỊNH THỊ TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHÁC ĐỒ
PAC, PBMT VÀ KHẢO SÁT TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
--------------------------

TRỊNH THỊ TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHÁC ĐỒ
PAC, PBMT VÀ KHẢO SÁT TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC
Chuyên ngành : Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số
: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Ngọc Ánh
GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ từ gia đình, thầy cô và bạn bè. Chính vì vậy tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn chân thành nhất đến:
PGS.TS Trần Ngọc Ánh, Trưởng Phân môn Tiêu hóa Bộ môn Nội tổng
hợp, Trưởng khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, giảng viên
cao cấp - Trường Đại học Y Hà Nội, người cô không những tận tình chỉ dạy
mà còn động viên tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thiện luận văn.
GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, Nguyên trưởng bộ môn Dược lâm sàngTrường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã chỉ bảo, cho tôi những lời
khuyên bổ ích trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo cũng tập thể cán bộ nhân viên
Khoa Nội tổng hợp, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu cùng toàn thể cán bộ Trường
Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội kiến thức quý giá
trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu tại trường.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới gia đình, bạn bè và đặc
biệt là bố mẹ đã luôn sát cánh động viên tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Học viên

Trịnh Thị Trang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori .................................................................. 3
1.1.1. Hình thái của H.pylori .................................................................... 4
1.1.2. Đặc tính sinh học của H.pylori ....................................................... 4
1.1.3. Dịch tễ học của H.pylori ................................................................. 5
1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán H.pylori ............................................. 6
1.1.5. Sinh bệnh học của H.pylori ............................................................ 8
1.2. Bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng do vi khuẩn H.pylori ....................... 11
1.2.1. Định nghĩa viêm loét dạ dày tá tràng ............................................ 11
1.2.2. Nguyên nhân và bệnh sinh............................................................ 12
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 14
1.2.4. Chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng ............................................. 15
1.3. Điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do H.pylori ....................................... 18
1.3.1. Chỉ định điều trị điều trị diệt H.pylori........................................... 18
1.3.2. Các thuốc giảm tiết ....................................................................... 19
1.3.3. Các kháng sinh diệt H.pylori ........................................................ 20
1.3.4. Cập nhật những phác đồ đầu tay điều trị Helicobacter Pylori ....... 23
1.4. Tình hình kháng kháng sinh của H.pylori và hiệu quả của phác đồ PBMT
và PAC ................................................................................................. 26
1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của H.pylori. .................................... 28
1.4.2. Tình hình nghiên cứu điều trị H.pylori bằng phác đồ ba thuốc và bốn thuốc.. 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 36
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................... 36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: .................................................................. 36

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 37
2.1.3. Thời gian thực hiện nghiên cứu .................................................... 37


2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 37
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 40
2.3.1. Đánh giá hiệu quả diệt trừ H.pylori của phác đồ PAC và PBMT trong
điều trị đầu tay bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viên Đại học Y
Hà Nội .......................................................................................... 40
2.3.2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều
trị diệt H.pylori ............................................................................. 41
2.4. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 42
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm loét DDTT có nhiễm H.pylori .......... 42
3.1.1. Phân bố bệnh nhân viêm loét DDTT theo lứa tuổi , giới tính và khu
vực ở hai nhóm điều trị PAC, PBMT ........................................... 42
3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng trước điều trị của bệnh nhân viêm loét dạ dày
tá tràng có nhiễm H.pylori ............................................................ 43
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị H.pylori bằng phác đồ PAC, PBMT trong bệnh
viêm loét dạ dày tá tràng ....................................................................... 45
3.2.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ở hai phác đồ điều trị......................... 45
3.2.2. Đánh giá hiệu quả diệt trừ H.pylori của từng phác đồ PAC và
PBMT .......................................................................................... 45
3.3. Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị
diệt H.pylori .......................................................................................... 51
3.3.1. Khảo sát thời gian kéo dài tác dụng không mong muốn của thuốc
trong quá trính điều trị diệt H.pylori ............................................. 51
3.3.2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình

điều trị diệt H.pylori ..................................................................... 52
3.3.3. Khảo sát mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá
trình điều trị diệt H.pylori ............................................................. 54
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 56


4.1. Đặc đểm bệnh nhân viên loét dạ dày tá tràng có nhiễm H.pylori ............ 56
4.1.1. Tóm tắt đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................... 56
4.2. Đánh giá hiệu quả diệt trừ H.pylori của phác đồ PAC và PBMT trong điều trị
bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ........ 58
4.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị H.pylori bằng phác đồ PAC, PBMT
trong điều trị đầu tay bệnh viêm loét dạ dày tá tràng .................... 58
4.2.2. Đánh giá liên quan giữa hiệu quả diệt trừ H.pylori và cải thiện triệu
chứng lâm sàng sau điều trị .......................................................... 61
4.3. Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị
diệt H.pylori ......................................................................................... 62
KẾT LUẬN.................................................................................................. 64
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
1.

BID

: Liều 2 lần/ ngày

2.

DDTT

: Dạ dày tá tràng

3.

ELISA

: Enzyme - Linked immunosorbent assay

4.

H.pylori : Helicobacter pylori

5.

PBMT

: PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetracycline

6.

PAC

: PPI +Clarithromycin + Amoxicilline

7.

PCR

: Polymerase chain reaction

8.

PPI

: Proton pump inhibitor

9.

QID

: Liều 4 lần/ ngày.

10. RUT

: Rapid urease test

11. TID

: Liều 3 lần/ngày

12. UBT

: Urease breath test

13. VDDM

: Viêm dạ dày mạn

14. OLGA : Operative link for gastritis assessment.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh viêm loét DDTT theo lứa tuổi và giới tính ở hai nhóm
điều trị PAC, PBMT .................................................................. 42

Bảng 3.2:

Phân bố bệnh nhân viêm loét DDTT có nhiễm H.pylori theo khu
vực ở hai nhóm điều trị PAC, PBMT ....................................... 43

Bảng 3.3:

Đặc điểm về lâm sàng trước điều trị theo hai phác đồ PAC,..... 43

Bảng 3.4:

Các triệu chứng CLS qua nội soi DDTT .................................. 44

Bảng 3.5:

Phân bố đặc điểm bệnh nhân theo hai phác đồ ......................... 45

Bảng 3.6:

Hiệu quả diệt trừ H.pylori của hai phác đồ ............................... 45

Bảng 3.7:

Liên quan giữa đặc điểm chung nhóm nghiên cứu với kết quả
diệt trừ H.pylori theo từng phác đồ .......................................... 46

Bảng 3.8:

Liên quan sự cải thiện triệu chứng lâm sàng với hiệu quả diệt trừ
H.pylori ................................................................................... 47

Bảng 3.9:

Liên quan giữa sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và phác đồ điều
trị H.pylori ............................................................................... 49

Bảng 3.10: Thời gian kéo dài tác dụng phụ theo hiệu quả diệt trừ H.pylori 51
Bảng 3.11: Ảnh hưởng của tác dụng phụ theo hiệu quả diệt trừ H.pylori ... 52
Bảng 3.12: Ảnh hưởng bởi tác dụng phụ của thuốc theo từng phác đồ ....... 53
Bảng 3.13: Mức độ tác dụng phụ của thuốc theo hiệu quả diệt trừ H.pylori 54
Bảng 3.14:

Mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc theo từng phác đồ 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể của H.pylori................................................................. 4

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế viêm, loét dạ dày do H.pylori .................................. 11
Hình 1.3: Phân chia giai đoạn loét.................................................................. 33
Hình 1.4: Hình ảnh kết quả Urease-test .......................................................... 34
Hình 1.5. Viên thuốc và túi lấy mẫu thở ......................................................... 34
Hình 1.6. Máy làm test thở C13 ..................................................................... 35
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................... 40
Hình 3.1: Cải thiện triệu chứng lâm sàng với hiệu quả diệt trừ H.pylori ...... 48
Hình 3.2: Cải thiện triệu chứng lâm sàng giữa 2 phác đồ điều trị ................. 50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H.pylori) là nhiễm khuẩn có tỷ lệ
cao nhất, với tỷ lệ lên đến 50% dân số thế giới từng bị nhiễm H.pylori. Tại
Việt Nam có đến 65% dân số từng bị nhiễm loại vi khuẩn này [9].
Hiện nay H.pylori đã được chứng minh là nguyên nhân hàng đầu gây
viêm loét dạ dày, tá tràng, được xếp vào nhóm độc lực số một gây ung thư dạ
dày, cho nên để giảm bệnh viêm loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày thì
việc điều trị diệt trừ H.pylori đóng một vai trò quan trọng [1, 14].
Việc điều trị tiêu diệt H.pylori trong bệnh nhân loét dạ dày tá tràng
nhằm mục đích giảm tái phát bệnh, giúp mau lành ổ loét và giảm nguy cơ
xuất huyết (ở những bệnh nhân có xuất huyết). Có nhiều phác đồ điều trị diệt
trừ H.pylori song hiệu quả diệt trừ H.pylori của từng phác đồ cũng rất khác
nhau, sự khác biệt này phụ thuộc vào vùng địa lý, cư dân, chủng tộc và đặc
biệt là sự kháng kháng sinh của H.pylori [11, 20]. Năm 1993 một liệu pháp 3
thuốc có hiệu quả cao: Omeprazol, Tinidazol và Clarithromycin lần đầu tiên
được báo cáo. Ở châu Á, một báo cáo tổng kết của tác giả Makoto Sasaki và
cộng sự tại Nhật Bản năm 2010, tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori khi dùng
phác đồ chuẩn trong 12 năm giảm một cách rõ rệt từ 90,6 đến 80,2%, tiếp tục
xuống 76%, đến 74,8% tỷ lệ nghịch với kháng thuốc Clarithromycin nguyên
phát ngày càng tăng từ 8,7% tiếp tục tăng 26,7% đến 34,5% [34].

Mặt khác qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của vi
khuẩn H.pylori tại Việt Nam khá cao, cụ thể là kháng với Clarithromycin là
33% (trong đó tỉ lệ kháng Clarithromycin ở thành phố Hồ Chí Minh cao hơn
Hà Nội là 49,0% so với 18,5%), đề kháng Metronidazol là 69,9%, và đề
1


kháng với cả Clarithromycin và Metronidazol là 24,3% [11]. Tuy rằng những
dữ liệu về sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn H.pylori đang còn hạn chế
nhưng cũng đưa ra gợi ý rằng: phác đồ ba thuốc chuẩn (PAC) dường như
không còn phù hợp là lựa chọn đầu tay hiệu quả. Thay vào đó phác đồ bốn
thuốc chứa Bismuth (PBMT) có thể là lựa chọn đầu tay đem lại hiệu quả tốt
hơn. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth được Maastricht V năm 2016 công nhận là
một trong 2 phác đồ đầu tay trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori ở vùng
kháng Clarithromycin cao, trong đó có Việt Nam. Các nghiên cứu về hiệu quả
điều trị diệt trừ H.pylori đã được tiến hành trong nhiều năm nay: tác dụng liền
vết loét, chống tái phát, tuy nhiên số liệu bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, nhằm
tìm hiểu thực sự phác đồ PAC có sử dụng Clarithromycin đạt được hiệu quả
diệt H.pylori >80% như mong muốn của các nhà lâm sàng tiêu hóa hay không
và phác đồ có Bismuth có ưu việt nổi trội hơn phác đồ 3 thuốc cơ bản hay
không, Đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị Helicobacter pylori bằng phác đồ
PAC, PBMT và khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc” được thực
hiện với 2 mục tiêu chính như sau.
1. Đánh giá hiệu quả diệt trừ H.pylori của phác đồ PAC và PBMT trong
điều trị bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm H.pylori tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội.
2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình
điều trị diệt H.pylori.

2


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori
Người đầu tiên phát hiện một loại vi sinh vật giống như vi khuẩn trong
tuyến dạ dày có kèm theo viêm niêm mạc dạ dày là một nhà giải phẫu bệnh
người Đức phát hiện năm 1881. Sau đó Krienitz W. (Đức), Kasai và Kobayashi
(Nhật Bản), Freedberg A. S. và Barron L. (Israel) tiếp tục thông báo những
phát hiện tương tự về loại xoắn khuẩn sống trong dạ dày người [25].
Tuy nhiên, phải đợi đến công trình có tính thuyết phục của Warren và
Marshall mới chứng minh được vai trò gây viêm loét dạ dày tá tràng (DDTT)
của H.pylori [50]. Từ năm 1981, Marshall đã bắt đầu tìm cách phân lập vi
khuẩn và đến cuối năm 1982, ông mới nuôi cấy thành công H.pylori trên môi
trường thực nghiệm. Đầu tiên, tác giả gọi loại xoắn khuẩn có lông này là
Campylobacter pylori vì có nhiều đặc tính chung với nhóm Campylobacter.
Song khi nghiên cứu kỹ hơn về các đặc tính di truyền của vi khuẩn người ta
nhận thấy nó không hoàn toàn giống như Campylobacter, do vậy, vi khuẩn
được Stuart Goodwin đổi tên là Helicobacter pylori (helix: xoắn, bacter:
khuẩn, pylori: hang môn vị). Về phân loại theo hệ thống vi khuẩn học, giống
Hecolibacter là một giống mới thuộc phân lớp Epsilon trong ngành
Proteobacteria. Theo Jean Louis Fauchere thì có ít nhất 9 loại Helicobacter
được phát hiện, tuy nhiên chỉ có 3 loại H.pylori, H.cinaedi, H.heilmanni có ở
trong dạ dày người, trong đó chủ yếu là H.pylori, còn H.heilmanni chỉ chiếm
khoảng 1-8%. Hiện nay đã tìm được 21 loài thuộc về giống Hecolibacter cư
ngụ trên các động vật khác nhau, ngoài ra còn có thể tìm thêm một số loài nữa
thuộc giống này nhưng chỉ có H.pylori là thủ phạm chính trong các bệnh
DDTT [50].

Do đó, thủ phạm chính H.pylori đã làm thay đổi các hiểu biết về bệnh
sinh của loét và viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày.
3


1.1.1. Hình thái của H.pylori
H.pylori có hình dạng mảnh, cong xoắn nhẹ hoặc hình chữ S, đường
kính từ 0,3 - 1,0 µm, dài từ 1,5 - 5 µm, di động được nhờ 4 -7 lông mảnh xuất
phát ở một đầu (khác với H.fennelliae, H.cinaedi và một số Helicobacter khác
có lông mảnh ở hai đầu), bắt màu Gram âm khi nhuộm Gram, màu tím đỏ khi
nhuộm Hematoxylin - Eosin, màu xanh sẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff Quick, màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm Warthin - Starry và màu da cam khi
nhuộm huỳnh quang Acridin orange [50].

Hình 1.1. Hình thể của H.pylori
1.1.2. Đặc tính sinh học của H.pylori
H.pylori là một vi khuẩn gram âm vi ái khí, trong điều kiện không thuận
lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, H.pylori có thể chuyển thành
dạng hình cầu. H.pylori thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc
dạ dày, bám trên mặt hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày.
Trong môi trường nuôi cấy, H.pylori có thể có dạng hình cầu với nhiều
kích thước khác nhau. Các tác giả cho đó là thể thoái hóa, một số lại cho rằng
đó là thể đề kháng, nhất là sau khi điều trị bằng một số kháng sinh. Với thể
hình cầu H.pylori có thể tồn tại lâu hơn trong các môi trường không thuận lợi.
Goodwin gọi đây là thể ngủ của H.pylori. Người ta thấy rằng nếu các mảnh

4


sinh thiết niêm mạc dạ dày để lâu mà không được bảo quản tốt trong các môi
trường phù hợp, rất dễ chuyển thành dạng cầu và khó mọc khi nuôi cấy [4].

H.pylori là loại vi khuẩn khó nuôi cấy, phát triển yếu trên các môi trường
thông thường và trong khí trường bình thường, khó cấy chuyển và lưu giữ.
Môi trường nuôi cấy tối ưu cho sự phát triển của H.pylori là điều kiện vi ái
khí (với O2 5%, CO2 7%, H2 8%, N2 70%, 10% khí khác) và ở nhiệt độ 370C.
Thời gian để H.pylori mọc thành khuẩn lạc điển hình là sau 48 giờ. Trong khi
hầu hết những vi sinh vật khác bị chết trong môi trường toan thì H.pylori lại
phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh. Men này là một trong những
protein có tính kháng nguyên cao nhất của H.pylori đối với người bệnh. Màng
ngoài của H.pylori hoạt động như lớp ngụy trang, giúp vi khuẩn tránh những tế bào
miễn dịch và cho phép kéo dài hiện tượng nhiễm trùng dai dẳng.
Hiện nay người ta đã xác định có ít nhất 9 gen đảm nhiệm việc tổng hợp
urease của H.pylori. Đó là các gen ure A, B, C, D, E, F, G, H và I. Trong đó
các gen A, B là gen cấu trúc, còn các gen ure F, G, H là gen điều hoà [50].
1.1.3. Dịch tễ học của H.pylori [1, 26]
Phương thức lây truyền Helicobacter pylori: nhiễm H.pylori là một
nhiễm trùng cơ hội, được truyền qua bất cứ đường nào có thể tiếp cận qua
đường dạ dày - miệng, miệng - miệng và phân - miệng được cho là các đường
lây chính. Vi khuẩn cũng có thể lây qua thực phẩm hoặc nước bị nhiễm bẩn.
H.pylori không có tàng chủ ở môi trường tự nhiên hay súc vật, nguồn truyền
nhiễm của H.pylori chủ yếu là nguời, đường lây truyền chủ yếu từ người sang
người, đa số các dữ liệu ủng hộ cho quan điểm về sự lây truyền chính xảy ra
trong cùng gia đình, sống chung trong một nhà, ở chung phòng, nằm chung
giường thì tỉ lệ nhiễm H.pylori cao hơn ở những gia đình mà mỗi người đều
có phòng riêng.

5


1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán H.pylori
1.1.4.1. Phương pháp chẩn đoán không xâm nhập

+ Xét nghiệm huyết thanh: Các phương pháp xét nghiệm huyết thanh
chẩn đoán nhiễm H.pylori thường là miễn dịch hấp phụ men (ELISA), miễn
dịch thấm (Immunoblot). ELISA là phương pháp thường sử dụng nhất. Độ
chính xác của ELISA phụ thuộc vào kháng nguyên sử dụng trong test, bệnh
cảnh lâm sàng, phương pháp so sánh tham chiếu và tỷ lệ nhiễm H.pylori tại
cộng đồng. Độ nhậy và độ đặc hiệu của ELISA trong một nghiên cứu đa phân
tích ở là 79,2% và 92,4%. Hiện nay các phương pháp chẩn đoán huyết thanh
chủ yếu áp dụng cho các nghiên cứu dịch tễ.
+ Test thở (UBT) Trong số các test chẩn đoán không xâm nhập, test thở
được xem là một phương pháp chẩn đoán có độ chính xác rất cao đặc biệt ở
trẻ em trên 6 tuổi. Test thở cho phép xác định tình trạng đang nhiễm H.pylori
dựa vào khả năng thủy phân urea của vi khuẩn. Carbon đánh dấu có thể sử
dụng C13. Độ chính xác của test thở giảm khi bệnh nhân đã được sử dụng các
thuốc ức chế bơm proton, antacid hoặc bismuth. Nên dừng thuốc ức chế bơm
proton ít nhất hai tuần, antacid và bismuth ít nhất 4 tuần trước khi làm test
thở. Test thở C13 không có hoạt tính phóng xạ nên test này được sử dụng
không chỉ ở người lớn mà áp dụng cho cả trẻ em và phụ nữ đang mang thai.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của test là 96 - 98% và 96 - 99% [40].
Nguyên lý hoạt động của test thở: Bệnh nhân được cho uống urê được
đánh dấu bằng 13C hoặc 14C. 13C là chất không gây phóng xạ còn 14C là
chất đồng vị phóng xạ cho nên hiện nay 13C được sử dụng rộng rãi hơn và có
thể sử dụng cho trẻ em, phụ nữ có thai. Sau khi uống, men urease từ vi khuẩn
sẽ phân hủy urê được đánh dấu 13C và giải phóng 13CO2 đi vào máu và được
thải trừ qua phổi, chẩn đoán (+) khi phát hiện trong hơi thở có chất carbon
đồng vị được đánh dấu.
6


+ Test phát hiện kháng nguyên trong phân: Test phát hiện kháng nguyên
trong phân có thể sử dụng kháng thể đơn hoặc đa dòng. Độ chính xác của test

sử dụng kháng thể đơn dòng cao hơn so với test sử dụng kháng thể đa dòng.
Độ nhạy của test phát hiện kháng nguyên trong phân là 98%.
1.1.4.2. Phương pháp chẩn đoán có xâm nhập - có sử dụng nội soi
Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp chẩn đoán có giá trị cao vì
phương pháp này không chỉ cung cấp hình ảnh tổn thương dạ dày tá tràng mà
còn cho phép lấy mảnh sinh thiết để làm các xét nghiệm thăm dò khác để xác
định H.pylori.
+ Test nhanh Urease: Test nhanh urease cho phép xác định sự có mặt
của vi khuẩn H.pylori. Mảnh sinh thiết dạ dày được cho vào môi trường chứa
urea và chất chỉ thị màu (đỏ phenol). Kết quả chính xác khi đọc trong vòng 1
giờ. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test nhanh urease là 91,4% - 93,3% và 99,4%
- 100%. Độ chính xác của test nhanh urease bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng
các thuốc kháng sinh, thuốc ức chế bơm proton và bismuth trong vòng 4 tuần
trước khi thử test [31, 40].
+ Mô bệnh học: Hình thái vi khuẩn có thể phát hiện khi nhuộm Giemsa,
Hematoxylin eosine (HE), Genta, Bạc. Mô bệnh học không chỉ phát hiện vi
khuẩn mà còn cho phép đánh giá các tổn thương của niêm mạc dạ dày tá
tràng: viêm cấp tính, viêm teo, quá sản, loạn sản... Mô bệnh học là phương
pháp có giá trị chẩn đoán cao tuy nhiên độ chính xác của test phụ thuộc vào vị
trí sinh thiết và kinh nghiệm của người đọc tiêu bản. Độ nhạy, độ đặc hiệu của
xét nghiệm là 82% - 95% và 99% - 100%.
+ Nuôi cấy vi khuẩn: Nuôi cấy được coi là phương pháp chẩn đoán đặc
hiệu nhất (độ đặc hiệu là 100%) mặc dù độ nhậy của xét nghiệm thay đổi theo
từng phòng xét nghiệm. H.pylori được xác định là vi khuẩn gram âm, sinh
urease, oxidase và catalase. Độ chính xác của xét nghiệm phụ thuộc vào môi
trường giữ và vận chuyển bệnh phẩm. Vi khuẩn H.pylori là vi khuẩn khó nuôi
7


cấy, thời gian để mọc khuẩn lạc dài do đó nuôi cấy vi khuẩn không được xem

là xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán nhiễm H.pylori. Nuôi cấy là
phương pháp chuẩn để xác minh sự có mặt của H.pylori trong bệnh phẩm dựa
trên các mảnh sinh thiết dạ dày - tá tràng được chỉ định khi việc điều trị thất
bại, bệnh nhân tái nhiễm nhiều lần và cần xác định tính kháng kháng sinh của
chủng vi khuẩn [31].
+ Phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction PCR): Hiện nay PCR là một kỹ thuật chẩn đoán nhiễm H.pylori, PCR có độ
nhạy khá cao. Ngoài việc chẩn đoán nhiễm H.pylori, PCR còn dùng để theo
dõi sau diệt trừ và có thể giúp phân biệt được sự khác nhau giữa tái nhiễm hay
tái phát H.pylori, hoặc là nhiễm khuẩn kết hợp. PCR sử dụng để phát hiện vi
khuẩn H.pylori từ các mẫu bệnh phẩm như mảnh sinh thiết, phân, dịch dạ dày,
nước bọt. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR là 85% - 98% và 100%. PCR áp
dụng chủ yếu cho các trường hợp vi khuẩn chuyển dạng không hoạt động nên
không nuôi cấy được hoặc mẫu bệnh phẩm bị nhiễm các vi khuẩn khác không
phân lập được. PCR còn được áp dụng để chẩn đoán tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn do phát hiện các đột biến điểm [1,42].
1.1.5. Sinh bệnh học của H.pylori
Sau khi xâm nhập vào dạ dày, nhờ có hình xoắn và các lông roi ở một
đầu, vi khuẩn có thể xâm nhập vào lớp nhày bao phủ niêm mạc dạ dày. Nhờ
có các yếu tố bám dính, vi khuẩn bám dính vào tế bào biểu mô niêm mạc dạ
dày. Nhờ có khả năng tiết ra nhiều men urease có tác dụng phân hủy ure trong
dạ dày thành amoxicillinenia gây kiềm hóa môi trường xung quanh vi khuẩn.
Môi trường này có tác dụng giúp cho vi khuẩn tồn tại được trong lớp nhày
của dạ dày đồng thời tránh được sự tấn công của axit HCl, pepsin luôn có
trong lòng dạ dày. Amoxicillinenia cùng với nhiều yếu tố có khả năng gây
bệnh của H.pylori như các độc tố tế bào, các men tiêu protein,
phospholipase... đã phân hủy các thành phần của chất nhày bao phủ niêm mạc
dạ dày giúp cho axit HCl và pepsin tấn công vào niêm mạc tổn thương viêm.
8

Mặt khác, các yếu tố có khả năng gây bệnh của H.pylori như urease, chất bám
dính, LPS, CagA, VacA, protease, lipase... gây tổn thương niêm mạc dạ dày,
đồng thời giải phóng ra hàng loạt các chất trung gian hóa học có khả năng
phát động quá trình viêm như: các Interleukin (IL1-6-8...), yếu tố gây hoại tử
khối u (TNF-α), các leucotriene... Các yếu tố IL 1,6,8 có tác dụng tăng cường
quá trình bám dính của bạch cầu vào thành mạch, tăng cường hoạt động
xuyên mạch của bạch cầu và có tác dụng thu hút bạch cầu tới vùng viêm.
Ngoài ra. IL1,8 còn có tác dụng thu hút các tế bào lympho T, tăng cường
chuyển dạng các tế bào T thành tế bào T12 giúp đỡ có khả năng sinh ra các
Interleukin trong đó có IL 1,6,8. Các Interleukin, các yếu tố gây bệnh của
H.pylori còn có tác dụng hoạt hóa hệ thống bổ thể. Hệ thống này cùng với
Leukotriene có tác dụng góp phần thu hút bạch cầu đặc biệt là các lympho B
có chức năng sản xuất globulin miễn dịch đặc hiệu IgG, IgA. Quá trình đáp
ứng miễn dịch dịch thể sinh ra các kháng thể chống H.pylori cũng gây ra phản
ứng chéo với các thành phần kháng nguyên tương tự trên các tế bào biểu mô
dạ dày [23].
Viêm dạ dày do nhiễm H.pylori diễn biến qua hai giai đoạn: Giai đoạn
cấp tính, vi khuẩn xâm nhập, nhân lên và gây hiện tượng viêm niêm mạc,
giảm tiết acid và một số triệu chứng dạ dày tá tràng xuất hiện. Sau vài tuần,
giai đoạn viêm mạn tính bắt đầu với hiện tượng giảm các đáp ứng viêm, pH
dạ dày trở về bình thường và người nhiễm trở nên không có triệu chứng [42].
Sự xâm nhập của vi khuẩn H.pylori ở niêm mạc dạ dày dẫn đến sự xâm
nhập các bạch cầu trung tính và mono ở cả hang vị và thân vị, dẫn đến quá
trình viêm mạn tính và loét. Giai đoạn mạn tính: trong giai đoạn viêm cấp,
nếu điều trị H.pylori sẽ được diệt trừ, tình trạng viêm có thể chấm dứt nhanh
chóng. Nhưng phần lớn các trường hợp chuyển sang viêm mạn tính do
H.pylori tồn tại lâu dài ở niêm mạc dạ dày. Giai đoạn này các triệu chứng lâm
sàng có thể giảm đi hoặc mất nhưng về mô bệnh học quá trình viêm mạn tính
9

biểu hiện rõ với những biến đổi mô, có hiện tượng bong tróc niêm mạc và
xâm nhập nhiều tế bào viêm. Nhiễm H.pylori dẫn đến quá trình viêm niêm
mạc dạ dày, quá trình này nếu không được điều trị sẽ diễn biến ngày càng
nặng. Trên cơ sở niêm mạc viêm, hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá hủy, kết
hợp với sự tấn công của acid HCl và pepsin dẫn đến trợt rồi loét. Các tổn
thương do nhiễm H.pylori làm cho chức năng của tế bào D bị giảm, dẫn tới
giảm tiết somatostatin là chất ức chế bài tiết gastrin và kiểm soát HCl. Giảm
somatostatin sẽ làm tăng tiết gastrin dẫn tới tăng tiết HCl quá mức, đây là yếu
tố tấn công quan trọng gây loét. Hậu quả của tăng tiết acid quá mức ở dạ dày
làm cho pH ở hành tá tràng giảm mạnh gây nên tình trạng dị sản niêm mạc dạ
dày ở hành tá tràng. Dị sản dạ dày ức chế tiết nhày kiểu hang vị giúp cho
H.pylori có thể khu trú được ở hành tá tràng và gây viêm. Quá trình viêm mạn
tính kết hợp với tăng tiết acid quá mức dẫn đến trợt rồi loét. Nhiễm H.pylori
cơ thể sản xuất IgE đặc hiệu hoạt hóa các thực bào tiết cytokin và yếu tố hóa
ứng động: IL, TNFα, PAF, INF… H.pylori sản sinh các yếu tố gây bệnh
(urease, LPS, các Protease, vacA, cagA…) viêm dạ dày, tập trung bạch cầu
tác động đến vận mạch tại chỗ gây phù nề. Protein gọi là độc tố gây hốc tế
bào-Vacuolating cytotoxin-VacA, gây ra các không bào trong tế bào biểu mô
niêm mạc. Gen liên quan với chất protein độc này gọi là VacA. Một protein
khác là sản phẩm của gen A liên kết với độc tố tế bào- Cytotoxin associated
gen A viết tắt là CagA cũng có vai trò lớn trong cơ chế bệnh sinh. Những
bệnh nhân viêm tá tràng, loét dạ dày tá tràng hầu hết nhiễm củng mang gen
CagA, VacA, giả thuyết chúng giữ một vai trò quan trọng trong phát sinh
bệnh. Những nghiên cứu gầy đây cũng thấy rằng, các vi khuẩn có chứa gen
VacA s1a có mối liên quan lớn hơn với việc thâm nhiễm bạch cầu hạt và tế
bào lympho tại hang vị. Bệnh loét hành tá tràng thường thấy ở những BN có
chứa chủng có kiểu gen s1a. Những chủng có biểu hiện dồng thởi cả CagA và
VacA thường gây ra những tổn thương nặng ở niêm mạc cả invitro và invivo,
có vai trò gây bệnh rõ rệt, những chủng này được gọi là chủng độc và được

xếp vào typs I, phân biệt với typs IV không có CagA, VacA, ít có khả năng
gây bệnh.
10


Nhiễm H.pylori pylori

H. pylori sản sinh các
yếu tố gây bệnh (urease,
LPS, các

Cơ thể sản xuất IgE đặc hiệu

Hoạt hóa các thực bào

Tiết cytokin và yếu tố hóa ứng
động: IL, TNFα, PAF, INF…

Viêm dạ dày, tập trung bạch cầu

Tác động đến vận mạch tại
chỗ gây phù nề

HCl, Pesin
Loét dạ dày

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế viêm, loét dạ dày do H.pylori

(Theo: Lancet 1984, Volume 1, Issue 8390)
1.2. Bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng do vi khuẩn H.pylori

1.2.1. Định nghĩa viêm loét dạ dày tá tràng
Viêm dạ dày là một tình trạng tổn thương niêm mạc dạ dày cấp hoặc
mạn tính do tác động bởi phản ứng viêm của nhiều nguyên nhân khác nhau,
với tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc, điển hình là sự phù nề xung huyết có
sự xâm nhập của các tế bào viêm, nó không phải là một bệnh mà là một nhóm
11


những rối loạn gây biến đổi viêm ở niêm mạc dạ dày khác nhau về hình ảnh
lâm sàng, nội soi và đặc điểm mô học và cơ chế gây viêm.
Loét dạ dày - Hành tá tràng: Là tình trạng tổn thương niêm mạc dạ dày hành tá tràng sâu qua lớp niêm mạc với đường kính tổn thương > 5mm, có thể
tới lớp cơ, lớp thanh mạc, một số ổ loét sâu thậm chí có thể gây thủng ống
tiêu hóa đó là một biến chứng nặng của loét DDTT. Loét điển hình được mô
tả đáy ổ loét lõm thường có giả mạc bám, có bờ loét kèm theo là tình trạng
niêm mạc phù nề xung huyết tại hình ảnh ổ loét.
1.2.2. Nguyên nhân và bệnh sinh
Loét dạ dày - tá tràng: Loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự mất cân
bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ.
Yếu tố bảo vệ: Chất nhầy, HCO3-, sự tái tạo niêm mạc.
Yếu tố tấn công: Pepsin, Acid Chlorhidric….
Bệnh lý loét dạ dày - tá tràng được biết đến với một số nguyên nhân
chính sau đây:
- Yếu tố tâm lý: Căng thẳng thần kinh kéo dài sẽ gây co mạch và tăng
tiết acid gây loét và vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích lại
dạ dày theo cơ chế phản hồi.
- Rối loạn vận động: Đó là sự làm rỗng dạ dày và sự trào ngược của tá
tràng dạ dày. Trong loét tá tràng có sự làm rỗng dạ dày quá nhanh làm tăng
lượng acid tới tá tràng. Ngược lại trong loét dạ dày sự làm rỗng dạ dày quá
chậm, gây ứ trệ acid ở dạ dày.
- Yếu tố ăn uống: Ăn uống các chất kích thích như uống rượu, ăn chất

quá nóng hoặc quá lạnh, vận động mạnh sau khi ăn no đều có tác động tổn hại
đến niêm mạc dạ dày.
- Yếu tố di truyền: Bệnh nhân loét dạ dày tá trường thường có tiền sử
gia đình. Những người nhóm máu O có tỉ lệ loét dạ dày tá tràng cao hơn
nhóm máu khác.
12


- Vai trò của thuốc lá: Thuốc lá ức chế quá trình tổng hợp Prostaglandin.
- Vai trò của một số thuốc: Các thuốc Corticoid và NSAIDs ức chế tổng
hợp Prostaglandin.
- Vi khuẩn Helicobacter pylori: Đóng vai trò chủ yếu trong nguyên
nhân và bệnh sinh loét dạ dày tá tràng.
Viêm dạ dày - tá tràng: Bệnh sinh viêm dạ dày tá tràng phức tạp và vẫn
chưa thật sự rõ ràng, có nhiều yếu tố liên quan đến sự hình thành và phát triển
của bệnh. Cơ chế gây viêm được thông qua 2 cơ chế: Viêm đặc hiệu là sự kết
hợp giữa kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu. Viêm không đặc hiệu là sự
tham gia của các tế bào miễn dịch như các tế bào bạch cầu, các đại thực bào
kết quả là xảy ra phản ứng viêm giải phóng ra các chất trung gian hóa học như
Histamin: neuropeptide, các cytokin (interleukin - 1 và interleukin - 8),
Serotonin: Bradykinin, lysil - bradykinin, methionil - lysil và Prostaglandin
(Pg) làm tổn thương thương tế bào, trên kính hiển vi điện tử các ống tuyến tế
bào niêm mạc dạ dày bị thu hẹp, xâm nhập nhiều tế bào viêm, các bạch cầu và
các đại thực bào xen kẽ là các mảng hoại tử, tổn thương viêm lâu dài sẽ dẫn
đến tình trạng đảo lộn cấu trúc, xuất hiện các cấu trúc bất thường như tình
trạng loạn sản, dị sản ruột, tình trạng này nếu xảy ra trên một cơ thể có kiểu
hình mang gene dễ bị đột biến (đột biến gen Kras vv…) thì yếu tố viêm mạn
tính là một yếu tố thuận lợi gây ung thư.
Có nhiều yếu tố nguyên nhân được kể đến nhưng chưa xác định rõ,
người ta thấy một số yếu tố liên quan đến viêm dạ dày như sau:

- Ăn uống:
- Các yếu tố cơ học: hóa - lý (phóng xạ, quang tuyến), một số thuốc nhuận
tràng dùng kéo dài, các thuốc bột kiềm gây trung hoà dịch vị quá mức sẽ dẫn tới
phản ứng đột biến tăng tiết a xít HCl làm tổn thương niêm mạc dạ dày.
- Các yếu tố nhiễm khuẩn: Gây viêm dạ dày mạn hoặc duy trì viêm dạ dày
mạn (đặc biệt chú ý các nhiễm khuẩn ở tai mũi họng, răng, viêm phế quản mạn)
13


đặc biệt là H.pylori làm tổn thương niêm mạc dạ dày bằng cách thoái hóa lớp
nhầy bảo vệ niêm mạc, sản xuất các men làm tổn thương các tế bào niêm mạc.
- Suy dinh dưỡng: thiếu Fe, thiếu B12, thiếu acid folic, vitamin C,
vitamin PP, thiếu protein.
- Rối loạn nội tiết: trong suy yếu tuyến yên, bệnh Hashimoto, thiểu
năng cận giáp, bệnh Addison, bệnh đái đường ...
- Dị ứng: Một số bệnh ngoài da (mày đay, eczema, licben…) hoặc do
ăn uống.
- Yếu tố miễn dịch: mới đây phát hiện thấy có các kháng thể kháng tế
bào thành, kháng yếu tố nội sinh (chỉ thấy trong bệnh Biermer), song cơ chế
bệnh lý chưa rõ.
- Các rối loạn tâm lý rối loạn thần kinh thực vật, có thể gây nên viêm dạ
dày và rối loạn tiêu hoá.
- Yếu tố di truyền: thấy rõ hơn cả trong bệnh Biermer (Hấp thu B12 kém).
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
 Viêm dạ dày tá tràng
Không có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của viêm dạ dày mạn. Bệnh nhân
có những rối loạn chức năng (tương tự như rối loạn tiêu hoá xảy ra sớm, sau
khi ăn, nhất là sau bữa ăn trưa).
- Cảm giác nặng bụng, chướng bụng, ợ hơi, nhức đầu, mặt đỏ cảm giác
đắng miệng vào buổi sáng, buồn nôn, nôn, chán ăn, táo lỏng thất thường.

- Nóng rát vùng thượng vị: xuất hiện sau hoặc trong khi ăn, đặc biệt rõ
sau ăn uống một số thứ như: bia, rượu, gia vị cay, chua hoặc ngọt.
Sau ăn mỡ xuất hiện nóng rát có thể là do trào ngược dịch mật vào dạ
dày. Có một số trường hợp nóng rát xuất hiện muộn sau bữa ăn.
- Đau vùng thượng vị: Không đau dữ dội, thường chỉ là cảm giác khó
chịu, âm ỉ thường xuyên tăng lên sau ăn.
14


 Loét dạ dày - tá tràng
- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng chính: đau bụng âm ỉ,hoặc
bỏng rát hoặc đau quặn. Đau có tính chất chu kỳ trong ngày hoặc trong năm.
Đau theo nhịp điệu với bữa ăn: đau khi đói, ăn vào bớt đau (loét hành tá
tràng) hoặc đau sau khi ăn vào giờ (loét dạ dày). Đợt đau kéo dài vài tuần rồi
hết, vài tháng hoặc cả năm sau lại xuất hiện một đợt đau. Càng về sau bệnh
chứng càng mất dần chu ki, sau đó đợt đau tăng dần và trở thành liên tục.
- Kèm theo bệnh nhân có ợ hơi, ợ chua, đầy bụng.
- Khi có triệu chứng của nôn ra máu hoặc đi ngoài ra máu là biểu hiện
có biến chứng.
- Ngoài ra, bệnh lý loét dạ dày tá tràng không có triệu chứng hoặc triệu
chứng không rõ ràng chiếm tỉ lệ khoảng 20% bệnh thường tiến triển im lặng,
không có triệu chứng đau và biểu hiện đột ngột bởi một biến chứng.
1.2.4. Chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng
Chẩn đoán viêm loét dạ dày - tá tràng dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng như sau:
 Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng điển hình như nóng rát thượng
vị, chậm tiêu, buồn nôn tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu cho
viêm hoặc loét dạ dày tá tràng.
 Xét nghiệm công thức máu, các phản ứng viêm CRP, tốc độ lăng máu
thường trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, các xét nghiệm này không

có giá trị trong chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng nhưng nó có ý nghĩa trong
chẩn đoán phân biệt với một số bệnh nhiễm trùng khác.
 Chụp XQ dạ dày (chụp đối quang kép) có thể cho phép chẩn đoán loét
dạ dày với hình ảnh ổ đọng thuốc tồn tại trên Series film, thấy hình ảnh các nếp
niêm mạc phì đại, ngấm thuốc không đều phù hợp với hình ảnh tổn thương
viêm. Vai trò của XQ dạ dày hiện tại chiếm một vị trí rất nhỏ trong chẩn đoán
viêm loét dạ dày hành tá tràng do sự phát triển mạnh mẽ của nội soi.
15


 Nội soi dạ dày tá tràng: Nội soi là phương pháp duy nhất cho phép
quan sát trực tiếp trên bề mặt tổn thương, ngoài ra thông qua nội soi có thể
sinh thiết chẩn đoán H.pylori, lấy mẫu mô để phục vụ cho công tác chẩn đoán
và điều trị bệnh.
Đối với loét dạ dày: Nội soi quan sát tình trạng, kích thước ổ loét, biến
chứng như chảy máu ổ loét, do đó nội soi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
loét DDTT.
* Hình dạng ở loét theo phân loại của Kawai ổ loét có các dạng phổ biến sau:
- Dạng tròn hoặc bầu dục: hình dạng này thường gặp nhất qua nội soi,
thường là những ổ loét ở giai đoạn mới, bờ ổ loét gọn, ranh giới rõ, niêm mạc
xung quanh ổ loét nhô cao hơn một chút không dúm.
- Dạng Salami: ổ loét tiến triển thành nhiều dợt, xen kẽ giữa những đợt
tiến triển với những đợt ổn định và lành sẹo, tạo ra hình ảnh ổ loét không
đồng nhất, bờ không rõ rệt, chỉ còn là một vùng có những đám, chấm hoại tử
có giả mạch, xen lẫn với những đám tổ chức hạt, lớp cơ nhiêm và lớp cơ đáy
bị tổn thương, Hình ảnh ổ loét không đồng nhất trông lỗ chỗ giống như một
lát cắt của miếng xúc xích nên còn gọi là loét dạng xúc xích dạng Salami.
- Loét không đều: bờ không đều, dúm, các nếp niêm mạc quy tụ sát bờ ổ
loét tròn giống hình hoa,
- Loét dài: dây là ổ loét giai đoạn cuối sau thời gian tiến triển 10-15 năm,

ổ loét chỉ còn dài như một đoạn chỉ nhưng bờ dúm, đáy ổ loét nhẵn, thường
có giả mạc ít, bờ ổ loét chỉ gồ cao hơn đôi chút, đáy ổ loét nhẵn, thường có
giả mạc ít, bờ ổ loét chỉ gồ cao lên đôi chút, nhưng kém mềm mại. Đây là tổn
thương mạn tính và rất khó liền sẹo.
* Phân loại theo các giai đoạn ổ loét theo Malano và Tamada 1992:
- Ổ loét hoạt động (Active stages):
+ Giai đoạn A1: Ổ loét có gờ nổi rõ, đáy sâu, có giả mạc phủ, không
có mô hạt, niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề, xung huyết
16