Nghiên cứu hiệu quả của laser diode trong điều trị răng nhạy cảm ngà

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ TUYẾT NGA

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LASER DIODE
TRONG ĐIỀU TRỊ RĂNG NHẠY CẢM NGÀ

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Văn Sơn
2. PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhạy cảm ngà tuy chưa phải là một bệnh nhưng lại là nguyên nhân
không nhỏ gây ra sự khó chịu thường xuyên về răng miệng và khiến nhiều
người phải đi khám chuyên khoa. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhạy cảm
ngà có thể lên tới 57%. Ở nhóm bệnh nhân có viêm quanh răng, tỷ lệ này là
72-98% [35]. Hơn nữa, hội chứng nhạy cảm ngà nếu không được điều trị kịp
thời, đúng cách có thể gây biến chứng bệnh lý tủy. Vài năm trở lại đây, những
thông tin về hội chứng nhạy cảm ngà, đặc biệt là phương pháp điều trị đã thu
hút ngày càng nhiều sự quan tâm của các bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt.

Đã có nhiều sản phẩm chống nhạy cảm được nghiên cứu - ứng dụng như :
Gluma Desensitizer (Heraeus - Germany), MI Varnish

TM

(GC), Systemp –

desensitizer (Vivadent)…
Thậm chí, một vài loại kem đánh răng, nước súc miệng có thành phần
chống nhạy cảm (Sensodyne, Colgate sensitive Pro- Relief...) được sản xuất
với mong muốn đem lại sự tiện lợi cho đông đảo bệnh nhân mắc hội chứng
nhạy cảm ngà. Tuy nhiên, những sản phẩm này đem lại những hiệu quả còn
chưa cao, thời gian tác dụng ngắn đòi hỏi phải dùng thường xuyên và hầu như
không có tác dụng với những trường hợp nhạy cảm nặng [49].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của laser trong việc
hạn chế nhạy cảm ngà. Những nghiên cứu này cho thấy tia laser có tác dụng
bịt kín các ống ngà do sự đông vón các sợi Collagen, do đó kết quả đạt được
khá bền vững theo thời gian. Hướng nghiên cứu này đã mở ra một quan điểm
mới trong việc điều trị hội chứng nhạy cảm ngà. Các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng hiệu quả bịt ống ngà của laser trên in vitro là khá cao: 80% - 90% so với
thuốc bôi varnish Fluoride khoảng 50% [9], [49], [64].


3

Ở Việt Nam, việc điều trị nhạy cảm ngà chủ yếu là sử dụng các hoạt
chất hóa học, những hiểu biết của các bác sĩ về ứng dụng của laser trong điều
trị nhạy cảm ngà còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi đi sâu nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả của laser diode trong điều trị răng nhạy cảm ngà”.

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của răng nhạy cảm ngà
2. Đánh giá hiệu quả điều trị răng nhạy cảm ngà trên người bằng laser
diode, so sánh với bôi varnish Fluoride.
3. Đánh giá hiệu quả bịt ống ngà của laser diode trên răng thỏ.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm sinh lý của men răng, ngà răng và xê măng:
1.1.1. Men răng
Men răng là phần tổ chức cứng bao phủ bên ngoài toàn bộ thân răng cho
tới cổ răng giải phẫu. Là tổ chức cứng nhất cơ thể (độ cứng mohs: 5-8, độ
cứng Knoop: 260-360), chứa 95% chất vô cơ, đó là những tinh thể to nhỏ
khác nhau, có chiều dài khoảng 1µm và rộng 40-100µm. Các tinh thể này có
thể sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi sắp xếp theo hình lốc. Phần trụ men
được cấu tạo bởi các tinh thể hydroxy apatit, và chất giữa các trụ men được
hình thành bởi các tinh thể phosphat giả apatit.
Thành phần hữu cơ của men răng (chiếm 5%) là các cấu trúc sợi, đó là
một loại protein loại keratin. Hướng của sợi cũng sắp xếp theo hướng của các
tinh thể vô cơ.
Men răng mỏng nhất ở vùng cổ răng (0,6-0,13mm) và dày nhất ở núm
răng (1,1- 1,7mm). Lớp men phủ bên ngoài thân răng có tác dụng bảo vệ răng
trước các tác nhân kích thích: cơ học, nhiệt độ, hóa học.... Lớp men sau khi
răng mọc lên không còn tế bào tạo men vì vậy sự bù đắp lại tổ chức men mòn
trong quá trình ăn nhai là nhờ vào cơ chế trao đổi canxi giữa men và nước bọt.
1.1.2. Ngà răng
Ngà răng chiếm phần lớn nhất về thể tích của cấu trúc răng. Tùy theo vị

trí cấu tạo mà ngà có thể được phân loại thành: ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà
quanh ống, ngà gian ống.
Về độ cứng, ngà mềm hơn men. Phần ngà cứng nhất là ở vùng cách tủy
0,4- 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà (82,5kg/mm²). Ở gần tủy, độ cứng


5

của ngà răng giảm đi tới 30% (50- 60kg/mm²). Vùng ngà ở ngoại vi có độ dày
khoảng 100µm ngà tương đối mềm.
Thành phần vô cơ chiếm 70% cấu trúc ngà. Thành phần chính là cấu
trúc tinh thể phophat canxi dạng apatit (Ca10(PO4)6(OH)2) dài khoảng 60- 70
nm, rộng 20-30 nm, dày 3- 4nm. Các tinh thể này chiếm 90% ngà quanh ống
và 50% ngà gian ống. Các tinh thể ở ngà răng có kích thước nhỏ hơn ở men
răng nhưng tương tự ở xương răng.
Thành phần hữu cơ của ngà chiếm 20% (10% còn lại là nước). Chất tựa
hữu cơ của ngà chứa 91- 92% Collagen phần lớn là Collagen type I.
Quan sát bằng kính lúp có thể thấy có nhiều ống nhỏ chạy theo chiều
dày ngà. Đó chính là các ống ngà. Có 2 loại ống ngà:
- Ống ngà chính (ống ngà tiên phát):
Là những ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chạy suốt theo chiều dày
ngà và tận cùng bằng một đầu chột ở gần đường ranh giới men- ngà. Tuy
nhiên không phải lúc nào chúng cũng chạy theo một đường thẳng mà có
những đoạn gấp khúc, đặc biệt là ở vùng cổ răng. Số lượng ống ngà thay đổi
tùy từng vùng, ở vùng thân răng số lượng ống ngà nhiều hơn chân răng, ở
vùng ngoại biên số lượng ít hơn vùng gần tủy.
Đường kính ống ngà khoảng 3- 5µm ở gần tủy và 1µm ở vùng ngoại biên.
- Ống ngà phụ (ống ngà thứ phát): là những nhánh bên và nhánh tận của
ống ngà chính với kích thước nhỏ hơn nhiều. Đầu ngoài của ống ngà chính
gần đường ranh giới men ngà thường tận cùng bằng 2-3 nhánh tận cùng. Trên

đường đi, ống ngà chính cũng thường cho những nhánh bên hoặc những
nhánh nối giữa hai ống ngà chính.
Mật độ ống ngà cũng thay đổi tùy từng vùng [17] :
Ngà phía ngoài : 15 000 ống/mm² ngà


6

Ngà trong tâm : 25 000 ống/mm² ngà
Ngà gần tủy : 55 000 ống/mm² ngà
Ở trong ống ngà có dây Tome. Đây là phần đuôi nguyên sinh chất kéo
dài của nguyên bào tạo ngà, có đường kính 0,5 - 5µm và dài 2 – 3mm. Dây
Tome là biểu hiện sống trong tổ chức ngà, nó đảm bảo chức năng trao đổi
chất và sửa chữa ngà. Trong quá trình phát triển răng, dây Tome ngắn lại dần
dần và ở người trưởng thành dây Tome không nhất thiết phải đi tới đầu tận
cùng của ống ngà. Ngoài ra, trong lòng ống ngà còn chứa các dịch mô.
Ngà răng có độ dày mỏng khác nhau tùy theo vùng và loại răng. Mỏng
nhất là ở cổ răng cửa dưới (0,9- 1,1mm), ở cổ răng nanh là 2- 2,9mm và dày
nhất ở rìa cắn răng 3 hàm trên (4,4mm), ở đỉnh núm răng hàm khoảng 3,03,8mm. Khác với men răng, ngà răng được hình thành trong quá trình phát
triển răng và vẫn tiếp tục hình thành vào phía trong buồng tủy - ống tủy nhờ
lớp tạo ngà bào trong suốt thời gian răng tồn tại. Vì vậy, tuổi càng cao lớp ngà
răng càng dày và buồng tủy - ống tủy càng hẹp dần gây khó khăn cho điều trị
nội nha.
Ngà răng có thể chia thành 3 loại theo thời gian hình thành: Ngà tiên
phát, ngà thứ phát và ngà thứ ba:
- Ngà tiên phát: Được hình thành trước khi răng đóng chóp và có độ
khoáng hóa cao.
- Ngà thứ phát: Được hình thành sau khi răng đóng chóp, bao gồm ngà
thứ phát sinh lý và ngà trong suốt ( hay ngà xơ hóa).
+ Ngà thứ phát sinh lý: Có số lượng ống ngà ít hơn ngà tiên phát và

hướng đi của các ống ngà thường thay đổi và uốn khúc.


7

+ Ngà trong suốt: Càng lớn tuổi, ngà có biểu hiện ngấm vôi càng nhiều.
Sự ngấm vôi này làm cho đường kính ống ngà bị giảm hoặc các ống ngà bị
tắc và dây tome biến mất. Hiện tượng này thường gặp ở vùng chân răng người
già tuy nhiên có thể gặp ở vùng bệnh lý như sâu răng ....
- Ngà thứ ba ( ngà phản ứng): Là ngà sinh ra do hoạt động bảo vệ
của phức hợp ngà - tủy chống lại các yếu tố kích thích từ bên ngoài, nó có
cấu trúc không điển hình, số lượng các ống ngà giảm rõ rệt và sắp xếp
không đều. Ngà phản ứng thường chỉ khu trú ở vùng tổn thương và không lan
rộng. Chúng ta chỉ có thể thấy ngà thứ ba ở khu vực dọc mặt tiếp giáp ngà - tủy
tương ứng với vùng ngà răng mà ống ngà bị hở do mòn men, do sâu răng hay
can thiệp điều trị.
1.1.3. Xê măng
Xê măng là một mô cứng bao bọc chân răng, dày nhất ở vùng chóp răng
và ở vùng giữa các chân răng của răng nhiều chân ( 50-200µm) và mỏng nhất
tại ranh giới men – cement (CEJ) ở vùng cổ răng (10 – 50 µm). Xê măng
không chứa thần kinh và mạch máu, nó được nuôi dưỡng bằng dây chằng nha
chu bao xung quanh. Ở người khỏe mạnh không nhìn thấy được xê măng do
nó nằm hoàn toàn ở chân răng, trên lớp hạt Tome của ngà.
Đường nối xê măng – men là ranh giới phân chia thân răng và chân
răng giải phẫu. Tuy nhiên, 30% trường hợp xê măng và men gặp nhau theo
kiểu đối đầu không phủ lên nhau, 60% xê măng phủ lên men răng và 10% là
lộ ngà. Dạng xê măng và men không gặp nhau, để lộ ngà bệnh nhân có thể bị
nhạy cảm ngà và dễ sâu chân răng.
Về mặt vi thể: xê măng được tạo nên bởi một khung sợi khoáng hóa
với các tế bào. Khung sợi bao gồm cả các sợi sharpey và các sợi nội sinh. Các

8

sợi sharpey là một phần của các sợi Collagen có nguồn gốc từ dây chằng nha
chu, gắn vào phần ngoài của xê măng tạo thành góc 90 0 với bề mặt xê măng.
Xê măng trưởng thành có thành phần vô cơ chiếm 65%, 23% là thành
phần hữu cơ, 12% là nước. Cấu trúc tinh thể chủ yếu bởi Calcium hydroxy
apatite với công thức hóa học Ca10(PO4)6(OH)2.
1.2 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng nhạy cảm ngà.
1.2.1. Định nghĩa
Nhạy cảm ngà được mô tả là một triệu chứng nhói buốt ngắn xuất hiện
từ phần ngà bị lộ ra khi đáp ứng với các kích thích như nhiệt độ, cọ sát cơ
học, luồng hơi hay kích thích hóa học mà không phải do bất kỳ khiếm khuyết
hay bệnh lý răng nào khác.
1.2.2. Dịch tễ học nhạy cảm ngà
Tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà có thể dao động từ 3 đến 57%, ở người bị
viêm quanh răng tỷ lệ này là 72- 98%. Thường gặp ở lứa tuổi 20-50, nhiều
nhất ở 30-40 tuổi. Nữ gặp nhiều hơn nam [35], [67].
Theo báo cáo của tác giả Hoàng Đạo Bảo Trâm (2012) tỷ lệ nhạy cảm
ngà ở Việt Nam khoảng 47-48% (hay gặp ở lứa tuổi 30-40)
Tiến sĩ Tống Minh Sơn điều tra tình trạng nhạy cảm ngà răng ở công ty
Bảo hiểm Việt Nam, nhận thấy tỷ lệ nhạy cảm ngà là 47,7%, tập trung ở lứa
tuổi 22-58 [5].
Vị trí răng hay gặp nhạy cảm ngà nhất là răng nanh và răng tiền hàm
thứ nhất. Sau đó là răng cửa và răng tiền hàm thứ hai. Răng hàm ít bị ảnh
hưởng nhất bởi nhạy cảm ngà [25], [35].
Theo nghiên cứu của Robin Onchardson vùng thường gặp nhạy cảm là
vùng cổ răng với 90% trường hợp [63].

9

1.2.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây nhạy cảm ngà có thể chia làm 2 pha [63] :
- Pha 1 (quan trọng hơn): do co tụt lợi gây lộ lớp xê măng. Xê măng có
khả năng kháng mài mòn thấp vì vậy rất nhanh chóng bị mòn gây lộ lớp ngà.
Hơn nữa, có khoảng 10% trường hợp giao điểm xê măng – men ở vùng cổ
răng có khoảng cách: xê măng và men không tiếp xúc vào nhau làm lộ lớp
ngà bên dưới.
- Pha 2: thương tổn khu trú xảy ra khi ngà bị bộc lộ do mất men.
Ngà bị lộ do mất men là hậu quả của các tổn thương tổ chức cứng
(không do sâu) như sau [67]:
+ Mòn răng - răng: thường gặp ở người có tật nghiến răng. Tổn thương
tập trung là mòn hai hàm khớp khít nhau, vị trí mòn ưu tiên chính là các núm tựa
răng hàm và rìa cắn răng cửa theo hướng từ trên xuống dưới – từ trong ra ngoài.
+ Mài mòn răng: thói quen ăn các thức ăn xơ cứng, kem đánh răng có
các hạt quá thô hay lông bàn chải quá cứng... đều có thể gây nên mòn răng.
Đặc điểm đặc trưng của mòn răng dạng này là không có sự khớp khít hai hàm
và không có diện mòn ưu tiên. Sự mòn răng có xu hướng làm tù toàn bộ các
núm răng hàm. Mòn cổ răng do thói quen đưa ngang bàn chải cũng là nguyên
nhân thường gặp trong nhóm này.
+ Mòn hóa học: thường gặp ở những bệnh nhận mắc chứng ăn vô độ hay
thói quen ăn uống đồ ăn có tính acid. Đôi khi gặp ở những bệnh nhân mắc hội
chứng trào ngược dạ dày – thực quản với tổn thương mòn ở mặt trong răng
cửa hàm trên.
+ Tiêu cổ răng: đây là một nguyên nhân rất hay bị bỏ qua khi thăm
khám. Những răng lệch lạc, sang chấn khớp cắn có thể gây nên sự gãy vỡ các

10

tinh thể apatit ở vùng cổ răng. Tổn thương là những vết lõm tại cổ răng trên
một răng đơn độc.

Hình 1.1 : Co tụt lợi và mòn cổ răng gây nhạy cảm ngà
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà
Nhiều học thuyết đã được sử dụng để giải thích cơ chế của nhạy cảm
ngà. Giả thuyết sớm nhất là học thuyết cơ chế cảm thụ của răng. Giả thuyết
này chỉ ra rằng nhạy cảm ngà được gây ra bởi những kích thích trực tiếp lên
các đầu thần kinh cảm giác trong răng. Tuy nhiên bằng kính hiển vi điện tử và
các thí nghiệm, người ta đã chỉ ra rằng không có sự tồn tại của các tế bào thần
kinh trong các phần cảm giác của phần phía ngoài răng [33], [34].
Cơ chế biến đổi của tế bào tạo răng được đề nghị bởi Rapp gợi ý rằng
tế bào tạo răng đóng vai trò như một cơ quan cảm thụ. Những thay đổi gián
tiếp điện thế màng của các tế bào tạo răng già cỗi tiếp hợp với các sợi thần
kinh đưa đến cảm giác đau từ đầu mút thần kinh nằm ở ranh giới tủy – ngà
[61]. Tuy nhiên bằng chứng của học thuyết về cơ chế biến đổi của tế bào tạo
răng là thiếu cơ sở và không thuyết phục [34].


11

Năm 1964, Brannstrom và Astrom đã giải thích cơ chế bệnh sinh của
nhạy cảm ngà bằng thuyết thủy động học. Đó là do sự dịch chuyển của
nguyên bào tạo ngà trong lòng ống ngà [13]. Điều này hoàn toàn phù hợp với
nhiều nghiên cứu, người ta nhận thấy những vùng bị nhạy cảm có nhiều ống
ngà mở hơn hẳn những vùng không nhạy cảm [47], [53].
Trong điều kiện bình thường, ngà răng được che chắn bởi men và xê
măng không chịu những kích thích trực tiếp. Khi những ống ngà ngoại vi bị lộ

ra sẽ chịu những kích thích trong môi trường miệng làm tăng dòng chảy trong
lòng ống ngà. Sự thay đổi này gây nên thay đổi áp suất trong toàn bộ ngà răng
làm hoạt hóa các sợi thần kinh A tại ranh giới ngà – tủy hoặc giữa các ống
ngà gây nên ê buốt [35].
Tuy nhiên, các kích thích khác nhau gây nên những hướng dịch chuyển
khác nhau của dòng chảy, do đó tạo nên những cơn đau với những cường độ
khác nhau. Với các kích thích lạnh, luồng hơi hay dung dịch ưu trương: dòng
chảy theo hướng từ tủy ra sẽ hoạt hóa một cách có hiệu quả các đầu mút thần
kinh trong răng hơn so với kích thích nóng là nguyên nhân dòng chảy hướng
về phía tủy [63].
Mặc dù cơ chế thủy động học giải thích được hầu hết các trường hợp
nhạy cảm ngà. Tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp nhạy cảm ngà vẫn
tồn tại mặc dù các ống ngà đã được bít kín, điều đó chỉ ra còn có các cơ chế
khác thêm vào cơ chế thủy động học. Pashley cho rằng có thể có vai trò của
hoạt động thần kinh trong việc gây ra các triệu chứng của nhạy cảm ngà, ví
dụ: sự phóng thích các neuropeptides từ những đầu mút thần kinh bị hoạt hóa
và gây nên một biểu hiện viêm do thần kinh, do đó các triệu chứng của nhạy
cảm ngà có khả năng tự đề kháng [55], [56].


12

Brugnera đã phân loại các kích thích có thể gây nhạy cảm ngà thành 4
nhóm [15]:
- Cơ học: sự cọ sát cơ học khi lấy cao răng, vệ sinh răng miệng.
- Nhiệt: sự thay đổi nhiệt độ đột ngột trong môi trường miệng, đặc biệt
là các kích thích lạnh.
- Thay đổi áp suất: khi ở trên máy bay hay tàu ngầm.
- Hóa học: những chất ưu trương như đường, muối và các sản phẩm vi khuẩn.

Hình 1.2 : Hình ảnh các ống ngà mở trong nhạy cảm ngà

Hình 1.3 : Hướng dòng chảy trong ống ngà dưới tác động của kích thích nhiệt
 : Hướng của dòng chảy trong ống ngà khi gặp kích thích lạnh
 : Hướng của dòng chảy trong ống ngà khi gặp kích thích nóng


13

Hình 1.4 : Cơ chế nhạy cảm ngà theo thuyết thuỷ động học
1.2.5. Các phương pháp xác định mức độ nhạy cảm ngà
Xác định mức độ ê buốt của nhạy cảm ngà cung cấp một giới hạn mà từ
đó lập ra được biểu đồ về sự thay đổi sau này [63]. Mức độ ê buốt có thể xác
định thông qua 2 tiêu chí :
- Cường độ kích thích cần có để gây ê buốt : là cường độ kích thích nhỏ nhất
để gây ê buốt (ngưỡng ê buốt). Để xác định ngưỡng ê buốt cần thử lặp lại nhiều
lần cách nhau một khoảng thời gian để thu được giá trị trung bình hay mức
ngưỡng.
- Sự đánh giá chủ quan cảm giác ê buốt gây ra bởi kích thích (hay là sự
định giá đáp ứng sau kích thích), sự đánh giá này dựa vào hai thang phân loại:
+ Phân loại VRS (Verbal rarting scale)
Mức 0: không thấy khó chịu
Mức 1: hơi khó chịu
Mức 2: khó chịu nhiều
Mức 3: khó chịu nhiều hơn 10 giây (dưới 30 giây)


14

Nhược điểm của thang phân loại này là ít sự lựa chọn, không mô tả chi

tiết tình trạng ê buốt
+ Phân loại VAS (Visual analog scale) có 10 mức đo độ ê buốt:
Mức 0 : Không ê buốt
Mức 1- 3: Ê buốt nhẹ
Mức 4- 6 : Ê buốt vừa phải
Mức 7 -9: Ê buốt mạnh
Mức 10: Ê buốt không chịu nổi
Mặc dù cách đánh giá này không cho phép phân biệt giữa yếu tố khách
quan và chủ quan gây ê buốt nhưng nó thực tế và hữu dụng để đánh giá nhạy
cảm ngà.
Sự kết hợp hai thang đánh giá này sẽ hạn chế những sai sót.
* Các phƣơng pháp đo mức độ nhạy cảm ngà nhƣ sau [35]:
1.2.5.1. Đo bằng kích thích hóa học
Sử dụng dung dịch Glucose hoặc Sucrose ưu trương. Dung dịch acid
không được sử dụng vì có thể làm trầm trọng triệu chứng.
Quét dung dịch ưu trương lên bề mặt vùng nhạy cảm bằng một que
bông trong vòng 10 giây cho đến khi bệnh nhân thấy khó chịu.
Sử dụng phương pháp này có nhược điểm là khó kiểm soát đáp ứng
đạt được.
1.2.5.2. Đo bằng kích thích luồng khí lạnh
Sử dụng luồng khí từ ghế nha khoa được đặt vào răng trong 1 giây với áp
lực 45 psi ở nhiệt độ 19 - 24ºC, khoảng cách 1cm và vuông góc với bề mặt răng.


15

Nhược điểm là khó giới hạn vùng răng bị kích thích với kỹ thuật bằng
luồng khí. Thường dùng để lựa chọn ban đầu những răng hoặc người tham gia
nghiên cứu.
1.2.5.3. Đo bằng kích thích nước lạnh

Đây là phương pháp lý tưởng để đánh giá mức độ nhạy cảm ngà và hạn
chế dương tính giả.
Sử dụng bộ dụng cụ chứa nước ở những nhiệt độ khác nhau (từ 020ºC). Bắt đầu với nước ấm và giảm dần nhiệt độ. Áp vào răng không nên
quá 3 giây, nếu không đáp ứng thì để 3 phút trước khi tiếp tục thử nghiệm với
nhiệt độ thấp hơn. Nhiệt độ của nước giảm 50 với từng bước và thử nghiệm
dừng lại khi xuất hiện cơn ê buốt hoặc khi 00 (không nhạy cảm ngà).
Nếu cả kích thích xúc giác và nhiệt độ (hay luồng khí) cùng được sử
dụng để đánh giá mức nhạy cảm ngà thì kích thích xúc giác được ứng dụng
trước để ngăn ngừa có thể có những cơn ê buốt dài sau kích thích nhiệt (do
nhiệt độ thấp) hoặc sự mất nước do luồng khí sau kích thích hơi.
1.2.5.4. Đo bằng kích thích nhiệt điện
Dụng cụ sử dụng là một đầu bịt nhiệt độ áp vào bề mặt răng. Nhiệt độ
trên cây thăm dò phụ thuộc vào loại dụng cụ sử dụng. Thử nghiệm bắt đầu ở
25ºC, giảm 5ºC mỗi bước thử cho đến khi có đáp ứng ê buốt. Thanh nhiệt này
phải tiếp xúc đúng với bề mặt răng để đảm bảo nhiệt độ được truyền đầy đủ
trong mỗi lần kích thích.
1.2.5.5. Đo bằng kích thích điện
Luồng điện được truyền từ từ vào bề mặt răng có thể được sử dụng để
đánh giá nhạy cảm ngà.
Tuy nhiên, luồng điện có thể xuyên qua mô nha chu tác động đến thần
kinh quanh răng gây nên dương tính giả.


16

1.2.5.6. Đo bằng kích thích cơ học
Dụng cụ kích thích là một que sonde bịt đầu và máy nén cơ học, hoặc
sử dụng máy Yeaple. Những kích thích này được đặt vuông góc với răng,
cường độ tăng dần cho đến khi tới ngưỡng ê buốt. Sử dụng máy Yeaple sự
biến đổi được kiểm soát bởi một thiết bị điện từ. Đây là một phương pháp đơn

giản ,dễ thực hiện và cho kết quả chính xác, vì vậy trong nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng máy Yeaple để đo mức nhạy cảm ngà.
Trong đa số trường hợp, nếu độ mạnh khoảng 70g là ngoài ngưỡng
kích thích ê buốt, răng được coi như không nhạy cảm. Bắt đầu thử bằng
cường độ nhỏ nhất, sau đó tăng dần tới khi có cảm giác ê buốt. Mỗi lần cường
độ kích thích tăng thêm 5g.
Trong kỹ thuật luồng hơi hay hóa học, cường độ kích thích là không
thay đổi, biến số nghiên cứu dựa vào đáp ứng của bệnh nhân: đó là mức trung
bình của các lần đánh giá dựa vào thang phân loại VRS hoặc VAS. Ngược lại,
trong các kỹ thuật nhiệt điện, điện, nước lạnh hay cơ học bệnh nhân có thể
đáp ứng cả sau kích thích nên biến số nghiên cứu dựa vào sự tăng lên hay
giảm đi của cường độ kích thích.
1.3. Điều trị nhạy cảm ngà
Điều trị nhạy cảm ngà bao gồm hai phương pháp chính: là điều trị phẫu
thuật và điều trị không phẫu thuật. Trong điều trị phẫu thuật, vùng ngà răng bị
lộ do tụt lợi được che phủ lại bởi vạt (vạt trượt hay ghép) để hạn chế các kích
thích tác động lên phần ngà lộ. Phương pháp điều trị ngày khá phức tạp nên
chỉ định hạn chế.
Phương pháp điều trị không phẫu thuật là phương pháp điều trị đơn
giản, dễ thực hiện và không gây đau đớn. Nó dựa trên sự tác động vào cơ chế
bệnh sinh của nhạy cảm ngà. Theo thuyết thủy động học, nhạy cảm ngà là do


17

thay đổi dòng chảy trong ống ngà kích thích đầu mút thần kinh tận cùng ở
vùng ranh giới ngà – tủy. Vì vậy, để điều trị nhạy cảm ngà có thể tác động
vào nhiều nhân tố trong chuỗi thủy động học. Dựa vào sự tác động này có thể
chia các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà thành 3 nhóm:
* Nhóm có tác dụng đóng kín ống ngà: sự đóng ống ngà có thể bằng cơ

chế thụ động như sự kết tủa của Canxium phosphate của nước bọt hay sự kết
dính Protein huyết tương với các thành phần nước bọt trong lòng ống ngà.
Hoặc bằng cơ chế chủ động như lớp lắng đọng những vật chất vô cơ hoặc sản
phẩm hữu cơ trong ống ngà [67].
Trong nhóm này bao gồm các sản phẩm chứa oxalate, calcium... hoặc
các resin, glass – ionomer. Laser cũng được xếp vào nhóm điều trị này.
* Nhóm có tác dụng làm đông dòng chảy trong ống ngà: các
glutaraldehyde hoặc HEMA (2 Hydroxyethyl methacrylate 35%) được xếp vào
nhóm này.
* Nhóm có tác dụng làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh: bao gồm các
muối có ion K+.
Theo Landry và Voyer, các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà nên
hiệu quả ngay từ lần đầu và phải đáp ứng với những đặc điểm sau [75]:
- Không kích ứng tủy hoặc không ê buốt
- Thực hiện dễ dàng
- Hiệu quả lâu dài
- Không làm nhiễm màu răng
- Không gây hại mô mềm và dây chằng quanh răng
- Giá thành thấp


18

a

b

c

Hình 1.5: Các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà

a : Điều trị nhạy cảm ngà bằng cách đóng các ống ngà
b : Điều trị nhạy cảm ngà bằng tác động làm đông dòng chảy trong ống ngà
c : Điều trị nhạy cảm ngà bằng cách tăng ngưỡng kích thích thần kinh
* Các phƣơng pháp điều trị nhạy cảm ngà (không phẫu thuật)
1.3.1. Sử dụng kem đánh răng chống nhạy cảm ngà
Đây là phương pháp điều trị nhạy cảm ngà được dùng phổ biến tại nhà.
Trước kia, kem đánh răng chống nhạy cảm ngà chứa hợp chất có tác dụng bít
kín ống ngà như: muối strontium, Fluor... hoặc phá hủy yếu tố sống trong ống
ngà (chứa formadehyde).
Hiện nay, nhiều kem đánh răng chống nhạy cảm chứa muối kali (như
KNO2, KCl...) hay chứa NaF và calcium phosphate được ưa chuộng.
Năm 1980, kem đánh răng chứa muối Kali nitrate bắt đầu được sử
dụng. Ion Kali xuyên qua chiều dài ống ngà và giảm bớt tính kích thích của
đầu mút thần kinh bởi sự biến đổi màng điện cực [63]. Tuy nhiên theo
Poulsen và cộng sự thì sự chống đỡ này không bền vững [60].


19

Ngày nay, với công nghệ Pro-Argin TM (8% arginine calcium
carbonate và 1450 ppm fluoride) sản phẩm kem đánh răng chống nhạy cảm
ngà đem đến nhiều lựa chọn cho bệnh nhân.
Điều cần lưu ý khi sử dụng kem đánh răng điều trị nhạy cảm là không
súc miệng ngay sau khi sử dụng vì làm hoạt chất bị pha loãng hoặc rửa trôi,
và như vậy làm giảm tác dụng của kem đánh răng.
Ngoài ra, sản phẩm tại nhà còn có nước súc miệng, kẹo cao su... có
thành phần chống nhạy cảm.
Ưu điểm của sản phẩm tại nhà là đơn giản, rẻ tiền, có thể điều trị nhiều
răng. Tuy nhiên, chúng có nhược điểm là hiệu quả giảm nhạy cảm không cao
nên chỉ dùng cho những trường hợp nhạy cảm nhẹ [63].

1.3.2. Điều trị bằng phương pháp hóa học
Phương pháp này được thực hiện bởi nha sỹ tại các cơ sở khám chữa
bệnh Răng Hàm Mặt.
Trước đây, một số chất làm xơ hóa ống ngà được sử dụng như AgNO3,
ZnCl2 hay thạch tín.Tuy nhiên những chất này có thể gây độc tế bào nên ngày
nay ít sử dụng.
Các hợp chất hóa học có tác dụng chống nhạy cảm ngà được chia thành
các nhóm sau:
+ Hợp chất Fluoride: Fluor làm giảm tính thấm của ngà trên in vitro do
sự kết tủa của Calcium Fluoride bên trong các ống ngà.
+ Muối Potassium (muối Kali): theo Hodosh (1974), muối Kali không
làm giảm tính thấm của ngà trên in vitro nhưng ion K+ có khả năng làm giảm
kích thích thần kinh trên mô động vật [31].


20

+ Hợp chất Oxalate: Năm 1981, Greenhill và Pashley báo cáo Potassium
oxallate 30% giảm tính thấm của ngà và bít kín ống ngà đến 98% [28].
+ Hợp chất calcium phosphates: Có tác dụng đóng các ống ngà trên in
vitro do sự kết tủa ion Ca++ trong ống ngà.
+ Các Adhesives và nhựa kết tinh: Năm 1970, Brannstron và cộng sự đề
xuất sử dụng nhựa kết tinh để giảm nhạy cảm ngà, bao gồm các Adhesives,
bonding, resin. Chúng tạo thành một lớp màng mỏng bảo vệ ngà răng khỏi
các kích thích [14].
+ Các hợp chất chứa glutaraldehyde hoặc hydroxyethyl methacrylate :
có tác dụng làm giảm dòng chảy trong ống ngà do làm đông các protein
Các hợp chất này được quét lên bề mặt răng nhạy cảm, để khô 1-2 phút
(có thể chiếu đèn nếu là sản phẩm quang trùng hợp). Có thể sử dụng 2-3 lần
cách nhau 3-7 ngày.

Các sản phẩm điều trị nhạy cảm ngà tại phòng mạch hiệu quả hơn dùng
các sản phẩm tại nhà. Tuy nhiên, chúng cũng không bám chặt vào bề mặt ngà
răng và có thể bị hòa tan hay mài mòn trong quá trình ăn nhai, vệ sinh răng
miệng nên hiệu quả chỉ là tạm thời [63].
Theo nghiên cứu của Zahid (2011) thực hiện trên 196 bệnh nhân được
chia thành hai nhóm điều trị với Gluma comfort bond plus desensitizer –
Germany (nhóm A) và Duraphat – Colgate (nhóm B). Đánh giá theo thang
điểm VSA, nhóm A mức trung bình nhạy cảm ngà trước điều trị là 7,46 
1,09 với 53,1% ê buốt nặng; 46,9% ê buốt trung bình. Sau điều trị 30 ngày,
VAS trung bình là 2,15  1,39 với 19,6% ê buốt trung bình; 65,2% ê buốt nhẹ
và 15,2% hết cảm giác ê buốt. Nhóm B mức VAS trung bình trước điều trị là
7,41  1,00 (50% ê buốt nặng; 50% ê buốt trung bình). Sau điều trị VAS là
3,86  1,27 với 61,1% ê buốt trung bình; 38,9% ê buốt nhẹ [72].


21

Nghiên cứu của Hansen EK (1992) trên 112 răng điều trị ngẫu nhiên với
Duraphat và Vitrabond, ông nhận thấy tỷ lệ thành công sau 1 năm của điều trị
Duraphats là 41% và Vitrabond là 79% [30].
Năm 2003, Corona S.A và cộng sự điều trị Fluoride cho bệnh nhân có
quá cảm ngà. Ông nhận thấy kết quả điều trị sau 30 ngày 64% bệnh nhân
scored 1 (VRS), 62% bệnh nhân scored 2 và 17% bệnh nhân scored 3 hết ê
buốt và 25% bệnh nhân scored 2, 33% bệnh nhân scored 3 có ê buốt ở mức độ
trung bình [19].
Theo nghiên cứu của Hoàng Đạo Bảo Trâm và Hoàng Tử Hùng
(2008), sử dụng Shellac F, Isoclan và Duraphat bôi lên bề mặt ngà, sau 24h
quan sát dưới kính hiển vi điện tử thấy giảm tính thấm của ngà 60-70% và
kết quả duy trì sau 7 ngày >50% [9].

Hình 1.6: Bề mặt sau khi điều trị với Shellac F
1.3.3. Điều trị bằng laser
Đây là hướng điều trị nhạy cảm ngà đem lại kết quả khả quan, hiệu quả
có thể đạt được từ 59% - 100%, phụ thuộc loại laser và thông số điều trị: bước
sóng, độ lớn tỷ trọng, phương cách phát quang và cách tiếp xúc của đầu
quang học với mô đích [63].


22

1.3.3.1. Các loại laser dùng trong điều trị nhạy cảm ngà
Laser (Light Amplification by stimulated Emisson of Radiation) là thiết
bị phát ánh sáng đơn sắc trên cơ sở khuyếch đại ánh sáng bởi bức xạ cưỡng
bức. Nhà vật lý người Mỹ: Schawlow AL và Townes cùng với Prochorov và
Basov (Liên xô cũ) là những người đầu tiên đưa ra nguyên lý hoạt động của
laser (năm 1958) dựa trên nguyên lý bức xạ cưỡng bức của Einstein A (1917).
Dựa trên nguyên lý hoạt động này, laser được cấu tạo bởi 3 thành phần
chính:
+ Môi trường hoạt tính gồm chất khí dưới dạng nguyên tử hay phân tử,
dung dịch màu hữu cơ hay chất rắn.
+ Nguồn bơm kích thích môi trường hoạt tính bằng cách cung cấp năng
lượng điện tử hay hóa học để nó phản xạ.
+ Các yếu tố phản hồi, ví dụ: các gương phản xạ cao, tạo thành một
buồng cộng hưởng mà ở đó có thể xảy ra sự phát laser [3].
Năm 1960, thiết bị laser đầu tiên được chế tạo thành công bởi nhà vật lý
Maiman T.H (Mỹ), đó là một laser ruby. Đến nay có nhiều loại laser ra đời và
được ứng dụng rộng rãi trong mọi lĩnh vực của đời sống. Đặc biệt trong lĩnh
vực y học, laser đã và đang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều
trị nhiều loại bệnh lý. Dựa vào sự tương tác của laser với phức hợp ngà – tủy,
người ta chia laser dùng trong điều trị nhạy cảm ngà làm 2 loại chính là:

- Laser năng lượng thấp:
Là những laser khi tương tác với tổ chức sống tạo ra hiệu ứng kích thích
sinh học đặc hiệu: chống viêm, giảm phù nề, tăng sinh tái tạo tổ chức, tăng
hoạt tính men oxy hóa khử, tăng cường các quá trình hồi phục... mà không
gây phá hủy mô. Thuộc nhóm này có laser He- Ne với bước sóng 633nm và


23

laser Diode với các bước sóng thường được ứng dụng trong điều trị nhạy cảm
ngà là 635nm- 830nm. Ở laser He – Ne môi trường hoạt tính là chất khí heli
và neon. Laser diole (laser bán dẫn) có môi trường hoạt tính là các chất rắn
(silic, gecmani, gali, asen….)
- Laser năng lượng cao: Là những loại laser có khả năng phá hủy tổ
chức gây ra bởi các hiệu ứng quang nhiệt, quang hóa hay quang bóc lớp khi
năng lượng laser tương tác lên tổ chức sống. Tùy theo bước sóng của các loại
laser khác nhau gây ra những hiệu ứng khác nhau trên bề mặt ngà răng tạo ra
hiệu quả điều trị khác nhau. Một số loại laser chính hiện đang được nghiên
cứu và ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà là:
+ Laser Nd: YAG, Er: YAG: Được chế tạo đầu tiên vào năm 1961 với
bước sóng 1064nm, có môi trường hoạt tính là một tinh thể nhân tạo ytri –
nhôm – granat (YAG) có 1% các ion Y+3 được thay thế bởi các ion đất hiếm
Nd +3 [3].
+ Laser CO2: do Patel giới thiệu lần đầu vào năm 1964, là loại laser phẫu
thuật thông dụng nhất hiện nay, có bước sóng 10 600nm. Với bước sóng này,
năng lượng của laser CO2 được hấp thụ đến 98% bởi nước trong và ngoài tế
bào. Khi laser CO2 tác động vào tổ chức, tùy theo nhiệt độ sử dụng mà xảy ra
các hiện tượng [1], [2]:
Từ 450C – 600C: xảy ra quá trình tích lũy tổn thương nhiệt, nhiều enzym
bị bất hoạt.

Từ 600C – 1000C: xảy ra hiện tượng quang đông tổ chức.
Trên 1000C: xảy ra hiện tượng bốc bay tổ chức.
1.3.3.2. Cơ chế tác dụng và ưu nhược điểm của laser trong điều trị nhạy cảm ngà
Hầu hết các tác giả như: Aun (1989) [74], Gelskey SC (1993) [23],
Eduardo (1994) [21], Gutknech (1997) [29], Gouw Soares S (2004) [27],


24

Cakar G (2008) [17], Satoshi Matsui (2008) [64], Ipci SD (2009) [32]... đều
có chung nhận định là tất cả các loại laser đều có hiệu quả trong điều trị nhạy
cảm ngà. Về cơ chế, các tác giả đưa ra một số giả thiết như sau:
Sự giảm ê buốt trong điều trị nhạy cảm ngà bao gồm 2 cơ chế: sự giảm ê
buốt tức thì sau điều trị và hiệu quả giảm ê buốt lâu dài theo thời gian.
+ Cơ chế giảm ê buốt tức thì: Với laser năng lượng cao, do bước sóng
lớn có khả năng phá hủy tinh thể hydroxy apatite hoặc làm tan chảy các cấu
trúc sợi nên có tác dụng hàn kín các ống ngà.
Với laser năng lượng thấp, ánh sáng laser làm biến chất collagen trong
ngà răng do đó làm hẹp và tắc ống ngà, giảm dòng chảy trong ống ngà [64].
Tuy nhiên, hiệu quả tác động tới ống ngà của laser thường chỉ có
được kết quả chắc chắn sau cả đợt điều trị (3 – 4 lần). Hiệu quả giảm ê buốt
tức thì ngay sau lần điều trị đầu tiên theo các tác giả chủ yếu là theo cơ chế
thần kinh.
Waka Bayashi (1993) cho rằng tác dụng giảm ê buốt tức thì là bởi sự
tăng ngưỡng ê buốt của các đầu thần kinh tận cùng. Điều này có được là do
duy trì điện thế màng của cơ quan cảm thụ và lấn át điện thế của các đầu mút
thần kinh tận cùng 68].
Trong nghiên cứu của mình, Kasai và cộng sự (1996) cho rằng hiệu quả
giảm ê buốt tức thì là kết quả của sự đứt quãng đường đi xung thần kinh trong
sợi thần kinh cảm giác. Ông kết luận việc chiếu tia laser như là một lấn át

nghịch chiều trực tiếp lên hoạt động thần kinh [37].
Mezawa (1988 ) cũng đồng ý với cơ chế học thần kinh của sự giảm ê
buốt bằng laser. Theo ông laser cản trở sự trao đổi tín hiệu từ thần kinh ngoại


25

vi đến trung khu thần kinh nơi những tín hiệu này được phân tích, do đó có
tác dụng giảm dẫn truyền thần kinh [48].
- Cơ chế duy trì giảm ê buốt sau điều trị: laser gây hiệu ứng quang học,
khuếch tán ánh sáng và thu hút điện dung của phức hợp ngà – tủy. Sự nhạy
cảm của đầu mút thần kinh ngoại vi tủy có quan hệ mật thiết với các tiền tạo
ngà, do đó làm tăng sự trao đổi chất của tế bào tiền tạo ngà, sản sinh ra ngà
răng và đút kín ống ngà (tăng cường tạo lớp ngà thứ 3). Nhờ vậy mà tác dụng
gây tắc, hẹp ống ngà của laser được duy trì theo thời gian [67].
Ngoài ra, các laser năng lượng thấp (He - Ne, Diode) do có tác dụng
kích thích sinh học nên còn tác dụng vào các cơ chế sinh học gây giảm ê buốt
khác. Laser làm tăng quá trình phân bào và làm tăng b endorphine có tác dụng
giảm ê buốt. Chúng cũng gây ức chế enzym cycloozygenase, do đó tạm
ngừng sự chuyển acid arachidonic thành prostaglandin là một hoạt chất gây
đau [42].
Tóm lại, điều trị laser là một điều trị không đau, an toàn, nhanh chóng và
cho kết quả chắc chắn. Mỗi loại laser với các bước sóng khác nhau có tác
dụng khác nhau [66].
+ Laser năng lượng cao: cho hiệu quả bít tắc ống ngà mạnh hơn nhưng
là một phương pháp điều trị đắt tiền và đòi hỏi nha sỹ phải được trang bị kiến
thức tốt để sử dụng do khả năng phá hủy tổ chức của chúng.
+ Laser năng lượng thấp: hiệu quả bít tắc ống ngà kém hơn so với laser
năng lượng cao nhưng an toàn và rẻ tiền hơn. Hơn nữa, ưu điểm nổi bật của
các laser năng lượng thấp là khả năng kích thích sinh học đặc hiệu, tăng quá

trình trao đổi chất tế bào nhờ đó hình thành lớp ngà thứ ba (ngà bảo vệ) giúp
duy trì kết quả điều trị lâu dài [67]. Trong 2 loại laser năng lượng thấp, laser