Chẩn đoán và điều trị bệnh parkinson

Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh
Parkinson
Lê Minh


Vài dòng
lịch sử
Do James
Parkinson
mô tả lần
đầu tiên
vào năm
1817 (An
Essay on
the
Shaking
Palsy).


Vài dòng lịch sử
Jean-Martin Charcot nhận dạng các đặc điểm lâm sàng chính yếu
của bệnh, phân biệt sự khác nhau giữa triệu chứng đơ cứng với
triệu chứng cử động chậm (1888, tại bệnh viện La Salpêtrière,
Paris).
J-M. Charcot cũng là người đầu tiên sử dụng belladona alkaloid để
điều trị triệu chứng bệnh Parkinson.
Edouard Brissaud đưa ra giả thuyết về cơ sở giải phẫu học của
bệnh Parkinsonm nằm ở Locus niger (1893-1894; bài giảng về các
bệnh thần kinh tại Bv La Salpêtrière).

Định nghĩa của bệnh Parkinson
Là một bệnh thoái hóa tiệm tiến của hệ thần kinh trung
ương
Có đặc trưng bệnh học là sự mất đi các nơron
dopaminergic của substantia nigra pars compacta
Có triệu chứng chính gồm có run, giảm cử động, đơ
cứng và rối loạn phản xạ tư thế


Chẩn đoán bệnh Parkinson
Cử động chậm (bradykinesia), cử động nghèo
nàn (hypokinesia), mất cử động (akinesia)
Và ít nhất một trong các triệu chứng sau đây:
Đơ cứng
Run lúc nghỉ (4-6 Hz)
Mất phản xạ tư thế


Triệu chứng khác của bệnh
Parkinson
Triệu chứng vận động

Triệu chứng không thuộc về vận
động

Đông cứng
Loạn trương lực bàn chân & ngón
chân
Hiện tượng bật-tắt (on-off)
Loạn động & loạn trương lực

muộn

Trầm cảm (50% bn)
Ảo thị và ảo thính
Sa sút tâm thần
Suy thần kinh tự trị
Tăng tiết chất nhờn ở da
Nuốt khó
Tiểu rắt
Bón


Chẩn đoán phân biệt
các hội chứng Parkinson
Bệnh Parkinson nguyên phát:
- xuất hiện lẻ tẻ
- có tính gia đình (15%)
Hội chứng parkinson thứ phát
- do thuốc
- do độc chất
- do bệnh nhiễm
- do bệnh chuyển hóa
- do bệnh mạch máu não
- do u

Hội chứng Parkinson trong
các bệnh thoái hóa khác
- thoái hóa vỏ-hạch đáy
- sa sút trí tuệ có thể Lewy
- teo nhiều hệ thống (MSA)

- liệt trên nhân tiệm tiến
- thất điều gai-tiểu não
- bệnh Hallervorden-Spatz
- bệnh Huntington
- bệnh hồng cầu gai
- bệnh Wilson
- bệnh Lubag


Hội chứng Parkinson-Plus
(Parkinsonism-Plus syndrome)
Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body
disease - DLBD)
Liệt trên nhân tiệm tiến (progressive
supranuclear palsy - PSP)
Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy –
MSA)
Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasalganglionic degeneration - CBGD)


Đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh
Parkinson
Triệu chứng không đối xứng
Đáp ứng ngoạn mục với levodopa
Không có một số triệu chứng khác nổi bật:
- sa sút tâm thần
- ảo giác
- rối loạn thần kinh tự trị
- dấu hiệu tháp
Diễn tiến chậm

Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teo
nhiều hệ thống (MSA)
3 loại MSA (Multiple System Atrophy)
MSA-P (striatonigral degeneration – thoái hóa thể vân
chất đen)
MSA-C (olivopontocerebellar atrophy – teo trám cầu tiểu
não)
MSA-A (Shy-Drager syndrome – Hội chứng ShyDrager)


Đặc điểm lâm sàng gợi ý của teo
nhiều hệ thống (MSA)
Đặc điểm gợi ý MSA là sự xuất hiện sớm của
Huyết áp thấp tư thế
Nuốt khó
Tiểu không kiểm soát


Đặc điểm lâm sàng gợi ý của bệnh
thể Lewy lan tỏa (Diffuse Lewy Body
Disease)
Triệu chứng nổi bật và sớm là:
Sa sút tâm thần
Ảo giác
Sảng dao động, tái phát


Đặc điểm lâm sàng gợi ý của liệt

trên nhân tiệm tiến
Giới hạn của cử động liếc nhìn dọc đứng
Rối loạn sớm phản xạ tư thế và thăng bằng
Đơ cứng trục thân nhiều hơn đơ cứng chân tay


Điều trị bệnh Parkinson
Điều trị bảo vệ thần kinh (neuroprotection)
Điều trị triệu chứng của bệnh Parkinson
Điều trị các biến chứng vận động
Điều trị các triệu chứng không phải là triệu chứng vận
động
Điều trị phẫu thuật


Điều trị bảo vệ thần kinh
Coenzyme Q10 (CoQ10)?
Rasagiline?
Đồng vận dopamine (dopamine agonists)?
Levodopa?


Điều trị triệu chứng của bệnh
Parkinson
Một số nguyên tắc về điều trị
Levodopa (carbidopa/levodopa; benserazide/levodopa)
Đồng vận dopamine (dopamine agonists)
Ức chế COMT (COMT inhibitors)
Amantadine
Kháng cholinergic

Nguyên tắc tiếp cận điều trị triệu
chứng
Bắt đầu dùng thuốc khi các triệu chứng gây trở
ngại cho sinh hoạt thường ngày
Thuốc sử dụng có thể là:
- thuốc cung cấp dopamine dưới dạng levodopa
(Madopar, Sinemet);
- thuốc đồng vận dopamine hoặc một đồng vận
của dopamine.


Nguyên tắc tiếp cận điều trị triệu
chứng
Cách thức khởi đầu điều trị
Dùng levodopa ngay từ đầu
Dùng dopamine agonist trước tiên
Dùng levodopa ± entacapone sau đó mới thêm một
dopamine agonist (khi liều carbidopa/levodopa đã đạt
400 đến 600 mg


Nguyên tắc tiếp cận điều trị triệu
chứng
Cách thức khởi đầu điều trị
Khuynh hướng hiện nay:
- dùng trước tiên một dopamine agonist (bệnh
nhân trẻ và không có rối loạn nhận thức)
- dùng trước tiên carbidopa/levodopa hay

benserazide/levodopa ± entacapone (bệnh nhân
cao tuổi > 75 hoặc bệnh nhân có rối loạn nhận
thức)
- dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả


Chiến lược về điều trị triệu chứng vận động của bệnh Parkinson. Dùng dopamine agonist
cho phần lớn bệnh nhân < 75 tuổi. Đối với bệnh nhân > 75 tuổi, dùng
carbidopa/levodopa ± entacapone. Khi có loạn động, có thể dùng thêm amantadine. Khi
co biến chứng vận động, dùng các thuốc có tác động ngắn nhiều lần trong ngày và đôi
khi cần đến phẫu thuật. (Walter BL, Vitek JL, 2006)


Levodopa
L-dopa, L-3,4-dihydroxyphenylalanine
Là tiền chất của dopamine và là tác nhân dược
lý mạnh nhất
Được khử nhóm carboxyl để trở thành
dopamine có hoạt tính
- ở máu ngoại biên, dopamine không qua được
hàng rào máu não nên chỉ có tác dụng ngoại vi
- trong mô thần kinh trung ương, dopamine mới
cótác dụng điều trị


Levodopa
Levodopa đơn độc (Larodopa) không còn được sử dụng
hiện nay vì kém hiệu lực & nhiều tác dụng phụ
- chỉ có 1% levodopa uống vào còn nguyên vẹn để vào
mô thần kinh trung ương

- 99% levodopa được chuyển hóa thành dopamine ở
máu ngoại vi (không qua được hàng rào máu não)
Levodopa + chất ức chế dopa-decarboxylase:
- carbidopa/levodopa (SINEMET)
- benserazide/levodopa (MADOPAR)


Chuyển hóa của
levodopa.
AD, aldehyde
dehydrogena
se; COMT,
cathechol-Omethyltransfe
rase; DβH,
dopamine βhydroxylase;
AAD,
aromatic Lamino acid
decarboxylas
e; MAO,
monoamine
oxidase.


Các phương tiện dược lý giúp gìn giữ L-dopa ở máu ngoại vi và dopamine trong tân vân.
Các chất ức chế catechol-0-methyltransferase (COMT) như tolcapone và entacapone
có tác dụng chủ yếu ở máu ngoại vi. Tolcapone có thêm tác dụng trong hệ thần kinh
trung ương. Chất ức chế MAO-B (selegiline, rasigiline) có tác dụng trong hệ thần
kinh trung ương và làm giảm phản ứng oxid hóa khử amin nhờ đó mà tăng lượng DA
trong túi nang. AAD, aromatic L-amino acid decarboxylase; DA, dopamine; DOPAC,
3,4-dihyroxyphenylacetic acid; MAO, monoamine oxidase. (Standaert DG, Young AB,

2006)


Levodopa
Hiệu quả rõ rệt trên tất cả các triệu chứng của
bệnh Parkinson (run, đơ cứng, giảm cử động)
Giới hạn của levodopa liệu pháp:
- Hiện tượng lịm dần hay mòn dần (wearing of
phenomenon)
- Loạn động và hiện tượng bật tắt (on/off
phenomenon)